Caso Clinico: Politraumatismo

UNIVERSIDAD DEL ZULIAHOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO

POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL

CASO CLINICO EQUIPO 4

Integrantes:

Dr. Rafael Uzcátegui

Dr. Adic Pérez

Dra. Carla Valbuena

Dr. Luis Galue

Dra. Luz Guerrero

Dr. Rafael Delgado

Dra. Mary Angele Romero

Dr. Gabriel Gutiérrez

Datos de Identificación

Nombre: G.M.R.L Edad: 36 a # Historia: 963209 Sexo: Masculino Dirección: Municipio Jesús Enrique Lossada

Enfermedad Actual

Paciente masculino quien es traído a este centro hospitalario por presentar el día 10/01/08 a las 6 p.m. múltiples traumas en cráneo, tórax y abdomen por impacto fronto lateral izquierdo entre dos vehículos livianos mientras conducía uno de los mismos, llegando a esta emergencia 1 hora después del accidente .

Revisión Primaria A: Vía Aérea Permeable sin secreciones ni estridor B: Respiración espontanea con utilización de músculos

accesorios, tórax simétrico murmullo vesicular audible en ambos campos sin agregados

C: Palidez cutáneo mucosa, llenado capilar normal, Pulso 86 x min , simétrico, buena amplitud y rítmico, T.A: 110 -70 mmHg

D: Escala de Glasgow 7pts O: 2 V: 1 M: 4

E: Paciente con Escoriaciones en región Frontal Izquierda e hipocondrio y flanco Izquierdo, igualmente se observa deformidad en tercio proximal de muslo derecho

Reanimación Primaria

Colocación de Cánula de Mayo Intubación Endotraqueal Oxigeno Húmedo 4 Ltsxmin Colocación de 2 Vías Periféricas 18 Gauge Toma de Muestras: Hg, Hcto, CPK MB, Tipeaje Sln 0.9 % NaCl 500 cc EV stat en cada vía Epamin: 10 ampollas (1000 mg) mas 250 cc de Sln

0.9 % mezclar y pasar EV en 1 hora.

Complemento de la Evaluación y Reanimación

Primaria Colocación de SNG Colocación de sonda Vesical Monitoreo Cardiaco Continuo Oximetría de Pulso EKG Rx AP de Tórax, Rx AP de Pelvis y Rx

Lateral de Columna cervical Lavado Peritoneal Diagnostico Ultrasonido TAC

Revisión Secundaria Historia AMPLIA

Niega AlergiasFamiliares desconocen ingestión actual de

medicamentosNiega Patología conocidasNiega Ingestión de alcohol

Revisión Secundaria

Examen Físico:

T.A: 110/70 mmHg F.C: 86xmin F.R: 23xmin Temp: 37 C Paciente en regulares condiciones clínicas, afebril,hidratado, taquipneico con laceraciones múltiples CRANEO: Normocéfalo, escoriaciones en la región frontal

izquierda OJOS: Pupilas isocoricas normoreactivas. CUELLO: Móvil, sin deformidad, tráquea central. TORAX: Simétrico normoexpansible, con utilización de

músculos accesorios sin crepitación a la palpación ni enfisema subcutáneo.

Revisión Secundaria

Examen Físico:

ABDOMEN: Plano blando ligeramente distendido, con estigma de trauma tipo escoriones en hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo con hematoma de 3x3 cm, no valorable al dolor con ruidos hidroaereos presentes y disminuidos.

EXTREMIDADES Asimétricas con deformidad de tercio proximal de muslo derecho sin exposición de tejido osteomuscular.

NEUROLOGICO Glasgow 7 puntos (O2, V1, M4 )

Diagnostico de Ingreso

Politraumatismo:Traumatismo Toracoabdominal CerradoTraumatismo Craneoencefálico Severo

Hb: 10.2 gr/dlHcto: 35.2 %CPK MB: 4 U/dl Grupo Sanguíneo : O Rh+PH: 7.35PCO2 : 42 mmHgPO2 : 80 mmHgHCO3 : 20 meq/LtsSatO 2: 92 %BE: - 3.4

LABORATORIO

Radiología

Lavado Peritoneal

Lavado PeritonealMacroscópico: NegativoMicroscópico:

○ C. Hematíes: 131.200 x mm 3○ C. Leucocitos: 150 x mm 3○ Amilasa: 55 U/Lts

Conducta Quirúrgica

Laparotomía Exploradora: Esplenectomía + rafia Hepática + colocación de dren abdominal en espacio su frénico izquierdo.

Hallazgos Operatorios: Hemoperitoneo de 1200 cc aproximadamente; Trauma Esplénico Grado IV, Trauma Hepático Grado II

Trauma Abdominal Cerrado

Incidencia alta Examen físico no confiable (65%), incluso

en el paciente alerta Aprox. 6% requerirán laparotomía Manejo operatorio o conservador Modalidad diagnóstica sensible y

específica○ Lavado peritoneal diagnóstico○ Ultrasonido○ Tomografía Axial

Trauma Abdominal Cerrado EXAMENES DE LABORATORIO

Hemoglobina y hematocrito son importantes debido a los

cambios subsecuentes que estos pueden tener tanto en el

ingreso como control del paciente La amilasa sérica aumentada sugiere lesión pancreática

esta se eleva 3 horas después del trauma y en

aproximadamente 70% a 85% de los pacientes con trauma

de páncreas mayor Un aumento de las transaminasas no son un indicativo

fehaciente de lesión hepática sin embargo son una buena

prueba para el monitoreo de los pacientes con trauma

hepático determinado La necesidad de detectar hematuria microscópica es cada

vez más controversial

European Journal of Trauma.Num 2, 2004

Trauma Abdominal Cerrado Precisión del Lavado Peritoneal Diagnóstico:

Thal ER Serie de casos 267 ptes 3.5% Falsos (+)

(1973) 3.1% Falsos (-) 4.5% Complic.

Parvin S Serie de casos 500 ptes 6% Falsos (+)

(1975) 2% Falsos (-)

Mendez C Serie de casos 497 ptes Sensibilidad 94%

(1994) (con Fx pélvica) Especificidad 99% VPP 98%

Moore GP Serie retrospectiva 372 ptes 2% Falsos (-) y (+)(1997) 0.9-2.4% Complic.

Trauma Abdominal Cerrado Lavado Peritoneal Diagnóstico

A pesar de los estudios alternos en trauma abdominal en recientes estudios autores recomiendan el LPD cuando se sospecha lesión de víscera hueca y los hallazgos del US, la T.C. y el examen físico no son concluyentes.

En el paciente inestable con US y T.C indeterminados el LPD permanece como la modalidad diagnóstica de elección


Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada

Inicialmente vista con gran entusiasmoRequiere un paciente hemodinámicamente

estableNingún rol en el paciente inestableCosto altoEl TAC helicoidal ha disminuido

mucho el tiempo requerido para el

estudio, lo cual aumenta su utilidad

TraumaEuropean Journal of Trauma.Num 2, 2004


Tomografía Computarizada


Una de las mayores ventajas de la T.C es que esta puede dar una buena evaluación de las lesiones de los órganos retroperitoneales y una completa visualización de los órganos sólidos abdominales.

Ha logrado brindar el apoyo necesario en las

lesiones de órganos sólidos para el manejo no

operatorio.



La T.C tiene sus limitaciones en detectar

lesiones en víscera hueca, mesenterio,

vejiga, incluso en páncreas.

La T.C esta absolutamente contraindicada

en pacientes con inestabilidad Hemodinámica


Trauma Abdominal Cerrado Indicaciones de Tomografía Computarizada:

Ultrasonido inicial anormalHematuria macroscópicaFractura de pelvisSeguimiento no operatorio de una lesión de

órgano sólido


Trauma Abdominal Cerrado Ultrasonido

Su uso en trauma se inició en los 80´sEs rápido, no invasivo, no requiere preparación

y no requiere movilizar al paciente de la sala de reanimación

Puede realizarse repetidamente si la condición del paciente cambia

Actuamente el ACS y el ACEP promueven el entrenamiento durante la residencia de las destrezas en US en situaciones de emergencia Trauma

Trauma Abdominal CerradoSonografía Focalizada para Trauma(F.A.S.T.)

Focused Assesment with Sonography for Trauma

Trauma Abdominal Cerrado F.A.S.T.

Forster R Clase 3 140 ptes Sensibilidad 92% 1992 Especificidad 94% Experiencia mejoraba VPP

Glaser K Clase 3 1151 ptes Sensibilidad 99% 1994 Especificidad 97% VPN 99%

McKenney M Clase 2 200 ptes Sensibilidad 83% 1994 Especificidad 100%

Trauma Abdominal Cerrado VENTAJAS DEL US SOBRE AL T.C Y EL LPD

Se realiza en el lugar del pacienteNo requiere medios de contrasteNo requiere radiación ionizanteNo tiene contraindicaciones excepto la necesidad de laparotomía urgenteNo es invasivoRevela información de tórax, pelvis, pericardio y

retroperitoneoEvaluación rápida del status del abdomenEs repetible

Trauma Esplénico

Trauma Hepático

ACS 2005

US of Blunt AbdominalTrauma: Importance of FreePelvic Fluid in Women ofReproductive AgeClaude B. Sirlin, MD

Giovanna Casola, MD

Miche`le A. Brown, MD

Nirav Patel, MD

Eli J. Bendavid, MD

Reena Deutsch, PhD

David B. Hoyt, MD

Radiology 2005;219:229–235

Emergency Radiology

Dr. Rafael DelgadoR 1 Cirugía General

US of Blunt Abdominal Trauma:

Propósito del Trabajo Materiales y Métodos:

- Muestra: 1048 mujeres entre 10 y 60 años- Criterios de inclusión y exclusión- Descripción del Estudio- Características del servicio de imágenes:

• Ecografista entre 1-20 años de experiencia• Equipo ATL HDI 3000

- Clasificación de la muestra


Resultados:○ 939 no se observo liquido: 8 presentaron lesion

interna con 3 pacientes quirúrgicos.○ 56 se observo Liquido en fondo de saco: 2

presentaron lesión interna y uno fue quirúrgicos○ 4 se observo fluido en el espacio supravesical○ 26 se observo liquido en hemiabdomen superior: 15

presentaron lesión interna con 5 pacientes quirúrgicos○ 22 se observo liquido en hemiabdomen superior e

inferior: 19 presentaron lesión interna y 14 fueron quirúrgicos.


Conclusiones:Las pacientes con liquido libre en fondo de saco

tiene la misma probabilidad de tener daño a organos internos que aquellas con ecograma sin liquido libre

Las pacientes en edad reproductiva con liquido en fondo de saco se debe a una variante fisiologica

Las paciente en edad fértil con liquido libre en cavidad abdominal por arriba del fondo de saco se considera patológico amerita nuevas valoraciones

Ultrasonido tiene una sensibilidad de 89% y especificidad de 98%

THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY 194 (2007)

THE UTILITY OF FOCUSED ABDOMINAL ULTRASOUND IN

BLUNT ABDOMINAL TRAUMA: A REAPPRAISAL

Thomas Helling, MDJennifer Wilson, MD

Kim Augustosky, BSNDepartment of surgery, Conemaugh Memorial Medical Center

Materiales y Métodos: Todos los pacientes con trauma abdominal directo

admitidos en el Memorial Medical Center en Johnstown, PA, con ECO FAST

Periodo: 2000-2005

Registro claramente documentado

Sonosite 180 plus transductor 4.2 MHZ + monitor Mediflat 15- color LCD

ECOFAST:

Región subxifoidea, Hipocondrio derecho e izquierdo, y región suprapubica

( áreas criticas de sangrado espacio Hepato renal, espleno renal y fondo de saco de douglas)

Positivo

Negativo

Ambiguo

Resultados:

5294 pacientes, 324 pacientes con ECOFAST (emergencia)

299 en total, 21 ( 7%) positivo ECOFAST

40 fueron a cirugía , 10 sin imágenes, 4 Tomografía Helicoidal

10 presentaron más de una lesión intra abdominal o retroperitoneal, 6 murieron en cirugía, incluyendo 1 realizándose fuera del centro Tomografía

Los 7 restantes con FAST (+) se les realizo Tomografía, 5 ingresaron a UCI, con resultado anormal ( trauma esplénico) todos sobrevivieron

31 pacientes (10%) con resultado ambiguo, 3 murieron en cirugía, 27 se les realizo tomografía, 5 con trauma esplénico, todos sobrevivieron

247 FAST Negativo

DRA. MARY ANGELE ROMERORESIDENTE CIRUGÍA GENERAL

TRAUMA HEPATICO CONTUSO Y LESIONES ASOCIADAS

Objetivo: Describir las características

quirúrgicas de las lesiones hepáticas, tratamiento realizado, lesiones asociadas y morbi-mortalidad.


Diseño: Estudio retrospectivo y observacional.

Sede: Hospital de tercer nivel de atención,

Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana.


Pacientes y métodos: Fueron revisados los expedientes clínicos de 52 pacientes con antecedente de trauma abdominal contuso y lesión hepática registrados de marzo 2000 a marzo 2002.


Se analizaron las siguientes variables: Mecanismo de lesión Género y edad Grado de lesión Segmento hepático afectado Tipo de tratamiento quirúrgico Lesiones asociadas Estancia hospitalaria y mortalidad.


RESULTADOS:

Realizaron 152 cirugías por trauma contuso abdominal

52 pacientes presentaron lesión hepática Con un promedio del 34.2% del total de las

cirugías realizadas por esta indicación en la institución.

Accidente en vehículo automotor en 26 (50%) Accidente automovilístico tipo atropellamiento en

19 (36.5%).


RESULTADOS: Caída de más de tres metros en cinco (9.6%) Contusión directa en dos (3.8%) La hora de ingreso de 35 pacientes fue entre las

20:01 y las 7:59 hs 8 ingresos entre las 14:00 y las 20:00 hs 9 ingresos entre las 8:00 y las 14:00 hrs.


El género más afectado fue el masculino con 39 (75%) pacientes.

La edad de presentación de 17 pacientes fue de 21 a 30 años.

Nueve con edades de 10 a 20 años. Observando un aumento en el índice de

lesiones en adolescentes.

RESULTADOS:


CONSIDERACIONES:

En todos los pacientes se empleó el lavado peritoneal.

Fue de utilidad para el diagnóstico de hemoperitoneo, pero no para el de lesión hepática, es el más utilizado en la institución.

Todos los pacientes diagnosticados previamente fueron operados mediante laparotomía exploradora.


Los hallazgos quirúrgicos se clasificaron de acuerdo al índice de lesión hepática.

GRADO I 6 casos (11.5%). GRADO II 18 casos ( 34.8%). GRADO III 19 casos(36.5%). GRADO IV 7 casos (13.4%) GRADO V 2 casos (3.8%)


El segmento mas afectado según la clasificación

De Couinaud: Segmento VI en 29 pacientes El VII en 22 El VIII en 10


Escala de Graduación de las heridas Hepáticas

Fuente: Revista El Cirujano General año 2004 Abril Junio.

TRAUMA HEPATICO CONTUSO Y LESIONES ASOCIADAS En 36 pacientes se realizó maniobra de Pringle con

la que se intentó reducir el flujo sanguíneo al hígado.

Como tratamiento definitivo 23 pacientes se les realizó rafia de la lesión 23 se efectuó empaquetamiento peri-hepático 4 electrocoagulación con argón 2 con método hemostático


Conclusión:

Una correcta evaluación clínica, empleo de lavado peritoneal diagnóstico oportuno y una decisión temprana de empaquetamiento peri-hepático han disminuido la mortalidad en pacientes que presentan lesiones grado III en más de dos segmentos y en lesiones grado IV.

Objetivos

Investigar la relación entre la supervivencia y las características de los pacientes: signos vitales, factores relacionados a la lesión y al tratamiento.

Determinar si un nivel crítico del pH, temperatura y la máxima cantidad estimada de pérdida sanguínea pueden predecir la supervivencia.

Identificar factores predictivos tanto para la supervivencia como para iniciar cirugía de “control del daño”.

Materiales y Métodos

Estudio retrospectivo de 6 años, de 1993 a 1998.

548 pacientes, con uno o más de los siguientes criterios:

1) Pérdida estimada de sangre en el intraoperatorio> 2,000 ml

2) Requerimiento de concentrado globular > 1,500 ml durante la resucitación.

3) Diagnóstico de exsanguinación.

Realizamos el análisis en 2 fases:

I) supervivencia versus fallecimientos en la sala de emergencia (SE)

II) supervivencia versus fallecimientos en el quirófano.

Análisis estadístico usamos: Prueba t de Student y Chi Cuadrado.

ResultadosUniverso 548 pacientes, 484 hombres (88%) y 64 mujeres (12%)

Edad media (30+/-13) rango de edad (9-94 años)

La media para la Escala Revisada de Trauma (RTS) fue de 4.38 y la media para la Escala de Severidad de la Lesión (ISS) fue de 32.

El porcentaje de heridas penetrantes fue 82% versus trauma cerrado fue 18%.

Los signos vitales SE fue de presión arterial media 63 mmHg, FC 78 latidos X min, la media para el PH intraoperatorio fue de 7.15 y temp de 34,3°C .

Se registró una mortalidad en 379 de los 548 (69%) pacientes.

Los factores predictivos de mortalidad (media) fueron:

pH < 7.2 temperatura <34°C

Reemplazo de sangre en quirófano >4,000 ml,

Reemplazo total de fluidos en quirófano > 10,000 ml,

Pérdida sanguínea estimada > 15 ml/minuto (p 00.1).

Resultados Para el análisis I (Supervivencia versus fallecimientos en la SE),

identificamos los siguientes factores de riesgo independientes para sobrevida:

-Trauma penetrante, - Respiración espontánea - No realización de toracotomía de urgencia en la SE

(p 00.1; probabilidad de supervivencia 0.99613).

Para el análisis II (supervivencia versus fallecimientos en quirófano), encontramos los siguientes factores de riesgo independientes para supervivencia:

- ISS < 20, - Respiración espontánea en la SE,

- Reemplazo de paquete globular en quirófano < 4000 ml,

- No realización de toracotomía de urgencia en la SE como tampoco en quirófano

- Ausencia de Lesiones vasculares abdominales

(p 0.001 max R2 0.55, concordancia 89%).

ConclusiónPodemos concluir que la exsanguinación es una entidad clínica mal definida pero de dramática importancia.

Que requiere un pensamiento rápido y una actitud quirúrgica agresiva, enmarcados dentro de un plan de actuación preestablecido, para obtener buenos resultados.

Este plan de actuación debe ir dirigido hacia el control de la hemorragia exsanguinante, que es el origen de todo el cuadro, y que debe ir seguido de una cuidadosa monitorización y resucitación en la UCI.

La supervivencia de estos enfermos puede estimarse por algunos signos clínicos y parámetros fisiológicos que son los que deben gobernar la toma de decisiones.

CT CRITERIA FOR MANAGEMENTOF BLUNT LIVERTRAUMA:

CORRELATION WITH ANGIOGRAPHICAND SURGICAL FINDINGS

Pierre A. Poletti, MD Stuart E. Mirvis, MDKathirka manathan Shanmuganathan, MD

Karen L. Killeen, MDDouglas Coldwell, MDrom the Departments of Diagnostic

Radiology (P.A.P., S.E.M., K.S., K.L.K.) and Interventional Radiology (D.C.),

University of Maryland Medical Centerand Shock Trauma Center, 22 S Greene

St, Baltimore, MD 21201;

January 2004

Hipertensión abdominal y cirugíadescompresiva. Experiencia clínica

Salvador Navarroa, Pere Rebasaa, Antonia Vázquezb, Raquel Hernándezc, José Manuel Hidalgoa y Gabriel Canovasa

aServicio de Cirugía General y Digestiva. Consorci Sanitari Parc Taulí. Institut Universitari Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona.Sabadell (Barcelona). España.bServicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario del Mar. Barcelona. España.cServicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Municipal de Badalona. Badalona (Barcelona). España.

HipótesisLos pacientes quirúrgicos críticos con PIA altas presentanun mayor índice de complicaciones y mortalidad.

La cirugía descompresiva abdominal disminuye lamortalidad esperada en los pacientes quirúrgicos críticos,sépticos y traumáticos afectos de hipertensión abdominal.

ObjetivosEstablecer la relación entre PIA, complicaciones y mortalidad.Evaluar la morbilidad y la mortalidad tras cirugíadescompresiva.

Pacientes y métodoProspectivo, longitudinal y analítico, diseñado endos fases.En la primera (1997-1999) se estudió a 17 pacientes ingresados en la UCI e intervenidos de cirugía abdominal Por Inestabilidad hemodinámica o insuficiencia respiratoria edad fue 66 (39-78) años. estudio a 10 varones y 7 mujeres.PIA, diuresis,índice APACHE-II, complicaciones

En la segunda fase (1999-2005), se ha analizado a 47 pacientes de65 (48-78) años de edad, 6 por traumatismo abdominal (cirugía delcontrol de daños) y 41 por peritonitis postoperatorias. En los pacientes traumáticos sometidos a descompresión, se empleóla técnica de vacuum pack, tal como fue descrita por Brock et al5 en1995.En los pacientes sépticos se utilizó una malla de politetrafluoroetileno(PTFE) fijada a los bordes aponeuróticos mediante una sutura continuairreabsorbible (monofilamento).

Los resultados se presentan como media e intervalo de confianza(IC) del 95% para las variables continuas y como proporción e IC del95% en las discretas.

Para la comparación de las medias de variables cuantitativas entre grupos, test de la t de Student y el test no paramétrico de la U de Mann-Whitney.

Para estudiar la relación entre variables cuantitativas entre sí, se la regresión lineal para calcular el coeficiente de correlación de Pearson.Para el estudio de las variables cualitativas las tablas de contingencia utilizando la prueba de la 2.

Para valorar la discriminación del modelo, se ha utilizado la curvaROC (receiver operating characteristics).

Estadísticamente significativos los valores de p < 0,05 para un contraste dedos colas.

Análisis estadístico

ResultadosPrimera fase

Registramos las siguientes complicaciones: 2 casos de síndrome de distrés

respiratorio del adulto, 3 casos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,

3 bacteriemias,2 reintervenciones y 6 fallos multiorgánicos

Se produjeron 7 muertes.

La PIA media de los pacientes complicados fue de 12,3 ± 1,7 mmHg (IC del 95%,

10,7-13,9), los pacientes no complicados fue de 7,9 ± 3,2 mmHg (IC del 95%, 4,7-

11,1; p = 0,004).

Las PIA media de los 7 pacientes que murieron fue de12,4 ± 2 mmHg (IC del

95%, 10,2-14,7), frente a 8,7 ±3,3 mmHg (IC del 95%, 5,9-11,5) de los pacientes

que sobrevivieron (p 0,03).

El APACHE-II medio de la serie fue de 16,9 ± 6,27 (IC del 95%, 13,1-20,7), a lo

que corresponde una mortalidad esperada del 25%; la mortalidad real fue del41%

Segunda fase

El cierre definitivo del abdomen se realizó a los 3 (2-4)días en los pacientes traumáticos y a los 22 (10-40) díasen los pacientes sépticos.se precisaron 3,4 (2-4) recortes de la malla antes de poder retirarla y proceder al cierre; 12 pacientes precisaron 2 mallas de PTFE antesdel cierre definitivo.Entre las complicaciones destacamos una fístula intestinal

Segunda fase

Pacientes peritoníticos con edema peritoneal y visceral y dificultad de cierre de la pared abdominal deben ser considerados tributarios de “relaparotomías programadas”y técnicas de abdomen abierto, antes de que, con el Intento de cierre, perpetuemos una hipertensión abdominalelevada y la posibilidad de un SCA establecido.

La técnica con un cierre definitivo diferido, mediante una malla protésica evita las adherencias y disminuye la aparición de fistulas,.

controlar la presión intraabdominal, la profilaxis, reconocer la hipertensión abdominal y la cirugía descompresiva constituyen nuevos parámetros y nuevos conceptos que tener en cuenta en el tratamiento de los pacientes quirúrgicos críticos.

Discusión

Nonsurgical Management of Blunt Splenic Injury: Use of CT Criteria to Select Patients for Splenic Arteriography and

Potential Endovascular Therapy

KathirkamanathanShanmuganathan, MD Stuart E. Mirvis, MD Robin

Boyd-Kranis, MD Tatsuyoshi Takada, MD, PhD Thomas M. Scalea, MD

Radiology 2004; 217:75–82

Laparoscopia diagnóstica en trauma abdominal

Dr. Manuel García del Castillo,* Dr. Víctor Flores Huerta

TRAUMA, Vol. 6, Núm. 1, pp 15-20 • Enero-Abril, 2003 MG

Dr.Rafael UzcateguiR 4 Cirugía General

Laparoscopia diagnóstica en trauma abdominal

HISTORIA CLINICA DE TRAUMA

Caso Clinico: Politraumatismo

Education

Transcript of Caso Clinico: Politraumatismo