UNIVERSIDAD DE CARABOBODIRECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDMAESTRIA EN ENFERMERÍA CUIDADO INTEGRAL AL ADULTO CRITICAMENTE ENFERMO.

ASIGNATURA: CUIDADO INTEGRAL A PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO I

CASO CLINICO

PARTICIPANTE:LCDA. ABREU IRENE

RESUMEN

Los pacientes que ingresan a las unidades de cuidados intensivos (UCI) o cuidados

intermedios con el diagnóstico de politraumatismo provienen de la sala de emergencia, de

la unidad de trauma shock o de quirófano. De esta manera, estos pacientes llegan parcial o

totalmente estudiados y en muchas ocasiones con un tratamiento iniciado. Al momento de

su ingreso, se procede inmediatamente a la determinación de las variables vitales, control

del electrocardiograma, de la presión arterial, de la presión venosa central y, si el caso lo

amerita, se conecta a ventilación mecánica a fin de garantizar una adecuada oxigenación y

ventilación. Se procede además a la evaluación y control del equilibrio ácido-base e

hidroelectrolítico. En los pacientes que así lo ameritan se procede al control de la presión

intracraneana. El manejo de estos pacientes en la unidad está básicamente orientado a la

vigilancia de las variables vitales, así como la prevención y el tratamiento de las

complicaciones neurológicas, torácicas, cardiovasculares, sépticas y renales que se puedan

presentar en el transcurso de las siguientes horas o días del accidente.

Las complicaciones neurológicas en los pacientes que presentan traumatismo

craneoencefálico surge como consecuencia del impacto biomecánico sobre las estructuras

encefálicas, existen dos tipos de lesiones, primarias definidas como el conjunto de lesiones

nerviosas y vasculares que aparecen como consecuencia de la agresión mecánica en el

momento del accidente y lesiones secundarias provocadas por alteraciones sistémicas o

intracraneales que aparecen minutos u horas, e incluso los primeros días después de

ocurrido el traumatismo.

Así mismo a consecuencia del traumatismo se proceden hemorragia, edema cerebral y

por estar el cerebro contenido en un reservorio rígido, en muchas ocasiones ocurre

hipertensión endocraneana, además se puede producir vaso espasmo cerebral, estas lesiones

en muchos casos comprometen la perfusión cerebral y si no se tratan adecuadamente o no

responden al tratamiento, producen daño Neurológico irreversible o la muerte, de ahí que el

tratamiento más importante, en estos casos está orientado a mantener una adecuada presión

de perfusión cerebral.

Los pacientes con traumatismo craneoencefálico presentan alteraciones de la

autorregulación cerebral, en forma tal, que el flujo sanguíneo se reduce a partir de un mayor

valor de presión arterial, de ahí la importancia de mantener una presión arterial media que

garantice una adecuada presión de perfusión cerebral. Esto se logra inicialmente a través

del mantenimiento de una adecuada volemia, con aportes progresivos de líquidos a fin de

mantener una presión media por encima de 100 mmHg. Si el aporte de líquidos no fuera

suficiente, es necesaria la administración de drogas vasopresoras.

En relación al tratamiento del edema cerebral y la hipertensión endocraneana se han

descrito diferentes enfoques. Sin embargo, en muchos casos se desconoce la efectividad

real de los mismos en lograr una reducción de la presión intracraneana y mejorar el flujo

sanguíneo cerebral. En segundo lugar, se desconoce si tales efectos inciden en la evolución

final de estos pacientes.

Cabe destacar que en la Valoración de constantes vitales, el punto de palpación habitual

de la frecuencia cardiaca son las grandes arterias carótida y femoral, debemos fijarnos en la

calidad o amplitud del pulso: sí es débil (filiforme) o lleno; en la regularidad: si es rítmico o

no. Además se deben valorar los pulsos tibial posterior y pedio para asegurar la correcta

circulación en extremidades inferiores, en el mismo sentido se toma la T.A. y la

Frecuencia respiratoria así conocemos la presencia de taquipnea o bradipnea, regularidad,

así como la profundidad de las respiraciones y el trabajo respiratorio, el control de la vía

aérea, la relación de este con una posible obstrucción en ella, en cuyo caso se procede a la

permeabilidad, valorando el nivel de conciencia y de las pupilas, mediante la escala de

Glasgow. la inconsciencia implica perdida del estado de alerta y se caracteriza por una

depresión profunda y prolongada de las funciones de la vida.

El paciente politraumatizado la mayoría de los casos se altera el sistema neurológico la

causa por la cual ingresa a una área de emergencia o cuidados intensivos, y a medida que

pasa el tiempo sufre complicaciones de otros sistemas como es el caso del paciente en

estudio que comenzó a presentar insuficiencia renal.

    La insuficiencia renal aparece casi siempre en personas que sufren o han sufrido una

lesión grave trauma y sufren un shock fisiológico. Las hemorragias y quemaduras graves

pueden reducir el volumen y la presión sanguínea hasta el punto de producir una

disminución muy significativa del aporte de sangre a los riñones, ósea la alteración rápida

de la función renal con reducción del volumen urinario a < de 1 ml/ kg/hora con el

consiguiente aumento de urea y creatinina.

La Insuficiencia renal es la disminución de la capacidad de los riñones para filtrar los

productos de desecho de la sangre y excretarlos en la orina, controlar el equilibrio de agua y

sales en el organismo y regular la tensión arterial, la acumulación resultante de productos

de desecho produce síntomas de intensidad variable.

La función renal suele normalizarse una vez descubierta y tratada la causa subyacente.

El sistema Renal está constituido por dos riñones, dos uréteres, la vejiga y la uretra.

Los Riñones son dos órganos macizos, uno derecho y otro izquierdo, situados en la

región lumbar, uno a cada lado de la columna vertebral y algo por delante de ésta, tiene

forma de habichuela y dos bordes, uno externo y otro interno, en el que se localiza una

hendidura central a la que se le denomina hilio renal, el riñón derecho se encuentra

ligeramente más bajo que el riñón izquierdo debido a que es desplazado por el hígado a

través de este penetran en el riñón la arteria y los nervios y salen la vena renal y el uréter, la

principal del riñón es la contribución al mantenimiento de la composición normal de la

sangre y esto lo realiza con la excreción de agua, la excreción de los productos terminales

del metabolismo de las proteínas, la excreción de electrolitos, la excreción de

medicamentos, toxinas y cuerpos químicos que pudieran ocasionar daño y contribuye a la

regulación del pH de la sangre.

La unidad funcional del riñón, la nefrona,  cuya función básica es limpiar el plasma

sanguíneo de sustancias indeseables a su paso por el riñón y retener las sustancias que

requiere el cuerpo.

La composición de la orina es el agua (en cantidad variable), urea, ácido úrico, nitrógeno

total, amoniaco, cloruros, fosfatos, creatinina, 17-cetosteroides.

Densidad específica: 1,003-1,025 Reacción: ligeramente ácida (pH entre 6 y 6,6).

El fracaso de la función renal puede deberse a causas prerrenales como la hipovolemia,

hipotensión, hipoperfusión y renales causa orgánica postrenales como obstrucción a la

excreción urinaria.

La Clínica de la insuficiencia renal presenta una evolución característica en cuatro fases:

Fase inicial se evidencia en horas a una semana, pueden apreciarse las manifestaciones de

la enfermedad causal pero la alteración del riñón suele pasar inadvertida, la fase oligúrica

se presenta una reducción notable de la diuresis de 400 a 500 ml/día a menos de 100 ml/día,

Paralelamente a la disminución de la filtración renal, se produce una acumulación de

productos de desecho, urea y fosfatos, la retención de fosfatos da lugar a un descenso del

calcio ionizado en la sangre, que es causa de tetania, aumenta el potasio, lo que puede dar

lugar a una parada cardiaca, aparecen diversos trastornos fisiológicos como las alteraciones

hematológicas (anemia y trastornos de la coagulación), las alteraciones digestivas

(anorexia, náuseas y vómitos, hemorragias intestinales alteraciones neurológicas

(somnolencia, irritabilidad, desorientación, calambres y mioclonías; en estados graves,

convulsiones, estupor y coma), las alteraciones cardiacas (insuficiencia cardiaca, arritmias

y a veces pericarditis) y las alteraciones respiratorias (disnea y a veces edema pulmonar por

insuficiencia cardiaca).

En la Fase poliúrica se da al superarse la fase crítica se restablece la filtración

glomerular, pero como aún no se recupera la reabsorción tubular, aumenta la diuresis, con

un incremento progresivo de 300-400 ml/día, a pesar de la poliuria pasa un tiempo hasta la

corrección de la retención de productos nitrogenados y los trastornos metabólicos e

hidroelectrolíticos. La duración de esta fase es de 5 a 20 días y la Fase de recuperación se

da progresivamente la función renal se normaliza y se atenúan las manifestaciones

anteriores hasta su total desaparición, si el factor causal no depara lesiones residuales la

duración de esta fase es muy variable.

La Prevención en la Insuficiencia Renal Aguda se debe mantener una perfusión renal

adecuada, una hidratación adecuada, una oxigenación adecuada.

Los pacientes en estado crítico son especialmente sensibles, se debe evitar, en lo posible,

los medicamentos nefrotóxicos, pero si se precisan, deben vigilarse sus niveles séricos.

Los cuidados de enfermería proporcionados al paciente politraumatizado son esenciales,

predeterminante en la supervivencia y disminución de secuelas en ellos, una buena

actuación de enfermería es imprescindible dentro del equipo de salud, los primeros 30

minutos son fundamentales para la toma de decisiones pueden significar la diferencia entre

la vida y la muerte. Es oportuno mencionar que el paciente politraumatizado es aquel que

ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más de un sistema o aparato

orgánico y experimenta un cambio inesperado en su vida que afecta su capacidad funcional

y de autocuidado, además sufre intranquilidad, confusión y temor a la muerte, por tales

razones los cuidados de enfermería están orientados de una forma rápida, inmediata y

eficaz de manera ordenada.

Para el profesional de enfermería se hace sumamente importante la aplicación del

proceso del cuidado de enfermería el cual es una metodología de trabajo consistente en un

sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas

y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y

comunidad.

Es por ello que el presente caso clínico se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar el

proceso del cuidado de enfermería en un usuario que ingreso a la unidad de cuidados

intermedios del hospital Universitario Dr. Pedro Emilio Carrillo de Valera, Estado Trujillo

en el tiempo de auto gestión.

El objetivo general es aplicar el proceso del cuidado de enfermería en paciente con

diagnostico medico traumatismo cráneo encefálico moderado hospitalizada en el la unidad

de cuidados intermedios del hospital Universitario Dr. Pedro Emilio Carrillo de Valera,

Estado Trujillo.

Los objetivos específicos son valorar al paciente por medio de la aplicación de

diferentes métodos y técnicas de recolección de datos, formular los diagnósticos de

enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados, planificar las acciones de

enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados,

ejecutar las acciones de enfermería planificadas y evaluar los resultados alcanzados con las

acciones ejecutadas.

El presente estudio de caso trata de paciente Femenina de 52 años de edad, natural de

chile, procedente de sabana de Mendoza, estado Trujillo, quien inicia enfermedad actual el

día 10/02/2013 posterior a accidente de tránsito, hecho vial caracterizado por pedida de la

conciencia, alteración psicomotor y otorragia bilateral, motivo por el cual es valorada e

ingresada el área de cuidados intermedios con diagnóstico médico traumatismo Cráneo

Encefálico.

El trauma craneoencefálico involucra un trauma del encéfalo, producto de una fuerza

externa el cual puede causar disminución o cambio del estado de conciencia en el individuo

afectado. Los traumas craneoencefálicos pueden conducir a trastornos cognitivos o físicos y

a ciertas alteraciones emocionales o psicológicas. Los trastornos neurológicos, producto de

un trauma craneoencefálico pueden ser temporales o permanentes.

En el libro cuidado de enfermería de Joan Luckmann (2000) define al traumatismo

cráneo encefálico como cualquier lesión de la cabeza que daña el encéfalo, puede ser

resultado de un golpe en la cabeza, aceleración o desaceleración o de un impacto de

proyectil.

Entre las complicaciones se puede producir todas las lesiones encefálicas graves se

acompañan de edema cerebral, hemorragia e hipertensión intracraneal, convulsiones e

infecciones

El principal objetivo de este estudio es establecer el PAE para satisfacer las necesidades

y problemas de la usuaria que se han ido desencadenamiento a raíz de la enfermedad actual,

para ello se hace importante la intervención del personal de enfermería en cuanto a la

aplicación del PAE, que es un método sistemático y organizado que nos ayuda a brindar

cuidados orientados al logro de los objetivos.

Con base a lo expuesto anteriormente se aplicara la Historia de salud en cuidados

intensivos para conocer tanto los datos objetivos, valoración física, datos subjetivos

encontrados en la usuaria. Así mismo se hace esencial tener conocimientos sobre los

estudios especiales y demás exámenes realizados para estar al tanto del tratamiento que

recibe y todo lo referente a la evolución y pronóstico de la usuaria.

HISTORIA DE SALUD EN CUIDADOS INTENSIVO

I.- Datos Demográficos:

Nombre y Apellido: Elsa de Lourdes Gómez Castillo_____________________________

Edad: 47Años Sexo: F Estado Civil: Soltera _______

Grado de Instrucción: Bachiller__ Procedencia: Sabana de Mendoza_______________

Fecha y Lugar de nacimiento:23/10/1.965, Chile

Fecha de Ingreso: 10/02/2013

II.- Motivo de Ingreso: politraumatismo posterior a hecho vial______________________

III.- Historia de la Enfermedad Actual: Se trata de usuaria femenina de 47 años de edad

quien es traída a este centro de salud, por paramédicos del hospital de Sabana de Mendoza,

posterior a hecho vial, tipo choque caracterizado por perdida de la conciencia, alteración

Psico Motor y Otorragia Bilateral motivo por la cual es valorada e ingresada al área de

cuidados intermedios.

IV.- Diagnóstico Médico: Traumatismo Cráneo Encefálico__moderado_____________

Patología Asociado: Traumatismo Toraco Abdominal Cerrado______________________

V.- Antecedentes Personales: Médica (Patología): Hepatitis hace 5 años________________

Quirúrgica (intervenciones): miomectomia hace un año__________________________

VI.- Antecedentes Familiares: Padres: madre con osteoporosis Hermanos: Sanos_ -------

Tíos (as): niega de importancia Abuelos: fallecidos

VII.- Valoración Subjetiva:

1.-Este patrón se encuentra alterado ya que se encuentra en estado crítico

2.-Alterado ya que se encuentra bajo sedación y mantiene sonda nasogástrica a gravedad.

3.-Patron alterado la usuaria se encuentra bajo sedación y mantiene sonda vesical a

gravedad.

4.-El patrón esta alterado porque la usuaria se encuentra bajo sedación y relajación.

5.-Hay alteración difícil de evaluar por la ventilación mecánica.

6.-Cognotivo- Perceptual alterado

7.-No es evaluado el patrón esta alterado

8.-No puede realizarlo por su estado crítico

9.-Esta alterado por su Agitación Psico Motor

10.-su patrón esta alterado ya que no puede demostrar ni comunicar sus emociones y

necesidades.

11.-los valores y creencia los familiares notificaron que es católica pero que tienen mucha

desesperanzas.

VIII.- Valoración Objetiva

1.-Cabeza y Cuello (hallazgos normales y alteración por cada técnica semiológica)

Inspección: normocefalico, cabello teñido bien implantado largo, pabellón auricular bien

implantado, ojos, óculo motor presentes, pupilas reactivas a la luz, nariz fosas nasales

permeables.

Palpación: herida cortante en región frontal suturada, lóbulos perforados, reflejo corneal y

pupilar isocoricas, sangramiento nasal, sin adenopatía palpable.

2.- Sistema Cardio Vascular (hallazgos normales y alteración por cada técnica semiológica)

General: El corazón, formado por dos aurículas y dos ventrículos, se ubica en la parte__

central del tórax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de____

derecha a izquierda y de atrás hacia delante) y un poco rotado (el ventrículo derecho_

queda adelante y la aurícula izquierda, atrás), examen cardiovascular ya que además de

efectuar el examen del corazón, también es importante captar lo que ocurre en los pulsos

arteriales y venosos la función del corazón y la perfusión de_ los tejidos es adecuada_____

Inspección: Ruidos cardiacos y pulsos presentes__________________________________

Palpación: presencia de latidos: del ventrículo derecho y el choque de la punta del corazón

Auscultación: rítmicos sin soplos______________________________________________

Medición: frecuencia cardiaca: 78 X’, Tensión Arterial: 90/60 mmHg_________________

Laboratorio y pruebas especiales: RX de Tórax AP, electro cardiograma EKG__________

3.- Sistema Respiratorio (hallazgos normales y alteración por cada técnica semiológica)

General: (aspecto específico del sistema): Los pulmones están cubiertos por la pleura: la

pleura visceral cubre el pulmón, y la parietal cubre la pared torácica, el diafragma y el

pericardio. Las etapas del ciclo respiratorio, son: Inspiración : etapa de expansión del tórax

por acción de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los

pulmones (se crea una presión negativa intratorácica). Espiración : es un movimiento pasivo

en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el

aire.______________________________________________________________________

Inspección: tórax simétrico, expansible, sin lesiones________________________________

Palpación: estable sin nodulaciones_____________________________________________

Auscultación: Frecuencia Respiratoria ventilación asistida__________________________

Medición: frecuencia Respiratoria 16X’ asistida___________________________________

Laboratorio y pruebas especiales: Rx de Tórax A P y Lateral_________________________

4.- Sistema Digestivo (hallazgos normales y alteración por cada técnica semiológica)

General: (aspecto específico del sistema): Con fines clínicos, como la descripción del dolor ,

tumores e incisiones, el abdomen se divide en regiones que se definen por líneas en la

superficie de la pared abdominal anterior. Por lo general, se delinean nueve regiones

cortadas por dos líneas horizontales y dos verticales, Esta relación entre región anatómica

externa del abdomen y vísceras intraabdominales no es exacta, porque las vísceras

abdominales se mueven y sobrepasan los límites mencionados, pero sirve como indicador

general a la hora de un examen especifico._______________________________________

Inspección: abdomen plano, sin lesiones aparentes________________________________

Palpación: blando depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, ni

viceromegalia.___________________________________________________________

Auscultación: ruidos aéreos presentes_______________________________________

Medición:

Laboratorio y pruebas especiales: RX de Abdomen simple, TAC de Abdomen, eco

Abdominopelvico.________________________________________________________

5.- Sistema Neurológico (hallazgos normales y alteración por cada técnica semiológica)

General: (aspecto específico del sistema): El sistema nervioso se diferencia en: Central:

constituido por el cerebro, la médula y las vías nerviosas. Periférico: prolongación del SNC

que se divide en: SN Somático, que informa principalmente al músculo esquelético de la

autonomía, nervios motores voluntarios. SN Autónomo o Neurovegetativo, que informa al

músculo liso, músculo cardíaco, glándulas, vísceras y órganos. El sistema nervioso central

se divide en: encéfalo   y   médula espinal. Encéfalo : cerebro: telencéfalo, diencefalo

cerebelo tronco encefálico: mesencéfalo, protuberancia, bulbo raquídeo, medula espinal. El

control del SNC tiene dos objetivos: determinar si la función cerebral se conserva o

deteriora y evaluar el nivel de afectación anatómico del SNC. Un examen neurológico

completo debe hacerse a intervalos regulares e incluir los siguientes patrones: Nivel de

conciencia, Respuesta motora, Tipo de respiración, Posición de los globos oculares,

Exploración de la pupila.

Grado de conciencia: inconsciente, bajo sedación y relajación.

Grado de coma escala de Glasgow: Apertura ocular: Al dolor (2), Respuesta verbal:

Sonidos incomprensibles (2), Respuesta motora: Localiza el estímulo doloroso (5).total: 09

ptos.

Pares craneales: Alteración del tercer grupo de Pares Craneales indicado por daños del

Bulbo Raquídeo, puede estar afectado en fx en la fosa posterior con afección del Cóndilo

Occipital: Glosofaríngeo IX, Vago X, Espinal XI, Hipogloso XII.

Motilidad (activa (fuerza muscular), pasiva (tono)):

Coordinación (taxia, praxia):

Sensibilidad (profunda y superficial): al estímulo doloroso__________________________

Reflejos (superficiales y ostendinosos): hiporreflejicos, sin edema.__________________

Laboratorio y pruebas especiales: RX de cráneo, TCA de cráneo___________________

6.- Sistema Inmuno-Hematologico (hallazgos normales y alteración por cada técnica

semiológica)

General: (aspecto específico del sistema):

Inspección:

Palpación:

Auscultación:

Laboratorio y pruebas especiales: Control de HB y HTO, PH y Gases Arteriales,

Electrolitos cada 2 horas,

7.- Sistema Genito-Urinario (hallazgos normales y alteración por cada técnica semiológica)

General: (aspecto específico del sistema): Normo regulado_________________________

Inspección: sonda de Foley conectado a citoflox, orinas claras 20cc por hora_________

Palpación: sin globo vesical________________________________________________

Auscultación: ___________________________________________________________

Laboratorio y pruebas especiales: Uroanalisis, _UROTAC_________________________

Datos Objetivos:

Examen físico Cefalo-Caudal:

Paciente femenina de 47 años de edad, natural de chile y procedente de sabana de

Mendoza, se observa en estado crítico, inconsciente, bajo ventilación mecánica con

sedación y relajación, delgada y piel blanca, hidratada, sus signos vitales temperatura: 39

°C, pulso: 78 X’, Tensión Arterial: 90/60 mmHg, frecuencia Respiratoria 12X’, piel

hidratada con presencia de lesiones en algunas zonas, cabeza normocefalo, presenta

lesiones escoriaciones herida en región frontal, cara presencia de lesiones, ojos simétricos,

hematoma en ojo derecho hiporeactivos a la luz, nariz tabique nasal simétricos, con

presencia de sangramiento, boca labios simétricos deshidratados sin lesiones, lengua

mucosa seca, sin lesiones, oídos pabellones bien implantados, sin secreción, cuello

simétrico, presencia de lesiones, doloroso a la palpación, Miembros Superiores simétricos

con presencia de lesiones tipo escoriaciones en ambos brazos, tórax simétrico, respiración

asistida por ventilación mecánica, presencia de murmullos vesiculares, mamas simétricas

sin tumoraciones, ni presencia de anormalidades, abdomen presencia de ruidos hidroaereas,

blando a la palpación, sin viceromegalia, miembros inferiores simétricos, movilidad,

presencia de lesiones tipo escoriaciones, genitales no explorados.

Examen Neurológico el nivel de conciencia inconsciente, no responde a órdenes, no

abre los ojos espontáneamente pero responde a estímulos, bajo ventilación asistida, pares

craneales Alteración del grupo 1 indica daño del mesencéfalo, relacionado con fx de la fosa

anterior: Olfatorio (I), Óptico (II), Motor ocular común (III), Patético (IV).

Análisis de laboratorio, Los electrolitos de la usuaria se encuentran ubicados dentro de

los valores normales, pero se observa que en el primer examen (10/02/13) el sodio está 147

meq/l por encima de los rangos establecidos (135 – 145 meq/l). La hemoglobina está por

debajo de los valores normales, pero esto se nota más en el control del tercer día (13/02/13)

que tiene 9,3gr/dl cuando los valores normales para mujeres son de 11 – 14 gr/dl,

observándose también este valor por debajo de lo normal en el último examen, El conteo de

plaquetas se encuentra bajo dentro de los valores normales desde el momento de su ingreso

de 76.000xmm3, pero se observa el aumento progresivamente durante su estancia, hubo un

gran incremento de los leucocitos desde su ingreso 14.800 xmm3 hasta el cuarto día que

hizo un descenso de 10.200 xmm3. También se observa que los niveles de glicemia refleja

que presenta trastornos hipoglicemicos ya que varían notablemente ya que el momento de

su ingreso reportan 90 mg/dl y al tercer día reporta 31 mg/dl, siendo corregido por orden

médica.

El tratamiento recibido durante su estancia le indican sol Ringer lactato 2000 cc a 28 gotas x’, EV, KCL 20 meq en cada frasco de sol previa diuresis, analgesia con ketoprofeno 2 amp. + Dipirona 2 amp + 3 cc de bicarbonato de sodio en 500cc de sol detro-sal al 5%, omeprazol 40 mgs EV BID, somazina 1gr. EV, diluido cada 12 horas, Epamin 100 mgs, cada 8 horas EV, Doricum 1 amp diluida en 8cc de sol pasar 3cc cada 2 horas y SOS. Pavulon 1 amp. EV sin diluir cada 2 horas. Ceftriaxona 1 gr Ev cada 6 horas.

Diagnósticos de enfermería

Riesgo potencial de disminución de la perfusión tisular, cerebral, cardiaca, pulmonar, renal, relacionado con traumatismo o compresión de vasos sanguíneos, hipotensión y respuesta simpática por estrés (vasoconstricción).Dolor en región frontal relacionado con herida quirúrgica evidenciado por intranquilidad

Hipertermia (39ªC) relacionada con proceso infeccioso evidenciado por aumento de la

temperatura corporal

Deterioro de la comunicación verbal relacionado con deficiencias cognitivas evidenciado

por trastornos del lenguaje

Riesgo a infecciones urinarias relacionado con manejo inadecuado de sonda de Foley

Riesgo a agresión física relacionado con nivel de conciencia

Taquicardia relacionada con estrés evidenciado por aceleración de la frecuencia cardiaca.

Hematología completa: 10, 11, 12, 13/02/13

ANÁLISIS RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO UNIDADES VALORES DE RF

LEUCOCITOS 14.800 13.6 10.5 10.2 xmm3 4.0-10.0

HEMATÍES 4.17 4.17 3.51 3.37 10 ¨ 6/ul 3,50-5,50

HEMATOCRITO 38,7 38.7 32.5 30.3 % 37,0-54.0

HEMOGLOBINA 9,3 12.4 10.4 9.4 gr/dl M = 11 – 14

VCM 92,7 92.7 92.7 89.8 fl 80,0-100.0

HCM 29,7 29.7 29.6 27.9 pg 27.0 – 34.0

CHCM 32,1 32.1 32.0 31.1 Gr/dl 30.0 – 36.0

ADE-CV 12,400 12.400 13.000 12.600 % 0.110 – 0,160

ADE-SD 49.3 49.3 51. 47.8 fl 35.0 – 56.0

PLAQUETAS 76.000 92 101 89 xmm3 150 - 400

Química

GLICEMIA 90 84 58 31control 78 mg/dl 70 - 110

UREA 19.0 98.3 85.7 119 mg/dl 15 - 40

CREATININA 0.50 0.93 1.7 2.0 mg/dl 0.5 – 1.5

Electrolitos Séricos: 10, 11, 12,13/02/13

ANÁLISIS RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO UNIDADES VALORES DE

REFERENCIA

SODIO 147 152 143.7 meq/l 135 – 145

CALCIO 8.0 3.2 8.0 mg/dl 8.4 – 10.5

MAGNESIO 1.7 1.7 mg/dl 1.5 -2.6

POTASIO 3.54 2.9 meq/l 3.5 – 5.5

PH y Gases Arteriales

% SAT 95.3 99.6 98.9 99.6 % 95 - 100

B.E. -6.8 -11.5 -10.4 -11.5 mmol/l -2.0 -- +3.0

Hco3 15 12.5 13.5 12.5 mmol/l 18 - 23

Pco2 21.5 22.0 21.9 22.0 mmol/l 35 – 48

pH 7.452 7.36 7.40 7.36 mmol/l 7.35 – 7.43

Po2 71 178 123.0 178.0 mmol/l 83 - 108

Tco2 15.7 13.2 14.2 13.2 mmol/l 22.0 – 29.0

FICHA FARMACOLÓGICA

MEDICAMENTO DESCRIPCION POSOLOGIA COMPOSICION CONTRAINDICACIONES

PRESENTACION

SOLUCIÓN RINGER LACTATO

Calcio, cloruroPotasio, cloruroSodio, cloruroSodio, lactato

Según indicación médica, se determina considerando varios factores como edad, peso y condiciones clínicas del paciente

Cada 100 ml de solución contiene: Cloruro de Sodio 0.6 g; Cloruro de Potasio 0.03 g; Cloruro de Calcio x 2H2O 0.02 g; Lactato de Sodio 0.31 g. Osmolaridad: 273 mOsm/l. Proporciona en mEq/l: Sodio 130; Potasio 4; Calcio 2.7; Cloruro 109;

No se recomienda su uso en insuficiencia cardíaca congestiva, hiperhidratación, hiperkalemia, hipercalcemia, alcalosis metabólica, digitálicos y diuréticos hiperkalémicos

Envases de polietileno atóxico conteniendo 500 (caja con 10 ó 20 unidades) y 1000 ml (caja por 5 unidades). Bolsa colapsable de PVC atóxico conteniendo 3 litros, en cajas de 2 unidades

Lactato 27.7.

SOLUCIÓN FISIOLOGÍA AL 0.9%

Solución de cloruro de sodio isotónico

indicación médica

Cada 100 ml de solución contiene: Cloruro de Sodio 0.9 g; Osmolaridad 308 mOsm/l. Proporciona mEq Na 154; Cl 154

Hiperhidratación. Acidosis hiperclorémica

Envases de polietileno atóxico conteniendo 100, 250, 500 y 1000 ml. Bolsas de PVC de 100, 250, 500, 1000 y 5000 ml.

SOLUCIÓN DE DEXTROSA AL 5%

Dextrosa al 5% está Indicada como suplemento de líquidos y Caloría

indicación médica

Dextrosa monohidratada 5 g; Cloruro de sodio 330 mg; Agua para iny, c.s.p. 100 mL; Na+ 56 mEq/L; Cl- 56 mEq/L.

los pacientes con riesgo de aumento de la PIC; una disfunción neurológica aguda; en estado Hipovolémico; a los de riesgo de desplazamiento de líquidos del tercer espacio y a los pacientes con elevadas concentraciones de glucosa en la sangre

Bolsa plástica con 250 mL, 500 mL y 1000 mL. E.F. 27.201

BICARBONATO DE SODIO Alcalinizante

Corrección de hipercalcemia acidosis metabólica como consecuencia de diferentes desórdenes como: queratocidosis diabética, diarrea,

Bicarbonato de sodio 750 mgVehículo, c.b.p. 10 ml.

Pacientes con alcalosis respiratoria o metabólica, hipocalcemia o hipoclorhidria.

750/10ml, envases con 10 amp y frasco de 100 ml

etc.

CEFTRIAXONACEFINCEFTRIALIN AMP

Antibiótico cefalosporínico bactericida, resistente a la mayoría de beta-lacta masas, activo contra amplio rango de bacterias Gram positivas y gramnegativos. Su acción depende de la capacidad para alcanzar las proteínas que ligan penicilina localizadas en las membranas citoplasmáticas bacterianas y unirse a ellas, inhibe la síntesis de la pared celular y del septo bacteriano,. Esto impide el entrecruzamiento de las cadenas de peptidoglicanos, necesario para la resistencia y rigidez de la pared celular bacteriana, además se inhibe la división y crecimiento celular y frecuentemente se produce la lisis y elongación de las bacterias sensibles. No tiene absorción intestinal y su administración es parenteral

Dosis Adultos y adolescentes: vía intravenosa de 1 a 2 g/día en 1 a 2 dosis, o de 500 mg a 1 gr cada 12 horas. Profilaxis peri operatoria: 1gr administrado una hora y media a 2 horas antes de la cirugía. Infecciones gonocócicas: vía intramuscular 250 mg en dosis única. Límite en adultos: hasta 4 g /día. Dosis Pediátrica: vía intravenosa de 25 a 37.5 mg por Kilogramo de peso cada 12 horas. En meningitis: 100 mg/Kg/día o 50 mg/Kg/cada 12 horas. Límite en niños: 4 g/día en meningitis, 2 g para otras infecciones

Cada frasco-amp. contiene: Ceftriaxona (como Sal Sódica) 1 g. Excipientes c.s.

Pacientes con hipersensibilidad conocida a las cefalosporinas; en pacientes sensibles a la penicilina se deberá considerar la posibilidad de reacciones alérgicas cruzadas.

polvo para solución inyectable frasco vial x 1 gR

PAVULON

Pancuronio Bromuro

coadyuvante de la anestesia general, para facilitar la intubación endotraqueal y conseguir la relajación de la musculatura esquelética, durante intervenciones quirúrgicas de media o larga duración

Cada 1 ml de solución acuosa estéril contiene: Bromuro de Pancuronio 2 mg

No debe administrarse a pacientes que presenten una hipersensibilidad conocida al pancuronio o al ion bromuro

Envase clínico conteniendo 100 ampollas de 2 ml

MEDICAMENTO DESCRIPCION POSOLOGIA COMPOSICION CONTRAINDICACIONES

PRESENTACION

SOMAZINA

Citicolina

Tratamiento del deterioro neuronal de origen isquémico, traumático o degenerativo

Por cada ml:Citicolina de 100 mgExcipiente sacarina sódica c.s.0.050 gInyectable:SOMAZINA* 500 mg:Citicolina (D.C.I.) de 500 mgAgua para inyección c.s.p. de 4 mlSOMAZINA* 1,000 mg:Citicolina (D.C.I.)de1,000 mg Agua para inyección c.s.p.

Gotas: No debe administrarse a pacientes con hipertonía del parasimpático. Advertencia sobre excipientes: Este medicamento contiene E-124 como excipiente, raramente puede causar reacciones de tipo alérgico, incluido asma, especialmente en pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico

Cápsulas: Frasco con 100 cápsulas (100 mg).Suspensión: Frasco con 120 ml (125 mg/5 ml).Parentérico: Ampolla con 5 ml (250 mg), solución preparada para inyección inmediata

EPAMINDILANTIN FENITOÍNA

Anticonvulsivo y antiepiléptico

parenteral está indicado para el control de status epilépticos del tipo gran mal

Cap.100 mg de fenitoína sódica, susp.125 mg de fenitoína amp, de 100 y 250 mg de la base en una solución inyectable

Fenitoína está contraindicada en el embarazo y la lactancia, en aquellos pacientes que sean hipersensibles a la fenitoína u otras hidantoínas

Cápsulas: Frasco con 100 cápsulas (100 mg).Suspensión: Frasco con 120 ml (125 mg/5 ml).Parentérico: Ampolla con 5 ml (250 mg), y2 ml de 100 m

DORICUM

Agente bloqueador neuromuscular no despolarizante.

Inducción y mantenimiento de la anestesia. Sedación basal antes de procedimientos diagnósticos o intervenciones quirúrgicas bajo anestesia local. Sedación a largo plazo en unidades de cuidado

Midazolam: 15 mg/3 mL; 50 mg/10 mL; 5 mg/5 mL.Farmaco: Sistema Nervioso Central

Hipersensibilidad conocida a las benzodiazepinas

Inyectable: Estuche con 5 amp de 15 mg/3 mL, de 50 mg/10 mL y de 5 mg/5 mL

intensivo.

MEDICAMENTO DESCRIPCION POSOLOGIA COMPOSICION CONTRAINDICACIONES

PRESENTACION

PROFENIDKETOPROFENODOLOMAX AMP

Analgésico Antiinflamatorio no esteroide.

Vía intramuscular: 100 a 200 mg de ketoprofeno por I.M por día. Dosis máxima recomendada de 300 mg por día. Vía intravenosa: 100 mg de ketoprofeno para uso IV mezclados en 100 a 200 ml de SSN en perfusión intravenosa lenta, en promedio 20 a 30 min, cada 8 horas, máximo durante 48 horas

Cada jeringa pre llenada (JP) para uso IM contiene 100 mg de ketoprofeno. Cada Amp. Para uso IM contiene 100 mg de ketoprofeno. Cada Amp para uso IV contiene 100 mg de ketoprofeno

Hipersensibilidad al AINES y/o a los salicilatos, úlcera gastroduodenal en evolución, insuficiencia hepatocelular severa, insuficiencia renal severa, tercer trimestre del embarazo y lactancia, menores de 15 años

Amp uso IM, caja por 2 amp. de 100 mg, caja por 6 amp. de 100 mg, caja por 100 amp uso IV: ampolla por 100 mg/5 ml de ketoprofeno, caja por 6 ampo.

OMEPRAZO,OMEBLOC,OMEPRAX, OMEZFCO-AM

Inhibidores de la bomba de protones). Tratamiento de las ulceras duodenales y gástricas, síndrome de Zollienger-Ellison, esofagitis por reflujo, erosiones asociada a los AINES, hipersecreción acido péptica

Adultos: 0.5g-1g/dosis 3v/día. Dosis máx.: 4g/día.

Omeprazol 40 mg No se ha estudiado su uso en niños, Embarazo.

Estuche con 25,50 y 100 amp, 1 fco –amp con liofilizado y 1 amp con 10 ml de solvente, estuche con 1, 5,10 fco-amp con su respectivo solvente.

DIPIRONATratamiento sintomático del dolor moderado a severo y de la fiebre

Adultos: 0.5g-1g/dosis 3v/día. Dosis máx.: 4g/día

DipironaHipersensibilidad al ácido acetilsalicílico y a los AINES. Discrasia sanguínea o supresión de la medula ósea

Comprimidos: estuche con 10 de 500 mg gotas: fco con 15ml de 500mg/ml Sol iny: caja con 10 y 100

amp de 2ml.

DATOS SUBJETIVOS ALTERADOS

DATOS OBJETIVOS ALTERADOS

NECESIDAD Y/O PATRÓN INTERFERIDO

TRIADA DIAGNOSTICA

Presencia de secreciones y

Disnea

Dificultad para respirar Incapacidad para

movilizar secreciones y

respirar patrón alterado el

respiratorio

Alteración del

patrón

respiratorio R/C

la ventilación

mecánica M/P

dificultad

respiratoria

Se continúan con las

acciones de enfermería

para disminuir los

riesgo por hipoxia

Fisiológico ; patrón

actividad y ejercicio

Riesgo de shock.

relacionado con:

La hipovolemia e

hipoxia

CASO CLINICO.

Se trata de usuaria femenina de 47 años de edad quien es traída a este centro de salud, por paramédicos del hospital de Sabana de Mendoza, posterior a hecho vial, tipo choque caracterizado por perdida de la conciencia, alteración Psico Motor y Otorragia Bilateral motivo por la cual es valorada e ingresada al área de cuidados intermedios.

PLAN DE CUIDADO

TRÍADA DIADNÓSTICA CRTERIOS DE EVALUACIÓN ACCIONES DE ENFERMERÍA

EVALUACIÓN

Limpieza ineficaz de la vía aérea

R/C presencia de secreción bronquiales

M/ P sonidos respiratorio(RONCUS)

Recuperar la permeabilidad de las vías aéreas en lapso de 30 min.

aspiración de glerasmonitorización continua de frecuencia respiratoria

se logró mejorar el patrón respiratorio

Riesgo de infecciónR/C:procedimientos invasivos

Realizar limpieza bucales y orofaringes cada 4 horas o por turnos

Proporcionar cuidados bucales y aspiraraciones orofaringe,

Está en proceso

CONCLUSION

Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, he llegado a la

conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una herramienta básica

y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería, debido a que mediante esta

metodología de trabajo con pasos relacionados, el profesional interactúa con el paciente y

familiar.

Cabe resaltar que para la aplicación de este proceso es necesario mantener un elevado

grado de interacción con el usuario, y, con el familiar del mismo, como fue el caso de este

estudio, se puede determinar que el plan de cuidados fue benéfico en ciertos momentos de

la evolución del paciente, mejorando el estado de salud-enfermedad; en otras ocasiones

había retroceso; sin embargo, las complicaciones fueron mermando, mejorando el estado de

salud

Para concluir, vale destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciar este

estudio de caso, y así mismo, los objetivos propuestos al iniciar la realización de los planes

de cuidado.

RECOMENDACIONES

Antes de comenzar las actividades de enfermería en un área de emergencia o cualquier

otra área especialmente para la atención del paciente politraumatizado, además de seguir

las normas y procedimientos básicos orientados a prevenir lesiones iatrogénicas en el

paciente y accidentes laborales en el equipo de salud se debe tomar en cuenta las Técnica

aséptica en todos los procedimientos, el uso de los elementos de protección personal (gafas,

guantes, delantal impermeable, gorro, tapabocas) y normas de bioseguridad, el registro

detallado y preciso de los cambios en el estado del paciente, y también mantener la sala de

bien equipada con los elementos necesarios y suministro para el mejor manejo al paciente

politraumatizado, como es el equipo de aspiración de secreciones, ambú, equipo de

intubación endotraqueal, catéteres endovenosos de todos los calibres, equipos de infusión y

transfusión, sondas vesicales y nasogástricas de varios calibres, catéteres centrales, tubos de

tórax de diferentes calibres, elementos de curación, férulas y tablas de inmovilización,

collarín de varios tamaños, equipo de oxigenoterapia, soluciones Ringer lactato y solución

salina, medicamentos como los sedantes, relajantes musculares, electrolitos, antieméticos

anticonvulsivantes, antiarrítmicos y analgésicos, etc

BIBLIOGRAFIA

Pérez Salvador, P., Campuzano Fernández-Colina, J. A. Manual de técnicos de transporte sanitario año 2009 País: Madrid ediciones SRL. 3era edición Alted López E. Atención al paciente politraumatizado. País Madrid: Arán Ediciones, S.A., Año: 2002.