Lactante varón de 13 meses Sospecha de sepsis meningocócica Caso clínico Abril 2008.
Caso clínico, SEPSIS
-
Upload
ml-deltoro -
Category
Health & Medicine
-
view
73 -
download
2
Transcript of Caso clínico, SEPSIS
CASO CLÍNICODel toro Chávez María Laura
Dominguez Mercado Claudia Alejandra
Macias Montes Tania Betsayda
Macias Zuñiga David Armando
Razo Navarro Emmanuel
Ficha de identificación
Nombre completo: JOCL Fecha de nacimiento: 02/Julio/1993 Edad: 21 años sexo: masculino religión: católico. Nacionalidad: mexicano. Raza: latino. Lugar de origen: Tlajomulco, Jalisco. Edo. Civil: soltero. Ocupación: desempleado. Cama: 1101/ aislados. Interrogatorio de tipo: mixto.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
El paciente refiere iniciar con su padecimiento actual una semana antes de su hospitalización, con edema en extremidades inferiores, que posteriormente aumenta afectando la cara y el cuello, así como en las extremidades superiores, llegando a afectar todo el cuerpo y presentó fiebre no cuantificada en algunas ocasiones. Un día previo a su ingreso presenta alucinaciones visuales durante la noche, referidos por su madre como visualización de personas que no se encontraban ahí, refiere también debilidad muscular y dificultad respiratoria, por lo que decide traerlo a urgencias.
SIGNOS VITALES
Presión Arterial: 150/90. Frecuencia cardiaca: 92 lpm Frecuencia Respiratoria: 26 rpm Temperatura: 38.3°C Normal. Peso: 54 kg Talla: {sin especificar}
Habitus Exterior
Paciente poco cooperador, con facies de nefropáta, con escala de Glasgow de 13. Habitus corporal ectomórfico, con presencia de anasarca, con integridad del cuerpo completa; deshidratación evidente; piel morena, presenta pálidez con descamaciones, su edad aparente no concuerda con su edad real. Vestimenta adecuada para el lugar y la temperatura, léxico y modales adecuados para su nivel cultural y condición.
Piel y anexos
Piel morena clara, sin marcas aparentes de acné, líneas de expresión poco marcadas, severa deshidratación mucotegumentaria, descamación, palidez generalizada, sin cicatrices evidentes. Presencia de hematomas y equimosis en ambos brazos, anasarca, vello escaso y delgado, cabello castaño oscuro, escaso, de implantación baja, que se cae al tacto. Uñas de pies y manos delgadas y quebradizas de color amarillento.
Cráneo y cara
Cráneo normocefálo, presenta cuero cabelludo mayormente reseco; cabello de color castaño, escaso y delgado que se desprende al tacto y de implantación baja; implantación de orejas normal; A la palpación no hay tumoraciones, no hay masas palpables y presenta una temperatura adecuada; Sin dolor a la percusión; sucusión craneal normal; pulsos normales en arterias temporales. Cara ovalada, de frente convexa, simétrica, mirada distraída, con tono armonico de sus musculos; cejas poco pobladas y de vellos delgados, igualmente las pestañas. Nariz de tamaño proporcional al de su cara; Labios delgados y ligeramente deshidratados.
Globo ocular.
Globos oculares Pequeños, de color café claro, íntegros, simétricos, sin dolor, molestias ni lesiones aparentes; Conjuntiva: de color normal; no presenta nistagmus ni otros movimientos anormales, no muestra secreciones anómalas.
Párpados: con presencia de edema, con fisura palpebral normal; Esclerótica y córnea de color normal, con limbo entre esclerótica y córnea sin anormalidades y reflejo corneal normal; no hay presencia de exoftalmos ni enoftalmos.
Pupilas de tamaño normal, isocóricas, con reflejo fotomotor, motomotor y consensual normales; Fondo de ojo: Arterias se observan normales, no se encuentra ninguna otra alteración, como exudados ni datos de hemorragias.
Nariz
Nariz grande de tipo aguileña, proporción adecuada al resto de la cara, del mismo color que el resto del rostro, sin marcas de acné, ni prominencias o deformidades de ningún tipo, con desplazamiento normal, sin crepitación; Fosas Nasales; El tejido interior esta hiperemico, deshidratado, uniforme, se visualiza los cornetes inferiores, las vibrisas son delgadas y muy escasas. Se aprecia buena permeabilidad nasal sin rinorrea, no presenta ulceras, ni otras lesiones; Los senos paranasales, apreciados con transiluminación, se observaron sin congestión, y al palpar no hubo muestra de dolor.
Oído
Oreja integra, mediana, y simétrica. No presenta dolor en ninguna zona del oído externo, tubérculo de Darwin en ambos oídos. No manifiesta secreciones anormales, cerumen de color amarillento normal, e integridad completa del tímpano y sus estructuras visibles.
Cavidad oralLabios delgados y simétricos, color rosado pálido, deshidratados, no hay masas palpables, la movilidad es dinámica, con función adecuada del nervio facial, sin dolor. Conductos salivales con permeables, con buena producción de saliva, mucosas y encías de color normal. Lengua íntegra, de tamaño, color y movilidad normal, papilas completas de color y constitución normal. La mucosa gingival está en buen estado, no hay inflamación, datos de intoxicación, no hay sangrado, los carrillos son rojizos, no hay manchas ni rastros de pus, la mucosa es de color uniforme. Piezas dentales de color amarillento, con poco aseo. Paladar duro integro, sin lesiones de ningún tipo. Úvula y amígdalas de color normal, no presenta inflamación ni dolor. Garganta sin anomalías, sin dolor, ni hiperemia, no se observan masas, secreciones ni datos de pus o signos de infección, amígdalas con pocas criptas, de tamaño normal sin inflamación, la mucosa se encuentra deshidratada.
Cuello Cuello de tamaño mediano y delgado, simétrico, superficie sin anormalidades, piel es lisa con color homogéneo al resto del cuerpo, sin edemas, ni dolor, ni eminencias o depresiones óseas anómalas. No presenta movimientos dolorosos ni limitantes durante la exploración, así como cambios de temperatura. Ganglios linfáticos no palpables, y sin presencia de soplos a la auscultación. La glándula tiroides no es palpable.
toraxA la inspección se observa tórax normolineo con diámetro longitudinal, transversal y anteroposterior proporcionales, sin aparente desviación de la columna, el color de la piel es igual al resto de la anatomía, sin manchas hipercrómicas, lunares o cicatrices de ningún tipo. Clavículas simétricas e integras. Costillas y espacios intercostales, normales y simétricos. Movimientos de amplexión y amplexación disminuido. Campos pulmonares con disminción del murullo vesicular en ambas bases con predominio del pulmón izquierdo, disminución del fremito por debajo de la escapula izquierda asi como matidez a la percusión en ambas bases pulmonares.
Exploración Cardiaca: No se observa ninguna anormalidad en el área precordial, no hay presencia de dolor, ni cianosis; No se detectó ninguna anormalidad a la palpación; Percusión normal; Auscultación: ruidos normales, no se detectaron soplos, ni algún otro sonido anómalo.
Abdomen Abdomen plano, blando depresible, sin datos de hernias ni tumoraciones. En la auscultación ruidos peristálticos presentes. La percusión se inició en el cuadrante derecho superior y arroja un sonido de matidez normal preservado que con forme se cambia de cuadrante, al superior izquierdo se vuelve timpánico con variaciones, después en el mismo lado izquierdo percutimos el cuadrante inferior el cual arroja sonido de matidez, por último el cuadrante inferior derecho en el cual el sonido es timpánico, podemos decir que estos sonidos son normales. No hay crepitación, frémitos, rebotes doloroso, roces anormales entre órganos, no se palpo el hígado, el bazo, la vesícula biliar, ni los riñones descartando así crecimiento de algún órgano. Paciente presenta orificio para diálisis por peritoneo, presenta enrojeciemiento, aumento de la temperatura local y depuración de tipo purulento, no presenta dolor.
Extremidades
Extremidades integras y simétricas, normoflexicas, de color acorde al resto de la anatomía corporal, sin marcas, lunares o cicatrices de ningún tipo. Pulsos presentes, Signo de Godet+, sin crepitaciones óseas.
Estudio. Resultado. Unidades. Valores de referencia.
Osmolalidad. 281.60 280-300
BH
Eritrocitos. 0.98 Millon/ul 4.20-5.40
Hemoglobina. 2.7 g/dl 12-16
Hematocrito. 8.1 % 38-47
Vol.Glob.med. 82.4 Fl 82-102
Hem.C.media. 27.5 Pg/cel 27-35
Cone.hb.c.m. 33.4 % 32-36
RDW. 13.6 % 11-15
Plaquetas 52.5 Miles/ul 150-400
Leucocitos. 5.59 Miles/ul 5-10
Linfocitos. %32.6-1.32 % 20-40
Monocitos. %7.5-0.42 % 3-6
Eosinofilos %0.1-0.01 % 0-5
Basofilos. %0.5-0.03 % 0-1
Neutrofilos totales:
%59.3-3.32 % 40-70
26.03.1513:32
Estudio Resultado Unidades Valores de referenciaa
AlbuminaQS
.60 g/dl 3.50 – 4.80
Glucosa sanguínea
102 Mg/dl 74-118
UREA
Urea urgencias
95.3 Mg/dl 17-55
BUN UrgenciasCreatinina serica
44.53
6.75
Mg/dl
Mg/dl
8-26
.70-1.20
Electrolitos
Fosforo sueroCalcio sericoCloro
2.907.3099
Mg/dlMg/dlMmol/l
2.40 – 4.708.90 - 10.30101 – 111
26.03.1513:32
Estudios. Resultados. Unidades. Valores de referencia.
Potasio. 2.00 Mmol/l 3.60-5.10
Sodio. Suero 135 Mmol/l 136-144
Magnesio. 1.75 Mg/dl 1.80-2.50
PFH.Gama glutamil transferasa.TGP/ALT.TGO/AST.
27.00
17.0024.00
8-62
10-400.00-38
Fosfatasa alcalina.
162 u/l 38-126
Bilirrubinas.Bilirrubina total.Bilirrubina directa.Bilirrubina indirecta.
0.4000.100
0.300
Mg/dlMg/dl
Mg/dl
0.10-1.000.00-0.30
0.00-1.00
Hemostasia.Tiempo de protombina.INR.P7.Testigo.
12.31.079011.9
Seg. 09-13
Fecha: 26/03/1513:32
Estudio. Resultado. Unidades. Valores de referencia.
Osmolalidad. 277.50 280-300
BH
Eritrocitos. 0.91 Millon/ul 4.20-5.40
Hemoglobina. 2.52 g/dl 12-16
Hematocrito. 7.58 % 38-47
Vol.Glob.med. 83 Fl 82-102
Hem.C.media. 27.6 Pg/cel 27-35
Cone.hb.c.m. 33.2 % 32-36
RDW. 13.7 % 11-15
Plaquetas 52.9 Miles/ul 150-400
Leucocitos. 6.56 Miles/ul 5-10
Linfocitos. %17.8-1.17 % 20-40
Monocitos. %6.6-0.44 % 3-6
Eosinofilos %0.0-0.00 % 0-5
Basofilos. %0.5-0.03 % 0-1
Neutrofilos totales:
%75.2-4.94 % 40-70
26.3.1516:38
Estudio Resultado Unidades Valores de referenciaa
QS
Glucosa sanguínea
107 Mg/dl 74-118
UREA
Urea urgencias
102 Mg/dl 17-55
BUN UrgenciasCreatinina serica
47.66
6.67
Mg/dl
Mg/dl
8-26
.70-1.20
Electrolitos
Fosforo sueroCalcio sericoCloro potasio
3.107.20961.80
Mg/dlMg/dlMmol/lMmol/l
2.40 – 4.708.90 - 10.30101 – 1113.60 – 5.10
26.3.1516:38
Cultivo de liquido pleuralAntibiograma Se aislo:
ACINETOBACTER BAUMANNI L
antibiotico CMI Sensibilidad Ampicilina >=32 R
Ampicilina / sulbactam
>=32 R
Cefazolina >=64 R
Ceftriaxona >=64 R
Aztreonam 32 R
Gentamicina 16 I
Tobramicina >=16 R
Ciprofloxacino >=16 R
Tigeciclina <=0.5 S
NitrofurantoinaTrimetoprima / Sulfametoxazol
128
80
R
R
Cultivo de liquido peritoneal
Antibiograma Se aislo: ACINETOBACTER BAUMANNI L
antibiotico CMI Sensibilidad Ampicilina >=32 R
Ampicilina / sulbactam
>=32 R
Cefazolina >=64 R
Ceftriaxona >=64 R
Aztreonam 16 I
Gentamicina 16 I
Tobramicina 8 R
Ciprofloxacino >=16 I
Tigeciclina <=0.5 S
NitrofurantoinaTrimetoprima / Sulfametoxazol
64
160
R
R
Cultivo de liquido peritonealAntibiograma Se aislo:
ENTEROCOCCUS FAECIUM
antibiotico CMI Sensibilidad Bencilpenicina >=64 R
Ampicilina >=32 R
Gentamicina de nivel alto
SYN-R R
Estreptomicina de nivel alto
SYN-R R
Ciprofloxacino >=8 R
Levofloxacino >=8 s
Moxifloxacino >=8 S
Ciprofloxacino >=8 R
Eritromicina >=8 S
ClindamicinaLinezolid vancomicina
<=0.252<0.12
s
R
Desordenes autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismó, quemaduras o cirugía
Fiebre >38°C o hipotermia <36°C
Taquipnea >24resp/minTaquicardia >90lat/min
Leucocitosis >12,000 ml o leucopenia <4000ml
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
es un síndrome que complica una
infección grave desencadenada por
una respuesta sistémica variable del huésped que
produce daño tisular generalizado
Leucocitosis >12000
cells/mm3 , leucopenia
<4000/mm3 o >10% bandas o formas celulares
inmaduras
Temp >38.3°C o
<36°C
fc>90lat/min
Fr >20 resp/min o
PaCO2 <32mmHg
Sepsis
Dos o mas criterios de SIRS
Áreas de piel moteada
tiempo de llenado capilar
>3seg,disfunción cardiaca.
diuresis <.5 ml/kg/h, o
necesidad de terapia
sustitutiva renal
alteración aguda del estado mental
o electroencefalogr
ama normal
lactato >2mmol/l, plaquetas
<100,000ml.
Sepsis servera
Sepsis + al menos 1 signo de
hipoperfusión o función orgánica.
Presión arteria media (PAM) <60mmHg (<80mmHg si es hipertenso) a pesar de la resucitación con líquidos.
Mantener PAM >60mmHg (>80mmHg si es hipertenso) requiere dopamina >5mcg/kg/min noradrenalina <.25 a pesar de la adecuada resucitación con líquidos.
Sepsis severa + uno o ambos criterios
Choque séptico
DXLa
bora
tori
ale
s Leucocitosis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, proteinuria.
gabin
ete Rx de torax se
encuentra normal.
ele
ctro
card
iogra mataquicardia
sinusal