CASO CLÍNICO 3. SEPSIS URINARIA DE CAUSA...

CASO CLÍNICO 3. SEPSIS URINARIA DE CAUSA VESICAL.

• Dr. Renán Otta (H.U. La Princesa).

• Dr. Javier Díaz Goizueta (Fundación Hospital de Alcorcón).

• Dr. Joan Serrano Uribe (H.U. Príncipe de Asturias)

• Dr. Xavier Jacome (Fundación Jiménez Díaz)

17/10/2013 Reunión de residentes 2013

PRESENTACIÓN DEL CASO

¢ Mujer de 62 años con antecedentes de diabetes mellitus en tratamiento con ADO y alcoholismo. Acude a Urgencias por fiebre 39ºC, astenia, anorexia y dificultad para la marcha de 5 días de evolución.

¢ Examen físico: TA: 158/92, FC: 120lpm, FR: 26rpm, SatO2: 98%. Mal estado general. Auscultación cardiopulmonar normal. Distensión abdominal doloroso a la palpación en hipogastrio. RHA conservados.

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¢ Pruebas auxiliares: �  Rx de tórax cardiomegalia y calcificaciones en cayado

aórtico; ECG: normal. �  Analítica sanguínea:

¢  Leucocitosis 30,380 ¢  PCR: 25,5 mg/dL. ¢  Glucosa: 427 mg/dL.

�  Examen de orina: ¢  pH: 5,5 ¢  Leucocitos 15-20/campo ¢  Hematíes 1-4/campo ¢  Proteinuria: 300mg/dL. ¢  Cuerpos cetónicos (-).

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¢ Rx de abdomen simple:

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¢ Evolución: La paciente ingresa para tratamiento antibiótico y drenaje con sonda vesical. Precisa durante el ingreso tratamiento intensivo con insulinoterapia.

¢ Se obtienen cultivos positivos para E. Coli tanto en urocultivo como en hemocultivos.

¢ Se intenta retirada de sonda vesical pero la paciente presenta retención de orina, se intenta nueva retirada a las 48 hrs y presenta nueva RAO con residuo de 300cc.

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¢ Se realiza estudio urodinámico:

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¢ La paciente es dada de alta a los 20 días con cateterismo intermitente.

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SEPSIS URINARIA GRAVE DE CAUSA VESICAL

INCIDENCIA Y FISIOPATOLOGÍA

JAVIER DÍAZ GOIZUETA Hospital Universitario Fundación Alcorcón

Servicio de UrologíaServicio de Urología

¢  Infección gaseosa más común.

¢  Aire en la pared y en la luz vesical.

¢  Complicación grave.

¢  Manejo rápido en el diagnóstico y el tratamiento.

¢  Poco conocida: Series de casos.

CISTITIS ENFISEMATOSA


¢ 1671 : Neumaturia (1)

¢ 1888 : Eisenlohr (2)

�  Gas en la pared vesical.

¢ 1961: Bailey (3)

�  Definición.

HISTORIA

1- Taussig AF. Pneumaturia with report of a case. Boston Med Surg J 1907; 156:769– 74 2- Eisenlohr W. Das interstitelle vagina, darm und harnblasenemphysem zurückgefühurt auf gasentwickelnde bakterien. Beitr Path Anat Allg Path 1888; 3:101 3- Bailey H. Cystitis emphysematosa; 19 cases with intraluminal and interstitial collections of gas. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1961;86 : 850–62


¢ Aumento en los últimos años : �  Mayor uso de pruebas de imagen �  Más conciencia sobre la enfermedad

¢  Poco frecuente : 200 casos publicados !

¢ Casi la mitad de los casos publicados en los últimos 15 años.

¢  Poco entendida

INCIDENCIA


¢ 1956- 2006 ¢ 102 artículos relevantes ¢ 135 casos

FACTORES DE RIESGO

OBJECTIVE To review recently published data on emphysematous cystitis (EC), a potentially life-threatening condition characterized by air within the bladder wall, and that most typically affects middle-aged diabetic women


•  Edad (50-70 años)

•  Diabetes (x3) –  Nefropatía diabética –  Necrosis papilar –  Estenosis arterial –  Neuropatía

•  Sexo : Mujer (relación 2:1)


¢ Cistitis enfisematosa: 7 – 14% •  Asociada a otras infecciones enfisematosas.

¢  Puede ascender al TUS aumentando la morbilidad y mortalidad.

¢  Pielonefritis enfisematosa : > 50%

¢ Malignización �  Grupper et al (1) : 8% �  Kuo et al (2): 16,7%

MORTALIDAD


(1) M. Grupper, A. Kravtsov, and I. Potasman, “Emphysematous cystitis: illustrative case report and review of the literature,” Medicine, vol. 86, no. 1, pp. 47–53, 2007 (2) C. Y. Kuo, C. Y. Lin, T. C. Chen et al., “Clinical features and prognostic factors of emphysematous urinary tract infection,” Journal of Microbiology, Immunology and Infection, vol. 42, no. 5, pp. 393–400, 2009.

¢ Varias teorías / Mal entendida.

¢  Etiología multifactorial.

¢ Respuesta inmune alterada.

¢ Organismos productores de gas.

PATOGENIA


MICROORGANISMOS

Thomas AA, Lane BR, Thomas AZ, Remer EM, Campbell SC, Shoskes DA. Emphysematous cystitis: A review of 135 cases. BJU Int. 2007; 100: 17–20.


¢ Aire en el tracto urinario inferior:

�  Instrumentación

�  Traumatismo externo �  Fístula �  Infarto / Necrosis �  Infección CISTITIS ENFISEMATOSA

FISIOPATOLOGÍA

↑Glucosa *

Sustrato

Fermentación

Ácidos → CO2 (pH<6)

Acumulación

↑ Presión

Necrosis

Inflamación local Uropatía obstructiva ↓Circulación

INFECCIÓN

*No diabéticos: • Lactosa ó proteínas tisulares


¢  La cistitis enfisematosa es una patología de muy baja incidencia.

¢  Enfermedad grave que puede conllevar a complicaciones severas.

¢  Fuerte asociación con la Diabetes Mellitus.

¢  Faltan estudios que ayuden a entender mejor la etiología y fisiopatología de la enfermedad.

CONCLUSIONES


Joanne S. Serrano Uribe

MIR3 Urología HUPA

SEPSIS URINARIA GRAVE DE CAUSA VESICAL MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS - EVENTO AGUDO (SEPSIS VESICAL – CISTITIS ENFISEMATOSA)

¢  Gasometría: pH, HCO3, PCO2, PO2

¢  Hemograma: -  Leucocitosis ó Leucopenia -  Neutrofilia -  Plaquetopenía (CID)

¢  Bioquímica: -  Glucemia -  Creatinina -  Lactato: Hipoperfusíon

¢  Hemostasía: -  Tiempos de coagulación -  Fibrinogeno

¢  PCR > 60mg/L y Procalcitonina > 2ng/L: Sepsis severas por bacterias, parásitos u hongos.

-  Dx Diferencial: No se elevan o

moderadamente en Sepsis virales o SRIS de causa no infecciosa.

-  Si PCR < 8mg/L y PCT < 0,5ng/L: probabilidad de sepsis < 1 -2% (salvo en hepatópatas).

¢  Hemocultivos: Positivos solo en el 30 –

50% de los pacientes con Sepsis Grave.

EXAMEN GENERAL DE ORINA: Tira reactiva : ¢  Esterasa Leucocitaria = Piuria S: 75% E: 82%

¢  Nitritos = Bacterias Gramnegativas:

E: > 90% S: 35 – 85%

¢  Microscopia: Depende de estado de hidratación,

intensidad de reacción tisular, método de recolección de orina, volumen, velocidad y tiempo de

centrifugación.

¢  Piuria: Inflamación del TU. S: 80 – 95% E: 50 – 76%. Si (-) ITU?? ¢  Hematuria: Presente en 40 – 60%

de ITUs. Poca S – Alta E.

¢  Bacteriuria: (+) > 100000 UFC/mL. < pueden ser falsos negativos. S: 40 – 70% E: 85 – 95%. ¢  Gram:

UROCULTIVO Colección UFC Probabilidad

Suprapúbica GramnegaAvos Cualquiera

> 99% GramposiAvos: > 1000

Cateterización:

> 10 x 5 95%

> 10 x 4 -‐5 Probable

> 10 x 3 -‐4 RepeAr

< 10 x 3 No probable

Obtención Limpia:

Hombres: > 10x4 Probable

Mujeres: 3 muestras > 10x5 95%

2 muestras > 10x5 90%

1 muestra > 10x5 80%

10x4 + Síntomas RepeAr

≤ 10x4 No Síntomas No probable

Urología General de Smith. Ed. Manual Moderno. Pags 201. 2009

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:

¢ Rx SAU: -  S: 50 – 85% -  Vejiga con niveles de

aire en la luz vesical o burbujas intramurales.

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: ECO

¢ Contenido aéreo vesical intramural hiperecogénico con

sombra acústica posterior

¢  Inmediatez, disponibilidad, bajo

coste e inocuidad

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: TC ¢  Anatomía

¢  Cálculos

¢  Gas

¢  Hemorragia

¢  Obstrucción

¢  Abscesos

¢  Perfusión renal

¢  Isquemia

¢  Edema

Contenido aereo vesical intramural línea hipodensa perfilando el borde.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: ESTUDIO POSTERIOR – RAO

QUE DATOS CLÍNICOS NOS FALTAN PARA COMPLETAR UNA CORRECTA ANAMNESIS?

¢  Hábitos miccionales: -  Frecuencia -  Urgencia -  Nicturia -  Incontinencia

¢  ITUs

¢  Historia obstétrica

¢  Cirugía Urológica o pélvica previa

¢  Medicación habitual

Causas, caracterisiticas y evoluciíon a medio plazo de la RAO en las mujeres remitidas a una Unidad de Urodinámica. G. Garcia-Fadrique et al. Actas Urologicas Españolas 2011;35 (7): 389-393.

ETIOLOGÍA ¢  Diabetes Mellitus + Alcoholismo crónico ¢  = Neuropatía periférica ¢  = Alteraciones miccionales ¢  = Disfunción vesicouretral neurogénica no traumática ¢  Cistopatía Diabética: Neuropatía periférica y autónoma de las vías

aferentes sensitivas que produce un deterioro progresivo de la sensibilidad vesical, de su contractilidad y un aumento del RPM. *

-  DMID: 43 - 87% -  DMNID: 25%

¢  Neuropatía periférica por alcohol: -  5 – 64%

¢  Grado de afectación directamente proporcional tiempo de evolución * Clarification of Diabetic Cystopathy. Brown JS. The Journal of Urology. Vol. 181, 13 – 14. January

2009.

CLÍNICA UROLÓGICA:

¢  - Comienzo insidioso y progresivo ¢  - Inicialmente hiperactividad del detrusor ¢  - Urgencia, frecuencia e IUU ¢  - Disminución de FMD ¢  - Prensa abdominal ¢  - ITU ¢  - RAO Atlas de Urodinámica. Blasco H, Espinosa O, Garcia P. Editorial Glosa. Barcelona – España. Pag 144 – 145.

EF? ¢  General: Conciencia, orientación, marcha, lenguaje, IMC. ¢  Palpación abdominal ¢  Examen Genital: Trofismo de mucosa vaginal, celes. ¢  Exploración neurológica de periné: Sensorial y motora,

reflejos y tono.

Atlas de Urodinámica. Blasco H, Espinosa O, Garcia P. Editorial Glosa. Barcelona – España. Pag 144 – 145 Guidelines onNeurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. Update March 2011. Pag 20 – 26.

.

QUE OTRAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS DEBEMOS PEDIR A ESTA PACIENTE?

¢ Bioquímica sanguínea ¢ Uro análisis y cultivo ¢ Evaluación de TU -  ECO con medición de RPM -  UroTC

-  Diabetic bladder dysfunction. Golbidi and Laher. Frontiers in Pharmacology. November 2010. Vol 1. Article 136.

EUD

¢ Caracterizar el comportamiento del detrusor, del sistema esfinteriano y el grado de sincronización entre ambos y orientar el tratamiento.

-  IUE/IUU -  Obstrucción infravesical -  Disfunciones neurógenas -  ITU Crónica o recidivante -  Sospecha de Cistopatía crónica -  Reflujo vesicoureteral

PATRONES URODINÁMICOS

Diabetic Bladder Dysfunction. Daneshgari F. et al. The Journal of Urology. Vol. 182. S18 – S26. December 2009.

PATRONES URODINÁMICOS

Early Stages of Diabetic Bladder Dysfunction in women with Type 2 Diabetes. Wei-Chia et al. The Journal of Urology. Vol. 181. 198- 203- January 2009.

DU: Detrusor underactivity. DO: Detrusor overactivity. NDF: Normal detrusor function. BOO: bladder oulet obstrucción.

PATRONES URODINÁMICOS:

¢  - Inicialmente hiperactividad del detrusor

asociado a la neuropatía periférica, la senectud y pérdida del tono muscular del suelo pélvico

¢  - Finalmente hipoactividad del detrusor por la afectación del nervio pélvico y núcleo parasimpático.

PATRONES URODINÁMICOS:

1. Gran capacidad vesical 2. Falta de contracciones voluntarias del detrusor 3. Presión intravesical baja 4. Aumento del volumen urinario residual

RECOMENDACIONES AEU/EUA

SEPSIS URINARIA GRAVE DE CAUSA VESICAL.

Opciones terapéuticas.

¢ El tratamiento es multidisciplinar y requiere una combinacion entre medidas de soporte y tratamiento de la causa especifica.

Sepsis Urológica de origen Vesical

Control de la Infección: -Control del foco -Antibiótico-terapia

Medidas de Soporte: -Monitorización -Reposición hidro-electrolítica -Fármacos vaso-activos -Prevención de complicaciones -Control de la glicemia

Manejo Conservador

Control de la infección

Control del foco: -Sonda vesical -Talla vesical Antibiótico-terapia:

-Cultivos -Amplio espectro

Complicaciones: -Drenajes -Desbridamiento -Cistectomía

¢ El tratamiento incluye el uso de antibióticos apropiados, el control de la diabetes y el establecimiento de un drenaje de orina.

¢ El tratamiento antibiótico debe tener en cuenta el mayor espectro de gérmenes implicados y la elevada proporción de microorganismos resistentes.

¢ Es determinante la toma de urocultivos antes de iniciar tratamiento empírico.

¢ Hay dos corrientes para el manejo derivativo de estos pacientes: quienes se inclinan por sólo colocar una sonda vesical y aquellos que colocan drenajes derivativos. Existen buenos resultados en ambos casos.

¢ Los pacientes con pocas comorbilidades pueden responder favorablemente al manejo conservador.

¢ Los casos severos pueden requerir exploración quirúrgica, colocación de drenaje, desbridamiento o cistectomía (parcial / simple).

¢ Las principales complicaciones son: sepsis, pielonefritis enfisematosa y ruptura vesical.

BIBLIOGRAFÍA. ¢ Vichis Cárdenas M, Grimaldo Oliveros A, Ibánez

Marin J. Cistitis Enfisematosa Clásica. Rev Mex Urol. 2010;70(6):376-79.

¢ Thomas AA, Lane BR, Thomas AZ, Remer EM, Campbell SC, Shoskes DA. Emphysematous cystitis: A review of 135 cases. BJU Int. 2007;100:17–20.

¢ Orlich Castelán C, Loyola Castro E. Cistitis Enfisematosa. Acta Med Costarric. 2010;52 (2).

¢ Galiano Baena J, Caballero Romeu J, Galan Llopis J. Cistitis Enfisematosa. Actas Urol Esp. 2008;32(9):948-50.

¢ Pedrosa A, et al. Sepsis y Shock séptico. Manual de Protocolos y ActuaciÓn en Urgencias. 2010.

¢ Grabe M, et al. Guidelines on Urological Infections. EAU. 2013

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