LIC. MARÍA PALACIOS TORRES

DELSY GUADALUPE TRUJILLO SOLIS

ENFERMERÍA VI

SEPSIS EN LA GESTACIÓN

Sepsis gestacional

Sepsis o septicemia es la respuesta sistémica del organismo huésped ante una infección, con finalidad eminentemente defensiva. Se conoce como sepsis al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) provocado por una infección, generalmente grave. Esta reacción del organismo se produce como respuesta a la presencia de microorganismos patógenos, y está causada por la acción del propio sistema inmune, que libera sustancias pro inflamatoria que ponen en marcha el SRIS.

El proceso es causado por diferentes tipos de bacterias, generalmente piógenas como los estreptococos y estafilococos procedentes de una herida, infección o absceso etc. Las bacterias avanzan a lo largo de los vasos linfáticos, los cuales se infectan y pueden observarse en forma de estrías rojizas en la piel.

EN EL PERÚ LA TERCERA CAUSA DE MUERTE MATERNA HOSPITALARIA LA CONSTITUYEN LAS INFECCIONES PUERPERALES.

ETIOLOGÍA:La sepsis en obstetricia es causada generalmente por bacterias Gram negativas, pero también puede ser ocasionada por bacterias Gram positivas, hongos e incluso virus.5 En cerca del 50% de los pacientes con choque séptico (CHS) no se identifica la etiología de la infección; en los pacientes con aislamiento del agente etiológico, los bacilos Gram negativos (BGN) se identifican entre el 30 y 80% de los casos, mientras que las bacterias Gram positivas (BGP) se aíslan sólo del 5 al 25% de los casos. En pacientes obstétricas la sepsis, en la mayoría de ocasiones, se desarrolla de mane secundaria a infecciones del aparato genital, en las cuales los agentes etiológicos más comunes son:

Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter sp Enterococcus faecalis y bacterias anaerobias.

En otros casos, la infección grave puede tener su origen en vías urinarias, tracto gastrointestinal, vías biliares y aparato respiratorio; en estos casos, los agentes etiológicos involucrados incluyen:

FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS EN PACIENTES OBSTETRICAS r

sepsis enA.FACTORES OBSTÉTRICOS

Amniocentesis y otros procedimientos invasivos intrauterinosCerclaje cervicalRuptura de membranas prolongadasTrabajo de parto prolongadoMúltiples tactos vaginales (> 5)

INFECCIÓNPresencia de bacteria viables en la sangre.BACTEREMIARespuesta inflamatoria sistémica frente a la presencia de una infecciónSIRS

Trauma vaginalCesárea

B. FACTORES DE LA PACIENTE

ObesidadAlteraciones en la tolerancia a la glucosaDiabetes mellitusAlteraciones inmunológicasTratamiento con medicamentos inmunosupresoresDesnutrición y anemiaInfecciones cervicovaginalesAntecedentes de infección pélvicaInsuficiencia renalInsuficiencia hepáticaUso previo de antibióticos de amplio espectro

CAUSAS DE SEPSIS EN OBSTETRICIA.

1. Causas obstétricas

Corioamnionitis Endometritis Aborto séptico Infección de la episiotomía Infección de la herida quirúrgica Tromboflebitis pélvica séptica

2. Causas no relacionadas al aparato genital

Pielonefritis Apendicitis Colecistitis Infección de mama (mastitis/abscesos)

3. Causas no obstétricas

Neumonía VIH Tuberculosis Influenza Hepatitis viral

SHOCK Falla del sistema circulatorio en mantener la perfusión tisular. Fracaso del proceso de respiración interna.

Aporte de oxígeno insuficiente para satisfacer la demanda metabólica.

SHOCK SÉPTICO

Sepsis con hipotensión. A pesar de una resucitación adecuada con fluidos, con disfunción orgánica y anormalidades de la perfusión (acidosis láctica, oliguria) o una alteración aguda del estado mental. En ausencia de otra causa conocida para estas anormalidades.

ETIOLOGÍA DEL SHOCK SÉPTICO EN OBSTETRICIA Aborto Infectado Pielonefritis aguda Endometritis puerperal Corioamnionitis

FACTORES DE RIESGO

Gestantes con enfermedades crónicas: diabetes, corticoterapia, tuberculosis, desnutrición, neoplasia, VIH Sida, etc.

Uso de instrumentación, manipulación de la vía genito-urinaria.

FACTORES PREDISPONENTES Cirugía pélvica Cateterización de las vías urinarias Estados inmuno supresivos (diabetes, hepatopatías, etc.) Tactos vaginales a repetición La colonización de la porción inferior del aparato genital femenino por bacterias aerobias y anaerobias, que ascienden a la porción superior del aparato genital y útero durante el trabajo de parto o después del parto.

ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO Evidencia Clínica:

Fiebre Hiperventilación Escalofríos Sensorio alterado Taquicardia Hipotermia Buscar vía de ingreso: Cirugía

Cateterización

DiagnosticoIdentificación del agente etiológico por cultivos.

• Evaluar a la paciente:

• Presencia de flora microbiana normal

• Barreras mecánicas

• Estado inmunulógico

Determinar el grado de compromiso: Hipotensión Trombocitopenia

Oliguria AnuriaHemorragiaCianosis Ictericia Insuficiencia cardíaca LeucopeniaAcidosis metabólica Coma

ESTADIOS DEL SHOCK SÉPTICO :SHOCK TEMPRANO (CALIENTE)

Estado mental alterado Piel caliente y rubicunda (vasodilatación periférica) Taquipnea o respiraciones superficiales Taquicardia Temperatura inestable Hipotensión Gasto cardíaco incrementado o normal Resistencia vascular sistémica disminuida Mala distribución del flujo sanguíneo

SHOCK TARDÍO (FRÍO) Piel fría y pegajosa (vasoconstricción periférica) Oliguria Cianosis Síndrome de distres respiratorio del adulto (SDRA) Gasto cardíaco disminuido Resistencia vascular sistémica aumentada Mala perfusión tisular Acidosis local Microtrombosis por agregación plaquetaria

SHOCK SECUNDARIO (IRREVERSIBLE) Obnubilación Anuria Hipoglicemia Coagulación intravascular diseminada (CID)

Gasto cardíaco disminuido Resistencia vascular sistémica disminuida Falla miocárdica

EXÁMENES AUXILIARES Hemograma con recuento de leucocitos Perfil renal: urea, creatinina, ácido úrico Perfil hepática: transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas Pruebas de coagulación, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina

parcial activada, fibrinógeno, y plaquetas Electrolitos (sodio, potasio) Dosaje de amilasa Gasometría arterial Electrocardiograma Rayos X

TRATAMIENTO:Iniciar terapia antibiótica empírica:

Aminoglucósidos:

Amikacina 1gr EV C/24 horas.

Clindamicina 600mg EV C/8 horas o Metronidazol 500mg.

Cefalosporina:

3ra generación: Ceftriaxona 2gr EV C/24 horas.

4ta generación: Cefepima 1gr EV C/12 horas.

El uso de Dopamina y Norepinefrina (perfusión útero placentario)

TRATAMIENTO ESPECÍFICOABORTO SÉPTICO:

Laparotomía exploratoria o histerectomía.

Corioamnionitis:

Terminar la gestación de preferencia por vía vaginal, independientemente de la edad gestacional.

Endometritis puerperal:

LU o Escobillonaje de cavidad endouterina previo a un tratamiento antibiótico.

Si persiste la infección realizar una histerectomía.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:Expansión rápido de volumen con ClNa 0.9% (1000 ml).

Colocar catéter venoso central y equipo para medir la presión venosa central(PVC).

Hacer uso de soluciones cristaloides antes de coloides.

Colocar sonda vesical y controlar diuresis.

Administrar oxígeno: oxigenoterapia.

BIBLIOGRAFÍA http://scholar.google.com.pe/scholar?

q=SEPSIS+EN+GESTACION&hl=es&as_sdt=0&as_vis=1&oi=scholart&sa=X&ved=0ahUKEwjXjrzg5c_JAhWB7CYKHbAoC-kQgQMIGDAA

http://www.flasog.org/wp-content/uploads/2013/12/Sepsis-y-Embarazo- Guia-FLASOG-2013.pdf

http://www.fdm.org.pe/documentos/ 4_Complicaciones_obstetricas_Shock_septico_DrFlores_100812.pdf

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0187- 53372013000400008&script=sci_arttext