2438e1 Medicine. 2013;11(40):2438e1-e2

CASOS CLNICOS

Caso clnico de dislipidemia mixtaF. Civeira y E. JarautaUnidad de Lpidos. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espaa.

Caso clnico

Se trata de un hombre de 33 aos remitido para valoracin y tratamiento de hipercolesterolemia con elevacin de triglicridos detectada en una anal-tica realizada en el servicio mdico de la empresa en la revisin anual.Respecto a los antecedentes familiares, su padre era fumador e hipercolestero-lmico y haba padecido una angina inestable con colocacin de 2 stents a los 59 aos. Su madre contaba con antecedentes de hipertensin arterial en trata-miento y no saba si tena los lpidos altos. El paciente tena una hermana de 45 aos que realizaba dieta para el colesterol y un hermano de 28 aos del que desconoca si tena dislipidemia. Sus dos hijos, de 2 y 4 aos de edad, estaban sanos.En cuanto a los antecedentes personales, no haba presentado nefropata, he-patopata o enfermedad endocrina. En varios anlisis realizados desde haca 3 aos los triglicridos estaban altos. Segn refera el colesterol ms alto que ha tenido es de 275 mg/dl. No mostraba resultados de anlisis y tampoco presen-taba otros antecedentes patolgicos o datos clnicos destacables. No segua nin-guna dieta especfica, consuma alcohol, unas dos cervezas al da, y espordica-mente, especialmente los fines de semana, algo ms. Era normotenso, sedentario, no fumador y trabajaba en una fbrica de coches como operario.En la exploracin se registr un peso de 80 kg, altura 160 cm, ndice de masa corporal (IMC) 31,5 kg/m2, permetro abdominal 105 cm y presin arterial (PA) 128/76 mm Hg. La exploracin cardiaca, respiratoria y abdominal era normal. No se observaron estigmas cutneos de dislipidemias (sin xantomas, xantelasmas ni arco corneal). Los pulsos perifricos estaban presentes y eran simtricos. El resto de la exploracin no mostr signos de inters.La ltima analtica que aportaba el paciente del laboratorio del trabajo mostr los siguientes datos: colesterol total 295 mg/dl; colesterol LDL 194 mg/dl (clculo por frmula de Friedewald); colesterol HDL 41 mg/dl; triglicridos 300 mg/dl; glucosa 105 mg/d; AST 35 UI/l; ALT 33 UI/l; GGT 60 UI/l. El resto de la bioqumica general era normal, igual que el hemograma.

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial?

Qu pruebas complementarias estaran indicadas?

Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial?

Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza?

Cul sera el planteamiento teraputico?

El caso completo se publica ntegramenteen la pgina Web de Medicinewww.medicineonline.es/casosclinicos

CASO CLNICO DE DISLIPIDEMIA MIXTA

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sin dominante de la dislipidemia, y la pobre respuesta a las medidas higinico-dietticas debemos concluir que el compo-nente primario gentico es el ms importante, y que el sujeto tiene una hiperlipemia familiar combinada como causa funda-mental y un sndrome metablico asociado2,3.

Cul sera el planteamiento teraputico?En sujetos con hiperlipidemias familiares graves el clculo del riesgo es innecesario y debemos considerarlo como un sujeto de alto riesgo y por tanto establecer un objetivo de colesterol LDL < 100 mg/dl y un objetivo de colesterol no HDL < 130 mg/dl. Las medidas higinico dietticas deben mantenerse, y debe seguir reduciendo peso, pero debemos empezar con tratamiento farmacolgico con estatinas que son los frmacos de primera eleccin. El sujeto necesita re-ducciones de ms de 50% de su colesterol LDL, por lo que usaremos estatinas de potencia media-alta que estadstica-mente reduzcan como media al menos un 40% el colesterol LDL, como simvastatina en dosis de 40 mg/da; pitavastatina 4 mg/da; atorvastatina 20-40 mg/da, o rosuvastatina 5-10 mg/da. En caso de no ser suficiente y no lograr objetivos, pasaremos a las dosis ms altas de las estatinas ms potentes: atorvastatina 80 mg, o bien rosuvastatina 20-40 mg/da. Si con ello no fuese suficiente, asociaramos ezetimiba a la esta-tina4.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografar Importante rr Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

1. rr Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of the Third Re-port of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Ex-pert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-97.

2. r Grundy SM, Brewer HB Jr, Cleeman JI, Smith SC Jr, Lenfant C. Definition of metabolic syndrome: report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:e13-8.

3. Austin MA, McKnight B, Edwards KL, Bradley CM, McNeely MJ, Psaty BM, et al. Cardiovascular disease mortality in familial forms of hypertri-glyceridemia: a 20-year prospective study. Circulation. 2000;101:2777-82.

4. rr Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al; European Society of Cardiology (ESC); European Atherosclerosis Society (EAS). ESC/EAS Guidelines for the mana-gement of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis. 2011;217:3-46.

Tenemos suficientes datos para establecer el diagnstico de dislipidemia en este paciente?Para el diagnstico de su dislipidemia la determinacin en una sola ocasin es insuficiente para poder establecer las concentraciones habituales en el paciente, recomendndose antes de tomar una decisin, la extraccin de dos especme-nes de sangre como mnimo, con un intervalo de, al menos, una semana1.

Al paciente se le realiz una analtica en nuestro centro con los siguientes resultados: colesterol total 301 mg/dl; co-lesterol LDL 210 mg/dl (clculo por frmula de Friedewald); colesterol HDL 35 mg/dl; triglicridos 290 mg/dl; colesterol no HDL 266 mg/dl; glucosa 102 mg/dl; AST 25 UI/l; ALT 33 UI/l; GGT 77 UI/l; y Apo B 149 mg/dl. El resto de la bioqumica general era normal (incluyendo TSH y anlisis de orina). Hemograma con resultado normal.

Por tanto, este paciente tiene una hiperlipidemia mixta IIb, por aumento de partculas VLDL y LDL. El siguiente paso en el diagnstico es establecer si la dislipidemia es pri-maria o secundaria.

Desde el punto de vista etiolgico tenemos que conside-rar que:

1. La obesidad puede producir esta dislipidemia mixta.2. El alcohol puede contribuir a la hipertrigliceridemia,

pero es poco probable que sea responsable de la hipercoles-terolemia.

3. La historia familiar y personal junto a los datos de la exploracin nos orientan hacia una enfermedad multifacto-rial, con componente gentico y ambiental.

Desde el punto de vista diagnstico debemos conocer la respuesta a la dieta, restriccin de alcohol y reduccin de peso.

Al paciente se le recomend una restriccin de grasa sa-turada y alcohol en la dieta, supresin de hidratos de carbono simples, restriccin de unas 300 kcal/da con respecto a su dieta basal, y ejercicio fsico 3 veces por semana, con el obje-tivo de repetir la analtica en 4 meses.

Cuando vuelve ha llevado bien la dieta, ha perdido 4 kg de peso, el IMC es de 29 kg/m2, cintura 102 cms y TA 136/82 mm Hg.

La nueva analtica muestra: colesterol total 304 mg/dl; colesterol LDL 228 mg/dl (clculo por frmula de Frie-dewald); colesterol HDL 39 mg/dl; triglicridos 186 mg/dl; colesterol no HDL 265 mg/dl; glucosa 96 mg/dl; AST 28 UI/l; ALT 39 UI/l; GGT 70 UI/l; Apo B 152 mg/dl.

Cul sera el diagnstico definitivo?La dieta, prdida de peso y reduccin de alcohol han conse-guido descender la concentracin de triglicridos y aumentar la concentracin de colesterol HDL, pero las cifras de coles-terol, colesterol LDL y Apo B no se han modificado sustan-cialmente. En vista de los antecedentes familiares con transmi-

Caso clnico de dislipidemia mixtaTenemos suficientes datos para establecer el diagnstico de dislipidemia en este paciente?Cul sera el diagnstico definitivo?Cul sera el planteamiento teraputico?Conflicto de intereses