CASOS CLNICOS

Varn de 35 aos remitido por soploA. Martnez Monzons, J.M. Vega Fernndez, E. Abu Assi y S. Raposeiras RoubnServicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La Corua. Espaa.

Caso clnico

Varn de 35 aos de profesin tcnico en instalaciones elctricas que es remitido a la consulta de cardiologa desde Atencin Primaria por un soplo cardiaco detectado en una revisin laboral. Sin antecedentes familiares de inters, no refiere factores de riesgo cardiovascular. En la infancia se le detect un soplo cardiaco que se etiquet de inocente. En la actualidad realiza una vida activa para su edad sin ninguna sintomatologa que destacar.En la exploracin fsica el paciente estaba consciente y orientado. La colora-cin de piel y mucosas era normal y estaba eupneico en reposo. No presenta-ba ingurgitacin yugular a 45 y la tensin arterial (TA) era de 150/60 mm Hg. En la palpacin el pulso carotdeo era rtmico y saltn y el pex lata en 5 espacio intercostal lnea axilar anterior, con rea aumentada. Pulsos perifricos presentes. En la auscultacin se ob-serv duplicacin del IR en pex por click protosistlico; soplo sistlico II-III/VI en rea artica con mxima intensidad en foco artico principal e IIR (segundo ruido) de intensidad normal seguido de soplo protomeso-diastlico largo, aspirativo, III/VI, mximo en foco artico accesorio.Como exploraciones complementa-rias se le realiz un electrocardiogra-ma (fig. 1) y una radiografa de trax (fig. 2).

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial?

Qu pruebas complementarias estaran indicadas?

Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial?

Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza?

Cul sera el planteamiento teraputico?

El caso completo se publica ntegramenteen la pgina Web de Medicinewww.medicineonline.es/casosclinicos

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Fig. 1. Electrocardiograma.

Fig. 2. Radiografa de trax.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)

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Qu datos destacaras de la exploracin fsica como fundamentales para el diagnstico?En la exploracin fsica destaca la presencia de una presin diferen-cial alta, el pulso carotdeo saltn, el desplazamiento del latido de punta, un clik protosistlico, un so-plo protomesodiastlico largo, as-pirativo, II/VI con mxima intensi-dad en foco accesorio artico.

Qu datos del electrocardiograma y de la radiografa de trax apoyan la hiptesis diagnstica inicial?

En el electrocardiograma destacan datos de crecimiento del ventrculo izquierdo y alteracin de la repola-rizacin tipo sobrecarga de volu-men. En la radiografa de trax destaca una dilatacin de aorta as-cendente que apoya el diagnstico de insuficiencia artica con reper-cusin hemodinmica.

Cul es el diagnstico ms probable?

Con todos estos hallazgos explora-torios en un varn de 35 aos asin-tomtico cardiovascular, el princi-pal diagnstico de sospecha es una insuficiencia artica con repercu-sin hemodinmica al menos mo-derada, muy probablemente por vlvula bicspide.

Qu pruebas complementarias se deben solicitar?

La primera tcnica de imagen a realizar en este paciente sera un estudio ecocardiogrfico que nos

Fig. 3. Ecocardiograma transtorcico. Imagen superior izquierda: plano plano paraesternal eje corto a nivel de VI. Imagen superior derecha: corte en modo M de la imagen de al lado donde se observa una adecuada contraccin del ventrculo izquierdo (VI) y DTD (dimetro telediastlico) aumentado. Imagen inferior izquierda: plano paraes-ternal eje corto nivel de grandes vasos se muestra una vlvula artica bicspide. Imagen inferior derecha: se muestra un modo M color en el plano plano paraesternal en eje corto a nivel de la vlvula artica, se muestra flujo holodiastlico de ms del 50% del tamao de la aorta a ese nivel.

Fig. 4. Imagen superior izquierda: plano apical 5 cmaras con Doppler color que muestra flujo diastlico artico. Imagen superior derecha: Doppler continuo a travs de la vlvula artica mostrando flujo diastlico con tiempo de hemipresin menor de 200 mseg. Imagen central inferior: flujo reverso en aorta descendente mayor de 20 m/seg.

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VARN DE 35 AOS REMITIDO POR SOPLO

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Cul es el tratamiento ms adecuado en este caso?

Teniendo en cuenta las ltimas guas de la Sociedad Europea de Cardiologa, el tratamiento ms adecuado, dado que la aorta ascendente es de 51 mm y la insuficiencia artica es severa, es el quirrgico con ciruga de Bentall. El riesgo qui-rrgico de esta ciruga en este enfermo segn el Euroscore I logstico es del 4,65%, segn el Euroscore I estndar del 5% y segn el Euroscore II del 1,64%3,4.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografar Importante rr Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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va a mostrar la anatoma de la vlvula, la existencia de insu-ficiencia artica y el grado de la misma, adems de la reper-cusin hemodinmica en cuanto a grado de dilatacin del ventrculo izquierdo, aurcula izquierda, funcin ventricular izquierda, ausencia de datos de hipertensin pulmonar y ta-mao de aorta ascendente (figs. 3 y 4).

Adems se debe solicitar una tomografa computadoriza-da (TC) de aorta para valorar el tamao de la misma (fig. 5).

El diagnstico es insuficiencia artica severa por vlvula artica bicspide. No precisa cateterismo cardiaco previo a la ciruga por tratarse de un varn menor de 40 aos sin facto-res de riesgo cardiovascular, de todos modos, dado que se realiz una TC de aorta, esta se hizo sincronizada y por ello se confirm la inexistencia de lesiones coronarias significati-vas1,2.

Fig. 5. Tomografa computadorizada torcica de aorta.

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Varn de 35 aos remitido por soploQu datos destacaras de la exploracin fsica como fundamentales para el diagnstico?Qu datos del electrocardiograma y de la radiografa de trax apoyan la hiptesis diagnstica inicial?Cul es el diagnstico ms probable?Qu pruebas complementarias se deben solicitar?Cul es el tratamiento ms adecuado en este caso?Conflicto de intereses