RESUMEN DE INGRESO

Paciente:J.A.L.GEdad: 39 años. F.N: 21-01-1972L.N: Llano Grande, Estado Falcón.Dirección Actual:Urb. Cruz Verde, Coro, Estado Falcón. Estado Civil: soltero

F.I:07-06-11. Ocupación: obrero

MOTIVO DE CONSULTA:Fiebre, decaimiento, tos

ENFERMEDAD ACTUAL:paciente quien refiere inicio de enfermedad actual hace 10 días dados por astenia, adinamia marcada con posterior aparición de tos moderada, productiva con expectoración hemoptoica sin predominio horario. Hace 4 días se suma a el cuadro fiebre cuantificada en 38,5°c-39°c que cede con acetaminofén en tabletas y recurre al menos 3 veces al dia y disnea en reposo por lo que acude a facultativo el 06-06-11 quien indica cefexima comprimido y preveral con codeína pero al persistir síntomas acude hoy a especialista infectólogo- neumólogo quien refiere para su ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALES:-Niega asma bronquial, alergia a medicamentos, hipertensión arterial.Refiere liquen plano en lengua hace 15 años.-Refiere diabetes mellitus tipo 1 hace 10 años tratada con insulina lantus, glucofage tabletas, insulina apidra

ANTECEDENTES FAMILIARES: - Madre viva hipertensa y diabética- Padre vivo hipertenso- Hermano vivo, asmático

HABITOS PSICBIOLOGICOS: Niega tabáquico alcohólico y uso de sustancias ilícitas.

EXAMEN FISICO DE INGRESO:- Signos vitales: FC: 112X´; FR: 28X´; TA: 115/75mmHg; T: 38,5 °C- General: Paciente en regulares condiciones generales, febril, hidratada, con lesiones tipo maculas, hipocromicas,

dispersas en toda la superficie corporal.- Boca: mucosa oral seca, lengua seca, normotonica con lesión blanquecina tipo placa en su cara ventral.- Cuello: móvil, sin adenopatía, con cicatriz post quirúrgica enregion anterior- Cardiopulmonar: tórax simétrico, hipo-expansible, vibraciones vocales presentes, sonoro a la percusión y ruidos

respiratorios presentes pero disminuidos en bases con sibilancias diversas. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplo.- Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo. Ruidos hidroaereos presentes, blando, depresible, no doloroso, sin

visceromegalia- Extremidades: sin edema - Neurológico: consciente, orientado en tiempo, persona y espacio, lenguaje coherente, marcha no evaluable, sin déficit

sensitivo

DIAGNOSTICOS DE INGRESO:1.-Infeccion respiratoria baja; neumonía bilateral adquirida en la comunidad2.- Diabetes mellitus tipo 1. 3.- Liquen plano en lengua

RESUMEN DE SALA

Paciente: J.A.L.G Edad: 39 años. F.N: 21-01-1972 L.N: Llano Grande, Estado Falcón. Dirección Actual: Urbanización Cruz Verde, calle 15, casa nro 2. Coro Estado Falcón. Ocupación: obrero.Estado Civil: solteroF.I:07-06-2011.

MOTIVO DE CONSULTA: tos, debilidad generalizada

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente quien refiere inicio de enfermedad actual hace 6 meses aproximadamente caracterizado por tos no productiva a predominio nocturno, no cianotizante ni emetizante, pérdida de peso progresiva no especifica cantidad, por persistir y acentuarse patrón de tos acude hace 4 meses a facultativo neumólogo quien evalúa e indica tratamiento médico que no especifica, con leve mejoría de la sintomatología, hace 2 meses se adiciona a los síntomas pérdidaprogresiva de la fuerza muscular de hemicuerpo derecho con limitación funcional por lo que acude en varias oportunidades a facultativos especialistas privados, quienes indican tratamiento médico que no especifica, sin mejoría, hace 1

mes cambia patrón de la tos haciéndose productiva con expectoración verdosa que luego se hace hemoptoica, sin predominio horario, cianotizante no emetizante concomitante astenia, adinamia, alza térmica cuantificada en 38,5 – 39 °C, automedicando acetaminofén 500 mg con recidiva a las 6 horas, adicionándose disnea no relacionado al esfuerzo físico y acentuarse síntomas acude a especialista neumonólogo quien lo evalúa indica tratamiento médicocefiximacomp, preveral-codeina jarabe sin mejoría por lo que acude a este centro el día 7-6-11 donde se evalúa y se decide su ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALES:- Refiere liquen plano en lengua hace 15 años, recibiendo múltiple tratamiento que no específica.- Refiere diabetes mellitus tipo 1, diagnosticado hace 8 años aproximadamente, actualmente tratada con insulina tipo

lantus 16 uds am; insulina apidra 8 uds pm; metformina 850 mg via oral OD.- Refiere hospitalizaciones en este centro por: descompensación metabólica (hiperglicemia) durante 15 días hace 8 años;

Por candidíasis oral, hiperglicemia, durante 10 días, hace 6 años.- Refiere intervención quirúrgica hace 5 años por glaucoma bilateral en clínica de valencia- Refiere diagnóstico de cáncer de lengua sep 2009, con tratamiento quirúrgico de extirpación de 1/3 de lengua región

posterior lateral derecha más vaciamiento ganglionar cadena sub-maxilar derecha en hospital de Maracaibo no especifica, quimioterapia 7 sesiones mayo 2010, radioterapia 20 sesiones nov 2010, hospitalizado en varias oportunidades por efectos secundarios.- Niega asma bronquial, alergia a medicamentos, hipertensión arterial.

ANTECEDENTES FAMILIARES: - Madre viva, 76 años hipertensa y diabética- Padre vivo, 65 años, hipertenso- 2 Hermano vivos, 1 asmático, 1 hipertenso

HABITOS PSICOBIOLOGICOS: - Niega habito tabáquico.- Habito alcohólico desde la juventud hasta hace 10 años aproximadamente, tipo cerveza, ocasional sin llegar a la

embriaguez.- Habito cafeico desde la juventud hasta la actualidad, café con leche, taza pequeña, 2 día

ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO: Casa de bloque, piso de cemento pulido, techo de platabanda y asbesto, refiere servicios públicos. Niega animales domésticos, u otro. Niega haber viajado en los últimos 6 meses, haber acudido a cuevas, o bañarse en aguas estancadas.

EXAMEN FISICO DE HOSPITALIZACIÓN:- Signos vitales: TA 110/70 mmHg; TAM: 80mmHg; FC 78X`; FR 18X`.

- General: paciente en regulares condiciones generales, afebril al tacto, hidratado, con llenado capital mayor de 2 segundos, conligera palidez cutaneomucosa.

- Piel: hidratada, normotermico, turgente, elasticidad conservada. Con evidencia de manchas hipocromicas redondeadas de forma y tamaño variable, generalizada en toda la superficie corporal, no pruriginosas.

- Cabello: lisotrico, escaso pálido, de color castaño oscuro, seco, con cuero cabelludo sin lesiones, no doloroso a la palpación, sin depresiones ni tumoraciones, Uñas lisas, pálidas, insertadas de forma uniforme en el lecho ungueal, no evidenció adelgazamientos, alteraciones en la forma, lesiones hemorrágicas, etc.

- Cabeza: normocefalo, sin elevaciones ni depresiones. - OJOS: simétricos, conjuntiva sin lesiones, pálida, pupilas isocoricasnormoreactivas a la luz. Reflejo consensual y

fotomotor conservado, opacidad en cristalino bilateral. Fosas nasales permeables, sin lesiones.

- Oral: mucosa oral pálida, escasa saliva,se evidencian lesión tipo placa blanquecina de 3 – 5 cm de diámetro que ocupa tercio medio y región posterior de lengua, no se evidencia lesiones ni petequias en área de paladar blando, ni duro, mucosa gingival. Carrillos y surcos gingivolabiales sin inflamación, supuración, pigmentación ulceras. Lengua asimetrica, con lesión y descrita, cicatriz y resección de 1/3 de lengua de región postero lateral derecha con conservacion de movimientos, úvula central, con movimientos conservados, no tendencia a la laterización. Pilares anteriores y posteriores sin lesiones. glándulas

parótidas conservadas, no dolorosas a la palpación. Movimientos de ascenso, descenso, propulsión de maxilar inferior conservada.

- Fondo de ojo: opacidad en cristalino no pude visualizar cruces artero-venosos.

- Cuello: cilíndrico, asimétrico, se evidencias cicatriz, lineal, oblicua, en región sub maxilar derecho, sin soplo carotideo, sin ingurgitación yugular. Tiroides grado 0.

- Adenopatías: no palpa adenopatía submaxilar, preauriculares, occipitales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales.

- Tórax: asimétrico, hipoexpansible. Respiración toraco-abdominal a predominio torácico, vibraciones vocales presentes

- Cardiopulmonar: Latido de punta visible, palpable en 5 espacio intercostal, línea medio clavicular izquierda, ápex no desplazado, con extensión de 1cm, no ausculto latidos en área de escotadura supraesternal, ni en el segundo espacio intercostal izquierdo, no palpo thrill. Ruidos cardiacos rítmicos, no ausculto soplo en foco aórtico, pulmonar, tricuspideo, ni mitral, ni tercer, ni cuarto ruido. Sonido pulmonar presente en ambos campos pulmonares sin agregados,disminuido en base izquierda, a la percusión sonoridad en ambos hemitorax.

- Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, no se evidencia acentuación de línea alba, no presencia de red venosa colateral. Ruidos hidroaereos presente, blando depresible, no doloroso a la palpación, sin visceromegalias.

- Genitales masculinos: de aspecto y configuración de acuerdo a edad y sexo, no se evidencian lesiones, ni tumoraciones, con pilificación de distribución ginecoide, sin secreción.

- Recto: sin lesiones, ni secreciones. Esfínter normo-tónico, normo-térmico, no doloroso a la palpación, ampolla rectal llena, fondo de saco, no doloroso, dedo de guante heces duras marrones, sin moco ni sangre.

- Extremidades: se inspecciona extremidades proximales, en área de manos, no se evidencian lesiones, ni tumoraciones, cambios de coloración de piel, con uñas nacaradas de buena implantación, sin lesiones, realiza movimientos activos de articulaciones interfalangicas y metacarpofalangicas, muñeca, hombro, codo, rodillas, tobillo, no dolorosos.

- Neurológico: consciente, orientado en persona, tiempo y espacio; lenguaje coherente y fluido, normoreflexico; hipotónico; fuerza muscular 1/5hemicuerpo derecho, 3/5 hemicuerpo izquierdo, visión bulto ojo derecho, ojo izquierdo sin visión, resto de los pares craneales conservados, sensibilidad profunda conservada, temperatura (calor, frio) disminuido en hemicuerpo derecho, resto de sensibilidad superficial conservada. No hay nivel sensitivo.

DIAGNOSTICO DE HOSPITALIZACION:1.- Síndrome paraneoplasico en esudio secundario a ca de lengua2.- Infección respiratoria baja neumonía basal derecha complicada con atelectasia en resolución3- Diabetes mellitus tipo 1 compensada, con complicaciones crónicas retinopatía diabética, neuropatía diabética4.- Liquen plano en lengua

EXAMENES ESPECIALES:19 – 10 – 2010: 1.- Examen de Orina: - Glóbulos blancos: 0 – 1xc - Globulos rojos: 0 – 1. - Piocitos: Ausentes. - Células Epiteliales Escasas.

21 – 10 – 2010:1.-Sangre oculta en heces: Negativa2.- Coproanalisis; BlastocytisHominis Presentes

29 – 10 – 2010:1.- HBSAg: No reactivo.2.- ANTI HBc: No reactivo.

3.- Hepatitis C: No reactivo.4.- VDRL: No reactivo.5.- VIH: No reactivo.

28 – 11 – 2010:1.- Uroanalisis; densidad 1030, Reacci{on acida, GB 0 -3xc, Bacterias escasas

01 – 11 – 2010:1.- VSG 116 mm.

03 – 09 - 2010:1.- RMN de columna lumbar - Hernia discal en L4-5- Estenosis foraminal

MEDICINA INTERNAPACIENTE:. J.R.J.J EDAD: 31 CAMA: ____________

FECHA 23/08 19/10 25/10 29/10 01/11HEMOGLOBINA 9,8 7,7 9,5 8,7HEMATOCRITO 30,1 23,1 29,8 26,6VCM 82,5 86,2 95,9 95,5CHCM 32,5 33,3 31,8 32.7CUENTA BLANCA 11,9 11,4 4,6 4,0LINFOCITOS 37,1% 25 28,8 30,5SEGMENTADOS 56,4% 66,9 61,8 65,5EOSINOFILOSPLAQUETAS 259 230 96 140V PLAC MEDGLICEMIA 141 66CREATININA 0,92UREA 53ACIDO URICO 6,4NA+K+TP CONTRTP PACTPT CONTRTPT PACGGTTGO 45,7 19 22TGP 24,3 44 79FOSFA ALC 260 305BIL TOTAL 0,71BIL DIRECTA 0.24BIL INDIRECTA 0,47TRIG.COLESTEROLHDLLDLVLDL COL.CK TOTALCK-MBLDH 1168 941 665TROPONINA ITROPONINA TPROT. TOTAL 6,2 5,9 6,6ALBUMINA 4,0 4,2 3,7GLOBULINA 2,19 1,68 2,90REL ALB/GLO 1,82 2,50 1,28CLOROCALCIO 9,7MAGNESIO 2,14FOSFORO 3,0PHPCO2PO2HCO3AMILASA SERICA 37PYLORISER