C l i n i c a   d i   Anes t e s i a   e  R i an imaz i one    D i r .   P ro f .   G .  De l l a  Roc ca    

Un i ve r s i t à   d eg l i   S t ud i   d i  Ud ine  Az i enda  Ospeda l i e ro  Un i ve r s i t a r i a  

Bradicardie  estreme  

Specializzandi:    Dr.  Buttazzoni  M.      Dr.ssa  Tarantino  M.  

Tutor:    Dr.ssa  Costa  M.  G.      Dr.ssa  De  Flaviis  A.  

Caso  clinico  

�  ECG:  confermato  BAV  III  grado  

�  h   07:00   -­‐   Pacing   transcutaneo   (frequenza   60   -­‐>   80  bpm)  

�  Consulenza  cardiologica  che  pone  indicazione  a  PM  

�  h   08:00   -­‐   Trasporto   in   UCIC   per   posizionamento   PM  temporaneo  

Decorso  clinico  

�  Posizionato  PM  deRinitivo  DDD  in  2^  giornata  di  ricovero  �  Adrenalina  sospesa  in  2^  giornata,  noradrenalina  in  5^  �  Supportato   con  dobutamina   (max  3   ɤ/kg/min)   Rino   alla  6^  giornata  

�  In  5^  giornata  estubato  (P/F  >  300)  

Algoritmo  ACLS  

AHA  ACLS  Guidelines  2010.  Circulation  2010;122[suppl  3]:S729–67  

Algoritmo  ACLS  

AHA  ACLS  Guidelines  2010.  Circulation  2010;122[suppl  3]:S729–67  

Indicazioni  al  pacing  

�  Blocco  AV  acquisito  in  pazienti  adulti  �  Blocco  AV  a  seguito  di  infarto  miocardico  �  Blocchi  fascicolari  cronici  � Malattia  del  Nodo  del  Seno  �  Stimolazione  atriale  per  la  prevenzione  di  aritmie  atriali  �  Stimolazione  atriale  per  l’interruzione  di  aritmie  atriali  �  FA  permanente  con  bassa  risposta  ventricolare  �  “Ablate  &  Pace”  �  Sincope  neuro-­‐mediata  �  Patologie  congenite  

Linee  guida  AIAC  2007,  revisione  2011.  GIAC  2011;  14.  

Indicazioni  al  pacing  -­‐  Blocco  AV  acquisito  in  pazienti  adulti  

�  Raccomandazioni  classe  I  (livello  B  e  C):  ¡  BAV  di  III  grado  o  di  II  grado  avanzato,  permanente  o  parossistico,  a  qualsiasi   livello   anatomico   (nodale   AV,   hisiano,   sottohisiano)  associato  a  una  o  più  delle  seguenti  condizioni:  ÷  Bradicardia  associata  a  sintomi;  ÷  Aritmie   cardiache   o   situazioni   patologiche   che   richiedano   trattamento   con  farmaci  che  causano  bradicardia  sintomatica;  

÷  Documentazione   di   asistolia   ≥3” o   ogni   tipo   di   ritmo   di   scappamento   con  frequenza  cardiaca  inferiore  a  40  bpm  in  pazienti  svegli  e  senza  sintomi;  

÷  Blocco  AV  di  III  grado  da  ablazione  della  giunzione  AV  “Ablate  and  Pace”;  

Linee  guida  AIAC  2007,  revisione  2011.  GIAC  2011;  14.  

�  Raccomandazioni  classe  I  (livello  B  e  C):  ¡  BAV   di   II   grado   con   bradicardia   sintomatica,   indipendentemente  dalla  sede  del  blocco.  

¡  BAV  di  II  grado  tipo  2,  asintomatico.  ¡  BAV  di  II  grado  tipo  2:1,  asintomatico,  se  a  sede  infranodale.  ¡  BAV   di   II   grado   tipo   I,   asintomatico,   in   cui   allo   studio  elettroRisiologico  si  documenti   la  presenza  di  blocco   intrahisiano  o  sottohisiano.  

¡  BAV  di  III  grado  asintomatico  con  frequenza  ventricolare  media  <50  bpm,  cardiomegalia  o  disfunzione  ventricolare  sinistra.  

Linee  guida  AIAC  2007,  revisione  2011.  GIAC  2011;  14.  

Indicazioni  al  pacing  -­‐  Blocco  AV  acquisito  in  pazienti  adulti  

�  Raccomandazioni  classe  II  (livello  B  e  C):  ¡  BAV  di  II  grado  2:1,  non  persistente,  a  QRS  stretto  e  a  sede  nodale.  ¡  BAV  di  I  o  II  grado  con  sintomatologia  analoga  alla  sindrome  da  PM.  ¡  BAV   di   I   grado   marcato   (>0.30”)   in   pazienti   con   disfunzione  ventricolare  sinistra  e  sintomatici  per  scompenso  cardiaco.  

¡  Patologie  neuromuscolari  con  qualsiasi  grado  di  blocco  AV  (incluso  BAV  di  I  grado),  con  o  senza  sintomi.  

Linee  guida  AIAC  2007,  revisione  2011.  GIAC  2011;  14.  

Indicazioni  al  pacing  -­‐  Blocco  AV  acquisito  in  pazienti  adulti  

Indicazioni  al  pacing  

Linee  guida  AIAC  2007,  revisione  2011.  GIAC  2011;  14.  

BAV  di  I  grado  

�  Ritardo  nella  conduzione  attraverso  il  nodo  A-­‐V  �  PR  >  0.20”  

BAV  di  II  grado  –  Tipo  Mobitz  I  

�  PR  si  allunga  progressivamente  Rino  a  che  il  nodo  A-­‐V  non  viene  più  stimolato  e  manca  il  QRS  (periodismo  di  Luciani-­‐Wenckebach)  

BAV  di  II  grado  –  Tipo  Mobitz  II  

�  Alcune  onde  P  sono  bloccate  a  livello  del  sistema  His-­‐Purkinje  per  cui  manca  la  depolarizzazione  ventricolare  

BAV  di  III  grado  

�  Blocco  completo  per  cui  gli  atrii  sono  depolarizzati  dal  nodo  S-­‐A  e  i  ventricoli  da  un  pacemaker  ectopico  a  livello  del  nodo  A-­‐V  (HR  ~  60  bpm)  o  ventricolare  (HR  30  –  40  bpm)  

ClassiRicazione  dei  PM  –  NBE  Code*  

I  Lettera   II  Lettera   III  Lettera   IV  Lettera  (opzionale)  

Camera  stimolata   Camera  sentita   Modo  di  risposta   Risposta  

0  =  Nessuna   0  =  Nessuna   0  =  Nessuna   0  =  Nessuna  

A  =  Atrio   A  =  Atrio   I  =  Inibita   I  =  Inibita  

V  =  Ventricolo   V  =  Ventricolo   T  =  Trigger   R  =  Risposta  in  Frequenza  

D  =  Doppia   D  =  Doppia   D  =  Inibita  e  Trigger   M  =  Multipla  

C  =  Comunicante  

*North  American  Society  of  Pacing  and  Electrophysiology/British  Pacing  and  Electrophysiology  Group  

E  quando  il  pz  con  PM  è  in  sala  operatoria?  

ASA  Committee  on  Standards  and  Practice  Parameters.  Anesthesiology  2011;  114:247–61  

�  Valutazione  preoperatoria  ¡  Presenza  di  CIED  ¡  Tipo  di  device  (PM/ICD)  ¡  Dipendenza  del  pz  dal  device  ¡  EfRicienza  del  device  (controllo  entro  i  6  mesi  precedenti  l’intervento)  

E  quando  il  pz  con  PM  è  in  sala  operatoria?  

ASA  Committee  on  Standards  and  Practice  Parameters.  Anesthesiology  2011;  114:247–61  

�  Considerazioni  preoperatorie  ¡  Possibilità  di  interferenza  elettromagnetica  (EMI)  intraoperatoria  ¡  Necessità  di  riprogrammazione  preoperatoria  del  CIED  ¡  Sospendere  la  funzione  antitachiaritmica  (se  presente)  ¡  Utilizzare  elettrobisturi  bipolare  o  a  ultrasuoni  ¡  Disporre  di  monitor  deRibrillatore  e  pacing  temporaneo  ¡  Valutare  l’inRluenza  della  tecnica  anestesiologica  sul  CIED  

E  quando  il  pz  con  PM  è  in  sala  operatoria?  

ASA  Committee  on  Standards  and  Practice  Parameters.  Anesthesiology  2011;  114:247–61  

�  Considerazioni  intraoperatorie  ¡  Monitorare  il  funzionamento  del  device  (oltre  che  il  pz)  ¡  Posizionare   le   piastre   dell’elettrobisturi   (monopolare)   in   modo  che  l’arco  non  attraversi  il  device  

¡  Utilizzare   l’elettrobisturi   in   modo   intermittente,   brevemente,   a  basse  energie,  meglio  CUT  che  COAG  

E  quando  il  pz  con  PM  è  in  sala  operatoria?  

ASA  Committee  on  Standards  and  Practice  Parameters.  Anesthesiology  2011;  114:247–61  

�  Considerazioni  postoperatorie  ¡  Interrogare  e  ripristinare  la  funzione  del  CIED  ¡  Monitoraggio  del  ritmo  nel  postoperatorio  ¡  Disporre  di  monitor  deRibrillatore  e  pacing  temporaneo  

Algoritmo  per  il  pz  con  PM  in  sala  operatoria  

•  CIED  =  Cardiac  Implantable  Electronic  Device  •  ICD  =  Implantable  Cardioverter  DeRibrillator  •  EMI  =  ElectroMagnetic  Interference  

Stone  ME,  Salter  B,  Fischer  A.  Br  J  Anaest.  2011;  107(S1):  i16–i26  

Avere   a   disposizione   un  magnete   per   disattivare   il  sensing  del  device   in   caso  di  necessità