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Lucio Gabriel Sánchez Cabrero EAP Mombuey (Zamora) Miembro de la redGDPS y SED Caso clínico 3 DM2 y Neuropatía
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Lucio Gabriel Sánchez Cabrero EAP Mombuey (Zamora) Miembro de la redGDPS y SED
Caso clínico 3 DM2 y Neuropatía
Caso 3: DM2 y Neuropa6a
• Paciente de 63 años, con diabetes mellitus Dpo 2 (3 años de evolución) en tratamiento con meIormina/sitaglipDna 1.000/50 mg 1 comp. cada 12 h + glimepirida 6 mg al día, con mal control metabólico actual (HbA1c: 9,2%). Además: AAS 100 mg + pantoprazol 40 mg + atorvastaDna 10 mg + alprazolam 1 mg.
• Antecedentes personales: ansiedad reacDva, balaniDs candidiásica, dislipemia, obesidad y gonartrosis. No complicaciones cardiovasculares. No manifiesta síntomas cardinales de diabetes, salvo nicturia (lo achaca a la "próstata"). Por lo demás, refiere encontrarse muy bien de salud y se muestra reacio cuando le proponemos inyectarse insulina, aunque finalmente lo acepta "si no queda más remedio".
• No fuma, bebe algún vino con los amigos, realiza la alimentación de forma aceptable, con algún exceso y no realiza ningún Dpo ejercicio “porque no 1ene 1empo”.
• Acude a consulta y nos refiere dificultad de visión en ojo derecho (“como si viera doble”), nota que “se le cae el párpado superior” y refiere cierta sensación de dolor de cabeza.
• En la exploración, se objeDva pupila midriáDca que responde parcialmente a la luz y anomalía en el movimiento ocular (dificultad para moverlo hacia arriba, abajo y adentro), con mirada desacoplada. Con sospecha de mononeuriDs diabéDca del III par craneal, es remiDdo al Obalmólogo.
Caso 3: DM2 y Neuropa6a
• Exploración general: Buen estado general. No signos de insuficiencia cardíaca. Rs Cs Rs 68x, sin soplos ni extratonos. No soplos carofdeos. TA: 125/85. IMC: 30,8. Peso: 75 kg. Murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, sin masas ni megalias. Pulsos periféricos simétricos y palpables. Pares craneales normales. Fuerza, movilidad y sensibilidad: sin alteraciones. Exploración cerebelosa: normal. Monofilamento: 6/6 bilateral. No alteración de la sensibilidad vibratoria ni termoalgésica. Resto exploración: normal.
• Laboratorio: Glucosa: 188 – HbA1c: 9,2% -‐ Colesterol total: 178, LDL 93 -‐ CreaDnina: 1,1 -‐ MAU: 6 -‐ MDRD > 60. Resto parámetros bioquímico-‐hemáDcos: normales.
• ECG: RS 68x, aQRS +30º, sin crecimiento cavidades ni alteraciones repolarización.
Caso 3: DM2 y Neuropa6a
• Prevalencia: presente en el 33% -‐ 50% de los enfermos con diabetes (50% casos asintomá1cos; sólo el 10% 1enen síntomas significa1vos) • Factores de riesgo: Edad, duración de la diabetes, HbA1c, presencia de otras complicaciones microvasculares, dislipemia, HTA y tabaquismo. • Mecanismos patogénicos: EDología desconocida (hiperglucemia crónica, glucosilación no enzimá1ca, agresión oxida1va, factores isquémicos/hipóxicos, anomalías en el factor de crecimiento nervioso, ac1vación de la vía de los polioles y anomalías inmunológicas)
Tratamiento de la diabetes mellitus y sus complicaciones: Dolor o insensibilidad en las extremidades inferiores. Boulton AJ , Andrew J.M. American Diabetes Associa1on, 2004.
Neuropa6a DiabéEca
Se define como la presencia de síntomas y signos de disfunción de los nervios periféricos en personas con diabetes después de excluídas otras causas.
Descartar neuropafa de origen no diabéDco (hipoDroidismo, enolismo, déficit de B12, gammapafa monoclonal, amiloidosis, por fármacos).
• Neuropa6a SomáEca: • Neuropafas craneales • Neuropafas por atrapamiento • Neuropafa proximal (amiotrofia) • PolineuriDs distal simétrica
• Neuropa6a DiabéEca Autónoma: • Afectación gastrointesDnal • Sintomatología genitourinaria • Afectación cardiovascular • Anomalías pupilares • Alteración sudoración • Hipoglucemias inadverDdas
Guía de la diabetes Dpo 2, Cano-‐Perez FJ, Franch J, y miembros de los grupos de la redGDPS de España, Dic 2010
Formas Clínicas
• Neuropa6as craneales: – Pueden ser la presentacion inicial de la diabetes en ancianos. – La forma más frecuente es la afectacíon del III par, que cursa con diplopia,
dolor y paresia, (la movilidad pupilar suele estar conservada).
– La resolución suele ser espontanéa en 3-‐4 meses.
• Neuropa6as por atrapamiento: La más frecuente es el síndrome del tunel carpiano (12%), otras localizaciones son el femorocutáneo, el cubital, el ciáDco poplíteo externo y el crural.
• Neuropa6a proximal: mal llamada “amiotrofia diabé1ca”, es una forma poco frecuente, se presenta en pacientes con mal control en períodos prolongados y mayores de 60 años. Puede aparecer de forma brusca con dolor intenso o de manera insidiosa y bilateral y suele asociarse a polineuriDs difusa.
Neuropa6a SomáEca
Polineuropa6a Distal Simétrica • Es la complicación crónica más frecuente de la diabetes (62%) y puede estar
presente en el momento del diagnósDco. • Afecta predominantemente al segmento distal de los miembros inferiores,
presenta síntomas sensiDvos (posiDvos) y de déficit (negaDvos) y una variable parDcipación autonómica.
-‐Rigidez -‐Hinchazón -‐”Como calceDnes apretados” -‐”Como nudosidades en el interior del zapato” -‐Hormigueos
-‐Pinchazos, alfileres etc. -‐Cortadura, opresión -‐Quemante, frialdad -‐LaDdo, lancinante -‐Dolor profundo -‐Entumecimiento -‐Alodinia, hiperalgesia
Síntomas posiEvos No dolorosos¹ Dolorosos¹
Síntomas negaEvos
-‐Disminución o incapacidad para senDr esfmulos tácDles, desplazamiento del pelo, piel, arDculaciones etc. -‐Disminución o incapacidad para senDr esfmulos fríos, calientes o nocivos de otro Dpo.
¹Apfel SC, Asbury AK, Bril V, Burns TM, Campbell JN, Chalk CH. PosiDve neuropathy trials. J Neurol Sci, 2001; 189:3-‐5. ¹Boulton AJM, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, et al. DiabeDc neuropathies. Diabetes Care, 2005; 28:956-‐962.
• Afectación gastrointesEnal: – Atonía esofágica: lo común es que sea
asintomáDca, pero puede haber disfagia. – Episodios de diarrea-‐estreñimiento: condicionan
la calidad de vida. – Gastroparesia: plenitud gástrica, nauseas,
vómi tos , además se pueden p roduc i r hipoglucemias por el vaciamiento anárquico del estómago.
• Anomalías pupilares: las pupilas presentan miosis en reposo y a la luz del día se dilatan con dificultad, residiendo aquí la única molesDa: la inadaptación a la oscuridad y el entorpecimiento de la visión nocturna.
Neuropa6a DiabéEca Autónoma
Neuropa6a DiabéEca Autónoma
• Alteración de la sudoración: – Anhidrosis distal, referida a pies y manos. – Hiperhidrosis de tronco, cuello y cara; provocada por
esfmulos gustaDvos tras empezar a comer, puede ser más perturbadora que la anhidrosis y la vida social del paciente puede verse muy dificultada.
• Hipoglucemias inadverEdas: son una manifestación tardía debida a la pérdida de la respuesta simpáDca frente a las hipoglucemias, éstas al pasar desapercibidas acaban siendo más graves.
• Sintomatología genito-‐urinaria: – Disfunción vesical: vejiga neurógena. – Disfunción sexual: disfunción erécDl y eyaculación
retrógrada en el hombre y disminución de la lubrificación vaginal, con dispareunia y atrofia de la mucosa vaginal en la mujer.
• Afectación cardiovascular: – Se asocia a un aumento de muerte súbita,
arritmias e isquemia miocárdica silente. – Son signos de sospecha: taquicardia en
reposo, el ortostaDsmo y un espacio QT alargado.
– Hipotensión ortostáEca: ocurre por la afectación de los barorreceptores aórDcos y carofdeos, es una complicacion tardía, puede producir mareos, síncope o muerte súbita. Cuando es sintomáEca Eene mal pronósEco y elevada mortalidad a los 5 años.
Neuropa6a DiabéEca Autónoma
§ Todos los pacientes deben ser examinados para descartar Polineuropa6a Simétrica Distal a parDr del momento del diagnósDco de diabetes Dpo 2 y 5 años después del diagnósDco de diabetes Dpo 1 y por lo menos una vez al año a parDr de entonces, uDlizando sencillas pruebas clínicas. (B)
§ Raramente se necesita prueba electrofisiológica, excepto en situaciones en que las caracterísDcas clínicas son afpicas. (E)
§ La detección de los signos y síntomas de Neuropa6a Autónoma Cardiovascular se debe insDtuir el momento del diagnósDco de la diabetes Dpo 2 y 5 años después del diagnósDco de diabetes Dpo 1. Pruebas especiales raramente son necesarias y los resultados no afectan al manejo. (E)
Cribado de la Neuropa6a DiabéEca
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. POSITION STATEMENT. Standards of Medical Care in Diabetes 2013. S66 DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013
En la actualidad, no existe un tratamiento específico para la Neuropa6a DiabéEca, pero
un control glucémico adecuado puede ralen1zar su progresión.
Algoritmo de Tratamiento del Dolor en la Neuropa6a DiabéEca
Optimizar el control glucémico, lipídico y de TA y excluir etiología no diabética
-‐ American Diabetes AssociaDon. Standards of medical care in diabetes 2009. Diabetes Care. 2009; 32 Suppl 1:S13-‐61. -‐ Lindsay TJ. et al. TreaDng DiabeDc Peripheral Neuropathic Pain. Am Fam Physician. 2010 Jul 15;82(2):151-‐158. -‐ Bril V. et al. Evidence-‐based guideline. Treatment of painful diabeDc neuropathy. Neurology. 2011 May 17; 76(20): 1758-‐1765.
Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina)
Anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina, carbamazepina, valproato sódico)
Inhibidores recaptación serotonina y noradrenalina (duloxetina, venlafaxina)
Opiáceos (oxycodona, tramadol)
Considerar la posibilidad de remitir a clínica o unidad del dolor
El objeEvo es la mejoría del dolor, y no influyen en la evolución de la neuropa6a
Las terapias Tsicas y farmacológicas tópicas pueden emplearse en cualquier estadio (acupuntura, capsaicina, trinitrato de glicerol, dinitrato isosorbida, lidocaína tópica,
esDmulación eléctrica percutánea, etc…)
Tratamiento de la Neuropa6a DiabéEca Autónoma
Problema clínico Tratamiento
Sudoración gustaEva Evitar alimento desencadenante AnEcolinérgicos. Triciclícos
Gastroparesia Fraccionar ingestas Metoclopramida, domperidona, eritromicina
Diarrea ColesEramina, loperamida, clonidina
Estreñimiento Dieta rica en fibra, hidratación Laxantes suaves u osmóEcos
Trastornos vesicales Vaciado vesical frecuente. Maniobra de Credé. Autosondaje, control de la infección
Hipoglucemia inadverEda Autoanálisis diario, objeEvos de control más laxos
Impotencia Varnafilo,sildenafilo. Prostaglandinas intracavernosas Prótesis
Hipotensión postural Revisar tratamiento asociado (hipotensores, amitripElina) Faja elásEca abdominal Suplementos de sal. Medidas posturales. Medias elásEcas Indometacina (25 mg/día). FludrocorEsona
Guía de la diabetes Dpo 2, Cano-‐Perez FJ, Franch J, y miembros de los grupos de la redGDPS de España, Dic 2011
Evolución
• En vistas a mejorar su control glucémico, se inicia tratamiento con Insulina
(analógo basal), comenzando con 15 unidades (0,2 u/kg) a la hora de acostarse, instruyéndole para incrementar dosis hasta conseguir glucemias basales entre 100 y 130 mg/dl. Se reDra glimepirida de manera paulaDna. Se manDene meIormina/sitaglipDna 1.000/50 mg 1 comp. cada 12 h. Se deriva a consulta de Enfermería para reforzar normas de alimentación y ejercicio.
• Resto de medicación: sin cambios • El paciente, a los 3 meses, se recuperó completamente de la paresia del III par
craneal, con regresión total de la mononeuriDs diabéDca al controlar la glucemia con insulina y anDdiabéDcos orales (HbA1c: 6,9%). Hemos logrado que camine 1 hora diaria y que realice mejor la alimentación.
• Informe O^almología: tras exploración y realización de TAC craneal (con resultado normal) confirma el diagnósDco de paresia del III par e instaura tratamiento con complejo B (B1-‐B6-‐B12, 1 cada 12 horas durante 1 mes).
-‐La Neuropafa DiabéDca es la complicación crónica mas frecuente en la diabetes, pudiendo estar presente en el momento del diagnósDco. -‐Hasta un 50% de la Polineuropafa Simétrica Distal puede ser asintomáEca y los pacientes están en riesgo de lesión insensible en sus pies. -‐La Neuropafa Autónoma, y en parDcular la Neuropafa Autonóma Cardiovascular se asocia con una sustancial morbilidad e incluso mortalidad. -‐Aunque no existe tratamiento específico para la Neuropafa DiabéDca, un buen control glúcemico puede retrasar la progresión.
¡¡Para recordar!!
“La principal función de los médicos es entretener o divertir al paciente, en tanto la enfermedad sigue su curso inevitable”
François Marie Arouet (Voltaire)
