CASO_CLINICO_PATOLOGICO
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Docente: Dr. Hugo Sánchez Cerna.Integrantes: María Angélica, Rojas Espinoza. Cristhopher, Solano Zevallos. Isabel, Vargas RomeroUniversidad Nacional Hermilio Valdizán
E.A.P. Medicina Humana
Caso Clínico Patológico
Neumología
Anamnesis
Paciente varón de 25 años de edad,
natural y procedente de la
Sierra de Hco.
Antecedente: Trabaja en mina
desde hace 2 años.
Tiempo de enfermedad: un
mes.
Síntomas y signos: Disnea, dolor
torácico, hiporexia y tos seca.
Relato Cronológico: Paciente refiere historia de un mes de
disnea, inicialmente a grandes esfuerzos, la cual es progresiva y se
torna a moderados esfuerzos, agregándose a los pocos días dolor torácico izq, hiporexia y tos seca,
niega SAT.
Anamnesis
Examen Físico
Examen FísicoPA:120/80mmHg
FR: 20x minFC: 60x minT°: 36.8°C
Paciente ventila espontáneamente, no cianosis, no uñas en
vidrio de reloj, no edemas, no adenopatías.
AP. RESP.: MV pasa bien en HTD, abolido
en base de HTI, egofonía y matidez en
base de HTI.
Resto de examen físico
normal
Apreciación Sindrómica
DERRAME PLEURAL
El Derrame Pleural, es resultado de la acumulación de
líquido en el espacio pleural…
↑ de la permeabilidad de la memb pleural.
↑ de la presión capilar pulmonar.
↓ negativa de la presión intrapleural.
↓ de la presión oncótica.
Obstrucción del flujo linfático.
El Derrame Pleural, indica la presencia de una enfermedad que puede ser: pulmonar, pleural o extrapulmonar…
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Exámenes Complementarios según evolución
Evoluciones
Exámenes Auxiliares
Al ingreso
Hemograma
G-U-C
Perfil hepático
Examen de orina
Rx de tórax
Ecografía torácica
Al día siguiente de
hospitalización
Toracocentesis
A los 3 días de su
hospitalización
Toracocentesis
Biopsia pleural
A los 7días de su
hospitalización
Broncofibroscopía
Otros exámenes complementarios…
Exámenes Generales…
•Leucocitos: 5800.•Fórmula diferencial A: 2%, E: 6%, L: 35%, S: 54%.•Hb: 13.5 g/dl.•Plaquetas: 210 000.•TTPA: 37, TP: 16.5
Hemograma
•Glucosa: 102mg/dl.•Urea: 25.•Creatinina: 0.93.•VSG: 16
G-U-C-VSG
•FA: 200.•TGP: 11, TGO: 15, GGTP: 21.•BT: 0.78, BD: 0.25.•PT: 6.7, Albúmina: 4.2.
Perfil Hepático
•Leucocitos: 0-1 x campo.•Hematíes: NSO
Examen de orina
Ecografía y Rx. de Tórax…
Ecografía de tórax
Rx. de tórax
Toracocentesis…
Toracocentesis
Características: Color amarillo claro, aspecto turbio.Recuento celular: 7 800, LMN: 98%, PMN: 02%.Proteínas: 5.6g/dl, Glucosa: 76, Globulinas: 2.1.Gérmenes: Cocos gram +, Bacilo de Koch: no BAAR.ADA: 34.56, DHL: 497.Ph en tira reactiva: Alcalina.
Toracocentesis…
Toracocentesis
Características: Color amarillo turbio.Recuento celular: 1 670, LMN: 98%, PMN: 02%.Proteínas: 6.0 g/dl, Glucosa: 74.Gérmenes: No se observan gérmenes.ADA: 42.12, DHL: 462.Ph: No es procesada.
Biopsia Pleural…
Biopsia Pleural
Resultado: En espera de resultado anatomopatológico de la biopsia pleural.
Broncofibroscopía…
Broncofibroscopía
Resultado: Signos de compresión extrínseca en árbol inferior izquierdo e inflamación aguda: PAP, BJ, hongos y gérmenes comunes en aspirado bronquial: negativo.
Otros Exámenes…
•Esputo(2): negativo.•Orina(1): negativo.•Líquido pleural: negativo.
BK
•Ph: 7.44, Po2:68, pCO2: 34, HCO3: 22.6, SatO2: 94., AG: 10.5 Na: 134.5, K: 3.42.
AGA
•X2 veces negativo
Parásitos en heces
•L: 5100.•Hb: 14.7.•A: 0%, E: 8%, L:35%, S: 52%.•Plaquetas: 386 000.
Hemograma
Apreciación Etiológica
Efusión PleuralTBC Paraneumónico
Tratamiento
Al ingreso: DC – paracetamol – CFV.A los 2 días de hospitalización: Se le agrega Ceftriaxona 2g/d EV.A los 4 días de hospitalización: Se le agrega a lo antes mencionado Tto. Específico Esquema I
Tratamiento…
Evolución
Paciente durante toda la hospitalización cursa afebril, no tos, no dolor torácico. Sale de alta (a los 13 días) con tratamiento antibiótico de Ceftriaxona para completar 15 días y con tratamiento específico mientras se espera resultado de estudio anatomopatológico de biopsia de pleura.
Evolución…
Tuberculosis
TBC: Definición
“ Enfermedad infecciosa crónica pulmonar y extrapulmonar, adquirida mediante inhalación en la estructura alveolar del pulmón de núcleos de gotitas que contienen el bacilo de la TBC (mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por períodos de infección temprana (a menudo asintomática), latencia y potencial recurrencia” *.
* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005)
Mycobacterium Tuberculosis (Bacilo de Koch)
Bacteria intracelular aerobio estricto.
Forma bastoncillo. Mide: 0,5µm x 0,3 µm. Resiste la decoloración
con alcohol y ácido.
Observación extendido de expectoración teñido con Ziehl- Nielsen.
TBC: Factores Predisponentes.
Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada. Del ambiente: hacinamiento. Del huésped:
a) Fármacos como ciclofosfamida, prednisona.b) Infecciones virales como el VIH.c) Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.d) Desnutrición: proteica, alcoholismo.
Edad: en los extremos de la vida. Raza: menor en europeos, mayor en negros
y mapuches.
Dónde y quienes?????
Año 2008
Primoinfección: Contagio
Pequeñas gotas 2- 3 µm diámetro que son aerosolizadas y se depositan en los alvéolos.
El porcentaje de pacientes HIV con TBP + tuberculosis pleural es 38%
Bilaterales en el 10% Afecta adultos jóvenes a adolescentes, con un pico
de los 28 a 40 años Ocurre en el 3% de la tuberculosis primaria Masivos del 14 al 29%
AmericanThoracicSociety. Diagnosticstandardsandclassificationoftuberculosis in adultsandchildren. AmJ RespirDisCritCareMed2000; 161: 1371-95.TUBERCULOSIS PLEURALTUBERCULOSIS PLEURAL
Tuberculosis pleural
Es el resultado de la ruptura de un foco caseoso subpleural pulmonar en el espacio pleural
La mayoría de los casos es por reactivación También se afecta la pleura en infección
postprimaria
AmericanThoracicSociety. Diagnosticstandardsandclassificationoftuberculosis in adultsandchildren. AmJ RespirDisCritCareMed2000; 161: 1371-95.TUBERCULOSIS PLEURALTUBERCULOSIS PLEURAL
PATOGÉNESIS:
contigüidad diseminación linfática diseminación hematógena la formación de líquido pleural es debida al
fenómeno de hipersensibilidad tardía
AmericanThoracicSociety. Diagnosticstandardsandclassificationoftuberculosis in adultsandchildren. AmJ RespirDisCritCareMed2000; 161: 1371-95.
Formas de diseminación a pleura:
Sin tratamiento en 2 a 4 meses, desaparecen los síntomas; pero se ha reportado un cuadro de tuberculosis pulmonar activa posterior a este evento
En 43% casos puede presentarse de 1 hasta 7 años
Chacon-Salinas R, Serafin-LopezJ, Ramos-Payan R, et al. Differentialpatternofcytokineexpressionby macrophagesinfectedin vitrowithdifferentMycobacteriumtuberculosisgenotypes. ClinExpImmunol. 2005 Jun;140(3):443-9.
HISTORIA NATURAL
Otros estudios reportan una incidencia de 60% de tuberculosis pleural en pacientes donde los estudios iniciales fueron negativos y de 65% entre los que presentaron cultivos de líquido positivos
El tamaño del derrame no se correlaciona con tuberculosis activa
CatanzaroA, PerryS, ClarridgeJE, et al. Therole ofclinicalsuspicionin evaluatinga newdiagnostictestforactive tuberculosis: resultsofa multicenterprospectivetrial. JAMA 2000; 283: 639-45.
El 31% tiene síntomas <1 semana de evolución; 62% de un mes, 7% mas de 4 semanas
Tos no productiva (70%) Dolor torácico (75%), pleurítico,
precede a la tos Fiebre de bajo a alto grado (86%) OTROS: pérdida de peso, escalofríos,
diaforesis nocturna, fatiga fácil 20% coexiste con infección pulmonar Unilateral (+2/3 en 18%, +1/3 47%,
<1/3 34%)
CUADRO CLINICO: aguda, subaguda o crónica
Demostración del bacilo tuberculoso en líquido pleural, biopsia o la demostración de granulomasen pleura
DIAGNÓSTICO:
Signos de derrame pleural, inespecíficos
La anergia puede ser secundaria a edad avanzada o inmunocompromiso
PRUEBA DE TUBERCULINA (PPD):Examen negativo no es diagnósticoEs positivo en 66.5%, debido a que hasta las 8 semanas después de la exposición se observa conversión.
EXAMEN FISICO:
Rx de tórax PA detecta 200ml. USG de alta frecuencia (5-7.5 Hz)
exploración más sensible de las estructuras torácicas
Resonancia magnética: ocasionalmente indicado
IMAGEN:
proteínas > 50 mg/dl pH y glucosa bajos < 7.29 y < 30 mg/dl DHL no es un marcador, pero se encuentra elevado
>420 IU/ml Predominio de linfocitos, 6% de los casos pueden tener
< 50% de linfocitos. >10% eosinófilos excluye el diagnóstico < 5% de células mesoteliales
HopewellPC, PaiM, MaherD, UplekarM, RaviglioneMC. InternationalStandardsfor Tuberculosis Care. TheLancet2006; 6: 710-25.
LIQUIDO PLEURAL:
Baciloscopíaen LP(+) 1-9% Cultivos de LP (+) 13-65% Biopsia incrementa Dx al 86% ADA >40U/l S:94% E:90% PCR S:78% en Enfermedad activa.
DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO
Algorritmo Diagnóstico del Derrame por TBC
Derrame Pleural Paraneumónico
Infecciones Bacterianas:
Derrame Pleural de Origen Infeccioso
Neumonia Bacteriana
Infecciones Infradiafragmáti
cas
Infecciones Mediastinicas
Heridas Quirúrgicas Torácicas
◦ Fase Exudativa:
◦ Fase Fibrinopurulenta:
◦ Fase Orgnizacional:
Estadios Empiema:
Al inicio de la infección se inflama la pleura aumentando su permeabilidad capilar y produciendo un exudado denominado Derrame pleural paraneumónico simple.
Si la infección persiste, se inicia la fase fibrinopurulenta, en la que las bacterias invaden el espacio pleural, aumenta el número deneutrófilos, desciende la glucosa y el pH y aumenta la LDH.Es lo que denominamos Derrame Paraneumónico Complicado.
Por último, si la infección persiste, la pleura queda cubierta por una membrana inelástica, en respuesta a la intensa inflamación del pulmón, se forman tabiques y Empiema.
Derrame Paraneumónico Complicado: pH > 7.20, LDH > 1000 UI/L, Glucosa < 35mg/dl, neutrofilos > 10000cel/uL, gram y cultivo (+/-)
Derrame Paraneumónico Simple: pH > 7.30, LDH ligeramente elevada, Glucosa > 60mg/dl o pleural/sérico >0.5, neutrofilos < 10 000cel/uL, gram y cultivo (-)
Fase Fibrinopurulenta Temprana
Fase Fibrinopurulenta Tardía
Fase Organizacional
Fase Exudativa
DPS •Antibióticos
DPC• No se resuelve solo con Antibióticos•Además necesita Drenaje
Em •El tubo de drenaje Torácico es requerido indiscutiblemente para su resolución
Qué tiene el paciente??