CAULE Fiebre paciente CVC10. Tromboflebitis Sospecha si Bacteriemia / funguemia persistente a pesar...

Fiebre en el paciente con CVCPaula Dios Díez

R3 Medicina InternaCAULE 26. Marzo. 2012

Servicio Medicina Interna

CAULE

Lo más importante

SOSPECHARLO

SABER CÓMO DIAGNOSTICARLO

TTO ¿CUÁNDO RETIRAR EL CATÉTER?


CAULE

Importante morbimortalidad

Epidemiología

• 10‐20 % infección nosocomial

• En USA 300 millones de catéteres /año

3‐8 % infecciones relacionadas

> 300 millones de dólares Tipo y uso del catéter

Sitio de inserción

Experiencia del personal

Frecuencia de uso

Duración del catéter

Características del paciente

Medidas preventivas


CAULE

Patogenia

Microorganismos relacionados:

SCNS. AureusBGN entéricosCándidaPseudomona Aeruginosa

Importantes complicaciones

Dudoso significado:

Propionibacterium

Corynebacterium

Streptococcus no hemolíticos

Clostridium

SCN

Bacillus


CAULE

Patogenia

• adherencia a biomateriales

• Mutación en proteínas implicadas en mayor agresividad

(mayor bacteriemia, enf. Mtx y trombosis)

• Concentraciones de ATB 100‐1000 veces mayor

• Los fármacos iv (catecolaminas,

heparina) estimulan/ reducen

la formación de biofilm


CAULE

Patogenia


CAULE

1. Cuándo y cómo se deben obtener HC?2. Cómo deben manejarse la infección asociada a CVC3. Infecciones de catéter periférico4. Infecciones de catéter CVC y arterial5. Infecciones de catéter permanente6. Infecciones en paciente pediátrico


CAULE

7. Infecciones en catéteres de hemodiálisis8. Sellado de catéteres9. Recomendaciones para gérmenes específicos10. Tromboflebitis supurativa11. Bacteriemia persistente y endocarditis12. Cómo manejar un brote?


CAULE

1. ¿ Cuándo y cómo se obtienen los HC?

Punta de catéter > zona subcutánea (anerobiosis‐propionbac)

Cultivar colecciones (cultivo y gram)Catéter periférico‐central = riesgo.

Catéteres totalmente subcutáneos menor riesgo

1. Cultivo de catéter cortos: semicuantitativo

2. Para catéteres de largos:

< 15 UFC semicuantitativo del mismo microbio en dos muestras, sugiere que la infección es de otro sitio

NO cultivar de rutinaSi sospecha de infección SIEMPRE cultivar

Tipo Dx S E Problemas

Diferenciales > 2 h dpCVC periférica

89‐90% 72‐87% Si recibe ATB por CVC

Semicuantitativo

<15 UFC/mLpunta

45‐84% 85% 15%intraluminal


CAULE

DiagnósticoCONTROVERTIDO

• Gram directo vs acridina naranja de la superficie de catéter (Bouza et al)

– Recomienda combinar HC semicuantitativos superficiales y HC perifericos convencionales

• Metaanálisis cultivos (Safdar et al)

Cuantitativos pareados S 87% y E 98%Caros y complejos

• Hemocultivos continuos (Blot et al) (dos luces de catéter y uno de periférica, con retraso de >120min. 3:1) > Contaminación


CAULE

• Previos al tto ATB

• Preparación de la piel/catéter previamente

• Si no se puede muestra periférica: > 2 luces

Obtener de TODAS las luces del catéter

(hasta 37% de episodios no diagnosticados)


CAULE

• Necesidad de procesamiento durante 24h día

• Posibilidad de conservarlos a 4ºC

• ¿cuántos HC?– Dos HC detectan 80% de las bacteriemias

– Tres HC detectan 96% de las bacteriemias

• Mismo Vol inoculación: > cultivo, < sangre. 5‐10 mL


CAULE

COLONIZADO si:

> 15 UFC en 5 cm de catéter en cultivo semicuantitativo

> 10 2 UFC cuantitativo

¿Cuándo hacer el diagnóstico?


CAULE

Diagnóstico de infección si: Clínica poco sensible/específica

2 cultivos con mismo organismo(uno periférico, otro de catéter)

Cuantitativo Diferenciales en tiempo

2 cultivos de dos luces ( 3: 1)

Cuantitativos

¿Cuándo hacer el diagnóstico?


CAULE

Considerar ATB


CAULE

1 2 3 4

HC Negativo Negativo Negativo Positivo

CVC No cultivado Negativo > 15 UCF >15 UFC> 10 2

Actitud Cultivar Buscar foco

Aureus 5‐7 diasRepetir HC

Otros: Vigilar


CAULE

Infección CVC /CA corto

No complicadoComplicado

Fiebre > 72 h

Prótesis endovascularEndocarditis

Tromboflebitis supurativaInmunosupresión

Retirar CVC

ATB 4‐6 sem

OSM 6‐8 sem

SCN

Retirar CVC

ATB 5‐7d

ATB 10‐14d

(si CVC)

S. Aureus Enteroc BGN

Retirar CVC

ATB 7‐14 d

Candida

Retirar CVCTTo 15

desde HC ‐

Retirar CVC

ATB 7‐14 d

Retirar CVC

ATB>14 d

Endocarditis

Trombofleb

Osteomielit


CAULE

Infección CVC /CA largo

No complicadoComplicado

Retirar CVC

ATB 7‐10 d

SCN

Conservar CVC

ATB/loc 7‐14d

Retirar si empeora

S. Aureus Enteroc BGN

Conservar y sellar

ATB 7‐14 d

Retirar si empeor

Candida

Retirar CVCTto SIEMPRE

14tras HC ‐

Retirar CVC

ATB 7‐14 d

Conservar

ATB/Loc 14

Retirar CVC

ATB 4‐6 sem

(sino

complicada)

Infección tunel

Absceso port

Trombosis sept

Osteomielit

Endocarditis

Retirar CVC

ATB 4‐6 sem

OSM 6‐8 sem

EL DÍA 1 DE TTO ES EL PRIMER DÍA DE HC NEGATIVOS


CAULE


CAULE

Manejo general. Antibioterapia

Microorganismo Antibióterapia empírica Excepciones. FR

Gram +:S. Aureus Vancomicina (Si prev) CMI > 2 Daptomicina

BGN Cefalosporinas 4ªCarbapenemesB‐lactámico + Blactamasa

+/‐Aminoglucósido

BGNMRo Colonización pseudomo Sépticoso Neutropénicos

Cándida EquinocandinaFluconazolo Si no tto con azoleso No FR Krusei y Glabrata

FR para cándida:Catéter femoralN. ParenteralUso prolongado de ATBEnf. HematológicaTrasplanteColonización por cándida


CAULE

¿Cuándo retirar el catéter?

Catéteres largos

Sepsis

Tromboplebitis supurativa

Endocarditis

HC + >72h tras ATB dirigido

S. AureusPseudomonaHongosMycobacterias

Catéteres cortos

BGN

S. Aureus

Enterococos

Hongos

Mycobacterias

Dolor, eritema, supuración

Ambos

Gérmenes poco agresivos pero difíciles de erradicarBacilllus, MicrococcusPropionibacteium

Ninguno de los anteriores: Tto combinado local y sistémico


CAULE

5. Catéteres tunelizados

Infección no complicada local

Antibioterapia tópica según ATBgrama

Antibioterapia sistémica según ATBgrama

Retirar el catéter


CAULE

7. Catéteres para hemodiálisis

• No utilizar accesos que puedan comprometer HD

• Se pueden obtener de la extracción de HD

• Si no existe otro acceso, recambio a través de guía

• Reemplazar catéter permanente cuando HC negativos

• Si no retirada, sellado tras cada sesión de HD 10‐14 d– Tto empírico: vancomicina– Tto SASM: cefazolina 20 mg/kg tras HD

– Tto enterococo VR: daptomicina 6mg/kg o linezolid 600/12h

• HC una semana después de terminar el tratamiento

Retirar siempre con S. Aureus, Pseudomona, CándidaServicio Medicina Interna

CAULE

8. Sellado de catéteres

• Si se mantiene el catéter SIEMPRE sellado

• Nunca usar sellado como único tratamiento

• Obtener HC, y actuar en función del resultado

• Si no se puede sellado, administrar por vía infectada

• El tiempo del sellado < 48 h

• Vacomicina: CMI x 1000


CAULE

8. Sellado de catéteres


CAULE

9. Recomendaciones para S. Aureus

• Igual manejo e S. aureus y S. lugdunensis

• Tto 4‐6 semanas excepto en:

Tratamiento mínimo 2 semanas

No diabético

No inmunodeprimido

No prótesis

Resolución de síntomas con ATB adecuado

No endocarditis (ETE en 5d) o tromboflebitis supurativa

No evidencia de infección metastásica

El catéter ha sido retirado


CAULE

9. Recomendaciones para S. Aureus

Retirar siempre el catéter salvo

No otro acceso vascular

Sangrado activo o importante riesgo de sangrado

Otras acciones sean +importantes para la vida del paciente

Si se mantiene el catéter: 4 semanas de sellado y ATB sistémica

Si crece en catéter pero no es sangre: tto 5‐7 d y vigilar


CAULE

9. Recomendaciones para Enterococo

• Tto con ampicilina/ vancomicina /dapto‐linezolid

• Si infección no complicada: 1‐2 sem ( + sellado)

Realizar ETE

Clínica de endocarditis

Fiebre o badteriemia prolongada

Embolismo séptico pulmonar

Prótesis endovasculares


CAULE

9. Recomendaciones para BGN

• Si colonización por MR‐BGN: 2 antibióticos

Cubrir BGN si

Paciente crítico

Sépticos

Neutropénicos

Catéter femoral

Foco conocido de BGN


CAULE

10. Tromboflebitis

Sospecha si

Bacteriemia / funguemia persistente a pesar de tto adecuado

No otro foco intravascular de infección (endocarditis)

DIAGNÓSTICO

Bacteriemia persistente Trombo en prueba de imagen

Tto conservador durante 3‐4 semEl papel de la heparina no está aclaradoQx: si extensión de la infección o no control con ttoconservadorServicio Medicina Interna

CAULE

10. EndocarditisETT (5‐7 días tras HC+) si infección +:

Válvula protésica

Marcapasos, DAI

Bacteriemia / funguemia/ fiebre tras 72 h de tto adecuado

Infección metastásica

Infección por S. Aureus


CAULE

Cuestiones no aclaradas

• La utilidad del ETE en pacientes con infecciones por s. aureus que evolucionan bien

• Duración adecuada del sellado y tto sistémico

• Duración adecuada cuando no se retira el catéter

• Vigilar infecciones por SCN que mejoran tras retirada

• Estrategia en pacientes sin confirmación HC

• Pacientes con HC‐catéter + y HC periféricos –

• Mejor el método semicuantitativo o el cuantitativo?

• Se deben obtener HC de rutina tras completar ATB?


CAULE

• Educación, y técnica aséptica• Subclavia > yugular > femoral (no en HD)• Elegir el catéter/ luces en función del uso y duración• Uso > 6 d: “Drum” o catéter periférico grueso cubital• Examinar todos los días• Retirar si signos de infección y en cuanto sea posible


CAULE

Resumen

• Mirar los catéteres y pensar en ellos como foco

• Hemocultivos diferenciales de tiempo

• Retirar el catéter si es posible, sino, vigilar de

• Prevención!!! BACTERIEMIA ZERO


CAULE

CAULE Fiebre paciente CVC10. Tromboflebitis Sospecha si Bacteriemia / funguemia persistente a pesar...

Documents

Transcript of CAULE Fiebre paciente CVC10. Tromboflebitis Sospecha si Bacteriemia / funguemia persistente a pesar...