EMBARAZO MÙLTIPLE

Diagnóstico y Manejo ALBERTO GONZALES, MD

Servicio Obstetricia Lima - Perú

2015

EMBARAZO MÚLTIPLE

ES LA GESTACIÓN DE MÁS DE UN

PRODUCTO DE LA CONCEPCIÓN

Definición- GEMELOS : dos niños - MONOCIGÓTICO : División de 1 huevo fertilizado por el mismo espermatozoide - DICIGOTICO: Fertilización de 2 huevos por dos espermatozoides

- TRIPLES: tres niños

- CUADRUPLES : cuatro niños

Tiempo Promedio de Termino de Gestación

Numero de fetos Semanas de Gestación1 40 semanas

2 35 1/2 semanas

3 33 semanas

4 29 ½ semanas

http://www.bestdoctors.com/en/conditions/g/gestation/gestation_100200.htm

Incidencia• Gemelos: 1 en 100 nacimientos

– Afro- Americanos: 1 en 70– Caucásicos: 1 en 88– Japoneses: 1 en 150– Chinos: 1 en 300

• Triples: 1 en 7,500 nacimientos• Quadruples: 1 en 650,00 nacimientos

PARALISIS CEREBRAL

Unico Gemelo Triple

Por 1000 nacidos vivos 1 4.6 16.6

Por 1000 Primer año sobrevivientes 1 4.6 17.4

Por 1000 embarazos 1 8.3 47 http://www.multiplebirth.com/New_Folder/Articles/MultgestEpidemCauseConsequesnces.doc

TASA DE MORTALIDAD(por 1000 nacidos vivos)

Infant Neonatal Postnatal

(birth to 1 year) (birth to day 28) (day 29 to 1 year)

Unico 11.2 7.8 3.4

Gemelos 66.4 55.9 10.5

Triples 190.4 168.8 21.6 calculated from the vital statistics of the US, 1998

http://www.multiplebirth.com/New_Folder/Articles/MultgestEpidemCauseConsequesnces.doc

PESO PROMEDIO AL NACER Unico Gemelos Triples

Peso promedio (g) 3357 2389 1735

% <1500g 1.1 10.12 31.88

% <2500 g 6.06 52.24 91.52

% PEG 9.38 35.63 36.57

http://www.multiplebirth.com/New_Folder/Articles/MultgestEpidemCauseConsequesnces.doc

COMPLICACIONES DEL NIÑO DE EMBARAZO MÚLTIPLE

• PREMATURIDAD50% de gemelos90% de mas de dos fetos

• Aborto espontaneo• Aumento de anomalías• Prolapso de cordon• RCIU, FETOS DISCORDANTE• Hemorragia intracerebral• Fetos engatillados• Anomalias anatómicas

AmniosAmnios

Corion

Amnios Amnios

CorionCorion

PLACENTA EN EMBARAZO GEMELAR

DIAMNIÓTICA MONOCORIÓNICA(Monocigótica) DIAMNIÓTICA DICORIÓNICA

Región vellosa común“Comunicación Arterio-Venosa”

ArteriaVena

Donante Recibidor

Placenta Monocoriónica Compartiendo Cotiledones(SINDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL)

Bernischke K. Multiple Gestation. In Maternal-Fetal Medicine (Creasy & Resnik),WB Saunders Co., 3rd Edition, USA, 1994,p.582

EMBARAZO GEMELAR

• EMBARAZO GEMELAR– Gestación simultánea de dos fetos

• EMBARAZO MÚLTIPLE– Gestación simultánea de tres o más fetos

• Frecuencia– 1 x 80 ----- 1 x 90 (Ley de Hellin)

Incidencia de Embarazo Múltiple ( LEY DE HELLIN )

Gemelos 1 x 80 emb.

Triples (80 2) 1 x 6.400 emb.

Cuádruples (80 3) 1 x 512.000 emb.

Quíntuples (80 4) 1 x 40.960.000 emb.

EMBARAZO TRIPLE

11

22 33

2211

44

33

Embarazo Cuádruple

DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO GEMELAR

• ANAMNESIS

– Antecedentes familiares

– Drogas

– Toxemia severa y temprana

DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO GEMELAR

• EXAMEN FÍSICO• Mayor ganancia ponderal• Altura uterina > EG estimada• Palpación múltiples partes fetales• Polihidramnios• Auscultación de dos focos de LCF• Edema / Palidez

DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO GEMELAR

• Exámenes Complementarios• Ultrasonografía• Radiografía abdomen simple• Monitorización electrónica LCF• Electrocardiografía fetal• HCG, HLP, E 3 urinario• Hematocrito

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Embarazo de mayor edad gestacional• Macrosomía Fetal• Polihidroamnios asociado a Tumor

abdominal (miomas, ovario)• Hidrops Fetal

BicigóticoMonocigótico

Bicorial Biamniótico

Monoamniótico Biamniótico

Monocorial

CIGOCIDAD DEL EMBARAZO GEMELAR

• BIVITELINO O BICIGÓTICO 66%

• UNIVITELINO O MONOCIGÓTICO 33%• Bicorial - Biamniótico 30%• Monocorial - Biamniótico 65 %• Monocorial - Monoamniótico 5%

Frecuencia del Embarazo Gemelar Según Cigocidad

FrecuenciaClasificación

BI-BI BI-BI

M-BI M-M

COMPLICACIONES DE GEMELOS MONOCIGÓTICOS MONOCORIAL

• SINDROME TRANSFUSIÓN FETO-FETAL• Gemelo transfusor o donante• Gemelo transfundido o receptor

• GEMELO ACÁRDICO

Factores Asociados al Embarazo Gemelar Bicigótico

• Raza• Herencia• Paridad• Edad Materna• Índice de Masa Corporal• Drogas

COMPLICACIONES MATERNAS

• PARTO PREMATURO• TOXEMIA

GESTACIONAL• ANEMIA MATERNA

• Crecimiento fetal discordante• Sindrome de transfusión feto-fetal• Muerte de uno de los gemelos• Malformaciones congénitas• Gemelo acárdico

COMPLICACIONES PERINATALES

MORTALIDAD PERINATAL

• Mortalidad neonatal 51 x 1000 nacidos vivos• Mortalidad fetal 28 X 1000 nacidos vivos

• Biamniótico-bicorial 10%• Biamniótico-monocorial 25%• Monoamniótico-monocorial 50%

FACTORES ASOCIADOS Y MUERTE PERINATAL

• Prematurez 15,9 x 1000 nac. vivos

• Pequeño para la edad 15,1 x 1000 nac..vivos

• Transfusión feto-fetal 11,7 x 1000 nac. vivos

• Anomalías congénitas 10,1 x 1000 nac. vivos

MANEJO DEL EMBARAZO

• Embarazo de Alto Riesgo• Prevención Parto Prematuro• Control médico cada 2-3 semanas • Retiro del trabajo a las 26 - 28 semanas• Educación a la madre en cuanto a los

riesgos. Consulta precoz frente a contracciones uterinas, sangramiento, etc.

• Suplemento de Fierro, Ácido Fólico y Carbonato de Calcio

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE CORIO - AMNIOCIDAD

• Bicoriónico - biamniótico– Dos placentas claramente separadas– Fetos con sexo diferente– Membrana divisoria gruesa ( 2 capas

amnióticas y una coriónica )

Bicorial-biamniótico

Bicorial-biamniótico

placenta

placenta

Bicorial-Biamniótico

placenta

placenta

• MONOCORIAL BIAMNIÓTICO - Una placenta - Fetos del mismo sexo - Membrana divisoria delgada

( sólo 2 capas de amnios )

Diagnóstico Ecográfico de Corio - Amniocidad

Monocorial Biamniótico

Monocorial Biamniótico

• Membrana divisoria de los sacos llega a la placenta en forma de T en los Gemelos monocoriales , una placenta.

• Membrana interamnios llega en forma de letra Lambda en los casos de 2 placentas fusionadas.

DIFERENCIA ENTRE UNA PLACENTA Y DOS FUSIONADAS

Lambda

T

• MONOCORIAL MONOAMNIÓTICO• Una placenta• No se observa membrana• Fetos del mismo sexo

Diagnóstico Ecográfico de Corio - Amniocidad

Gemelar Monoamniótico

Gemelar Monoamniótico

Gemelar Monoamniótico

COMPLICACIONES PERINATALES

• Crecimiento fetal discordante

• Sindrome de transfusión feto-fetal

• Malformaciones congénitas

• Muerte de uno de los gemelos

• Gemelo acárdico

CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE:

Definición

Diferencia de peso ecográfico, más

del 20%del feto mayor

• Masa placentaria desigual• Anormalidades en cordón umbilical• Sindromes genéticos• Sindrome de transfusión feto –fetal• Gemelo acárdico

Factores Causales del Crecimiento Fetal Discordante

Clasificación Fetos Discordantes

• GRADO I • Discordancia del peso que varía entre

un 15 a 25% • GRADO II

• Diferencia del peso mayor a 25%

Complicaciones Perinatales

• Crecimiento fetal discordante• Sindrome de transfusión feto-fetal• Malformaciones congénitas• Muerte de uno de los gemelos• Gemelo acárdico

MUERTE DE UN GEMELO

• 3 - 4 % de todos los gemelos.• 88 % ocurre en gemelos monocoriónicos• NO TIENE EFECTO SI SON BICORIÓNICOS• Morbimortalidad del gemelo sobreviviente

de 25 % . • Necrosis en parénquima renal y cerebral

COMPLICACIONES PERINATALES

• Crecimiento fetal discordante• Sindrome de transfusión feto-fetal• Malformaciones congénitas• Muerte de uno de los gemelos• Gemelo acárdico

TRANSFUSIÓN FETO FETALDefinición

Es el desequilibrio, AGUDO O CRÓNICO ENTRE GEMELOS MONOCORIÓNICOS, que comparten anastomosis vasculares placentarias, produciéndose transfusión sanguínea de un feto al otro ( donante y receptor).

TRANSFUSIÓN FETO-FETAL

• Incidencia• 5 a 17% de los embarazos monocoriónicos.

• Mortalidad– 100% sin Tx si se presenta antes de sem 26

– 55 a 80 % sin Tx si se presenta en sem 28

Anastomosis Vasculares en Placenta Única

• Superficiales Arteria - arteria 64 % Veno - venosa 19 %• Profundas Arteria - venosa 58 %

Transfusión Feto – Fetal:Criterio Diagnóstico

• Discordancia severa en el peso de los fetos

• Polihidroamnios alrededor del gemelo más grande ( receptor ) y oligoamnios alrededor del gemelo pequeño ( donante )

• Anemia en el feto donante , valores de hemoglobina mayor del 5%

• Cardiomegalia y edema en feto pequeño• Palidez en placenta del donante y

plétora sanguínea en la placenta del receptor

TRANSFUSIÓN FETO – FETAL:Criterio Diagnóstico

TRANSFUSIÓN FETO - FETALDiscordancia de pesos

TRANSFUSIÓN FETO - FETALPolihidramnios Oligoamnios

TRANSFUSIÓN FETO- FETAL

Edema

Cardiomegalia y ascitis

TRATAMIENTO DE TRANSFUSIÓN FETO FETAL

• Amniocentesis evacuadora seriadas del saco con polihidroamnios

• Cirugía intrauterina endoscópica con coagulación intravascular de las anastomosis vasculares superficiales

• Ligadura endoscópica del cordón umbilical del gemelo donante

Amniocentesis Evacuadora

Cirugía Intrauterina Endoscópica

ATENCIÓN DEL PARTO• Debe realizarse en Centro terciario• Por profesionales experimentados• Prevenir complicaciones :

• Uso de antibióticos • Retractores uterinos

• Op. Cesárea en presentación distócica del 1er gemelo

Complicaciones del Parto

• Cambio de presentación 2° gemelo• Inercia uterina post alumbramiento• Metrorragia

Complicaciones Post Parto

• Anemia

• Endometritis

Gracias por su atención

Víctor Alberto Gonzales Almeyda, MD, GO, MM, PhD.

CMP 12802 UNMSM RNE 6961 UPCH RNM 00133 UPCH RND 00057 U. Sao Paulo

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA-MINSASociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología

Asociación Nacional Médicos MINSAFederación  Médica Peruana

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