Cecilia Cea Samz Coordinadora GES Hospital Dr. Gustavo Fricke Agosto 2013 Marco Conceptual GES.

Cecilia Cea Samz

Coordinadora GES

Hospital Dr. Gustavo Fricke

Agosto 2013

Marco Conceptual

GES

¿QUE ES EL AUGE?

¿QUE ES EL AUGE? (Acceso Universal con Garantías Explicitas)

Es un derecho establecido por ley Nº 19.966, exigible desde el 01 de Julio del año 2005. Garantiza a los pacientes reconocidos como AUGE un acceso a atenciones sin discriminación, oportuna, de calidad y con protección financiera.

GES es una herramienta de priorización sanitaria, en búsqueda de la equidad.

Es un modelo de gestión que organiza la red en torno a reglas claras y comunes:

Reglas de gestión Clínicas: Guías clínicas , protocolos, indicaciones

Reglas de flujos: flujogramas, redes de derivacion, responsables de garantías.

Derechos de pacientes: garantías de acceso, oportunidad, acceso, protección financiera

GES centra la atención en el usuario y el proceso de atención

GES es una forma de hacer no solo en las patologías definidas en la ley

GES lo hacen todos los ámbitos de la organización

GES Principios Básicos

ProtecciónFinanciera

Calidad

¿CUALES SON LAS GARANTIAS DEL AUGE?

Acceso: Es el derecho a recibir las prestaciones de salud que requieras, sin discriminación, ante cualquiera de los problemas de Salud garantizados.

Oportunidad

Acceso

Calidad: Es el derecho a recibir las prestaciones de salud en los establecimientos de la red asistencial pública y en los centros privados que tengan convenio vigente con FONASA, bajo las condiciones técnicas requeridas para otorgarlas.

Oportunidad en la Atención: Es el derecho a recibir atención dentro de los plazos determinados, según lo establecido para cada una de los problemas de salud garantizados en el AUGE.

Protección Financiera: Es el derecho a que se tome en consideración el monto de los ingresos del afiliado para determinar el tope que deberá pagar por las prestaciones, asociadas a cualquiera de los problemas de salud garantizados en el AUGE.

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Piloto

Piloto

Piloto

Decreto N° 170

Decreto N° 228

Decreto N° 44 y 69

3

3 + 2 = 5

5 + 12 = 17

17 + 8 = 25

25 + 15 = 40

40 + 16 = 56

RESUMEN HISTORIA DEL AUGE

2010 56+14 = 69Decreto Nº 1

2008

2009

Piloto

Piloto

7

2

32010 Piloto

2013 Decreto N° 04 69 + 11 = 80

Nuevos Problemas de Salud GES

01 de Julio 2013

70.CANCER COLORECTAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS

71.CANCER DE OVARIO EPITELIAL

72. CANCER VESICAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS

73. OSTEOSARCOMA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS

2013 Decreto N° 04 69 + 11 = 80

Nuevos Problemas De Salud GES

01 de Julio 2013

74. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA VALVULA AORTICA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS

75. TRASTORNO BIPOLAR EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS

76. HIPOTIROIDISMO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS

77. TRATAMIENTO DE HIPOACUSIA MODERADA EN MENORES DE 2 AÑOS

2013 Decreto N° 04 69 + 11 = 80

Nuevos Problemas de Salud GES

01 de Julio 2013

78. LUPUS ERITOMATOSO SISTEMICO

79.TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LESIONES CRONICAS DE LAS VALVULAS MITRAL Y TRICUSPIDE EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS

80. TRATAMIENTO DE ERRADICACION DEL HELICOBACTER PYLORI

70. CANCER COLORECTAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS

Acceso:• Con confirmación diagnóstica tendrá a acceso a etapificación y tratamiento.• Con tratamiento tendrá a acceso a seguimiento.• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.

Oportunidad:

Diagnóstico• Etapificación dentro de 45 días desde la Confirmación Diagnóstica.Tratamiento• Primario y adyuvante dentro de 30 días desde la indicación médica.Seguimiento• Primer control dentro de 90 días desde indicación médica.

71. CANCER DE OVARIO EPITELIAL

Acceso:Todo beneficiario• Con sospecha tendrá a acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento.• Con confirmación diagnóstica tendrá a acceso a etapificación, tratamiento y

seguimiento.• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.

Oportunidad:

Diagnóstico• Intervención quirúrgica en 30 días desde la sospecha. confirmación

diagnóstica

Tratamiento• Primario y adyuvante dentro de 30 días desde la indicación médica.Seguimiento• Primer control dentro de 90 días desde indicación médica.

¿QUIENES TIENEN ACCESO AL AUGE?

1. FONASA

2. ISAPRES

3. PRAISPrograma de Reparación y Atención Integral en

Salud y Derechos Humanos

La única excepción para entrar al AUGE, se da en los pacientes afiliados a instituciones de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y Carabineros, tales como: DIPRECA O CAPREDENA. Según el art. 2 de la ley Nº 19.966 (AUGE), los beneficiarios de estas instituciones NO tienen derecho a las Garantías Explícitas en salud, pues los rigen otras leyes en cuanto su propio sistema de salud.

Es el conjunto de prestaciones que son cubiertas por la garantía de protección Financiera. Es un Anexo al Decreto existente.

¿Qué es una Guía Clínica?

Son documentos que permite guiar a todos los involucrados en el proceso de atención de un usuario con patologías GES

¿Qué es una canasta de prestaciones?

Mitos del GES

“ESTO NO ESTÁ EN LA CANASTA”

La atención es integral (como siempre) lo que un paciente requiera debe otorgársele. Las canastas son promedios.

“ESTE MEDICAMENTO NO ESTÁ EN LA CANASTA O EN MI ARSENAL, ENTONCES EL PACIENTE DEBE COMPRARLO”

Los arsenales deben ser revisados constantemente por el Comité de farmacia, no debiera indicarse algo que no esté en el arsenal, SI así fuere, NO es el paciente quien debe comprarlo, es el ESTABLECIMIENTO”

“HAY QUE HACER TODO LO QUE ESTÁ EN LA CANASTA”

SOLO CORRESPONDE HACER LO QUE ESTA INDICADO POR EL MEDICO (COMO SIEMPRE), LA CANASTA ES UN PROMEDIO

Otorgar prestaciones a los beneficiarios

Resguardar los derechos de los beneficiarios

Monitorear el cumplimiento de las GES

Monitorear el cumplimiento del GES y Gestión ante riesgo de incumplimiento y de garantías incumplidas

Fiscalizar el cumplimiento de las GES

Acreditación y certificación de Prestadores

¿QUIEN REGULA A LOS PRESTADORES GES?

Como interviene la SIS en el ámbito GES:

1.Preventiva

1.1 Regulación

1.2 Educación

1.3 Fiscalización en terreno Acta Lista de Espera Hospital Dr. Gustavo Fricke al 19 08 2011.doc

2. Reactiva

Procedimiento de reclamación y sancionatorio

2.1 Resolución de conflictos (Acceso y Protección Financiera)

2.2 Designación tercer prestador (Oportunidad)

2.2 Falta de notificación GES (prestador).RESOLUCION EXTENTA 499.bmp REVERSO RESOLUCION EXENTA 499.bmp

FONASA velará por el efectivo cumplimiento de las garantías ejerciendo de manera efectiva su rol asegurador, monitoreando las garantías y actuando ante eventual incumplimiento.

Para ello es necesario mantener un sistema de gestión de garantías que ponga en el centro del mismo al asegurado y sus garantías explícitas, y que interactúe con la red de prestadores.

ROL DE FONASA

GESTION DE GARANTIAS

FONASA Y SU ROL INTERMEDIADOR

FONASA

PRESTACIONES DE SALUD

Garante del Acceso, Oportunidad, Calidad

y Protección Financiera

PrestadoresBeneficiarios

RECAUDADORRECAUDADOR COMPRADORCOMPRADOR

SUBDIRECCION ADMINISTRATIVASUBDIRECCION ADMINISTRATIVA

COORDINACIONGES

COORDINACIONGES

EQUIPO GESEQUIPO GES

ESTRUCTURA GES HOSPITAL DR. GUSTAVO FRICKE

MONITORES GES (6)

MONITORES GES (6)

SECRETARIA GES

SECRETARIA GES

MONITOR SIGGES

MONITOR SIGGES

PROFESIONALGES

PROFESIONALGES

MONITORCOMPRASMONITORCOMPRAS

MONITOR GESTIONADOR

MONITOR GESTIONADOR

OFICINACOMPRAS

OFICINACOMPRAS

RECEPCION DE DOCUMENTOSRECEPCION DE DOCUMENTOS

ATENCIONPUBLICO

ATENCIONPUBLICO

ENCARGADO PRODUCCION HGF

DIRECTORA

REFERENTESCLINICOS

ENCARGADOS DE CONTINGENCIAUGAA - UGAC

LA FAMOSA RED ?????

DSSVQ

Hospital Fricke (440)

Hospital Quillota (203)

Hospital Quilpue (160)

Hospital Quintero (31)

Hospital P.Blanca (108)

HospitalPaz de la Tarde (65)

HospitalLa Calera (56)

HospitalLa Ligua (66)

Hospital Petorca (34)

Hospital Cabildo (23)

Hospital Limache (72)

APS

APS

SERVICIO SALUDVIÑA DEL MAR-QUILLOTA

Gestión en RED:

V Jornadas Farmacéuticas 2011

Mitos urbanos ( y rurales)

“NO HAY MACRORED DEFINIDA …”

“LA APS TIENE MALA PERTINENCIA” (nivel II)

“EL HOSPITAL NO ME DA CUPOS” (la APS)

LAS MACROREDES SON LA EXCEPCION, CORRESPONDEN A POLOS DE DESARROLLO PRIORIZADOS POR EL MINISTERIO DE SALUD. DETERMINAR DONDE SE EFECTUAN PRESTACIONES QUE NO ESTEN EN LA CARTERA DE SERVICIOS, LE CORRESPONDE AL GESTOR

DENOTA FALTA DE TRABAJO EN RED

Elementos que inciden en la Gestión de Garantías

Equipos de salud y equipos AUGE

Registro

Redes de atención AUGE

Modelo de gestión de garantías

Información a los usuarios

Puntos críticos / planes de acción

Procesos de atención AUGE

USUARIOSUSUARIOS

Presupuesto

HERRAMIENTAS PARA LAGESTION DE GARANTIAS GES

¿Qué es el SIGGES?¿Qué es el SIGGES?

Es el Sistema informático a nivel nacional dispuesto por FONASA, para el registro de eventos y prestaciones AUGE.

De acuerdo a estos registros, se evalúa y se paga la actividad y producción del hospital.

¿Que es un Flujo o Modelo de Parametrización?¿Que es un Flujo o Modelo de Parametrización?

Son diagramas que permite guiar las etapas, documentos y registros del AUGE

Inicio del Proceso

Termino del Proceso

Ingreso al Sigges

Documentos a realizar e ingresar al Sigges

Servicios y Prestaciones a entregar

Preguntas

El adecuado cumplimiento de este circuito permite un mejor monitoreo de las Garantías GES

El adecuado cumplimiento de este circuito permite un mejor monitoreo de las Garantías GES

OportunidadOportunidad

Cumplidas

(Prestaciones entregadas)

Cumplidas

(Prestaciones entregadas)

Vencidas (Prestaciones no entregadas)Vencidas (Prestaciones no entregadas)

Dentro de PlazoDentro de Plazo

Fuera de PlazoFuera de Plazo

RojaRoja

AmarillaAmarilla

Sin AlertaSin Alerta

ProblemaSIGGES

Problemaregistro

Problema de registro

¿Cómo se monitorea el cumplimiento de las Garantías GES?¿Cómo se monitorea el cumplimiento de las Garantías GES?

Se dio la prestaciónfuera de plazo

ProblemaSIGGES

Vigentes (Prestaciones no entregadas)Vigentes (Prestaciones no entregadas)

No se ha dadola prestación

¿QUE DEBEMOS REGISTRAR?

Reglas – Registro de Información en APS

Sospecha problemas de salud GESSospecha problemas de salud GES

Documentos del Establecimiento

Hojas Diarias de Atenciones MédicasHojas Diarias de Atenciones Médicas

Ingreso Casos AUGE APSIngreso Casos AUGE APS

SIGGES

Solicitud de InterconsultaSolicitud de Interconsulta

Ingreso de Solicitud de InterconsultaIngreso de Solicitud de Interconsulta

Sospecha prob. de salud GES con derivaciónSospecha prob. de salud GES con derivación

Hojas Diarias de Atenciones MédicasHojas Diarias de Atenciones Médicas

Ingreso Casos AUGE APSIngreso Casos AUGE APS

Confirmación o descarte de prob. de salud GESConfirmación o descarte de prob. de salud GES

Hojas de Indicación, Recetas, etc.Hojas de Indicación, Recetas, etc.

Ingreso de Orden de AtenciónIngreso de Orden de Atención

Indicación de atencionesIndicación de atenciones



Indicación de derivaciónIndicación de derivación

Hojas Diarias de Atenciones / FarmaciaHojas Diarias de Atenciones / Farmacia

Ingreso de Prestaciones OtorgadasIngreso de Prestaciones Otorgadas

Atenciones realizadasAtenciones realizadas

Reglas – Registro de InformaciónNivel Secundario - Terciario


SIGGES



Sospecha prob. de salud GESSospecha prob. de salud GES

Informe de Proceso de DiagnósticoInforme de Proceso de Diagnóstico

Ingreso de Informe de Proceso de DiagnósticoIngreso de Informe de Proceso de Diagnóstico


Hojas de Indicación, Recetas, etc.Hojas de Indicación, Recetas, etc.


Indicación de atencionesIndicación de atenciones

Hoja de Derivación, Solicitud de Interconsulta



Indicación de derivación InternaIndicación de derivación Interna

Hojas Diarias de Atenciones / Pabellón / Farmacia

Hojas Diarias de Atenciones / Pabellón / Farmacia





Indicación de derivación Externa Indicación de derivación Externa

Reglas – Registro de Información Urgencia


SIGGES

DAU – Motivo de consultaDAU – Motivo de consulta


Sospecha prob. de salud GESSospecha prob. de salud GES

DAU – DiagnósticoDAU – Diagnóstico Ingreso de Informe de Proceso de DiagnósticoIngreso de Informe de Proceso de Diagnóstico


DAU – Indicación de atencionesDAU – Indicación de atenciones


Indicación de AtencionesIndicación de Atenciones

DAU – atenciones realizadasDAU – atenciones realizadas






Indicación de atenciones con derivación internaIndicación de atenciones con derivación interna



Indicación de atenciones con derivación externaIndicación de atenciones con derivación externa

Producción GES-No GES a Octubre 2011

Producción GES-NO GES

GES es una tarea de “otros” o de “algunos”

Involucrar a los equipos clínicos en la gestión, el adecuado registro de los eventos en ficha clínica y en los documentos GES

Asegurar que la informaciónesté disponible de modo de digitar en forma apropiada y adecuada.

Participación de directivos en la resolución de nodos críticos

Reforzar a través de las instancias de capacitación los aspectos asociados a la generalidad del GES; a los aspectos clínicos, financieros y administrativos, y su interacción y trabajar más en detalle la definición de roles y funciones.

Seguimiento de resultados? : satisfacción del usuario, impacto sanitario, eficiencia, efectividad, costos

En general:

Necesitamos la inteligencia de todos…

Para poner al usuario verdaderamente al centro de nuestra preocupación

Para organizar instituciones sanas con funcionarios comprometidos y orgullosos

Para coordinarnos efectivamente en red y comprender nuestra interdependencia irrenunciable…

• Modelo conceptual instalado que establece lenguaje común y reglas para el registro de información relacionada a GES en las redes asistenciales

• Red de monitores formada y consolidada que facilita la coordinación

• Planes de Capacitación anuales con objetivos claros

Que tenemos …

Un instancia semanal de análisis y de apoyo a la gestión del GES: “Directorio GES Local”

Red de Referentes Clínicos empoderados de su rol

Una Coordinación GES identificada al interior del establecimiento, con objetivos claros y un equipo participativo

Que tenemos …

Los primeros tiempos …

GES NEONATOLÓGICAS Y PEDIÁTRICAS09 y 10 SEPTIEMBRE 2008

USUARIO

REGISTROS

AREA CLINICA

AREA ADMINISTRATIVA

¿QUE ES PRIMERO?

SIGGES

FICHA CLINICA

¿QUE ES MAS IMPORTANTE?

Cecilia Cea Samz Coordinadora GES Hospital Dr. Gustavo Fricke Agosto 2013 Marco Conceptual GES.

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