Cefalea en un paciente sometido a TPH - Hospital … · Sesiones interhospitalarias del Grupo de...
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Cefalea en un paciente sometido a TPH Luis Guerra Jesús Saavedra Marisa Navarro HGU Gregorio Marañón Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid http://sesionescarlosiii.wordpress.com
Transcript of Cefalea en un paciente sometido a TPH - Hospital … · Sesiones interhospitalarias del Grupo de...
Cefalea en un paciente
sometido a TPH
Luis Guerra
Jesús Saavedra
Marisa Navarro
HGU Gregorio Marañón
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
Introducción
Recaída medular I (10/2012).
• QMT de rescate.
• 06/2013 – TPH aloidéntico de hermano.
Recaída medular II (12/2013).
• QMT de rescate.
• TPH haploidéntico de su madre.
Varón.
Dx LAL-B común de muy alto riesgo (07/2010 - 14 años).
• QMT.
Introducción - Complicaciones infecciosas previas
Recaída medular I (10/2012).
• Varios episodios de fiebre y neutropenia.
• Bacteriemia por E. coli con fascitis perineal que precisa colostomía de descarga (cierre colostomía 09/2013).
Recaída medular II (12/2013) ….
Dx LAL-B común de muy alto riesgo.
• Varios episodios de fiebre y neutropenia.
Serologías/Marcadores vacunales
Introducción - Complicaciones infecciosas previas
Recaída medular II (12/2013) ….
• 12/2013 - Infección por parvovirus B19.
• 02/2014 - Reactivación VHS y CMV.
• 04/2014 - Reactivación CMV.
18/02/2014 – Infusión trasplante haploidéntico. - Quimerismo completo en SP (+21) y en MO (+36). - Ciclosporina y micofenolato (23/02), descenso hasta suspensión.
TMP SMX
CyA CC
Gammaglobulina
Ganciclovir
Micafungina
Aciclovir
Posaconazol
07/2014 – Exantema eritematoso maculopapular con lesiones orales, hepatomegalia con colestasis→
EICH crónico III→ Ciclosporina y prednisona (90 mg/día)
TMP SMX
Ganciclovir
+30
+75
+150
Gammaglobulina
*Levofloxacino y posaconazol en momentos de neutropenia
ANAM
NESIS
EXP.
FÍSICA
Presentación del caso
Día +189 post-TPH haploidéntico (18 años – 50 kg)
Cefalea de 24 horas de evolución. ◦ Holocraneal, de intensidad progresiva, con pobre respuesta a
analgesia y con fotofobia.
Dolor abdominal difuso intermitente. Fiebre 38,2ºC. Ha estado en Port Aventura hace una semana.
Regular estado general. Afectado por el dolor. Bien perfundido con constantes normales. Glasgow 15. Orientado con discurso coherente. No
signos de focalidad neurológica. Rigidez de nuca. Kernig positivo. Buen aspecto de PaCath. No mucositis.
¿Cuál es la sospecha clínica principal?
¿Qué otras posibilidades ofrece el
diagnóstico diferencial?
Box 98-4 Differential Diagnosis of Meningitis, Encephalitis,
and Encephalopathy in Hematopoietic Stem Cell Transplantation
Recipients (Principles and Practice of pediatric Infectious Diseases 4th Ed, S Long)
Infectious Causes
Noninfectious Causes
Medications (e.g.,
cyclosporine, amphotericin B)
Nonconvulsive seizures
Migraine
Multiorgan system failure
Stroke
Subarachnoid hemorraghe
Venous thrombosis
¿Qué microorganismos cabe esperar?
¿Qué pruebas complementarias
solicitaríais? ¿Qué estudios
microbiológicos solicitaríais?
Toxoplasma
Principles and Practice of
pediatric Infectious
Diseases 4th Ed, S Long
Principles and Practice of
pediatric Infectious
Diseases 4th Ed, S Long
• EICH crónico
• Tratamiento con ciclosporina y
prednisona
Toxoplasma
Box 98-4 Differential Diagnosis of Meningitis, Encephalitis,
and Encephalopathy in Hematopoietic Stem Cell Transplantation
Recipients (Principles and Practice of pediatric Infectious Diseases 4th Ed, S Long)
Infectious Causes
Virus
◦ Adenovirus
◦ HSV. VZV. CMV. HHV-6. HHV-7.
◦ Polyomaviruses, especially BK
virus and JC virus (progressive
multifocal leukoencephalopathy)
Bacteria
◦ Encapsulated bacteria (Streptococcus pneumoniae, Hib), N.
meningitidis)
◦ Gram-negative baciles
◦ Listeria monocytogenes
Noninfectious Causes Medications (e.g., cyclosporine, amphotericin B)
Nonconvulsive seizures
Thrombotic thrombocytopenic purpura
Multiorgan system failure
Stroke
Hemorragia subaracnoidea.
Trombosis venosa
Infectious Causes
Fungus
◦ Aspergillus spp
◦ Candida spp
◦ Cryptococcus
Pneumocystis jirovecii
Protozoa
◦ Toxoplasma gondii
SOSPECHA DE
MENINGITIS
EN UN PACIENTE
INMUNODEPRIMIDO
Presentación del caso - Urgencias
1. Se extraen hemocultivos diferenciales y analítica.
2. Se administra una dosis de meropenen (20mg/kg) y analgesia.
3. Se recoge orina (sedimento, cultivo, tinción de Gram).
4. Se realiza punción lumbar. ◦ Citoquímica.
◦ Bacterias (cultivo, Gram y PCR).
◦ Hongos (antígeno Cryptococcus).
◦ Se dejan 2 tubos de LCR en nevera de la urgencia.
Analítica:
◦ Hb 10,8 g/dL. Plaquetas 34000/mcl. Leucocitos 4000/mcl (33,4% nt, 1300 nt; 61% linf).
◦ EAB normal.
◦ PCR 5,8 mg/dL. PCT 1,03 mcg/L.
◦ Creatinina 0,56mg/dL. Urea 40mg/dL. Bilirrubina (total y directa) 5,9mg/dL.
Orina: sedimento con leucocitos aislados.
PL: Líquido turbio. Hematíes 40 /μL, Leucocitos 490 /μL (Mononucleares 8 %, Polimorfonucleares 92 %), Glucosa 0 mg/dL, Proteínas 317 mg/dL.
Meningitis
BACTERIANA (presumiblemente )
en un paciente inmunodeprimido
1. ¿Qué tratamiento antinfeccioso iniciaríais?
2. ¿Se debería haber realizado prueba de
imagen previa a la PL?
3. ¿Se debe administrar dexametasona?
•Consultar a especialista en enfermedades infecciosas. •Sospecha de meningitis debe incluir:
•Beta-lactámico con actividad antipseudomonas. •Vancomicina. •Ampicilina*
•Sospecha de encefalitis: aciclovir a dosis altas.
*Si se usa meropenem no es preciso asociar ampicilina
Practice of Infectious Diseases, 7th Ed, Mandell
¿Se debe realizar alguna prueba de imagen
antes de hacer la PL?
It is reasonable to proceed with lumbar
puncture without CT of the head if the patient
does not meet any of the following criteria:
◦ New-onset seizures.
◦ Immunocompromised state.
◦ Signs that are suggestive of space-occupying lesions
(papilledema or focal neurologic signs, not including
cranial nerve palsy).
◦ Moderate to severe impairment of consciousness.
Practice of Infectious Diseases, 7th Ed, Mandell
¿Se debe administrar dexametasona?
Guía de terapéutica antimicrobiana 2014, J Mensa
◦ “no se recomienda el empleo de corticoides en la meningitis del
paciente inmunodeprimido ni en la relacionada con cirugía”.
IDSA Guidelines 2004 – Bacterial meningitis
◦ Adultos – Meningitis por S pneumoniae.
◦ Niños – Meningitis por H influezae tipo B.
NCCN 2014 Guidelines – Prevention and Treatment of Cancer-
Related Infections
◦ Resultados contradictorios (beneficio Vs no beneficio).
◦ No se han encontrado efectos adversos o contraproducentes en la
administración de dexametasona.
¿Concentración de vancomicina en LCR en infección por S
pneumoniae con CMI>1mcg/ml?
Gram de orina: normal.
Gram de LCR:
◦ Abundantes polimorfonucleares.
◦ Bacilos Gram positivos.
Listeria, Nocardia, Corynebacterium.
Meningitis bacteriana por
BACILOS GRAM
POSITIVOS
en un paciente inmunodeprimido
¿El resultado de la tinción de Gram
modificaría vuestra actitud?
1. ¿Qué antibioterapia pautaríais?
◦ “the antibiotic regimen should be tailored based on
culture results”.
IDSA Guidelines 2004 – Bacterial meningitis.
◦ “institution of antimicrobial therapy should be based on
the results of Gram staining".
¿El resultado de la tinción de Gram
modificaría vuestra actitud?
Se inicia tratamiento con:
◦ Ampicilina 12 gr/día (200mg/kg/día, c/6h).
◦ Meropenem 6 gr/día (120 mg/kg/día, c/8h).
◦ Gentamicina (5mg/kg/día, c/8h).
◦ No se administra dexametasona.
CLINI
CA
MICRO
BIOLO
GÍA
Primeras 24 horas de ingreso
Mejoría del estado general. Buen control del dolor con cloruro mórfico. Afebril.
Se asocia vancomicina.
Aislamiento de bacilo Gram negativo en LCR.
Aislamiento de bacilo Gram negativo (sugestivo de E coli) en hemocultivo de vía periférica y de PaCath. Sin diferencia temporal significativa.
PCR para Listeria, S. pneumoniae y N. meningitidis negativas.
Se extrae hemocultivo de control (PaCath).
E. Coli – fascitis 2013
Meningitis bacteriana por
BACILOS GRAM
NEGATIVOS
en un paciente inmunodeprimido
En ese momento tenía pautado:
◦ Meropenem.
◦ Ampicilina.
◦ Gentamicina.
◦ Vancomicina.
¿desescalamos? ¿a qué pauta?
Suspendemos ampicilina y vancomicina.
Mantenemos meropenem y gentamicina.
CLINI
CA
MICRO
BIOLO
GÍA
48 horas de ingreso
Persiste mejoría clínica.
Meningitis bacteriana por
E. coli (multisensible)
en un paciente inmunodeprimido
En ese momento tenía pautado:
◦ Meropenem.
◦ Gentamicina.
¿desescalamos? ¿a qué pauta?
Practice of Infectious Diseases, 7th Ed, Mandell
ENTEROBACTERIAS* - Terapia empírica: cefotaxima o ceftriaxona. - Terapias alternativas: aztreonam o fluorquinolona o TMP-SMX o meropenem o ampicilina. *Tras antibiograma el tratamiento debe ser dirigido. *Existe poca experiencia con fluorquinolonas para el tratamiento de infecciones de SNC, valorar en caso de microorganismos resistentes o mala evolución clínica.
Suspendemos meropenem y gentamicina.
Iniciamos cefotaxima (12 gr/día, c/6h).
¿Hay que realizar punción lumbar de
control?
¿Cuánto tiempo mantenemos
antibioterapia?
Meningitis due to gram negative baciles.
◦ “A repeat CSF specimen is obtained for culture at 24
to 48 hours after commencement of therapy, and
every 48 hours until sterilization of CSF is
documented.”
◦ “Systemic treatment is continued for a minimum of
21 days or at least 2 weeks beyond the first
documented sterile CSF culture, whichever is longer.”
Principles and Practice of pediatric Infectious Diseases 4th Ed, S Long
¿Hay que realizar punción lumbar de control?
¿Cuánto tiempo mantenemos antibioterapia?
CLINI
CA
MICRO
BIOLO
GÍA
72 horas de ingreso
Persiste mejoría clínica.
Se repite punción lumbar: ◦ Tinción de Gram: escasos leucocitos, no
microorganismos.
◦ Cultivos estéril.
◦ PCR positiva para E. coli.
En hemocultivo de PaCath (18 horas de ingreso) se aisla E coli. ◦ Se extraen hemocultivos diferenciales.
◦ Se sella PaCath con gentamicina.
Recibe 3 semanas de tratamiento
sistémico con cefotaxima/ceftriaxona y
adecuada evolución clínica.
El resto de pruebas complementarias
fueron negativas.
◦ Antígeno criptococo.
◦ Urocultivo. Coprocultivo.
◦ Hemocultivo de control a las 72 horas.
GRACIAS
Sospecha de meningitis
en un paciente inmunodeprimido
Meningitis bacteriana (presumiblemente )
en un paciente inmunodeprimido
Meningitis bacteriana por bacilos Gram positivos
en un paciente inmunodeprimido
Meningitis bacteriana por bacilos Gram negativos
en un paciente inmunodeprimido
Meningitis bacteriana por E. coli
en un paciente inmunodeprimido
