S A R A L A P E Ñ A M A J Á N

M E R C E D E S B U E N O C A M P A Ñ A

H O S P I T A L U N I V E R S I T A R I O

F U N D A C I Ó N A L C O R C Ó N

CASO CLÍNICO

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Historia actual:

Lactante de 4 meses con

disminución de la ingesta de

3 días de evolución, acompañada

de tos húmeda y polipnea

intermitente.

Algún vómito escaso.

Afebril.

No ambiente epidémico familiar

Antecedentes personales:

RNP(28 + 5 s) en H. 12 de Octubre.

EC: 41 ddv. CPAPn en paritorio. PAEG (1440 g).

Ingreso en UCIn con diagnósticos de :

Insuficiencia respiratoria aguda( CPAP n 24 horas).

Ictericia no isoinmune. Hipercalcemia. Hiponatremia.

ROP( 2 derecha y 1 izquierda, en remisión). FOP.

Al alta: peso 2130, 36+4 semanas.

Alimentación con FI. Buena ganancia ponderal.

Vacunación según calendario( incluída vacuna

neumocócica conjugada 13, Prevenar 13 ®).

Profilaxis frente a VRS(Synagis, ® 1º dosis).

Antecedentes familiares: padres sanos. Hermanos de 10 y 13 años sanos. No ambiente epidémico familiar.

Exploración física:

Antropometría corregida: Peso: 3435 g ( p6, - 1,58 DE).

Talla: 51 cm ( p9, - 1,4 DE). PC: 36 cm (p 21, - 0,83 DE).

Tª 36 º. Sat O2 99 %. FR 50 rpm.

Aceptable estado general. Bien hidratada y perfundida. Tiraje subcostal e

intercostal moderado. No exantemas ni petequias. Fontanela anterior

normotensa.

AC: rítmico, sin soplos. AP: asimetría auscultatoria, con hipoventilación en

campos izquierdos. Sibilancias espiratorias, con espiración alargada.

Abd: blando y depresible, no doloroso. No masas ni megalias. Muguet oral. Resto

sin alteraciones.

¿ Cuál sería la actitud a seguir?

¿ Rx de tórax? ¿ Nebulización de adrenalina?

¿ Ingreso?

Def: 1º episodio de sibilancias, en

el contexto de una enfermedad

respiratoria en

<24 meses.

Diagnóstico: CLÍNICO

Historia compatible+ EF

Tratamiento:

A)De soporte ( lavados nasales, oxigenoterapia suplementaria si precisa, antitérmicos)

B)Broncodilatadores inhalados:

Salbutamol

Adrenalina

EFICACIA DUDOSA, recomendada prueba terapéutica

SOSPECHA DE BRONQUIOLITIS

Interpretación: Infiltración difusa campo pulmonar derecho, sin clara imagen de neumonía. Ingreso por sospecha de bronquiolitis para tratamiento con aerosoles de adrenalina, oxigenoterapia y sueroterapia iv.

Ante la asimetría auscultatoria, se decide realizar Rx de tórax.

A los 4 días: escasa mejoría clínica, con persistencia de hipoventilación en campo izquierdo, por lo que se repite la Rx.

Ante esta radiografía…

1. Es similar a la previa, se debe continuar con el tratamiento

broncodilatador.

2. Es recomendable realizar un lavado broncoalveolar.

3. Se debe iniciar tratamiento con amoxicilina( 80 mg/kg/día).

4. Es recomendable realizar un Mantoux como aproximación

diagnóstica.

1. Es similar a la previa, se debe continuar con el tratamiento

broncodilatador.

2. Es recomendable realizar un lavado broncoalveolar.

3. Se debe iniciar tratamiento con amoxicilina( 80 mg/kg/día).

4. Es recomendable realizar un Mantoux como aproximación

diagnóstica.

Informe radiológico: imagen compatible con TUBERCULOSIS MILIAR.

TUBERCULOSIS MILIAR

Diseminación del bacilo

tuberculoso durante la infección primaria.

Pacientes predispuestos: lactantes, inmunodeprimidos.

Clínica: comienzo insidioso, febrícula,

linfadenopatías generalizadas…

30-50% tienen también meningitis.

Rx: infiltrados diseminados.

Se inicia tratamiento con azitromicina a la espera del estudio de TBC.

Se realiza:

A) Mantoux: positivo

B) IGRAS: positivos

C) Mantoux a los padres y a los hermanos:psotivos. Rx de torax: normal

MANTOUX IGRAS

MECANISMO Hipersensibilidad retardada a Ag de MT.

Detección de producción de IFN-gamma por cél T sensibilizadas frente a MT

VENTAJAS Bajo coste, disponibilidad Especificidad no se afecta por BCG, M atípicas, no efecto booster.

12 mm

¿ CASO ÍNDICE?

Convivencia en un piso de 70 m2 de 13 personas:

padres, 2 hermanos, 2 tías y sus parejas, abuela, 2

parejas de la abuela y una prima.

Pareja de la abuela: tosedor desde hace 10

meses.

En LSD se identifican opacidades nodulares e imágenes lineales cicatriciales con una lesión paramediastínica derecha cavitada de paredes finas, hallazgos compatibles con el diagnóstico de TBC.

¿ Cuál sería el siguiente paso?

Recogida de cultivos

Estudio de extensión Inicio

tratamiento antituberculoso

Recogida de jugos gástricos matutinos durante 3 días consecutivos.

TAC torácico Ecografía abdominal Punción lumbar Fondo de ojo Orina

LO ANTES POSIBLE

TACAR PULMONAR

Patrón intersticial micronodular bilateral y dos consolidaciones parenquimatosas, una en LM y otra en LII( ésta última periférica y de morfología redondeada). Estrechamiento del bronquio principal izquierdo con compresión extrínseca por probables adenopatías mediastínicas.

Ecografía abdominal

• Se aprecian dos mínimos bazos accesorios. Resto sin alteraciones.

Estudio LCR

• Al realizar la PL, impresiona de

aumento de presión( no medida).

• LCR: Glu 61, Prot 59, Lac 1,5, ADA <

2. Leucocitos 68, (PMN 20%,

Linfos 80 %). Hematíes 20.

• Se recoge cultivo bacteriológico y de

micobacterias.

LCR LEUCOS/mm3 Tipo células Prot(mg/dl) Gluc(mg/dl)

NORMAL < 10 Linfocitos <45 35-130

TBC < 1000 Mononucleares Muy aumentadas Disminuida

A la vista de estos resultados

1. Se solicita ecografía abdominal de control de los bazos accesorios.

2. Es aconsejable realizar pruebas de imagen para valorar la afectación del SNC.

3. No existe clínica neurológica, así que no hay afectación del SNC.

4. Ninguna de las anteriores es verdadera.

A la vista de estos resultados

1. Se solicita ecografía abdominal de control de los bazos accesorios.

2. Es aconsejable realizar pruebas de imagen para valorar la afectación del SNC.

3. No existe clínica neurológica, así que no hay afectación del SNC.

4. Ninguna de las anteriores es verdadera.

RMN CRANEAL: Sutil aumento de la captación meníngea, difuso. Presencia de 3 captaciones puntiformes nodulares en lóbulo frontal izquierdo (2-3 mm) y 2 en el opérculo parietal izquierdo. Conclusión:

afectación meníngea difusa y pequeños granulomas en lóbulos frontal y parietal izquierdos.

TAC

• Útil para el diagnóstico inicial. • Hallazgos: exudados hiperdensos con

contraste, realce meningeo basal, hidrocefalia..

• INFERIOR A RMN.

RMN

• Superior a TAC en detección de realce

basal, granulomas y detección de infartos.

vs

Valoración por Oftamología Focos de coroiditis(3-4) en polo posterior de ojo izquierdo de 2/3 de diámetro papilar. Hallazgos compatibles con extensión ocular de TBC.

Se retira la azitromicina y se inicia tratamiento con 4 tuberculostáticos:

ISONIACIDA (5 mg/kg/día)

RIFAMPICINA (10 mg/kg/día)

ETAMBUTOL (20 mg/kg/día)

PIRAZINAMIDA (30 mg/kg/día)

durante 2 meses

TRATAMIENTO

PAUTA DE INDUCCIÓN ¿ Cuántos fármacos?

Recomendación actual: tratar empíricamente con 4 fármacos (posibilidad de cepa resistente)

¿ CORTICOIDES? Recomendados: reducción del riesgo de muerte y de la afectación neurológica. Pauta: 2 mg/kg/día de prednisona (max 60 mg/día) durante el primer mes; luego descender progresivamente.

Se añade metilprednisolona( estilsona®) a 2 mg/kg/día durante un mes, con posterior pauta descendente.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Nuestro caso: TBC miliar+ meningitis tuberculosa

4-7 meses HR 10 meses HR

En nuestro paciente, se completa pauta de 12 meses en total de tratamiento ( HRZ+ 10 HR)

Buena evolución clínica, permaneciendo afebril y sin tos significativa. Mejoría de la asimetría

auscultatoria, aunque persistencia de leve hipoventilación en campo izquierdo

Alta a los 15 días de ingreso, con seguimiento en consultas de Neumología, Neurología y

Oftalmología.

Jugos gástricos:

1º y 3º: no se observan BAAR.

2º: PCR positivo para M. Tuberculosis.

Cultivos jugo gástrico: los 3 positivos para M. Tuberculosis.

Estreptomicina S, Etambutol S, Isoniacia S, Rifampicina S, Pirazinamida S.

Micobacterias en orina: no se observan BAAR.

LCR: PCR negativa para M. Tuberculosis. Cultivo bacteriológico negativo.

PRUEBAS PENDIENTES

Acude de nuevo el 14/05 (15 días tras

el alta).

Dificultad respiratoria y tos seca de 12

horas de evolución. Afebril en todo

momento, con adecuada ingesta. No otra

sintomatología.

Refieren buen cumplimiento del

tratamiento antituberculoso y corticoideo.

EF: Sat 92%. FC: 130 lpm. Tª 36 º.

Normocoloreada, bien perfundida.

PC: 38 cm (aumento de 1,7 cm en 15

días).

Tiraje subcostal moderado.

Taquipnea (48 rpm). Sibilancias

espiratorias audibles sin fonendo. AP:

Hipoventilación izquierda, con

aceptable entrada de aire en campo

derecho. Sibilancias espiratorias bilaterales

dispersas.

Se ingresa para tratamiento con nebulizaciones de adrenalina ( buena respuesta inicial).

Diagnóstico diferencial

¿ Cumplimiento del tratamiento?

¿ Absorción del tratamiento?

¿ Mejoría clínica inicial?

¿ Sensibilidad al tratamiento?

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

¿ Coinfección?

Virus gripe y VRS negativos

Rx de tórax: desaparición de lesión redondeada basal izquierda. Imagen de atrapamiento aéreo bilateral ( bronquitis obstructiva).

Ecografía transfontanelar: no datos de hidrocefalia; resto sin alteraciones.

Patogenia:

No está clara en la actualidad.

Lisis de los bacilos,(2º a la eficacia de los fármacos antitTBC o al retorno de la actividad

inmune) liberación Ag bacilares estimulación de linfocitos, monocitos y

macrófagos liberación pirógenos, TNF fiebre y formación de granulomas.

REACCIÓN PARADÓJICA al tratamiento con

tuberculóstáticos (RPTT)

Def.:empeoramiento, tras mejoría inicial con tuberculostáticos, de las

manifestaciones clínicas y/o radiológicas de las lesiones tuberculosas o aparición de

nuevas formas de expresión de la

enfermedad ,no existentes previamente y no atribuibles al curso normal de la

enfermedad.

INTERVALO DE TIEMPO: VARIABLE.

Desde pocos días tras la instauración de la terapia, hasta varios meses después de haberla finalizado.

CLÍNICA: aumento tamaño de las adenopatías(fr), exacerbación de síntomas neurológicos, derrames pleurales o peritoneales,fiebre, e infiltrados miliares.

TRATAMIENTO: No existe específico. No modificar tratamiento tuberculostático. Añadir corticoides(1 mg/kg/día de prednisona o prednisolona oral) durante 4-6 semanas.

En nuestro caso:

Cambio de tratamiento corticoideo

se suspende la pauta con prednisolona (2 mg/kg/dia) y

se pasa a dexametasona( 0,6 mg/kg/dia).

Evolución:

Afebril durante el ingreso. Mejoría de la clínica respiratoria,

pudiendo espaciarse progresivamente las nebulizaciones de

adrenalina.; desaparición de la asimetría auscultatoria tras 24 horas

del inicio de la dexametasona.

ALTA tras 4 días de ingreso, con pauta de tratamiento:

1. Isoniacida, rifampicina pirazinamida ( el previo).

2. Dexametasona(0,6 mg/kg día durante 15 días y posteriormente ,pauta

de descenso)

SEGUIMIENTO

NEUMOLOGÍA Excelente evolución, con buen cumplimiento del

tratamiento. Buena ganancia ponderal.

Rx de tórax prácticamente normalizada. Pendiente de completar 12 meses de tratamiento.

NEUROLOGÍA Buen crecimiento PC.

Buen desarrollo psicomotor.

Pendiente repetir RMN en 2 años.

OFTALMOLOGÍA Coroiditis tuberculosa resuelta, dada de

alta.

Rx tras 2,5 meses de tratamiento.

¡¡ GRACIAS!!