Evolución técnica de la cesárea

L. DessolleE. Daraï

Resumen. – La cesárea es una de las intervenciones más frecuentes. Numerosasgeneraciones de cirujanos ginecólogos obstetras han estandarizado su técnica. Haaprovechado diversas evoluciones técnicas a lo largo de los dos últimos decenios,evoluciones cuya meta es reducir al mismo tiempo la morbilidad y la mortalidad.© 2005 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cesárea; Embarazo; Misgav; Técnica de Ladach; Técnica de Stark; Técnicade Joël-Cohen

Introducción

La cesárea es la intervención obstétrica más frecuente.Consiste en un parto mediante abertura quirúrgica delútero, en general por laparotomía. La frecuencia de lacesárea no ha dejado de aumentar desde hace 25 años en lospaíses industrializados [13, 63, 64, 67]. En el caso concreto deFrancia, hoy en día alrededor del 19% de los niños nace porcesárea (Cuadro 1) [8]. La anestesia y la cirugía se han vueltomás seguras, pero el riesgo de mortalidad asociado a lacesárea sigue siendo siete veces mayor que en un partonormal [3, 19, 31, 46, 47, 85, 86]. Asimismo, la morbilidad maternatambién es mayor tras la cesárea que en un parto normal [3,

19, 31, 46, 47, 86]. Por ello, deben especificarse las ventajas y losinconvenientes de esta forma de parto a la paciente pormedio de una información «leal, clara y apropiada» (artículo35 del Código de deontología). En cuanto a la técnicaquirúrgica, durante los últimos años ha evolucionado haciauna simplificación de las intervenciones, lo que favorece lareducción de la morbilidad y de la mortalidad al mismotiempo.

Reseña anatómica

Deben tenerse presentes los cambios anatómicos asociadosal embarazo, pues requieren precauciones con respecto alacceso al útero y a la conducta que ha de seguirse durantela cesárea.El flujo uterino total, del orden de 500-800 ml/min, es10 veces mayor a término que fuera del embarazo [59]. En

ocasiones existe una gran red varicosa pélvica a nivel de losanejos, los ligamentos anchos e incluso la pared uterina. Elútero presenta una dextrorrotación variable, a veces muysignificativa, que deja expuesto el pedículo uterinoizquierdo [57]. Las hemorragias obstétricas son la primeracausa de mortalidad materna en Francia [15].En el tercer trimestre del embarazo, el segmento inferior sedesarrolla en la región ístmica, entre el cuerpo y el cuellouterinos. Se trata de una porción muscular adelgazada, pocovascularizada, donde los vasos, que salen sobre todo decolaterales de la arteria vaginal, presentan una direcciónpredominantemente transversal. Es la localizaciónprivilegiada, donde debe ejecutarse la histerectomía. Elsegmento inferior consta de tres capas anatómicas, desde lasuperficie hacia la profundidad:

– una serosa laxa, bajo la que se encuentra con facilidad elplano de despegamiento vesicouterino;

– una fascia blanca nacarada, que permite la solidez de lacicatriz uterina;

– el miometrio, con dos capas entre las que pasan los vasos.En la superficie, la mayoría de las fibras musculares tienenuna dirección longitudinal. Al contacto con la mucosauterina, la capa muscular es más gruesa y presenta unaorientación transversal predominante [57].Como las asas intestinales se encuentran rechazadaslateralmente debido al volumen uterino, la vejiga seconvierte en la principal relación anatómica en peligrodurante el acceso por cesárea. Se extiende sobre la parte bajade la cara anterior del útero, donde su situación es variabledurante el embarazo, y presenta numerosas variacionesinterindividuales. A veces, su anatomía se encuentra muymodificada en pacientes que ya se han operado.Las relaciones laterales del útero comprenden el uréterpélvico, la arteria uterina y sus colaterales. La anatomía seve modificada por la gestación y es variable en función deltiempo de la misma. A su entrada en la pelvis, el urétercruza a la derecha por encima de los vasos ilíacos externosy a la izquierda de los vasos ilíacos primitivos. Camina

L. Dessolle (Praticien hospitalier, ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris), Servicede gynécologie-obstétrique, centre hospitalier intercommunal de Montreuil, 56, boulevard de laBoissière, 93105 Montreuil-sous-bois cedex, France.E. Daraï (Professeur des Universités, praticien hospitalier)Adresse e-mail: emile.darai@tnn.ap-hop-paris.frService de gynécologie-obstétrique, UFR Saint-Antoine, université Paris-VI, hôpital Tenon, 4, rue dela Chine, 75020 Paris, France.

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pues, por delante de la arteria uterina a la derecha, y pordetrás de la misma a la izquierda. En su parteinfraligamentosa, el uréter se dirige por dentro y por delantehacia la vejiga. En este lugar, fuera del embarazo, la arteriauterina cruza por encima del mismo de fuera a dentro aaproximadamente 15 mm por encima y por fuera de lacúpula vaginal. Durante el embarazo, la arteria uterina sigueel ascenso del útero, su bucle es atraído hacia arriba y tiendea liberarse del uréter y a alejarse del fondo de saco vaginal.El nacimiento de la arteria cervicovaginal está desplazadolateralmente, y al final del embarazo cruza por encima deluréter. La distensión de la cúpula vaginal la acerca al uréter,pero estos dos elementos siguen separados por tejido celularfácilmente separable. A la izquierda, el uréter también seencuentra amenazado por la dextrorrotación del útero. Justodespués del parto, se reduce la distancia entre el uréter y laarteria uterina [57].

Indicación de la cesárea

La indicación de la cesárea es compleja y multifactorial. Sudiscusión sobrepasa el marco de este artículo. Ésta debetener en cuenta la probabilidad de éxito de un parto normal,los riesgos inmediatos y a largo plazo para la madre y parael niño en ambos casos, la urgencia de la extracción del niño,y de ser posible las preferencias de la paciente. Precisa lavaloración de riesgos y beneficios, con la existencia, enocasiones, de un conflicto en los intereses maternofetales.Tiene un impacto innegable sobre la vivencia del nacimientode la madre, así como consecuencias socioeconómicas y desalud pública, y además pone en juego la responsabilidadjurídica del obstetra.

Preparación de la intervención

En caso de cirugía programada, es obligatoria una consultacon el anestesista, que debe preceder a la intervenciónquirúrgica en varios días. La consulta de anestesia debeformar parte de las consultas sistemáticas del final delembarazo. Si no ha tenido lugar, se realizará en el momentodel ingreso. Permite descubrir los factores de riesgoanestésicos y dar informaciones a la paciente sobre lasdistintas modalidades de analgesia y de anestesia posibles,y sobre el riesgo de transfusión. Puede hacerse un modelosobre la evaluación individual del riesgotromboembólico [61].Se aporta información a la paciente sobre la técnicaquirúrgica, su indicación, los beneficios esperados y losriesgos corridos, con el fin de conseguir su consentimientoinformado y de lograr su máxima participación en la tomade decisiones. Una ficha de información puede completarlos datos orales. En situaciones de urgencia, no siempre sepuede aportar la información antes de las intervencionesanestésicas y quirúrgicas. No obstante, debe intentarselograr el consentimiento informado de la paciente o de lafamilia.

Excepto en caso de indicación médica contraria, serecomienda realizar cesáreas programadas antes del iniciodel trabajo sólo a partir de la semana 39 de amenorrea [22].Se podrá hospitalizar a la paciente la víspera, o la mañanade la intervención, respetando un período de ayuno. En elmomento del ingreso se realizará un registro del ritmocardíaco fetal. Es fundamental una vía venosa de calibresuficiente. La preparación de la pared comprende una duchaantiséptica, insistiendo en las regiones umbilical y púbica.Su realización resulta preferible justo antes de laintervención. Aunque a menudo se realiza el rasurado delvello púbico, éste se acompaña de un mayor riesgo deinfección local (nivel de certeza [NC] 1) [78]. Puedeseccionarse o rasurarse sólo el vello que interfiera en lasutura cutánea. Se coloca una sonda vesical con asepsia, sies posible, para una mayor comodidad de la paciente, trasla inducción de la anestesia. Durante el trabajo, ensituaciones de riesgo, deberá realizarse la preparación encuanto se prevea una cesárea.La paciente operada de cesárea acumula el riesgotromboembólico asociado al embarazo, el posparto y laintervención quirúrgica [43]. Hoy en día está muy extendidala colocación de medias de compresión venosa comoprofilaxis de la enfermedad tromboembólica. Aún no se haevaluado suficientemente la prevención farmacológica delriesgo tromboembólico durante el embarazo y elposparto [36]. La actitud actual consiste en adaptar laprevención al riesgo individual y en emplear ampliamentela heparina de bajo peso molecular iniciada en elpostoperatorio [5, 43].Hoy en día, la prevención del riesgo infeccioso nosocomialestá organizada y evaluada en estructuras de cuidados.Debe limitarse la contaminación a través de las manos delpersonal sanitario. El lavado de manos ha de respetarsecomo en cualquier cirugía, lo mismo que el cambio deguantes tras la colocación de los campos quirúrgicos. Ellavado postoperatorio se descuida con demasiadafrecuencia.El personal que interviene en el quirófano también debeestar protegido de una posible contaminación séptica queemane de la paciente.

Anestesia para la cesárea

La anestesia para la cesárea debe adaptarse al grado deurgencia, presentar el menor riesgo para la madre y para elniño, permitir adaptarse a posibles dificultadesperioperatorias, favorecer la calidad del seguimiento ycorresponder a los deseos de la madre en la medida de loposible.La cesárea puede realizarse con analgesia general olocorregional (ALR). Se ha de dar preferencia a esta segundaopción siempre que se pueda, pues su morbilidad esinferior [87] y las complicaciones graves excepcionales seestiman de 2/10.000 [29, 74]. La anestesia locorregional puederealizarse por vía raquídea, por vía peridural o mediante

Cuadro 1. – Evolución de la tasa de cesáreas en Francia entre 1977 y 2003 (Datos del Inserm [Instituto Nacional de la Salud y dela Investigación Médica] [64] y de la red centinela Audipop [8]).

Año 1972 1981 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

TC (%) 6,1 10,9 13,97 14,43 14,36 15,55 16,1 16,27 16,37 17,38 17,62 18,74Antes del trabajo 6,47 7,23 7,22 8,2 7,83 8,23 7,76 8,98 9,82 9,26Durante el trabajo 7,5 7,2 7,14 7,35 8,27 8,04 8,61 8,85 7,8 9,48

TC: tasa de cesáreas por cada 100 nacimientos. 1972, 1981: datos de las encuestas nacionales de la Dirección General de la Salud (DGS) y del Inserm en Francia.

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una combinación de dichas técnicas [27, 76]. La raquianestesiahace efecto más rápidamente, pero se acompaña más amenudo de hipotensión arterial [71]. En presencia de uncatéter peridural, la administración de 20 ml de lidocaína al2% permite alcanzar en 5-10 minutos un nivel de anestesiaquirúrgica. La anestesia locorregional permite, además,asegurar una analgesia postoperatoria precoz [24, 29]. Seasociaría a una disminución del riesgo tromboembólico [29].

En caso de urgencia, o de fracaso o de contraindicación dela ALR, por su rapidez, la anestesia general sigue siendoirremplazable. No obstante, la intubación de la mujerembarazada es una intubación de riesgo: existe un edemade las vías aéreas superiores y un riesgo de inhalación delcontenido gástrico. La administración de un antiácido porvía oral en la hora previa a la intervención y la compresióndel cartílago cricoides en el momento de la intubaciónreducen el riesgo de inhalación [74]. A pesar de los progresostécnicos y de la vigilancia anestésica, la mortalidad asociadaa la anestesia general se estima de entre 1/5.000 y 1/6.000cesáreas [15, 51, 87].

Colocación

En el quirófano, la paciente debe colocarse en decúbitolateral izquierdo justo hasta que se produzca elnacimiento [22]. Esta posición disminuye la compresión de lavena cava por el útero gravídico, que puede ser fuente dehipotensión arterial materna y de reducción de la perfusiónuteroplacentaria. La anestesia locorregional aumenta elriesgo de hipotensión arterial materna [74, 76]. No obstante, nose han demostrado los beneficios sobre el feto de lainclinación materna izquierda [95].

La cesárea precisa una perfecta colaboración y coordinaciónentre los participantes: enfermera del quirófano, anestesista-reanimador, cirujano, matrona y/o pediatra que aseguren laasistencia, el tratamiento y la posible reanimación del reciénnacido. Hay que asegurarse de la disponibilidad de cadauno.

Antes de la preparación del campo quirúrgico, secontrolarán el ritmo cardíaco fetal y (en los casos en los queel trabajo ya esté adelantado) la dilatación cervical y lapresentación.

Algunas situaciones de urgencia pueden requerir un accesoal periné y a la vagina. La colocación de la paciente, loscampos y la mesa quirúrgica deben permitir colocar conrapidez las piernas de la paciente en abducción. Tambiénpuede elegirse esta posición de forma sistemática.

Antes de la intervención, debe verificarse el buenfuncionamiento del sistema de aspiración, la posición de lapaciente, la placa del bisturí eléctrico y la sonda vesical.

Material

No ha habido innovaciones técnicas recientes en esteapartado. El empleo de campos quirúrgicos específicos deun solo uso tiende a generalizarse. El carácter imprevisiblede las complicaciones quirúrgicas requiere prudencia:siempre debe disponerse de una caja de histerectomía.Asimismo, siempre se debe tener un fórceps pequeño (dePajot o de Suzor) o una ventosa en el quirófano, en caso dedificultad de extracción.

Técnica de la cesáreapor laparotomía

Durante la descripción de los tiempos quirúrgicos,insistiremos en lo que aporta la técnica de Misgav Ladach,descrita por M. Stark en 1984 [83], considerada hasta ahora latécnica de referencia [22], fruto de una evaluación crítica decada tiempo quirúrgico (Recuadro 1).

INCISIÓN

Los principales criterios de elección del tipo de incisión enla cesárea son el plazo de acceso al útero, la calidad de laexposición que condiciona la facilidad de extracción fetal yla morbilidad asociada: riesgo infeccioso, riesgo dedehiscencia secundaria. Diversos factores interfieren conestos objetivos: el grado de urgencia, los antecedentesquirúrgicos, la existencia de una gran obesidad, lasconsideraciones estéticas y las preferencias de la paciente.Las distintas vías de acceso en la cesárea por laparotomíason la incisión media infraumbilical y las incisionessuprapúbicas transversales: incisión de Pfannenstiel [57],incisión transrectal con (Maylard [66] o Morley) o sin(Mouchel) [68] ligadura de los vasos epigástricos, incisión deBastien [57] (abertura transversal de los planos superficiales,desinserción suprapúbica de los músculos rectos mayores),incisión de Joël-Cohen [32, 56]. La incisión de Mouchel [68] seha dado a conocer, y ha demostrado su eficacia y suinocuidad con respecto a la de Pfannenstiel en un estudioaleatorizado [11].La incisión media infraumbilical se ha suplantado por latransversal. Incluso en caso de antecedente de laparotomíamedia, algunos autores prefieren la incisión suprapúbicatransversal [77], pues permite una cicatriz de la pared mássólida que la incisión media infraumblilical [42, 69]. Asimismo,resulta más estética. La morbilidad de las incisionestransversales es inferior a la de las incisiones medias en laspacientes obesas [55, 93]. Los inconvenientes de las incisionestransversales están representados por la necesidad de abrirmás estructuras anatómicas, la posible sección de losmúsculos, la formación de espacios virtuales y el potencialdaño de los vasos y de los nervios parietales. El antecedentede incisión media y las alteraciones de la coagulación siguen

Cuadro 1 Técnica de Misgav Ladach parala cesárea [83, 54]

Incisión cutánea transversal de 3 cm bajo la líneainterespinosa.Abertura de la pared mediante separación digital.Abertura transversal del peritoneo parietal mediantetracción con los dedos.Sin campos abdominales.Incisión y despegamiento del peritoneo vesicouterinomediante tracción con un dedo.Histerotomía segmentaria transversal.Expulsión manual inmediata de la placenta.Exteriorización uterina tras la expulsión de la placenta.Masaje uterino.Histerorrafia con sutura continua en un solo plano.Sin peritonización.Cierre aponeurótico con sutura continua sin puntos atrás.Sin acercamiento subcutáneo.Sin drenaje.Cierre cutáneo con algunos puntos separados.

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siendo indicaciones clásicas de incisión media. Es una víade acceso sencilla y rápida del útero, sin despegamientomusculoaponeurótico, que permite un acceso al espaciosupramesocólico, útil cuando existe un tumor dediagnóstico incierto asociado al embarazo.La incisión de Joël-Cohen se describió inicialmente para lahisterectomía [56], y más tarde Stark la adaptó a la cesárea enel hospital Misgav Ladach, en Jerusalén [83]. En esta técnica,el cirujano diestro se coloca a la derecha de la paciente. Serealiza una incisión cutánea transversal de aproxi-madamente 3 cm bajo la línea virtual que une las espinasilíacas anterosuperiores. El trayecto se sitúa, por tanto, unpoco más alto que en la incisión de Pfannenstiel; es la rectaque se forma siguiendo las líneas de fuerza de Langermediante tracción sobre la piel [54]. Sólo se abre la piel, entoda su longitud, y se respeta el tejido subcutáneo. Laincisión se profundiza en el centro en 2-3 cm hasta laaponeurosis de los músculos rectos, que también se abre en2 cm. Con ayuda de los dedos índices, el cirujano separa losbordes aponeuróticos hacia arriba y hacia abajo, con objetode exponer la línea blanca. El cirujano y su ayudanteintroducen, de forma simétrica, los dedos índice y medio deuna mano entre los músculos rectos, y separan juntos losmúsculos, las aponeurosis y el tejido subcutáneo, hastalograr la abertura deseada. Esta maniobra no suele serhemorrágica. El peritoneo visceral es accesible entonces. Serealiza un orificio lo más alto posible mediante dilaceracióndigital y se agranda transversalmente, ejerciendo unatracción divergente en el eje craneocaudal [54].La abertura, según la técnica de Joël-Cohen, reduce eltiempo de extracción fetal con respecto a la incisión dePfannenstiel [7, 12, 25, 30, 34, 37, 84]. Con esta técnica, la aberturaparietal no suele ser hemorrágica, y en caso de que resultenecesario, la hemostasia puede retrasarse al cierre [54].

EXPOSICIÓN

La facilidad de la extracción fetal se correlaciona de formadirecta con el tamaño de la abertura parietal, medida comola abertura máxima lograda entre las dos valvas de unseparador colocado tras la abertura del peritoneo parietal.Las dificultades de extracción son mucho menores cuandoel tamaño de la abertura es de al menos 15 cm [33]. En unestudio aleatorizado, se encontraron dificultades deextracción en un 75% de los casos cuando el tamaño de laabertura era inferior a 13 cm. Con el mismo tamaño deincisión, no había diferencias en términos de dificultad deextracción entre una incisión transrectal de Maylard y unaincisión de Pfannenstiel, pero el tamaño medio de la incisióntransrectal era significativamente mayor que el dePfannenstiel (18,3 cm versus 14 cm) [9]. Con la técnica deMisgav Ladach, en ocasiones la abertura lograda resultainsuficiente para lograr una extracción sencilla del feto ypuede ser necesario completar la abertura mediante unasección muscular parcial. El parámetro dificultad de laextracción no se menciona en los estudios que comparan laincisión de Joël-Cohen y la de Pfannenstiel. Que sepamos,no se ha comparado la incisión de Joël-Cohen con lasincisiones transversales con sección muscular.No es obligatorio utilizar un separador abdominal para unacesárea. En la mayoría de los casos, basta una valvasuprapúbica. El cirujano o su ayudante rechazan el bordeparietal superior. Clásicamente, se describe undespegamiento vesicouterino para acceder a un espaciosuficiente sobre el segmento inferior y realizar lahisterotomía [78]. Tras haber alcanzado el peritoneo visceralcerca de 2 cm bajo la zona de reflexión, se abre

transversalmente. Se deslizan las tijeras a cada lado, bajo elperitoneo, para despegarlo 5-6 cm antes de realizar laincisión. Con objeto de eliminar las finas adherenciasvesicouterinas, se estira el borde peritoneal inferior. Estaseparación, que se inicia con las tijeras, se completalateralmente con el dedo, de forma suave. En la técnicaoriginal de Misgav Ladach [67], no se despega ampliamenteel peritoneo visceral: sólo se realiza una incisión con elbisturí por encima del repliegue vesicouterino y se rechazasuavemente con los dedos [83]. Cuando la vejiga estálocalizada muy baja, es posible un buen acceso al segmentoinferior por encima del repliegue del peritoneovesicouterino, sin ningún despegamiento. No hay trabajospublicados que comparen estas costumbres. Parece lógicoadaptarse a las condiciones anatómicas en cada caso, a finde acceder de forma segura al segmento inferior, limitandoel riesgo vesical.En algunos casos (útero infectado, adherencias en unapaciente operada varias veces) puede utilizarse un accesouterino por vía infraperitoneal. La técnica más clásica,frecuente en Estados Unidos [94], comprende un accesolateral izquierdo [78]. Para localizar una posible heridaperioperatoria, la vejiga se rellena con un suero teñido conazul de metileno. No se abre el peritoneo; se rechaza lavejiga lateralmente para acceder al segmento inferior. Elespacio sería algo menor que el obtenido por víatransperitoneal [78].La inspección del segmento inferior estima la calidad, sobretodo en caso de cesárea repetida, a fin de precisar elpronóstico obstétrico posterior.

HISTEROTOMÍA

Es fundamental que el cirujano conozca la localizaciónplacentaria durante la cesárea, con el fin de no versesorprendido por una placenta anterior baja. Además, en casode útero cicatricial, la evaluación del riesgo de placentaaccreta es cada vez más pertinente gracias a los progresosde la ecografía y de la resonancia magnética [23, 60].La incisión ha de ser segmentaria transversal, en la direcciónde las fibras y de los vasos del miometrio (NC 1) [22]. Su nivelse adapta al del polo fetal, pero no demasiado bajo, debidoal riesgo de hacer la sutura uterina más difícil, sobre todoen caso de incisión complementaria vertical. Tras haberlocalizado el grado de báscula lateral del útero para centrarla intervención, se realiza, con prudencia, una incisión de2 o 3 cm sobre el segmento inferior, con el bisturí sostenidode forma horizontal, hasta la aparición de las membranas ola irrupción de líquido amniótico. Hay que tener cuidadode no lesionar al feto con la hoja. En caso de sospecha deinfección amniótica, se realizará una extracción de líquidopara su estudio microbiológico. La abertura uterina secompleta con la ayuda de los dos dedos índices opuestos,separando lateralmente los bordes. La histerotomía contijeras, con dos dedos dentro protegiendo, no limita el riesgode extensión lateral hacia los pedículos uterinos [22]. Noexisten estudios que hayan evaluado el interés de unaincisión previa arciforme de la fascia segmentaria para guiarel trayecto de la histerotomía y proteger los pedículosvasculares. La abertura con los dedos resulta más sencilla ypermite seguir el plano de las fibras, más fisiológico, quepodría garantizar una cicatrización más sólida [54]. No tieneriesgo de lesionar al niño.Algunos autores utilizan una histerotomía segmentariavertical (incisión de Krönig), sobre todo en caso departicularidad de la vascularización uterina que obligue apasar entre los vasos. Esta incisión precisa un gran

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despegamiento vesicouterino y presenta riesgo de lesiónvesical, de extensión hacia el cuerpo del útero y hacia lavagina. No parece acompañarse de un mayor riesgo deruptura durante un embarazo posterior con respecto a laincisión segmentaria transversal [40].En caso de dificultades en la extracción, de maneraexcepcional, puede que se precise agrandar la histerotomíamediante una incisión segmentocorporal vertical dirigidahacia arriba. Puede unirse «en T», en medio de la incisióntransversal, o «en J», sobre una de sus extremidades [18]. Losautores de este artículo prefieren esta última forma, pero nose han comparado las dos prácticas. La cicatriz uterinaformada de esta forma es más frágil, algo que debemencionarse en el informe quirúrgico.Durante una cesárea realizada con un término precoz, laausencia de formación del segmento inferior puede requerirla realización de una histerotomía corporal vertical. Éstaúltima precisará una cesárea repetida antes del trabajo enlos siguientes partos. En el metaanálisis de Rosen [80] se haevaluado el riesgo de rotura uterina en caso de que eltrabajo se produzca sobre una cicatriz corporal verticalevaluada en un 12%.Hace poco, se han comercializado dispositivos mecánicosque permiten realizar una incisión y grapar al mismotiempo el segmento inferior, con una disminución de laspérdidas sanguíneas como objetivo. Este esperado beneficiono se ha demostrado, y la técnica se acompaña de unaumento del plazo de extracción fetal y del costequirúrgico [96].En presencia de una placenta que cubra la zona dehisterotomía, se accede a la cavidad amniótica deslizando lamano entre la pared uterina y la placenta, rechazando éstaúltima hacia abajo para alcanzar las membranas. Enocasiones, puede ser necesario pasar a través de la placentapara alcanzar el feto. Este procedimiento debe ser rápidopues se acompaña de una intensa pérdida hemática conhemorragia fetal, que puede limitarse mediante unpinzamiento precoz del cordón.De manera excepcional, durante la cesárea, puede lograrseel acceso al feto sin histerotomía, mediante la incisión únicade la vagina, cuando este último se encuentra ascendido enla cavidad pélvica, con dilatación completa [41].

EXTRACCIÓN FETAL

La extracción fetal no debe ser brutal ni precipitada, por loque hay que respetar la mecánica obstétrica. Además,expone al útero a lesiones traumáticas.En caso de presentación cefálica, el cirujano desliza su manobajo la cabeza fetal, amoldándose a sus contornos. Despuésde haber localizado su orientación de la manera adecuada,se trae la presentación, occipucio por arriba y por delante anivel de la abertura uterina, sin hacer palanca sobre el bordeinferior de la histerotomía para no provocar un desgarro.La mano sigue suspendida y forma un tobogán sobre el quese deslizará la presentación, propulsada por presión sobreel fondo uterino. Esta presión, ejercida por el ayudante opor el cirujano, debe realizarse longitudinalmente.En caso de dificultades en la extracción, debido a una cabezaalta o a una macrosomía, pueden resultar útiles un fórcepso una ventosa. Asimismo, puede hacerse una versión pormaniobra interna, seguida de una extracción de nalgas. Encaso de dificultad de extracción, es importante haberverificado que se dispone de una abertura parietalsuficiente. Además de la histerotomía, los planos quepueden producir una distocia son sobre todo el plano

aponeurótico y la piel. La incisión, con el pretexto estético,no debe ser demasiado pequeña. Si la cabeza fetal esdemasiado baja, enclavada en la pelvis, un ayudante puederechazarla por vía vaginal, con objeto de facilitar lasmaniobras.La extracción del feto de nalgas suele ser sencilla. Seexteriorizan los miembros inferiores, uno después del otro,respetando y utilizando la fisiología de las articulaciones yluego, con suavidad, el resto del cuerpo, con ayuda demovimientos alternantes de rotación. La salida de cadamiembro superior puede favorecerse colocando un dedo engancho en el pliegue del codo. Si la espalda está delante, sepuede hacer bascular el cuerpo del niño hacia arriba,dándole la vuelta en el vientre de su madre para facilitar lasalida de la extremidad cefálica, controlando la flexióncefálica con una tracción sobre la mandíbula, con la ayudade un dedo deslizado en la boca. En estas maniobras hayque tener cuidado con la columna cervical del niño: puedenproducirse lesiones neurológicas. El principio fundamentalpara su prevención consiste en evitar cualquierhiperextensión de la columna cervical. Si la espalda estádetrás, la salida es sencilla enrollando el feto. Todas lasmaniobras deben hacerse con suavidad.En caso de presentación transversa, se realiza una versióncon extracción podálica. Se coge el miembro inferior másaccesible para colocar al niño de nalgas.La mayoría de las dificultades de extracción se resuelve conla versión podálica, que sigue siendo una técnica que debeconocerse y enseñarse (Racinet).En caso de retracción uterina que dificulte la extracción fetal,se puede pedir la ayuda del anestesista. La inyecciónintravenosa de un derivado del nitrato suele permitir unarelajación rápida del útero.Algunas situaciones precisan medidas preventivas conrespecto al feto. En caso de líquido meconial, además de laamnioinfusión durante el trabajo que mejora el pronósticoneonatal [52], puede hacerse una aspiración rinofaríngea conuna sonda adaptada antes de cualquier movimientorespiratorio, para disminuir el riesgo de inhalaciónmeconial [48]. En caso de cesárea en una paciente infectadapor el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), seintenta evitar al máximo cualquier contacto entre el niño yla sangre materna, respetando sobre todo la bolsa de aguasdurante la histerotomía [88].Se pinza y se corta el cordón entre dos pinzas de Kocher yse remite el niño a la persona encargada de su recepción. Encaso de prematuridad, se estima beneficioso un pinzamientoretrasado aproximadamente 30 segundos (NC 5) [78]. En lassituaciones en las que se sospecha un sufrimiento fetal, sepuede realizar una extracción de sangre arterial a nivel delcordón para su análisis gasométrico y la medición delactatos.

EXPULSIÓN DE LA PLACENTA

La inyección de un oxitócico (5-10 unidades de oxitocinaintravenosa directa [IVD]) en el momento de la extracciónfetal, permite realizar una expulsión de la placenta dirigidacon una tracción suave sobre el cordón y una presión sobreel fondo uterino. Hay que tener cuidado con el riesgo deinversión uterina. Con respecto a una expulsión de laplacenta manual inmediata, esta técnica se acompaña de unareducción del riesgo de endometritis postoperatoria, ypodría minimizar las pérdidas sanguíneas periope-ratorias [97].En caso de una expulsión de la placenta incompleta odudosa, se hace una revisión uterina. No se ha demostrado

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ningún interés en el cambio de guantes para la revisiónuterina [97]. Algunos autores desaconsejan la revisión conayuda de una compresa, pues se acompañaría de un riesgode sinequia (NC 5) [78].Si el cuello uterino está cerrado, algunos autores aconsejandilatarlo para facilitar la salida de los loquios (NC 5) [78]. Coneste fin, puede utilizarse una bujía de gran diámetro, que sepasa a través del cuello y se deja en la vagina con objeto deser retirada por vía baja al final de la intervención. En casode grave riesgo infeccioso o de estenosis cervical, algunosautores hablan a favor de un drenaje de la cavidad uterinacon una sonda de gran calibre, que se pasa por el cuellohacia la vagina [57] y se deja durante los dos o tres primerosdías tras la operación para permitir la evacuación de losloquios. Se desaconseja la exploración con el dedo, debido asu riesgo séptico (NC 5) [78].Si es necesario, la placenta se puede remitir al laboratoriopara su análisis anatomopatológico o microbiológico.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Tras el pinzamiento del cordón, la inyección de una dosisde antibiótico reduce el riesgo de complicaciones maternasinfecciosas postoperatorias: episodios febriles, endometritis,infecciones urinarias y parietales [82]. Para ello, la ampicilinay las cefalosporinas de 1.ª generación resultan eficaces. LaSFAR (Sociedad Francesa de Anestesiología y Reanimación)recomienda la administración de 2 g de cefazolina al pinzarel cordón (o 600 mg de clindamicina en caso de alergia) [74].El beneficio de una antibioticoterapia sistemática másprolongada no está establecido. Hoy en día es discutida lacobertura sistemática de los micoplasmas, y un estudioaleatorizado reciente ha probado una reducción del riesgode endometritis postoperatorio si se realiza esta profilaxis [6].

HISTERORRAFIA

La sutura uterina representa un tiempo quirúrgico de granrelevancia de la cesárea, para garantizar la solidez de lacicatriz uterina. La fascia uterina es el elemento de solidez.Se muestra necesario un enfrentamiento perfecto de losbordes, sin ninguna interposición mucosa o muscular. Conrespecto a una reparación in situ, no se han demostradoventajas ni inconvenientes en la exteriorización del úteropara su cierre [98]. En particular, no se han estudiado lasrepercusiones sobre el dolor postoperatorio, y no se hanevidenciado diferencias en términos de pérdidas sanguíneasperioperatorias [40, 98]. Con anestesia locorregional, son másfrecuentes las náuseas y los vómitos perioperatorios en casode exteriorización uterina [98]. En la técnica de MisgavLadach, Stark exterioriza el útero [83]. Esta maniobra permiteuna buena exposición, el control de la retracción uterina, laexploración del útero y de los pedículos vasculares. Noobstante, por el momento no se ha evaluado lo suficiente.Se coloca una pinza tipo corazón en cada borde de lahisterotomía, y se verifica la ausencia de desgarro delsegmento inferior. Un masaje del útero estimula suretracción, fundamental para la hemostasia [54]. En caso dehemorragia a nivel de las extremidades de la cicatrizuterina, se realiza el primer control mediante la colocaciónde pinzas o puntos hemostáticos. Una sutura continua de lahisterotomía sin puntos atrás en un solo plano es tan eficazcomo puntos separados en dos planos [50]. Reduce el númerode puntos de hemostasia complementaria necesarios [40]. Noexpone a un mayor riesgo de endometritis [50] ni dedehiscencia posterior [90]. Que sepamos, no hay datossuficientes que permitan comparar una sutura uterina

extramucosa y una sutura en un plano total, en términos desolidez de la cicatriz uterina [28]. Para algunos autores, lasutura continua extramucosa evitaría la inclusión secundariade decidua, que supondría el debilitamiento de la cicatriz yuna posible endometriosis [78]. No existen ensayos clínicosconcluyentes que permitan comparar la sutura uterina conpuntos separados y la sutura sin puntos atrás, si bien datosexperimentales sugieren que los puntos simples seríanmenos isquemizantes que los puntos en X o las suturascontinuas [78].Recientemente, estudios aleatorizados en el perro y en laoveja [44, 45] han demostrado que la ausencia de sutura de lahisterotomía segmentaria transversal no tenía consecuenciassobre la morbilidad postoperatoria y se acompañaba demenores necrosis muscular y fibrosis uterina en dichasespecies. No se mencionaba la evolución obstétrica de losanimales. Los autores sugerían plantear en la mujer unasimplificación de las técnicas de histerorrafia.

EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD ABDOMINAL,CONTROL DE LA HEMOSTASIA E HIGIENE

PERITONEAL

Deben explorarse de forma sistemática el cuerpo uterino yla parte posterior del segmento inferior, los anexos, elperitoneo y el apéndice. Se verifica la calidad de laretracción uterina, si es preciso tras compresión yreinyección de oxitocina. Puede que se precisen puntoscomplementarios sobre el segmento inferior paraperfeccionar la hemostasia. Deben eliminarse con cuidadotodos los coágulos de la cavidad peritoneal, a mano, o conaspiración, pero según Stark y Holmgren su desecación concampos no resulta útil, ya que el líquido amniótico tiene unefecto bacteriostático [54]. Además, una agresión mínima delperitoneo favorece un reinicio más precoz del tránsito [54] ydisminuye el riesgo de adherencias postoperatorias [26]. Enlas pacientes de bajo riesgo, no parece tener ningún interésel lavado peritoneal sistemático con suero fisiológico [49].

DIFICULTADES Y COMPLICACIONESPERIOPERATORIAS

¶ Hemorragias

Pueden ser la consecuencia de una atonía uterina, una lesióno un desgarro y/o una alteración de la inserción placentaria.Se favorecen con la multiparidad, la sobredistensión uterina,el trabajo prolongado, la infección, las alteraciones de lapared o de la cavidad uterina, las alteracionesconstitucionales o adquiridas de la coagulación y el uso defármacos uterorrelajantes.El control de una hemorragia debe ser estereotipado, paraque se pueda reproducir con eficacia en el contexto deurgencias. Hay que actuar con rapidez en sinergia con elanestesista-reanimador, que manejará la evaluación de lasrepercusiones de la hemorragia sobre la hemodinámica, lacoagulación, el llenado vascular, la administración deoxitócicos, la petición y la posible transfusión de productossanguíneos, la corrección de las alteraciones de lahemostasia. Las intervenciones se realizan de formametódica, con agresividad creciente, pero sin pérdida detiempo, antes de la aparición de trastornos de lacoagulación. En el caso concreto de Francia, las hemorragiasobstétricas son la primera causa de muerte materna,normalmente por un retraso en el tratamiento [15]. Casi un90% de estas muertes podrían evitarse con un controladaptado [16]. A pesar de la urgencia, no debe descuidarse lainformación de la paciente y de su familia. El cuidado de la

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historia clínica ha de ser riguroso, y debe mencionar lasintervenciones realizadas y los horarios.Los aspectos quirúrgicos del tratamiento comprenden:

– la verificación de la vacuidad uterina, con eliminación delos desechos placentarios y búsqueda de zonas de placentaaccreta;– la exteriorización del útero, que permite explorar sus doscaras, masajearlo e inyectar en el miometrio 15 unidades deoxitocina;– la demanda de administración parenteral de oxitocina;– en caso de atonía uterina persistente tras laadministración de 60 unidades de oxitocina, de acuerdo conel equipo de reanimación, la demanda de una perfusión desulprostona: 1 ampolla de 500 mg en 1-2 horas con jeringaeléctrica, en ausencia de contraindicación cardiovascular;– la localización con pinzas tipo corazón de los límites de lahisterotomía y la búsqueda de un desgarro traumático, y susutura (la exploración del segmento inferior puede requerirque se agrande el despegamiento vesicouterino). Si se haobservado la hemorragia tras la histerorrafia, no hay quedudar en desunir la cicatriz, a fin de controlarla.– la exploración de los pedículos uterinos, y su posiblehemostasia [73], con un punto que se pasa a nivel del iniciodel trayecto ascendente de la arteria uterina, en contacto conel borde lateral del útero, apoyándose en el miometrio.– la compresión y el masaje del útero de forma continua,para estimular su retracción;– en ausencia de respuesta al cabo de 30 minutos, laligadura electiva bilateral de los vasos uterinos (arteriasuterinas, tuboováricas y de los ligamentos redondos), segúnla técnica propuesta por Tsirulnikov [89];– la ligadura parietal del tronco anterior de las arteriasilíacas internas, recomendada en la etapa previa por algunosautores [72];– en ausencia de alteraciones de la coagulación. Para lograruna hemostasia, hace falta un útero contráctil y suficientesfactores de la coagulación;– tras las ligaduras vasculares, la compresión de las zonashemorrágicas, el tiempo de reanimación y de la correcciónde las alteraciones de la hemostasia;– para algunos autores, un acolchamiento del útero, segúnla técnica descrita por B. Lynch [14];– si las condiciones hemodinámicas resultan preocupantes,una compresión de la aorta abdominal mientras se trata elshock;– una histerectomía hemostática, última solución si ya seha transfundido a la paciente de forma masiva y se hanproducido alteraciones de la coagulación.En caso de alteración de la inserción placentaria (placentaaccreta o percreta), debe discutirse rápidamente laposibilidad de una histerectomía de hemostasia una vezalcanzado el diagnóstico. En estudios recientes, se ha vistoque la placenta accreta es la primera causa de histerectomíade hemostasia [39, 58]. Las posibilidades de tratamientoconservador comprenden la resección de la zona accreta enlas formas parciales, la embolización de las arterias uterinasy el tratamiento con metotrexato [4, 39]. Estas alternativas hanpermitido evitar la histerectomía en un 80% de los casos enla serie de Gielchinsky et al. Hoy en día no existe ningúnconsenso con respecto al control de dicha enfermedad.

¶ Desgarros traumáticos genitalesSuelen producirse en el transcurso de la extracción fetal ypueden afectar al útero, incluso a la vagina y los ligamentos

mayores. Su prevención requiere una histerotomía adaptadaen tamaño al volumen fetal y el respeto de la mecánicaobstétrica y de los principios de extracción descritos conanterioridad. La reparación precisa una buena exploracióndel segmento inferior y una localización sistemática de losuréteres.

¶ Lesión de la vía urinaria

Se puede producir una lesión vesical durante el acceso a lacavidad peritoneal, el despegamiento vesicouterino, o enuna histerotomía vertical. El riesgo de lesión vesical esmayor en caso de cesárea repetida, de adherenciaspostoperatorias o de ascenso anómalo de la vejiga. Si sediagnostica en el perioperatorio y se sutura de formacuidadosa, la herida vesical evoluciona hacia su curación sinsecuelas, con antibioticoterapia y con sonda permanentedurante algunos días. Si no se diagnostica, corre el riesgode producir una fístula vesicouterina o vesicovaginal.Las lesiones ureterales son raras y aparecen sobre todo enlas intervenciones hemostáticas de urgencias: sutura a ciegasde un desgarro del ligamento ancho, histerectomía, o en unaintervención asociada (miomectomía de un fibroma delligamento ancho). Se suele desconocer su existencia en elperioperatorio y se diagnostican de manera secundaria. Suprevención precisa la localización sistemática de los uréteresen todas las situaciones de riesgo. La localización del uréterla realiza de manera preferente un cirujano conconocimientos de urología.

¶ Lesión digestiva

La reparación de una lesión del intestino se realiza despuésde la extracción fetal, sobre un asa aislada en un campo.Debe asegurar una sutura hermética, que no seaestenosante, y sobre un tejido sano. Se completa con unlavado abundante de la cavidad peritoneal. En caso delesión cólica, deben respetarse los mismos principios y estájustificada una antibioticoterapia de amplio espectro. Laposibilidad de una intervención más elaborada sobre elcolon requiere la opinión de un cirujano digestivo.

INTERVENCIONES ASOCIADAS

La observación de una alteración durante la inspecciónabdominopélvica puede obligar a la asociación de unaintervención quirúrgica.Un tumor ovárico precisa su exéresis para su estudioanatomopatológico. La intervención (quistectomía,ovariectomía) no presenta particularidades en este contexto.Los fibromas uterinos pueden aumentar de volumen en eltranscurso del embarazo y presentar una abundantevascularización. Existe un consenso para no realizar unamiomectomía durante una cesárea [21]. No se recomienda laablación de pequeños miomas de menos de 3 cm, ya quereducirán su tamaño tras el parto, ni la de los miomas delligamento ancho, debido a su riesgo quirúrgico. Noobstante, la exéresis de grandes miomas fácilmenteextirpables (pediculados) o complicados con necrobiosis eslegítima si permite evitar a la paciente una laparomotíaposterior a corto plazo.Una apendicectomía se realiza sólo si el apéndice parecepatológico. La intervención no suele aumentar la morbilidadde la cesárea [75].

CIERRE DE LA PARED

Tras revisar el número de compresas y el campo quirúrgicose procede al cierre de la pared.

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La ausencia de cierre de las capas del peritoneo (visceral yparietal) se asocia a una reducción de la morbilidadpostoperatoria precoz [70] y, en algunos estudios, a unareducción del dolor [53, 79] y del plazo de reinicio del tránsito.Podría disminuir el riesgo de adherencias postoperatorias [54,

83]. Hoy en día se considera inútil (NC 1) [10].Si la hemostasia parietal no se ha hecho al realizar laabertura, se puede completar, si fuera necesario, en estemomento.Algunos autores aconsejan un acercamiento muscular en lasincisiones medias y en la parte caudal de las incisiones dePfannenstiel (NC 5) [78]. En las incisiones que comprendenuna sección de los músculos rectos mayores, es inútil lasutura muscular [38, 77].¿Hay que cambiar de instrumentos, de guantes y hay queponer campos limpios en el momento del cierre superficial?Estos principios de base, que se enseñan en cirugía, se hanevaluado muy poco. En lo que respecta al cambio deguantes, los datos de los estudios recientes soncontradictorios [91].Las capas aponeuróticas se vuelven a coser con suturascontinuas o con puntos separados de poliglactina. Losnudos pueden esconderse en cada extremo de la sutura conpuntos invertidos, para evitar su percepción bajo la piel porla paciente. La sutura aponeurótica debe ser especialmentecuidadosa. El riesgo de eventración es mayor en caso deincisión media.No ha mostrado especial interés la irrigación de la cicatrizcon un antiséptico justo antes de cerrar los planossuperficiales. La profilaxis antibiótica parenteral es la quepreviene las complicaciones infecciosas parietales [82].En varios estudios aleatorizados, un acercamientosubcutáneo mediante sutura de la fascia superficial reduceel riesgo de desunión superficial de la pared, sobre todocuando el tejido subcutáneo es grueso.El cierre cutáneo se realiza según las costumbres de cadacirujano, pues el resultado depende sobre todo del cuidadollevado a cabo. En ausencia de situaciones especiales,nosotros utilizamos una sutura continua intradérmica conhilo reabsorbible, más cómodo para la paciente y queeconomiza intervenciones de enfermería en elpostoperatorio. Stark aconseja dos o tres puntos ampliosespaciados, completados con el apoyo, durante 5 minutos,de la pinza de Allis [83]. Otros autores utilizan grapas [37]. Seha estudiado el resultado estético según el tipo de suturacutánea (puntos separados o punto intradérmico depolidioxanona) en una serie prospectiva de 108 cesáreas conincisión media o de Pfannenstiel y en un estudioaleatorizado que compara la sutura con grapas y las suturasintradérmicas con incisiones de Pfannenstiel [35]. En estostrabajos, el punto intradérmico sobre cicatriz suprapúbicatransversal daba un mejor resultado estético y una mayorsatisfacción de las pacientes. Recientemente, estánempezando a usarse para el cierre cutáneo pegamentosbiológicos que ya se estaban empleando en otros campos dela cirugía desde hacía algunos años. En el contexto deincisiones amplias abdominales, y en especial de la cesárea,aún no se han evaluado lo suficiente estos biomateriales [81].Hoy en día no existe un consenso en cuanto a la mejortécnica de cierre cutáneo para la cesárea [1].Según Stark, el drenaje parietal sistemático no estájustificado [83]. La técnica empleada no cuenta con undespegamiento aponeurótico. En las técnicas quecomprenden un despegamiento muscular hemorrágico, o enlas pacientes que presentan un riesgo especial dehemorragia, parece prudente dejar un drenaje

subaponeurótico, que podría retirarse a las 48-72 horas,según de la evolución. No parece que un drenaje subcutáneoreduzca el riesgo de supuración parietal, incluso enpacientes de riesgo [27]. Este riesgo depende sobre todo delgrosor del tejido subcutáneo [20].Pueden aportarse algunos cambios a la técnica de MisgavLadach sin alterar sus ventajas (Recuadro 2). No obstante, dichos cambios requieren una evaluaciónrigurosa.

Cesárea por vía vaginal

Realizada de manera excepcional, se trata de una cesáreasegmentaria extraperitoneal, que se puede realizar enausencia de distocia mecánica, sobre un segmento inferiorbien formado. La principal indicación es la urgencia médicacon un feto cuyo nacimiento por vía baja se haya juzgadosencilla (diámetro biparietal inferior a 80 mm). En uncontexto de grave amenaza materna, de sufrimiento fetalagudo o de grave prematuridad, permite el parto en unplazo breve con un traumatismo fetal mínimo. Los tiemposquirúrgicos comprenden una sección vertical del bordeanterior del cuello, un despegamiento vesicouterinofacilitado por una tracción divergente de los bordes delcuello seccionado, el rechazo de la vejiga con ayuda de unavalva y una histerotomía segmentaria vertical en laprolongación de la incisión cervical [57]. En caso denecesidad, puede hacerse una incisión complementaria: bienuna incisión transversal por delante, bien una incisiónlongitudinal por detrás, cervicosegmentaria, tras aberturadel fondo de saco de Douglas [57]. La extracción fetal serealiza tras la retirada de las valvas. El seguimiento maternoes comparable al de un parto normal [78].

Vigilancia postoperatoria

Al final de la intervención, se verifican la calidad de laretracción uterina, la abundancia de las pérdidassanguíneas, la diuresis y la ausencia de hematuria. Se realizauna limpieza de los coágulos del útero y de la vaginapresionando el fondo uterino.Las prescripciones postoperatorias se deciden encolaboración con el anestesista: analgésicos, oxitócicos,posible antibioticoterapia, anticoagulantes, posibletransfusión, recuento eritrocítico de control, fecha deretirada de la sonda vesical y de los drenajes y del reiniciode la alimentación. Estas consignas y las de la vigilanciaclínica se mencionan por escrito en la historia clínica. En elcontexto de un servicio obstétrico, suelen estandarizarse.

Cuadro 2 Modificaciones que se puedenaportar a la técnica de Misgav LadachIncisión cutánea al mismo nivel que la incisión dePfannenstiel.Sin despegamiento vesicouterino, si la anatomía lopermite.Expulsión de la placenta dirigida mediante la inyección deoxitocina intravenosa y tracción del cordón.Histerorrafia in situ sin exteriorización del útero.Acercamiento subcutáneo con sutura de la fasciasuperficial, si el tejido subcutáneo es grueso.Sutura continua intradérmica reabsorbible en ausencia deriesgo infeccioso.

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Se mantiene la antibioticoterapia, según cada caso enfunción de los factores de riesgo infeccioso (rupturaprolongada de las membranas, infección genitourinaria,fiebre durante el trabajo), a la espera de los resultados delos posibles análisis microbiológicos. Después de lacesárea [59, 78] la fiebre y las infecciones constituyen lasprincipales complicaciones.La prevención tromboembólica tiene gran relevancia, puesla paciente con cesárea acumula los riesgos postoperatoriosy del posparto [43]. Se adapta una anticoagulación conheparina de bajo peso molecular, en función del peso de lapaciente y de los posibles factores de riesgo [5, 43]. Se insisteen la movilización y en la bipedestación precoces. Son útileslas medias de compresión en caso de mal retorno venoso.Se mantienen los anticoagulantes, en función del riesgoindividual, vigilando el recuento plaquetario [43]. Laincidencia de los accidentes tromboembólicos descritadurante el embarazo y el posparto varía de 0,5-2,94 por cada1.000 nacimientos, con una media del orden de 1/1.000 [92].La mortalidad por embolia pulmonar se mantiene en un1-2% [15, 59, 92], lo que representaría casi un cuarto de lamortalidad materna evitable [17]. El riesgo tromboembólicono parece estar aumentado en caso de cesárea repetida [62].El efecto conjunto de la intervención y de la anestesialocorregional provoca un riesgo de retención urinaria. Lasonda vesical puede quitarse horas después de laintervención. No obstante, la sonda es cómoda para lapaciente la primera noche.Los drenes suelen retirarse a las 48 horas.Se puede dar una alimentación ligera desde la 6.ª horapostoperatoria [22, 65]. Hoy en día, no existen argumentos queprohíban la ingesta de bebidas después de una cesárea nocomplicada [65]. La recuperación del tránsito suele producirsehacia el tercer día.La duración de la hospitalización es de aproximadamente5 días [30].

Informe postoperatorio

El cirujano debe realizar un informe con un resumen de laintervención, que precise la indicación de la cesárea, latécnica empleada, el estado del niño al nacimiento, lasposibles dificultades encontradas y todos los datos quepuedan influir en el posterior seguimiento obstétrico de lapaciente.

Conclusión

La técnica de la cesárea ha evolucionado en los diez últimos añoshacia una simplificación de la intervención quirúrgica, iniciadapor Stark con la técnica de Misgav Ladach. Estos cambios técnicos(Recuadro 2) se acompañan de una reducción del tiempo deextracción fetal, del tiempo y del coste de la intervención, del dolorpostoperatorio y de la morbilidad postoperatoria materna precoz.No aparece establecido que dichas evoluciones técnicas seacompañen de una mejoría del pronóstico pediátrico [34].Recuerdo sobre los niveles de certeza (NC).Clasificación de la eficacia de una intervención médica sobre laexploración médica periódica según el grupo canadiense(Canadian Task Force).NC 1: certeza lograda en al menos un ensayo clínico aleatorizadode forma apropiada.NC 2: certeza lograda en ensayos clínicos realizadosadecuadamente sin aleatorización.NC 3: certeza lograda en estudios de cohorte o en estudios casos-control realizados de manera adecuada, de forma preferente en másde un centro, o por más de un grupo de investigación.NC 4: certeza lograda en series cronológicas múltiples con o sinintervención.NC 5: certeza basada en opiniones expertas reconocidas, a partirde experiencia clínica, de estudios descriptivos o de resúmenes decomités de expertos.

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E – 41-902 Evolución técnica de la cesárea Ginecología

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