Chapter 4 - Promoción de la salud y prevención de la...

4Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Conceptos esenciales

Antonio Monreal Hijar, María Teresa García Ruiz y María Desamparados Forés Catalá

CONTENIDOS DEL CAPÍTULO

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Concepto de factor de riesgo. Causalidad . . . . . . . . . . . 55

Causalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Criterios epidemiológicos de causalidad . . . . . . . . . . 57Tipos de causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Tipos de actividades preventivas. Priorización . . . . . . . . 58

Priorización de las actividades preventivas y estrategias en promoción y prevención . . . . . . . . . . 59

Promoción y prevención. Pruebas científicas . . . . . . . . . 60

Intersectorialidad y promoción y prevención . . . . . . . . . 62

Papel de los distintos profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Integración de las actividades de promoción y prevención con las asistenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Controversias y obstáculos para la aplicación de actividades de promoción y prevención . . . . . . . . . . 65

Evaluación de las actividades preventivas y de promoción de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

CLAVES PARA EL APRENDIZAJE

• La atención primaria ocupa un lugar estratégico para la implantación de las actividades de prevención y promoción de la salud .

• Identificar los factores de riesgo asociados causalmente a las enfermedades es la base para su prevención y control .

• La existencia de asociación estadística no es sinónimo de causalidad, esta asociación se demuestra tras evaluar los criterios de causalidad .

• La aplicación de las medidas preventivas está condicionada por la propia enfermedad y por los recursos técnicos disponibles .

• Las intervenciones en prevención y promoción de la salud en atención primaria deben tomar un enfoque transversal que implique a otros servicios y sectores y que den respuesta a las necesidades de la población .

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad NPara uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizaci

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en la declaración de la Conferencia Internacional de Atención Primaria (Alma-Ata, 1978), subrayó el papel de la atención primaria como elemento nuclear del Sistema Nacional de Salud que presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilita-ción necesarios y comprende actividades de educación sobre los principales problemas de salud y sus métodos de prevención.

En España se inicia la reforma de la atención primaria en 1984 (RD 137/84) y se desarrolla de acuerdo a la Ley General de Sanidad (1986) (v. cap. 1). Desde ese momento, las activi-dades de prevención y promoción de la salud han sido parte esencial del trabajo en atención primaria integrándose con las asistenciales en el marco de la práctica clínica. Esta integración favorece el cambio desde un sistema sanitario centrado en un modelo curativo y orientado a la incorporación de nuevos avances tecnológicos, a otro en el que se establezca un mayor equilibrio entre la prevención y la promoción de la salud y las intervenciones curativas para dar respuesta más adecuada y satisfactoria a las necesidades de salud de la población.

Es conocido que los factores condicionantes de las enfer-medades más prevalentes son los relacionados con los estilos de vida y las condiciones socioambientales, sin embargo casi todos los recursos se destinan a funciones curativas. Se hace necesario priorizar las actuaciones de promoción y prevención

• En las intervenciones preventivas y de promoción, los profesionales de atención primaria deben actuar como agentes educadores teniendo presente el concepto de apoderamiento (empowerment) del individuo .

• La integración de las actividades de prevención y promoción en la práctica asistencial de los centros de salud requiere la acción coordinada de todos los profesionales .

• El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) en atención primaria ha favorecido la incorporación de estas actividades en la práctica de los centros de salud .

acional Autonoma de Mexico julio 27, 2016.ón. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Salud y comunidad

Tabla 4.1 Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) (paquetes mínimos)

Subprograma del adulto:Detección de la hipertensión arterialDetección del tabaquismoDetección del consumo excesivo de alcohol

Subprograma infantil:Cribado de hipotiroidismo y fenilcetonuria congénitosPromoción de la lactancia materna y supervisión de la alimentación durante el primer año de vidaPrevención del embarazo y las enfermedades de transmisión sexual en adolescentesAntropometría seriadaDetección temprana del retraso psicomotorPrevención del síndrome de muerte súbita del lactanteCribado de la enfermedad luxante de la cadera en neonatos y lactantesCribado de la criptorquidiaPromoción de la salud bucodentalCribado de anomalías ocularesCribado de la hipoacusiaVacunaciones sistemáticasPrevención de accidentesPrevención del tabaquismo activo y pasivoPrevención del consumo de alcoholPrevención del riesgo cardiovascular en la infanciaDetección de los malos tratos y/o la falta de cuidados del niñoVacunaciones en grupos de riesgo

Subprograma de salud mental, infancia y adolescencia:Atención a la mujer y al niño durante el embarazo y el puerperioEmbarazo en la adolescenciaHijos de familias monoparentalesAntecedentes de patología psiquiátrica en los padresRetraso escolar/trastorno en desarrollo del lenguajeDetección precoz de los trastornos de ansiedad o depresiónPrevención del suicidio

Subprograma de salud mental (adulto):Pérdidas de funciones psicofísicas: atención al paciente y a sus familiaresCuidado del paciente terminal y su familiaPérdida de un familiar o allegadoJubilación (preparación de la red social tras la jubilación)Cambios frecuentes de domicilio en ancianosDetección precoz de los trastornos de ansiedad o depresiónPrevención del suicidio

e introducir cambios dando más protagonismo a las actua-ciones que incidan sobre hábitos vitales de los ciudadanos y frenar, siempre que sea posible, la medicalización y utilización poco justificable de los recursos sanitarios que puedan inducir estas actuaciones.

Ya en el siglo xix aparecen las primeras referencias a la pre-vención en la literatura médica. A principios del siglo xx, un estudio realizado por la Metropolitan Life Insurance demos-tró que las personas a las que se les realizaban exámenes de salud anuales tenían menor mortalidad de la esperada, pero no existía evidencia científica que lo justificara. En la década de los setenta aparecieron las primeras revisiones de la evidencia científica.

En 1976 se creó el Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) a partir de la conferencia de minis-tros de Sanidad de las diez provincias de Canadá, y en 1979 publicó el primer informe a partir de criterios de revisión sistemática para identificar niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones en varias actuaciones preventivas, con-cluyendo que el chequeo anual debería abandonarse y ser sustituido por «paquetes de protección de salud» específicos para cada edad. Estas recomendaciones se han ido revisando periódicamente incluyendo temas nuevos, recopilados en 1994 en la publicación The Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care.

En 1980, la American Cancer Society realizó una serie de pro-puestas de test de cribado para la detección precoz de algunas neoplasias. En 1984, en Estados Unidos, se creó el US Preven-tive Task Force (USPSTF) que publicó su primer informe de recomendaciones en 1989, y que fueron revisadas posterior-mente en varias ocasiones, dando especial importancia a aque-llas medidas dirigidas a conseguir modificaciones en los estilos de vida de las personas, principalmente mediante el consejo de salud y en el contexto de programas de educación sanitaria, donde el médico y el paciente deben compartir la toma de decisiones.

La USPSTF realiza revisiones de evidencia científica de una amplia gama de servicios clínicos preventivos y desarrolla recomendaciones para los médicos de atención primaria y los sistemas de salud.

Actualmente, la Agency for Health Research and Quality (AHRQ), cuyo objetivo es mejorar la seguridad, calidad, efi-ciencia y eficacia en la atención de salud, supervisa el funciona-miento de la USPSTF y proporciona el soporte administrativo, técnico, de investigación y difusión de sus recomendaciones.

En la década de los ochenta se pusieron en marcha pro-gramas dirigidos a la prevención de enfermedades crónicas conocidos como CINDI (Countrywide Integrated Noncommu-nicable Diseases Intervention), desarrollados por la OMS.

En España, en 1988, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria puso en marcha un Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) como instrumento para potenciar la integración de estas acti-vidades en las consultas de atención primaria. Sus recomen-daciones se estructuran en tres bloques: adulto, infancia y adolescencia. (tabla 4.1). El PAPPS genera recomendaciones periódicas de prioridades y métodos preventivos en función de evidencias científicas, datos de morbilidad de nuestro país, los recursos disponibles y los resultados de la evaluación de las

54

Descargado de ClinicalKey.es desde UniversiPara uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin auto

actividades preventivas que realizan los equipos de atención primaria españoles. Estas recomendaciones se renuevan cada dos años y se pueden consultar en http://www.papps.org.

En 1995 se funda el grupo EUROPREV, liderado por PAPPS-SEMFYC, cuyo objetivo es promover estas actividades en las consultas de atención primaria europeas y que ya ha sido reconocido oficialmente por WONCA-Europa como grupo de trabajo estable.

En los últimos años se ha puesto en marcha en Estados Unidos el US Task Force on Community Preventive Services (USTFCPS), que aborda los análisis y recomendaciones de promoción y prevención desde una perspectiva comunitaria.

dad Nacional Autonoma de Mexico julio 27, 2016.rización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

http://www.papps.org/

Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Conceptos esenciales C a p í t u l o 4

© E

LSE

VIE

R. F

otoc

opia

r si

n au

tori

zaci

ón e

s un

del

ito.

Las actividades de prevención y promoción de la salud son parte esencial del trabajo en atención primaria y están integradas con las actividades asistenciales en la práctica

clínica .

Los planes de salud elaborados en nuestro país por las dife-rentes Comunidades Autónomas tienen en común su propó-sito de estar centrados en las necesidades de pacientes y de usuarios y de orientarse a la protección, promoción de la salud y prevención, mediante estrategias a desarrollar principal-mente en el ámbito de la atención primaria.

El creciente aumento de las patologías crónicas y el impacto sobre la mortalidad que tienen aquellas causas o factores que podrían evitarse o retrasarse, justifican la necesidad de la puesta en marcha de programas de actuación preventiva sobre la población, dirigidas a prevenir la aparición de algunas enfermedades actuando sobre sus factores de riesgo y a detec-tar aquellas que están en fase presintomática, como veremos más adelante, y en donde la atención primaria desempeña un papel nuclear, pasando de una posición pasiva que atiende al paciente solamente cuando acude a la consulta por un pro-blema determinado a una posición activa, con iniciativa para la puesta en marcha de determinadas actuaciones preventivas. En la tabla 4.2 se establecen las diferencias entre ambos tipos de asistencia.

Al mismo tiempo, el papel cada vez más protagonista del ciudadano en los sistemas de salud modernos ha propiciado la aparición de un nuevo modelo de atención de salud centrado en el paciente y en la comunidad, base para el desarrollo de nuevas estrategias de salud.

La nueva atención primaria del siglo xxi debe prever actua-ciones de tipo intersectorial, con la participación conjunta de otros profesionales, además de los sanitarios, en el campo de la promoción y la prevención.

Tabla 4.2 Diferencias entre la asistencia clínica habitual y la atención preventiva

Asistencia clínica habitual Atención preventiva

Iniciativa del pacienteLa naturaleza de la asistencia es imprevisibleLa demanda de asistencia es inmediataLa atención es al paciente individual

Iniciativa del médicoLa naturaleza de la asistencia es previsibleLa asistencia no es urgenteEl foco de atención es un grupo de pacientes con un factor de riesgo

Es competencia del médicoSon útiles registros, documentación clínica, etc.La evaluación es compleja

Todos los profesionales del equipo de atención primariaLa documentación y registros son absolutamente necesariasLa evaluación es más simple

Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad NPara uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizac

Concepto de factor de riesgo. Causalidad

¿Por qué en la sociedad existen comunidades, grupos de indi-viduos, familias o individuos que presentan más posibilida-des que otros de sufrir enfermedades, accidentes, etc.? Se dice que son individuos o colectivos especialmente vulnerables. La epidemiología es la ciencia que estudia la distribución de los determinantes del fenómeno de salud-enfermedad en las poblaciones humanas, la etiología y prevención de enferme-dades y los recursos necesarios para los cuidados de salud de esa población (Last, 1995; Piedrola, 2001). La epidemiología demuestra en cada uno de ellos que las enfermedades no se presentan aleatoriamente y explica el porqué de esa «vulnera-bilidad». Esta vulnerabilidad se debe a la presencia de una serie de características de tipo genético, ambientales, psicosociales, biológicas, etc., que pueden actuar individualmente o entre sí desencadenando la aparición de un proceso o enfermedad. Se define riesgo como la probabilidad de que una persona libre de una enfermedad concreta la desarrolle durante un período determinado (Rothman, 1998). En este sentido, el riesgo constituye una medida de probabilidad estadística de que se produzca un acontecimiento no deseado en un futuro.

Se define así factor de riesgo como una variable endógena o exógena al individuo, controlable, que precede al comienzo de la enfermedad y que está asociada a un incremento de la probabilidad de aparición de la misma, y a la que podemos atribuir «responsabilidad» en la enfermedad (p. ej., el tabaco como factor de riesgo de desarrollar cáncer de pulmón); mar-cador de riesgo es toda variable no controlable, endógena o constitucional y cuya presencia señala a los individuos vulnera-bles (p. ej., sexo femenino como marcador de riesgo de cáncer de mama), e indicador de riesgo, las variables sin relación cau-sal con el problema, pero cuya presencia alerta precozmente sobre el padecimiento de la enfermedad (p. ej., las manchas Koplik como signo precursor de la aparición del sarampión).

El riesgo es la probabilidad de que una persona libre de una enfermedad concreta la desarrolle durante un

período determinado . Su cuantificación es esencial en la formulación de políticas y prioridades .

La cuantificación del grado de riesgo constituye un ele-mento esencial y fundamental en la formulación de políticas y prioridades. Las principales medidas de frecuencia de la enfer-medad se relacionan en la tabla 4.3. Entre ellas, las medidas de incidencia son las más adecuadas para hacer estimaciones cuantitativas y de identificación de los factores de riesgo.

Las medidas de efecto o impacto son aquellas que miden la diferencia de ocurrencia de una enfermedad entre dos grupos de personas, los expuestos a un factor de riesgo y los no expuestos a dicho factor. El riesgo relativo (RR) es la medida de asociación que responde a la pregunta: ¿cuánto más

55

acional Autonoma de Mexico julio 27, 2016.ión. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Salud y comunidad

Tabla 4.3 Medidas de frecuencia de la enfermedad

Cálculo Significado

Prevalencia Casos existentes/población total

Proporción de individuos enfermos en una población en un momento concreto

Incidencia Casos nuevos observados/población susceptible al comienzo del período

Riesgo individual de enfermar

Densidad de incidencia

Casos nuevos observados/suma de períodos de riesgo

Velocidad con que una determinada enfermedad aparece en una población

frecuente es la enfermedad entre los expuestos a un factor de riesgo respecto a los no expuestos? Se calcula dividiendo las dos medidas utilizadas como estimadores del riesgo en cada grupo, generalmente la densidad de incidencia. Por ejemplo, si la incidencia anual de cáncer de pulmón en fumadores es 70/100.000 y en no fumadores es 10/100.000, el RR del hábito de fumar en relación con el cáncer de pulmón es 7; así, podría decirse que la probabilidad de desarrollar un cáncer de pulmón en los fumadores es 7 veces mayor que en los no fumadores. El RR mide «la fuerza de la asociación» entre el factor de riesgo y la enfermedad y es la medida que se uti-liza en los estudios de cohortes, la de mayor interés cuando el objetivo es hacer inferencias causales, es decir, conocer la importancia del papel causal de un factor en relación con una enfermedad concreta o grupo de ellas. Según el valor que tome tendrá un significado: si RR > 1, el factor de riesgo puede ser la causa de la enfermedad; si RR = 1, es indiferente ya que la incidencia en expuestos y no expuestos es la misma, y si RR < 1, se habla de factor de protección, ya que la incidencia es menor en los expuestos. En los estudios de casos y con-troles, como no puede calcularse la incidencia de la enferme-dad, la estimación del riesgo se realiza mediante la odds ratio o razón de desventaja, cuyo significado es idéntico al riesgo relativo. Para que sea un buen estimador del riesgo relativo es necesario que los controles sean representativos de la pobla-ción en la que han surgido los casos y su prevalencia sea baja.

El RR mide la fuerza de la asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad, es decir: ¿cuánto más frecuente

es la enfermedad entre los expuestos a un factor de riesgo respecto a los no expuestos?

Otra medida para comparar el riesgo de dos grupos es mediante la diferencia de incidencias en cada grupo, conocida como riesgo atribuible o exceso de riesgo. Es una medida que informa sobre el exceso de riesgo en los individuos expuestos frente a los no expuestos al factor. Indica la incidencia acumu-lada en el grupo de expuestos que se debe exclusivamente al factor de riesgo. Representa el descenso en el número de casos nuevos entre los expuestos si se evitara el factor de riesgo. En

56


el ejemplo anterior, el exceso de riesgo de cáncer de pulmón en los fumadores sería 60/100.000. Permite estimar la mag-nitud del problema de salud que representa una exposición, pero es dependiente de la frecuencia de la enfermedad. Por ello, en salud pública es más útil conocer la proporción de casos nuevos de enfermedad en una población debida a un factor, es decir, la proporción de casos nuevos de enfermedad entre los expuestos, que se evitaría si eliminásemos el factor de riesgo. Se conoce como fracción etiológica del riesgo en la población o proporción de riesgo atribuible en la población.

Uno de los objetivos de los estudios epidemiológicos es poner de manifiesto relaciones entre las distintas variables estudiadas; sobre todo, interesa determinar la magnitud y el efecto de una exposición con la presencia o ausencia de una enfermedad. El proceso de la inferencia causal es un elemento clave en la práctica clínica diaria y en la realización de estudios epidemiológicos.

Una vez cuantificado el riesgo con el que se asocian dos variables, hay que determinar si dicha asociación es o no cau-sal. La asociación entre dos variables puede deberse al azar, y es entonces cuando la estadística nos ayuda a la toma de deci-siones con una seguridad definida para inclinarnos a favor o en contra de nuestras hipótesis (hipótesis nula: no hay asociación o dichas variables son independientes; hipótesis alternativa: sí hay asociación o dichas variables no son independientes). La p nos indica la probabilidad de aceptar la hipótesis alternativa como cierta cuando la cierta es la hipótesis nula. Pero además del azar, las variables pueden estar asociadas por la presencia de sesgos (de selección, información y confusión). Sólo si hemos podido demostrar que el azar no es responsable de la asociación encon-trada y que no hay sesgos, podemos asumir que hay una asocia-ción real entre las variables estudiadas. Sin embargo, el proceso de inferencia causal exige tener en cuenta otras consideraciones como la etiología multifactorial y la multiplicidad de efectos.

Causalidad

La principal utilidad de todas estas medidas definidas con anterioridad es la evaluación de la causalidad.

A lo largo de la historia han surgido diferentes teorías o modelos que han intentado explicar el concepto de causali-dad, concepto que ha ido cambiando, debido sobre todo a la modificación de las patologías más prevalentes, con una reduc-ción de la morbimortalidad por enfermedades infecciosas y el aumento de las enfermedades crónicas. Se define causa de una enfermedad a todo acontecimiento, condición o característica que desempeña un papel esencial en producir su ocurrencia (Rothman, 1987). La causalidad es un concepto relativo que sólo puede ser entendido en relación con alternativas concebi-bles (p. ej., fumar un paquete de cigarrillos al día durante diez años es una causa de cáncer de pulmón, pero esta afirmación propone como alternativa un grado menor de fumar, como sería el no fumar y la no aparición de la enfermedad).

Entre los modelos de causalidad encontramos el determi-nista o unicausal, que postula que siempre que se presente la causa (causa suficiente) y sólo cuando se presente la causa (causa necesaria) ocurre el efecto. Hay especificidad de causa (el efecto tiene una causa única) y también especificidad de



© E

LSE

VIE

R. F

otoc

opia

r si

n au

tori

zaci

ón e

s un

del

ito.

Figura 4.1 • Esquema de pluralidad de causas y multiplicidad de efectos.

Tabla 4.4 Criterios epidemiológicos de causalidad

efecto (cada causa produce un único efecto). Este modelo corresponde a los postulados de Koch: a) el agente debe estar presente en todos los casos de la enfermedad (causa nece-saria); b) el agente no debe encontrarse en otra enfermedad (especificidad de efecto), y c) el agente siempre debe producir la enfermedad (causa suficiente) y solamente un agente debe ser aislado en cultivo puro (especificidad de causa). Estos pos-tulados fueron muy útiles para el conocimiento científico de las causas de muchas enfermedades infecciosas, pero no sirven para explicar la causalidad de las enfermedades crónicas y degenerativas que tienen una etiología multifactorial. Surge así el modelo multicausal, que postula una pluralidad de causas y multiplicidad de efectos, formando redes causales en las que diferentes causas producen el mismo efecto, y una única causa ocasiona varios efectos (fig. 4.1). Este modelo se relaciona con la teoría probabilística de causalidad e introduce el concepto de asociación entre dos episodios, es decir, se dice que hay aso-ciación estadística entre dos episodios cuando la proporción de individuos que presentan ambos episodios es significativamente más alta o más baja que la proporción que se predice según las frecuencias separadas de ambas categorías (MacMahon, 1983), y estas asociaciones pueden ser positivas (p. ej., ser de raza negra aumenta la probabilidad de tener anemia falciforme) o negativas (ser de raza negra disminuye la probabilidad de tener cáncer de mama). Sin embargo, la asociación estadística no es sinónimo de causalidad, ya que no toda asociación estadística es una relación de causa-efecto, el que haya asociación estadís-tica no significa que un episodio sea consecuencia de otro.

Surge así el modelo determinista modificado de Rothman (1998), que incorpora ideas de los dos modelos anteriores y facilita la explicación de ciertos fenómenos estudiados en epidemiología, como son la fuerza de la asociación causal, la interacción entre causas, la proporción de enfermedad atribui-ble a una causa específica y el período de inducción (fig. 4.2).

Figura 4.2 • Esquema de causalidad: modelo determinista modificado de Rothman. adaptado de Rothman, 1998.


En este modelo, la causa suficiente sería el conjunto de suce-sos o condiciones mínimas que inevitablemente producen una determinada enfermedad (causas suficientes I, II y III). Cada causa suficiente está constituida por causas contribuyentes o componentes. Una causa contribuyente se llamará necesaria de dicha enfermedad cuando está presente en todas las causas suficientes de una enfermedad.

La causa de una enfermedad es todo acontecimiento, condición o característica que desempeña un papel esencial en producirla . La existencia de asociación

estadística no es sinónimo de causalidad .

Criterios epidemiológicos de causalidad

La existencia de asociación estadística no es sinónimo de cau-salidad, sino que deben cumplirse una serie de criterios que fueron definidos por Bradford Hill (1965) (tabla 4.4).

1. Fuerza de la asociación: cuanto más fuerte es una asociación, cuanto más elevado es el RR, menos posibilidades existirán de que una asociación se deba a otras variables.

2. Efecto dosis-respuesta, es decir, coherencia interna o gradiente biológico: al incrementar la presencia del factor de riesgo aumenta la de la enfermedad.

3. Secuencia temporal: la exposición al presente factor de riesgo debe preceder al efecto.

4. Coherencia externa o consistencia de los resultados: los resultados deben ser concordantes con los obtenidos en otros estudios (reproducibilidad).

5. Ausencia de distorsiones metodológicas en los estudios debidos a sesgos sistemáticos. Dependen de la validez del diseño, recogida de la información y análisis.

6. Ausencia de explicaciones alternativas, es decir, ausencia de otras hipótesis que expliquen los resultados.

57

Fuerza de la asociación

Gradiente biológico

Secuencia temporal

Coherencia interna o consistencia de resultados

Ausencia de distorsiones metodológicas

Ausencia de explicaciones alternativas

Plausibilidad biológica

Efecto de cesación o reversibilidad

Demostración experimental


Salud y comunidad

7. Plausibilidad biológica: que los resultados obtenidos sean compatibles con los conocimientos científicos existentes sobre los mecanismos de enfermar y las propiedades de acción del factor en cuestión.

8. Efecto de la cesación o reversibilidad. Que exista una disminución del riesgo tras la reducción de la exposición al presunto factor.

9. Demostración experimental: es la prueba causal por excelencia, mediante estudios de intervención, aleatorizados y a doble ciego, controlando la temporalidad y las explicaciones alternativas, pero su realización plantea problemas éticos en estudios sobre causas de enfermedad. Como opciones se utilizan estudios observacionales de cohorte y de casos y controles.

De todos estos criterios, salvo la temporalidad, que es una condición necesaria, ninguno es por sí solo criterio necesario ni suficiente para definir la causalidad.

Tipos de causas

Existen tres tipos de causas: una causa es suficiente cuando su presencia inicia o produce un efecto sin que sea necesaria la presencia de otro factor etiológico (Last, 1988); la causa com-plementaria o contribuyente, que es aquella que forma parte de una causa suficiente, y una causa necesaria, que es la que debe estar presente inevitablemente para que se produzca el efecto, por tanto, debe formar parte de todas las causas sufi-cientes de una enfermedad.

La diferenciación de las causas tiene importancia desde el punto de vista de la prevención en atención primaria, ya que permite valorar el impacto de las acciones sanitarias y el efecto que se puede lograr a través de los programas de control y pre-vención sobre los diferentes factores de riesgo.

Tipos de actividades preventivas. Priorización

La enfermedad evoluciona de manera irregular en el tiempo, y es difícil señalar con exactitud el momento en el que una per-sona pasa del estado de «salud» al de «enfermedad». Se trata,

58

Tabla 4.5 Relación entre la evolución natural de la enfermedad y fases

Fases de enfermedad Susceptibilidad (inducción) Presintomát

Cambios tisulares y/o fisiológicos y/o de sistema

Prepatogénesis

Niveles de prevención Primaria Se

Tipo de intervenciones Educación sanitaria, legislación, protecciones específicas (vacunas), medio ambiente

Cribado, diatratamiento

Adaptada y modificada de Mausener, 1985.

Descargado de ClinicalKey.es desde UniversiPara uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin aut

pues, de un proceso dinámico en el que los diferentes agentes etiológicos y factores de riesgo interaccionan con el huésped.

Para entender correctamente los niveles de actuación pre-ventiva es necesario conocer la historia natural de la enfer-medad, en la que se distinguen tres períodos: prepatogénico, patogénico y de resultados. El período prepatogénico o de sus-ceptibilidad comienza con la exposición a los factores etiológi-cos o de riesgo. Durante este tiempo cualquier elemento que favorezca la susceptibilidad de la persona a padecer la enfer-medad debe tenerse en cuenta.

En el período patogénico se distinguen dos fases: la fase presintomática (en la que no hay ni signos ni síntomas) y la fase clínica (con signos y/o síntomas). En la primera, también conocida como fase de latencia, el agente causal ha comenzado a producir cambios anatomopatológicos (p. ej., arterioesclero-sis en las arterias coronarias) pero no existen manifestaciones clínicas de la enfermedad. En la segunda, se producen cambios significativos en los órganos diana, de modo que los signos y síntomas de la enfermedad son reconocibles. Esta fase puede clasificarse en diferentes estadios (niveles de diabetes, estadios de cáncer, etc.) que suelen reflejar la gravedad de la situación y que se utilizan para definir el pronóstico de la enfermedad. Cuando se realizan estudios epidemiológicos y se comparan diferentes grupos, es importante utilizar pacientes en fases semejantes en los grupos comparados o, al menos, tener en cuenta las diferencias en estadios cuando se analizan datos comparativos.

El período de resultados es la etapa final de la historia natu-ral de las enfermedades, consecuencia del avance, detención o retroceso de las alteraciones orgánicas inducidas por los agen-tes causales (muerte, incapacidad, situación de enfermedad crónica o recuperación de la salud).

Los diferentes niveles de prevención están en íntima rela-ción con las fases de la historia natural de las enfermedades. Existen tres niveles de prevención: primaria, secundaria y ter-ciaria (tabla 4.5).

La prevención primaria consiste en evitar la aparición o disminuir la probabilidad de padecer una determinada enfer-medad, también definida como la «protección de la salud» y «promoción de la salud» (Mausner, 1985; Last, 1995). Su objetivo es disminuir la incidencia (número de casos nuevos). Actúa en el período prepatogénico con el objetivo de disminuir la prevalencia de los factores de riesgo (consumo de tabaco,

de la prevención

ico (latencia) Enfermedad clínica Curación, disfunción o muerte

Patogénesis Resolución o secuelas

cundaria Terciaria

Cuaternaria

gnóstico y precoz

Diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, limitación de la incapacidad

dad Nacional Autonoma de Mexico julio 27, 2016.orización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.


© E

LSE

VIE

R. F

otoc

opia

r si

n au

tori

zaci

ón e

s un

del

ito.

elevación de la presión arterial, etc.) o la susceptibilidad del individuo a la enfermedad (vacunaciones, quimioprofilaxis, etc.). Las medidas utilizadas son la promoción de la salud, a través de medidas legislativas, medioambientales y de estilo de vida, y las medidas protectoras específicas. Una parte significa-tiva de los problemas sanitarios más importantes del mundo desarrollado (enfermedades crónicas y accidentes) pueden evi-tarse en gran medida con estrategias de prevención primaria.

La prevención secundaria se ocupa del diagnóstico y trata-miento precoz de la enfermedad. Se actúa en la fase presin-tomática de la misma, lo que nos puede permitir detectar precozmente el proceso patológico y poner en marcha las medidas necesarias para impedir su progresión. El objetivo de la prevención secundaria es disminuir la prevalencia (número de casos presentes) de la enfermedad. Los programas de cri-bado (o screening) son el núcleo fundamental de las activida-des de la prevención secundaria.

La prevención terciaria actúa cuando ya se ha establecido la enfermedad, intentando retrasar su curso, limitar las incapaci-dades y mejorar la calidad de vida. Lo hace mediante la aten-ción médica y las medidas de rehabilitación física, psíquica y ocupacional. El objetivo general de la prevención terciaria es la reducción de las complicaciones (Last, 1995).

En los últimos años se ha introducido un nuevo concepto, el de prevención cuaternaria, dirigida a identificar pacientes en riesgo de sufrir intervenciones sanitarias poco éticas, inne-cesarias o excesivamente invasivas y que pueden significar un riesgo para su salud y seguridad.

La prevención cuaternaria debería primar sobre cualquier otra opción preventiva, diagnóstica y terapéutica, de acuerdo con el precepto de primum non nocere. La aplicación de la prevención cuaternaria nos ayuda a combatir la excesiva medi-calización de la vida de las personas en los países desarrolla-dos, medicalización que puede impedirnos alcanzar el objetivo de prestar una atención de salud de la máxima calidad con la mínima cantidad de actuaciones, y realizada en un marco de proximidad y responsabilidad compartida con el paciente.

Los diferentes niveles de prevención —primaria, secundaria y terciaria— están en íntima relación con las fases de la

historia natural de las enfermedades .

La USPSTF clasifica las actividades preventivas y de pro-moción de la salud según el tipo de acción que debe desarro-llarse en: educación sanitaria, inmunizaciones/quimioprofilaxis y cribado. Enlazando con la clasificación anterior, las dos pri-meras corresponden a actividades de prevención primaria, mientras que el cribado lo es de prevención secundaria.

Las actividades preventivas y de promoción de la salud también se pueden clasificar de acuerdo con la edad y el sexo de las personas a las que se aplican las medidas preventivas (infancia, adulto, anciano), según los grupos de patologías o problemas que pretendemos prevenir (neoplasias, infeccio-


nes, cardiovascular, etc.), o los tipos de pruebas o exámenes que pensamos utilizar. Además, las actividades preventivas y de promoción de la salud pueden ser recomendadas de forma individualizada, según el perfil de riesgo de un sujeto determi-nado, o de forma sistemática para un grupo poblacional con-creto.

Priorización de las actividades preventivas y estrategias en promoción y prevención

La OMS, mediante el lema «Salud para Todos en el Año 2000», contribuyó a la puesta en práctica de nuevas estrategias que giran alrededor de la atención primaria con una concep-ción globalizadora de la promoción de la salud, como instru-mentos que deben permitir la reorientación de los servicios sanitarios y una participación progresivamente más activa e informada de la población en el cuidado de su salud. En este sentido, la Carta de Ottawa es el resultado de la primera con-ferencia internacional sobre promoción de la salud y define cinco niveles estratégicos de actuación: establecimiento de políticas saludables, creación de ambientes favorables, reforza-miento de la acción comunitaria, desarrollo de aptitudes per-sonales y reorientación de los servicios sanitarios.

Las estrategias de actuación en promoción y prevención variarán según los grupos poblacionales sobre los que incidan, ya sea a nivel individual, sobre la población que acude espontá-neamente a la consulta, la población de alto riesgo o la pobla-ción general. Además, la extensión o grado de la aplicación de las medidas preventivas viene condicionada por la propia enfermedad y por los recursos técnicos disponibles para su aplicación.

Las estrategias de prevención primaria para enfermeda-des no transmisibles se basan en el control de los factores de riesgo y en la modificación de los estilos de vida y determinan-tes socioambientales y económicos. A nivel poblacional, estas estrategias serán más exitosas en la medida en que se realicen con un enfoque integral, multidisciplinario e intersectorial, de modo que, implicando a sectores diversos de la sociedad (empresas alimentarias, medios de comunicación, publicistas, deportistas, poderes públicos, etc.) se consiga sensibilizar a la comunidad ante determinadas conductas no saludables (consumo de tabaco, alcohol, sedentarismo, etc.). Un ejem-plo de ello es la estrategia NAOS (estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad) aprobada en el 2004 por la Asamblea Mundial de la Salud. Las estrategias de prevención primaria a nivel individual tendrán mejores resulta-dos cuando se realicen sobre población de riesgo, identificada entre la población asignada o mediante la detección de casos que comentaremos a continuación. Su ventaja es que propone intervenciones adecuadas a casos concretos, que cuenta con la motivación del paciente y del propio profesional que aplica la intervención, con un enfoque más coste-efectivo para el uso de unos recursos siempre limitados. Pero también se enfrenta con graves dificultades para conseguir cambiar conductas regi-das por normas sociales muy arraigadas en la población.

En prevención secundaria, las estrategias que hay que utilizar pueden ser: la búsqueda oportunista o búsqueda activa de casos (case finding) y la estrategia poblacional. En

59


Salud y comunidad

Tabla 4.6 Relación entre los resultados de las pruebas de detección y el diagnóstico

Diagnóstico verdadero de enfermedad

Prueba de detección Presente Ausente Total

Positivo a b a + b

Negativo c d c + d

Total a + c b + d a + b + c + d

a: verdaderos positivos = personas con enfermedad y correctamente diagnosticadas. b: falsos positivos. c: falsos negativos. d: verdaderos negativos = personas sin la enfermedad y correctamente diagnosticadas. Sensibilidad = a/a + c; especificidad = d/b + d; valor predictivo positivo = a/a + b; valor predictivo negativo = d/c + d.

la primera se realizan una serie de test según edad, sexo o posibles factores de riesgo presentes en aquellas personas que acuden espontáneamente a la consulta por cualquier otro motivo, siendo la estrategia más empleada en atención primaria, con la ventaja de que al ser el profesional respon-sable de la asistencia habitual del paciente el que indica la prueba, las exploraciones posteriores para su confirmación diagnóstica y seguimiento posterior es muy probable de que puedan realizarse. Un programa de cribado poblacional será beneficioso si se aplica de forma sistemática, abarca a toda la población diana y es de calidad, como se ha demostrado para determinadas neoplasias (p. ej., cáncer de mama, cán-cer colorrectal); sin embargo, en otras patologías, como en el ámbito de la prevención cardiovascular, no hay evidencia suficiente para asegurar que el cribado poblacional en estado subclínico de la enfermedad sea una medida coste-efectiva y las estrategias de actuación en este campo deben ir dirigidas esencialmente a población de alto riesgo, tanto en preven-ción primaria como secundaria.

Las estrategias de actuación en promoción y prevención variarán según los grupos poblacionales sobre los que incidan, a nivel individual sobre población que acude

espontáneamente a la consulta o población de alto riesgo, y a nivel colectivo o población general .

La implantación de los programas de promoción y preven-ción requieren de una importante inversión de recursos, no sólo económicos, sino también humanos y organizativos, y deben justificar su eficacia y eficiencia para ser priorizados por los responsables de la política sanitaria y de los servicios asis-tenciales frente a otras alternativas. «No siempre lo más eficaz es lo más eficiente», ya que a veces los riesgos y costes supe-ran al beneficio (sería técnicamente posible la realización de una tomografía computarizada a la población para prevención secundaria del cáncer, pero es evidente que los costes serían desproporcionados al objetivo, además del riesgo de radiación de la población a la que se aplica), de ahí la importancia de seleccionar los grupos de riesgo. Otro factor a tener en cuenta son las repercusiones que ejercen sobre los pacientes los resul-tados de las pruebas de cribado: los falsos positivos producen ansiedad innecesaria a las personas puesto que deben some-terse a pruebas de confirmación diagnóstica, o el fenómeno de etiquetado o estigmatización por el diagnóstico final. Además de las repercusiones sobre el centro de salud y los profesio-nales implicados, ya que implican la existencia de un nivel de organización y coordinación adecuados.

Promoción y prevención. Pruebas científicas

Una de las áreas de la epidemiología clínica es conocer la correspondencia entre el diagnóstico y la realidad patológica.

60


Muy pocas pruebas diagnósticas identifican con certeza si el paciente tiene o no la enfermedad. La eficacia de una prueba diagnóstica depende de su capacidad para detectar correc-tamente la presencia o ausencia de la enfermedad que se estudia, y se expresa matemáticamente en cuatro índices: sen-sibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN).

Estas medidas se obtienen a partir del análisis de una serie de pacientes a los se les realiza una prueba diagnóstica (prueba problema), y se comparan los resultados con los de una prueba de rendimiento diagnóstico superior (prueba de referencia o gold standard). Los resultados obtenidos se expresan en la tabla 4.6.

La sensibilidad consiste en la probabilidad de que un indi-viduo enfermo tenga un test positivo. Indica la proporción del total de enfermos que el test es capaz de detectar (S = VP/VP + FN; siendo VP verdaderos positivos, y FN falsos nega-tivos). Su utilidad principal es descartar la enfermedad. Es especialmente importante cuando es grave no diagnosticar una enfermedad (p. ej., una enfermedad contagiosa) y/o cuando el pronóstico mejora mucho con el tratamiento precoz (fenil-cetonuria, hipotiroidismo). La especificidad (E) consiste en la probabilidad de que un individuo sano tenga un test negativo. Indica la proporción de individuos sanos confirmados como tales por el resultado negativo del test (E = VN/VN + FP; siendo VN verdaderos negativos, y FP falsos positivos). Su utilidad principal es la de confirmar un diagnóstico. La espe-cificidad es especialmente importante cuando la enfermedad cambia la vida del enfermo o lo estigmatiza y/o cuando las consecuencias del tratamiento son relevantes para el enfermo (p. ej., una amputación). El valor predictivo positivo (VPP) es la proporción de verdaderos positivos entre aquellos que han sido identificados como posibles en una prueba de test (VPP = VP/VP + FP). El valor predictivo negativo (VPN) es la proporción de verdaderos negativos entre aquellos que han sido identificados como negativos en una prueba de test (VPN = VN/VN + FN). Los valores predictivos de un test son variables y dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población. La sensibilidad y especificidad son características propias del test (validez interna) y no se modifican con los cambios de prevalencia. Si la prevalencia de la enfermedad



© E

LSE

VIE

R. F

otoc

opia

r si

n au

tori

zaci

ón e

s un

del

ito.

aumenta, también lo hace el valor predictivo positivo mien-tras que disminuye el negativo. Cuando la prevalencia de la enfermedad disminuye, el valor predictivo negativo aumenta y disminuye el positivo.

La eficacia de una prueba diagnóstica depende de su capacidad para detectar correctamente la presencia o

ausencia de la enfermedad estudiada . El valor predictivo positivo es el factor con mayor relevancia en la decisión de

implantar una prueba de cribado .

La aceptabilidad de un método diagnóstico dependerá de las características de la patología estudiada, la economía de recursos y las condiciones reales en el medio en el que se aplica.

Para decidir si se establece o no un programa de cribado o de detección de una enfermedad, debemos tener en cuenta varios criterios: los dependientes de la enfermedad o problema de salud, los relativos al test o pruebas a realizar, los depen-dientes de la población diana y los relativos a la aplicación del programa.

Los criterios que debe reunir la enfermedad son los siguientes:

• La enfermedad debe ser común y grave, con una prevalencia significativa.

• Debe conocerse su historia natural y su estadio presintomático claramente identificable respecto al estadio clínico.

• Su tratamiento en estadio presintomático debe reducir la morbimortalidad en mayor medida que el tratamiento después de la aparición de los síntomas.

• La enfermedad debe ser tratable y controlable como fenómeno de masas.

• Se debe disponer de todas las facilidades diagnósticas y de tratamiento de los sujetos positivos al test de detección.

Respecto a los factores relativos al test o prueba que hay que aplicar:

• Validez o capacidad de las pruebas para medir realmente un fenómeno determinado. Es el grado de ausencia de error sistemático. También se conoce como exactitud. Hablamos de validez interna cuando los resultados del estudio son aplicables a los individuos del estudio; y validez externa cuando los resultados del estudio son aplicables a otros individuos diferentes de los del estudio. La validez tiene dos componentes, sensibilidad y especificidad, explicados con anterioridad.

• Valor predictivo: el factor más decisivo del test es que su valor predictivo positivo sea alto, sin dejar de considerar la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo negativo. Cuando el valor predictivo positivo es bajo, el número de falsos positivos que obtendríamos sería elevado y haría necesario realizar pruebas de confirmación sobrecargando así los servicios asistenciales y generando una angustia inaceptable en los pacientes.


• Aceptabilidad, tanto por parte de la población (la prueba debe ser inocua, es decir, exenta de efectos adversos, poco invasiva e indolora, facilitando la participación de la población que en principio está sana y no tiene una gran motivación para participar en el cribado) como por parte de los profesionales sanitarios que la van a practicar (deben ser sencillas y de fácil aplicación).

• Tener un coste razonable dentro del presupuesto de salud.• Fiabilidad o grado de reproducibilidad de un estudio, es

decir, el grado de similitud que presentarían los resultados si repitiésemos el estudio en condiciones similares. Es el grado de ausencia de error aleatorio.

Los criterios relativos a la población:

• Debe ser una población donde la prevalencia de la enfermedad sea alta (para que el valor predictivo positivo lo sea). Esto hace que las recomendaciones de detección precoz varíen en función de la edad, el sexo, los antecedentes familiares o la existencia de otros factores de riesgo que condicionan la incidencia y la prevalencia. El conocimiento de la incidencia de la enfermedad en los distintos grupos demográficos y la presencia de grupos con un riesgo elevado son informaciones necesarias para decidir si hacer o no el cribado, o decidir si restringirlo a grupos con alto valor predictivo positivo.

• La población deber ser consciente del problema de salud y colaboradora con el programa. Si esto no fuera así y hubiera evidencias de que el programa es necesario, tendría que estar precedido de estrategias de educación y marketing sanitario para sensibilizar a la población.

Y por último, los factores relativos a la aplicación del pro-grama se basan en los siguientes criterios:

• Eficacia o grado en el que un determinado programa origina un resultado beneficioso en condiciones experimentales, medido generalmente como una disminución en la mortalidad. Su evaluación debe basarse en la realización de ensayos controlados con distribución aleatoria.

• Efectividad o grado en el que un programa logra lo que se pretende conseguir para una población determinada. La evaluación de la efectividad se realiza en condiciones reales de aplicación del programa en una población.

• Factibilidad: se relaciona tanto con la aceptabilidad del programa por parte de la población y los profesionales que lo aplican, como con la disponibilidad de todo tipo de recursos (tiempo, materiales, etc.) necesarios para su puesta en marcha con niveles adecuados de calidad.

• Eficiencia: consiste en la relación entre los resultados producidos por el programa y los costes generados por su aplicación. Hablamos de coste-beneficio y coste-efectividad, donde los resultados se expresan en términos de salud y en términos monetarios, respectivamente.

La implantación de los programas y recomendaciones sobre actividades preventivas y de promoción de la salud se enfrenta a la falta de concordancia de las distintas institucio-nes y asociaciones científicas sobre la pertinencia y efectividad de determinadas actuaciones en el ámbito de la prevención.

61


Salud y comunidad

Es frecuente encontrar recomendaciones distintas y a veces opuestas. Un ejemplo de ello es el cribado del cáncer de prós-tata, que a pesar de la falta de evidencia sobre su eficacia, se sigue realizando en determinados ámbitos clínicos. Por todo ello, sería conveniente que el proceso para evaluar y recomen-dar actividades de prevención y promoción tuviera tres com-ponentes: revisión de la evidencia científica, estudios sobre su utilización en la práctica y formulación de Guías de Práctica Clínica.

La CTFPHC y posteriormente la USPSTF han desarrollado una metodología estandarizada que utiliza criterios analíticos explícitos para evaluar la eficacia de las intervenciones. Las recomendaciones se hacen en función de la fuerza de la evi-dencia, que depende de la calidad de la evidencia publicada (tablas 4.7 y 4.8).

En los últimos años se han desarrollado otros sistemas de clasificación como el SING (Scottish Intercollegiate Guideli-nes Network), que facilita la elaboración de recomendaciones en el contexto de Guías de Práctica Clínica basadas en evi-dencia científica, o la AHRQ (Agency for Health Research and Quality), que integra a la USPSTF y que es un referente en instituciones que evalúan tecnologías sanitarias y responden a preguntas sobre la efectividad de los tratamientos y donde el ensayo clínico aleatorizado se acepta como el diseño más robusto y con menor riesgo de sesgo en sus resultados.

62

Tabla 4.7 Calidad de la evidencia respecto a la efectividad de la intervención

I Obtenida a partir de al menos un estudio controlado y aleatorizado

II.1 Obtenida a partir de estudios controlados no aleatorizados

II.2 Obtenida a partir de estudios de cohortes o de casos y controles, preferentemente de más de un centro o grupo de investigación

II.3 Obtenida a partir de estudios de series de casos con o sin intervención

III Obtenida a partir de opiniones de expertos reconocidos, basadas en la clínica, en estudios descriptivos o en documentos de comités técnicos

Tabla 4.8 Clasificación de las recomendaciones

A Existe una evidencia muy clara para recomendar la realización de un examen periódico de salud

B Existe una evidencia valorable para recomendar la realización de un examen periódico de salud

C Existe una evidencia insuficiente para recomendar la realización de un examen periódico de salud, pero puede aconsejarse su práctica en circunstancias determinadas (principalmente de alto riesgo)

D Existe una evidencia valorable para recomendar la exclusión de un examen periódico de salud

E Existe una evidencia muy clara para recomendar la exclusión de un examen periódico de salud

Descargado de ClinicalKey.es desde UniversidPara uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin auto

En el año 2000 se introduce un nuevo sistema de clasifica-ción llamado GRADE (Grading of Recommendations Asses-sment, Development and Evaluation Working Group). Su principal objetivo es abordar las deficiencias de los sistemas de clasificación existentes y desarrollar un método común y razo-nable para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. El sistema de clasificación GRADE juzga la calidad de la evidencia para cada variable importante, teniendo en cuenta el diseño del estudio, la calidad, la consistencia y si la evidencia es directa. Para hacer juicios acerca de la fuerza de la recomendación, considera el equilibrio entre beneficios y riesgos, la calidad de la evidencia, la aplicabilidad y el riesgo basal de la población de interés.

Intersectorialidad y promoción y prevención

«La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coor-dinador de casos y regulador de flujos. Comprenderá activida-des de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recu-peración de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo social» (Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Capítulo I. Artículo 12).

El desarrollo por los integrantes del equipo de salud de las distintas funciones y actividades de la atención primaria ha ido evolucionando desde el inicio de la constitución de los centros de salud desde una perspectiva fundamentalmente curativa a la etapa actual en la que ocupan un papel relevante las activi-dades preventivas y de promoción de la salud.

La puesta en marcha del Programa de Actividades Preven-tivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) en el año 1988 supuso una herramienta de gran valor para la incorporación de estas actividades en las consultas de los distintos profesionales de atención primaria, proporcionando recomendaciones sobre las actividades prioritarias de prevención y promoción de la salud, así como sistemas de evaluación en relación con el seguimiento de éstas.

La inclusión de actividades preventivas y de promoción de la salud en la cartera de servicios de los centros de salud también contribuyó a la integración de estas actividades en la práctica diaria al fijar unos objetivos que cada equipo debe lograr y una evaluación posterior en términos de cobertura y calidad.

La incorporación de actividades de prevención y promoción no se ha producido de una forma equilibrada, tanto con refe-rencia al ámbito de actuación, ya que se encuentran ligadas a la práctica intracentro, como hacia quién van dirigidas, funda-mentalmente al individuo que adopta un papel pasivo receptor de estas prestaciones. Sólo en algunos casos y experiencias se ha dado un paso más al proyectarlas fuera del centro de salud y dirigirlas a los grupos y a la comunidad.

La futura atención primaria requiere el análisis del encuadre actual de la atención para adaptarlo a las necesidades y expec-tativas de la sociedad actual, lo que implica progresar en líneas de trabajo que amplíen las actuaciones del equipo de atención

ad Nacional Autonoma de Mexico julio 27, 2016.rización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.


© E

LSE

VIE

R. F

otoc

opia

r si

n au

tori

zaci

ón e

s un

del

ito.

primaria a otros ámbitos y permitan la incorporación de otros colectivos y sectores.

Los cambios socioculturales producidos en las últimas déca-das, las consecuencias de la globalización, el desarrollo de las nuevas tecnologías y los mensajes de los medios de comunica-ción influyen en la forma de vida de los individuos y, por tanto, en su salud. Los determinantes de la salud relacionados con las condiciones y estilos de vida y los factores medioambientales tienen gran repercusión en la salud de la población y, como consecuencia, sobre la calidad de vida, y no pueden abordarse de forma eficiente sin la implicación de todos los sectores que influyen sobre ella.

El objeto de las intervenciones preventivas y de promoción de la salud no debe limitarse al individuo; es necesario dirigir-las también hacia grupos de población y hacia la comunidad en la que se actúa. Para ello resulta primordial el trabajo coor-dinado con redes sociales, agentes de la comunidad y otros profesionales implicados en la mejora de la salud individual y colectiva.

La futura atención primaria requiere el análisis del encuadre de la atención ampliando competencias e incorporando a

otros colectivos y sectores .

El enfoque transversal de las intervenciones comunitarias en prevención y promoción de la salud debe facilitar el abordaje de los diversos problemas de salud de la manera más efectiva y eficiente posible, buscando consensos a la hora de diseñar e implementar programas de prevención y promoción de la salud, y teniendo como finalidad la reducción de desigualdades en salud mediante actuaciones que contemplen la calidad de los servicios y la satisfacción de los usuarios.

La etiología multicausal de los problemas de salud emer-gentes condiciona la necesidad de emprender un trabajo conjunto entre los servicios de salud pública, los servicios de atención primaria y las instituciones y entidades ciudadanas secundado por políticas sanitarias que planifiquen de forma dinámica con un enfoque múltiple y con criterios de operati-vidad y equidad.

Entre las intervenciones que han contemplado la colabora-ción intersectorial se encuentran las dirigidas a la prevención de accidentes de tráfico, a la detección de la violencia de género o las dirigidas a la salud en el ámbito escolar.

Papel de los distintos profesionales

El equipo de atención primaria se encuentra compuesto por un grupo multidisciplinario de profesionales, sanitarios y no sanitarios, que comparten responsabilidades y tareas en la atención prestada a una población de referencia.

Los profesionales de atención primaria, al desarrollar su función en el primer eslabón del sistema sanitario, ocupan un lugar idóneo para el abordaje de los factores de riesgo y

Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad NPara uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autoriza

conductas saludables en la población que atienden. Tras un período de cinco años, estos profesionales habrán tenido con-tacto con casi el 95% de su población, lo que supone un gran número de oportunidades de intervención en el ámbito de la prevención y promoción de la salud.

Las actividades deben estar coordinadas entre los distin-tos profesionales en función de la organización interna del equipo y del seguimiento de las distintas prestaciones inclui-das en la cartera de servicios. Los profesionales participarán en ellas en función de su capacitación y de la obtención de la mayor eficiencia en las diferentes intervenciones a realizar, teniendo claro que el trabajo del equipo es misión y respon-sabilidad compartida por todos. Las actividades serán reali-zadas por el profesional de referencia, médico de familia o pediatra y enfermera, o de forma conjunta con otros profe-sionales del equipo, de otros servicios o con miembros de la comunidad.

Los profesionales sanitarios deben evitar asumir un rol rígido y paternalista y actuar como agentes educadores y faci-litadores de los cambios, teniendo en cuenta que el individuo es el responsable de su salud y potenciando su capacidad de autocuidado. El concepto de apoderamiento (empowerment), entendido como el proceso mediante el cual las personas o comunidades adquieren un mayor control sobre las decisiones y acciones que afectan a su salud, debe estar presente a la hora de llevar a cabo las actividades de prevención y promoción de la salud. La tarea educativa que conllevan las intervenciones preventivas y de promoción requieren que los profesionales utilicen un lenguaje sencillo, claro, directo y adaptado a cada individuo y acorde a la situación.

Los profesionales de enfermería tienen un rol primordial en el desarrollo de las actividades de prevención y promo-ción, fundamentalmente en las intervenciones de educación sanitaria dirigidas al autocuidado de la población, ya sea de población sana o con cualquier tipo de problema. El perfil del profesional de enfermería como promotor de cuidados y su accesibilidad a la población le posiciona en un lugar idóneo para llevar a cabo estas actividades.

Enfermería tiene un rol primordial en el desarrollo de las actividades de prevención y promoción, fundamentalmente

en las de educación sanitaria dirigidas a potenciar el autocuidado de la población .

En las consultas pueden desarrollar un gran papel en la recepción de usuarios nuevos, en los que la apertura de la his-toria clínica con la valoración de necesidades por el profesional de enfermería permite la identificación de hábitos de vida y factores de riesgo, y posibilita las actuaciones consiguientes: por un lado, actividades de promoción de la salud dirigidas al estilo de vida del individuo y familia (tabaco, alcohol, actividad física, tipo de dieta, etc.), y por otro, la captación oportunista según factores detectados o la derivación a otros profesionales si las intervenciones así lo requieren.

63

acional Autonoma de Mexico julio 27, 2016.ción. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Salud y comunidad

Los profesionales de atención primaria deberán priorizar las intervenciones en función de las necesidades de la población que atiendan, según la edad y el sexo, realizando de forma oportunista actividades preventivas y de promoción de la salud a los usuarios que acudan a la consulta por diferentes motivos.

En las intervenciones dirigidas al niño y sus cuidadores, el pediatra y la enfermera de primaria combinan de forma efi-ciente las actividades preventivas y de promoción de la salud con las actuaciones asistenciales en la atención al niño sano, utilizando todo tipo de intervenciones como consejos sobre hábitos de vida en relación con la alimentación, el ejercicio, el ocio, la prevención de accidentes y el tabaquismo, el cribado de criptorquidia, las alteraciones sensoriales, la promoción de la lactancia materna o de la salud bucodental y las vacunacio-nes, entre otras.

En lo referente a inmunizaciones, los profesionales de enfermería tienen un papel relevante no sólo en la realización de las actividades, sino también en la gestión de todo el pro-grama de vacunaciones, así como en las intervenciones de educación sanitaria dirigidas al individuo, la familia o la comu-nidad.

En el abordaje de actividades de promoción de la salud de forma grupal pueden involucrarse distintos profesionales del equipo: médicos, enfermeras, trabajador social, matrona. Este tipo de abordaje permite la actuación sobre grupos dife-renciados por una problemática común (educación a grupos de asmáticos, diabéticos, obesos), por edad (adolescentes, mujeres en el climaterio, ancianos), o por el momento o cir-cunstancia en que se encuentran (cuidadores, inmigrantes). El trabajo en grupo es una de las actividades fundamentales para conseguir cambios significativos y duraderos en las actitudes y comportamientos.

En este tipo de actividades resulta imprescindible adoptar un papel facilitador del proceso de aprendizaje del grupo, aprovechando los vínculos que se establecen entre sus com-ponentes y utilizando una metodología activa que facilite la participación de los distintos miembros del grupo. También resulta interesante contemplar la participación de miembros de la comunidad que tengan especial relevancia y que puedan asumir el papel de agentes de salud.

Los diferentes miembros del equipo pueden desarrollar un papel primordial en las intervenciones de tipo preventivo

y de promoción de la salud dirigidas a la comunidad, actuando de forma conjunta y coordinada con otras

instituciones o servicios .

En todas las intervenciones de prevención, y especialmente en las de promoción de la salud, los profesionales de atención primaria deben desarrollar un rol educativo y de facilita-ción del análisis de las necesidades de salud de la población, siendo capaces de negociar objetivos y diseñar intervenciones que favorezcan la participación de los colectivos interesados

64


con un enfoque acorde con el medio social en el que se desa-rrolla y que incluya sistemas de evaluación de las actuaciones realizadas.

Integración de las actividades de promoción y prevención con las asistenciales

Las actividades de prevención y promoción de la salud que se realizan en atención primaria se llevan a cabo fundamental-mente en el centro de salud, en las consultas de los profesiona-les sanitarios, y, fuera de él, en el domicilio y en la comunidad. Para lograr una integración adecuada de todas las intervencio-nes en la práctica asistencial diaria se requiere tener en cuenta varios aspectos:

• El diseño de agendas de atención flexibles y dinámicas, que contemplen distintos tipos de intervención. Por un lado, es necesario responder a las demandas de la población integrando las actividades preventivas y de promoción de la salud con el resto de actividades requeridas por cada demanda y, a la vez, disponer de tiempo para las intervenciones programadas: de atención al niño sano, al crónico, a la mujer, entre otras, muchas de las cuales llevan implícitas intervenciones preventivas y de promoción. También resulta primordial contemplar en las agendas las actividades dirigidas a grupos o las intervenciones fuera del centro de salud para facilitar su puesta en práctica e integración con las restantes.

• La disponibilidad de recursos necesarios, tanto materiales como personales para llevar a cabo las distintas actividades,. En relación con los primeros, es preciso contar con la dotación de medios suficientes y accesibles para que su realización no suponga una sobrecarga o se vea comprometida y resulte no ser la adecuada. En cuanto a los recursos humanos, son los profesionales de referencia los más idóneos para llevar a cabo estas intervenciones, especialmente en la consulta o el domicilio, actuando de forma coordinada, si bien todo el equipo debe asumir estas actividades como un objetivo común.

• Especial consideración merecen los sistemas de registro que han de permitir un adecuado seguimiento y evaluación, y de ahí la idoneidad de la historia informatizada para posibilitar la cumplimentación estructurada de las actuaciones y el acceso rápido de todos los profesionales a la información.

• El seguimiento de Guías de Práctica Clínica o protocolos basados en la evidencia científica facilita la implantación de pautas comunes de actuación.

El grado de motivación y formación de los distintos profe-sionales desempeña un papel primordial, que deberá tenerse en cuenta a la hora de programar actividades de formación continuada tanto en el seno del equipo como fuera de él. Para lograr una mayor motivación de los profesionales es fundamental su participación en todo el proceso de priori-zación, planificación, implementación y evaluación de las actividades.



© E

LSE

VIE

R. F

otoc

opia

r si

n au

tori

zaci

ón e

s un

del

ito.

En la integración de las actividades de prevención y promoción influye la motivación, la formación y la

colaboración de los miembros del equipo, así como la priorización de las actividades .

La práctica de intervenciones multifactoriales que permi-tan abordar varios factores de riesgo a la vez puede facilitar la incorporación de ciertas intervenciones, como sucede en la prevención cardiovascular, en las que simultáneamente se incide sobre el tabaco, el alcohol, la hipertensión, la obesidad, el sedentarismo, la hipercolesterolemia, si bien se debe contar con una mayor disponibilidad de tiempo para realizarlas.

La priorización previa a la implementación de las activida-des permite la incorporación progresiva de las intervenciones y facilita un mayor seguimiento por parte de los miembros del equipo de atención primaria.

El tipo de actividad que habrá que desarrollar también con-diciona el mayor o menor grado de dificultad de su proceso de integración con las asistenciales. Por ejemplo, las inmuniza-ciones se han integrado en la práctica asistencial con facilidad, tanto las dirigidas a la población infantil como a la población adulta, ya sea integradas en otros programas, como atención al niño sano, o contempladas como actividad puntual.

Como en todo proceso de cambio, todos los participantes —profesionales y población— deben implicarse de forma activa para obtener mejores resultados. Por un lado, el profe-sional debe incorporar a su práctica el concepto de cuidado anticipado, actuando activamente sobre los factores de riesgo y contemplando las expectativas de la población, así como favo-reciendo la autonomía de la misma en las intervenciones de promoción de la salud, incorporando metodologías o estrategias de apoderamiento y adquiriendo habilidades en counselling. Por otro lado, la población debe ocupar un papel protagonista, asumiendo la responsabilidad en su cuidado, teniendo una accesibilidad adecuada a los distintos servicios y pudiendo realizar la toma de decisiones en referencia a su salud.

La evaluación continuada de las actividades de prevención y promoción de la salud llevadas a cabo por el equipo de aten-ción primaria en todos los ámbitos, así como el conocimiento de estos resultados por todos los profesionales implicados, son factores indispensables para marcar las siguientes líneas de actuación y conseguir que todos los profesionales se involu-cren en ellas. En este sentido, resulta interesante la participa-ción del equipo en líneas de mejora de la calidad en relación con alguna de las intervenciones de prevención y promoción incorporadas en su práctica diaria.

Controversias y obstáculos para la aplicación de actividades de promoción y prevención

En la implantación e integración de las actividades de promo-ción de la salud y prevención de enfermedades en el seno de

Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad NaPara uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizaci

las actividades habituales de atención primaria, nos encontra-mos con una serie de obstáculos y dificultades que es nece-sario conocer para introducir las correspondientes medidas correctoras.

Se han identificado tres tipos de factores como principales barreras: los relacionados con los profesionales, con los pacien-tes y con el sistema sanitario. Numerosos estudios demuestran que hay gran una variabilidad en la aplicación de estas activi-dades en atención primaria, y que dicha variabilidad se debe, en parte, a las características de los individuos (factores de riesgo, sexo o edad), a las actitudes de los profesionales ante la prevención y a las características de los centros (dispersión geográfica, carga asistencial, existencia de consulta de enfer-mería, disponibilidad de registro adecuado, años de funciona-miento del centro); de ahí que las estrategias de intervención deben reconocer las peculiaridades de cada centro en su diseño y puesta en marcha. En el caso de la vacunación anti-gripal, por ejemplo, es conocido el impacto anual que tiene esta enfermedad en la morbimortalidad y en sus complica-ciones, y que la vacunación es una intervención efectiva para la prevención de estas últimas. Sin embargo, aunque se han puesto en marcha potentes programas de vacunación, no se ha logrado alcanzar el máximo potencial de estas intervenciones debido, entre otras cosas, al diferente nivel de conocimiento que existe entre la población sobre la vacuna y el valor que los profesionales le dan a la efectividad de ésta para la prevención de la enfermedad.

Los factores identificados como principales barreras para la puesta en marcha de actividades de promoción y

prevención están relacionados tanto con los profesionales como con los pacientes y el propio sistema sanitario, y las medidas correctoras deberán incidir directamente sobre

todos los componentes del problema .

Martín Zurro (1989) ha identificado los siguientes obs-táculos y restricciones con los que se encuentra el proceso de implantación e integración de las actividades preventivas y de promoción de la salud (tabla 4.9):

• Una relación médico-paciente inadecuada y sin continuidad temporal, que va en contra de aspectos como la aceptabilidad y el cumplimiento de las actividades propuestas por parte de la población.

• El trabajo aislado de los profesionales. Un trabajo en equipo, en contraposición con el individual y aislado, favorece la cumplimentación e intercambio de información.

• La falta de tiempo, ya sea por una dotación insuficiente de recursos humanos y/o materiales o por la excesiva demanda asistencial curativa con la consiguiente sobrecarga de trabajo.

• Las deficiencias en los sistemas de registro y citaciones, así como en la documentación clínica utilizada por el equipo.

65

cional Autonoma de Mexico julio 27, 2016.ón. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Salud y comunidad

Tabla 4.9 Obstáculos para el desarrollo de las actividades preventivas y de promoción de la salud

Relación médico-paciente inadecuada

Trabajo aislado de los profesionales

Falta de tiempo

Déficits en sistemas de registro y citaciones

Falta de instrumental

Falta de valoración por los profesionales y por la población

Poca coordinación/colaboración con otros sectores

Diversidad de recomendaciones

Deficiente formación en promoción y prevención

Incentivos personales y colectivos ausentes o escasos

• La falta de instrumental y otros materiales precisos para la realización de determinadas actividades programadas (p. ej., en el caso de mamografías, citologías).

• La falta de valoración por parte de los profesionales y la población sobre la importancia de los problemas que deben prevenirse.

• La ausencia de colaboración o coordinación con otros sectores relacionados con la salud y con los medios de comunicación social.

• La existencia de recomendaciones diversas acerca de la pertinencia, periodicidad o forma de realización de determinadas actividades preventivas.

• Las lagunas formativas de los profesionales sanitarios en el campo de la prevención y promoción de la salud, además de su escepticismo en cuanto a su efectividad. En nuestras intervenciones asistenciales curativas obtenemos resultados a corto y medio plazo, no así en las actividades preventivas, cuyos beneficios se objetivarán a largo plazo y de forma colectiva mediante variaciones favorables de los indicadores de salud.

• La ausencia o escasez de incentivos personales y colectivos, incluidos los económicos, relacionados con el grado de implantación y cumplimiento de las actividades preventivas y de promoción de la salud.

Todas estas dificultades deben vencerse mediante medidas que incidan directamente sobre todos los componentes del problema: los profesionales, el sistema y la población. Para que las estrategias de promoción de salud tengan éxito, deberían enmarcarse en una perspectiva socioecológica, considerando de manera conjunta los múltiples niveles de influencia sobre las conductas saludables: individuo, familia, comunidad y so-ciedad.

Es necesario que el médico perciba que las recomendacio-nes preventivas y de promoción de la salud que va a aplicar en su consulta son fruto de amplios consensos generados en la comunidad científica y profesional, y que están basadas

66


en la mejor evidencia científica. Pero, además, las interven-ciones eficaces deben ser reelaboradas para que se adapten a las necesidades del centro, de modo que su implantación sea factible y sostenible. Para ello es necesario establecer pro-gramas de formación dirigidos a la práctica de la promoción de la salud, capacitar a los profesionales en la utilización de las técnicas necesarias para su realización, y combinarlos con proyectos de investigación que rediseñen las intervenciones y evalúen su efectividad, con el fin de adaptarlas a la realidad de los centros.

En cuanto al sistema sanitario, es imprescindible organizar las agendas de trabajo para que tengan cabida las interven-ciones de prevención, establecer una cartera de servicios común a todos los centros de salud del territorio del Estado que garantice la equidad, pero que sea compatible con la fle-xibilidad necesaria para el desarrollo de las intervenciones y servicios que dan respuesta a las necesidades propias de cada población.

La asignación de los recursos humanos y materiales nece-sarios para llevar a cabo estas intervenciones debe ser una de las prioridades de los responsables del diseño de políticas de salud, planificación o gestión sanitaria.

La introducción de la historia clínica informatizada ha favo-recido, por un lado, la creación de sistemas de recordatorios continuos de las actividades preventivas pendientes en cada paciente y, por otro, la sistematización del registro adecuado de los datos, facilitando su búsqueda y recuperación. Todo ello favorece un mayor grado de cumplimiento de las intervencio-nes, así como un mayor y mejor registro de los datos, que faci-litará posteriormente su evaluación y mejora.

Se hace necesario generar consensos sociales y que se creen políticas estratégicas y operativas comunes y coordina-das de diferentes ámbitos (educativo, judicial, tráfico, comu-nicaciones, etc.) para abordar de forma efectiva y eficiente diversos problemas de salud y las acciones para prevenirlos. Ejemplos de esta colaboración intersectorial serían la preven-ción de los accidentes de tráfico o la detección de la violencia de género.

Los medios de comunicación de masas deben transmitir mensajes e informaciones asimilables por la mayor parte de la población, dirigidos a potenciar la autonomía y el incremento de la capacidad de la toma de decisiones, y no hacia la depen-dencia del sistema sanitario y sus profesionales, como ocurre habitualmente.

Evaluación de las actividades preventivas y de promoción de la salud

La evaluación de las actividades de prevención y promoción de la salud debe permitir estimar en qué medida las accio-nes realizadas alcanzan un resultado correcto, y nos ayudan a corregir los riesgos y problemas existentes. El grado en que estas acciones permiten a los individuos o a las comunidades ejercer un control sobre su salud, constituye un elemento pri-mordial en dicha evaluación.



© E

LSE

VIE

R. F

otoc

opia

r si

n au

tori

zaci

ón e

s un

del

ito.

En muchos casos resulta difícil demostrar la relación entre actividades concretas y resultados en salud, y esto puede deberse a diversas razones, entre ellas las dificultades técnicas para aislar las causas y los efectos en las situaciones complejas de la «vida real».

La evaluación de las actividades de prevención y promo-ción de la salud puede ser participativa, comprometiendo a todos los agentes implicados en la iniciativa; interdiscipli-naria, e integrada en todas las fases del desarrollo y aplica-ción de las intervenciones en prevención y promoción de la salud.

La evaluación de la prevención y promoción de la salud es necesaria para la puesta en marcha de medidas

correctoras .

Ya se ha comentado anteriormente que la aplicación de las medidas preventivas a veces puede ser más costosa tanto en riesgo sanitario como en coste de la enfermedad o medidas de curación; por este motivo, es necesario medir, planificar y evaluar la salud y la repercusión sobre ésta de las medidas preventivas. Medir el nivel o grado de salud es un paso previo a cualquier aplicación preventiva para conocer posteriormente la modificación y la ganancia del nivel de salud por la aplicación de la prevención. Así pues, toda acción preventiva exige una doble perspectiva: por un lado, establecer los indicadores y el índice de salud-enfer-medad de las personas o colectivos a proteger y, por otro, la evaluación de las medidas preventivas en sí mismas. El principio de primum non nocere debe estar siempre pre-sente en todas las actividades sanitarias, y más aún en las de prevención y promoción de la salud; por ello, la ética exige someter a los programas preventivos a una constante evaluación, para no someter a las poblaciones e individuos a medidas ineficaces.

Siguiendo el esquema de Donabedian, la evaluación de las actividades preventivas y de promoción de la salud debe reali-zarse a tres niveles: estructura, proceso y resultados.

La estructura puede evaluarse con un número reducido de indicadores, que indiquen el estado de la enfermedad sobre la que se desea actuar. El proceso mide las actividades del programa, su calidad y a quién va dirigido. Implica la valo-ración del alcance del programa, la satisfacción de los par-ticipantes y el grado de cumplimiento de las actividades. Se lleva a cabo mediante auditorías de la documentación clínica y de los sistemas de registro. En el caso de los programas de actividades preventivas y de promoción de la salud, la incor-poración de la historia clínica informatizada con sistemas de avisos para la aplicación de cada medida y sistematización de los registros, facilita el cumplimento y la recuperación

Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad NaPara uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizaci

de datos. La evaluación de los resultados, entendidos como medida del impacto sobre los indicadores de la situación de salud de la población objeto (morbilidad, mortalidad, años de vida ganados, etc.), resulta más difícil en este grupo de actividades preventivas que en el resto de los ámbitos de la actuación sanitaria, ya que la efectividad de las actividades preventivas debe valorarse a largo plazo, y las relaciones entre el proceso y el resultado pueden estar sujetas a la influencia de múltiples factores de confusión. Debido a estas dificultades, el proceso se centra habitualmente en el aná-lisis de la cobertura poblacional obtenida mediante la apli-cación del programa. En la evaluación de los resultados hay que tener en cuenta tres aspectos: la eficacia, que analiza las consecuencias del programa en el conjunto de la población a la que estaba dirigido; la efectividad, que mide los efectos del programa sobre los individuos a los que se ha aplicado realmente la intervención, y la eficiencia, que valora la rela-ción entre los objetivos alcanzados y los recursos utilizados. Debido a la escasez de recursos y al progresivo crecimiento del gasto sanitario, cada vez tiene más trascendencia reali-zar estudios de evaluación económica, entendidos no sólo como beneficios monetarios sino también como las ventajas sobre el estado de salud que representa la aplicación de estas intervenciones.

Como se ha comentado en la introducción de este capí-tulo, uno de los objetivos del PAPPS es realizar la evaluación de las actividades preventivas y de promoción de la salud y medir su impacto en la salud de los pacientes. El propósito de la evaluación es conocer los grados de cumplimiento de las actividades preventivas en los centros adscritos y ana-lizar los factores de estructura y organización asociados a una mejor práctica preventiva. Desde 1990 y hasta 2003, el PAPPS se ha evaluado bienalmente, y dichos procesos de evaluación se han basado en la realización de auditorías internas sobre las actividades registradas en las historias clínicas de la población consultante de los centros de salud adscritos al programa y que voluntariamente han enviado sus datos para ser analizados por el grupo de expertos en evaluación.

El PAPPS ha llevado a cabo numerosos estudios sobre la efectividad de las actividades preventivas aplicadas al ámbito de la atención primaria y ha generado un volumen de infor-mación importante, especialmente en lo relativo a los grados de cumplimiento de actividades preventivas en los centros de salud y a la efectividad en el grado de control de los factores de riesgo. Por ejemplo, en los estudios del año 2000, compara-tivamente con los de1998, se observó un descenso del hábito tabáquico en los fumadores del 7%.

Los estudios siempre se habían centrado en el trabajo de los profesionales, pero en el año 2002, el PAPPS realizó un estudio para evaluar las expectativas y actitudes de los pacientes en relación con las actividades preventivas y de promoción de la salud. En este estudio se demostró que más de un 60% de los encuestados valoraban muy positivamente que su médico y/o enfermera les realizaran actividades de prevención, de modo que hasta un 41% de los encuestados cambiarían de médico si no les realizaran este tipo de inter-venciones.

67

cional Autonoma de Mexico julio 27, 2016.ón. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Salud y comunidad

Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiología clínica. Barcelona: Ediciones Consulta; 1989. Texto clásico que desarrolla los conceptos epidemiológicos aplicados a la clínica.

Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Barcelona: Elsevier; 2008. Texto referente para los profesionales de la atención primaria que va

Bibliografía comentada

68

Descargado dePara uso personal exclusivamente. N

desarrollando desde los principios de la atención primaria de salud y las bases metodológicas así como todas las actividades de promoción y prevención, y los problemas de salud más frecuentes en las consultas de atención primaria.

PAPPS. Actualización. Barcelona: SemFYC Ediciones; 2009. Es la última actualización del programa, en la que se incluyen todas

ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mo se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016.

las recomendaciones de prevención y promoción para la salud en atención primaria en nuestro país.

Rothman KJ. Epidemiología moderna. Madrid: Díaz de Santos; 1987. Texto también clásico en epidemiología, en el que se explica de manera detallada todo lo relacionado con la causalidad y la inferencia causal.

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Evaluación de la efectividad de tecnologías para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Madrid, 2002.

Argimon Pallas JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiología. Madrid: Elsevier; 2006.

Argimon JM. Evaluación de la reforma de atención primaria. Aten Primaria. 2007;39:346-7.

Ballesteros JM, Dal-Re M, Pérez-Farinós N, Villar C. La estrategia para la nutrición. Actividad física y prevención de la obesidad (estrategia NAOS). Rev Esp Salud Pública. 2007;81:443-9.

Beutzen N. WONCA Dictionary of general family practice. Copenhague: Maanedskift Lager; 2003.

Bolivar Ribas B, Grandes Odriozola G, Llobera Cánaves J, Bellón Sameño JA. La red de investigación en actividades preventivas y promoción de la salud: un reto para la atención. Aten Primaria. 2007;39:633.

Bonet C. Educación para la salud. Reflexiones desde dentro. Pediatr Aten Primaria. 2006;8:11-5.

Borrell Carrió F, Gené Badía J. La Atención Primaria española en los albores del siglo xxi. Gestión Clínica y Sanitaria. 2008;10:3-7.

Canadian Task Force on the Periodic Health ExaminationCanadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Canada Communication Group; 1994.

Canadian Task Force ReportThe periodic health examination. CMAJ. 1979;121:1193-254.

Casado Vicente V. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. Barcelona: SemFYC Ediciones; 2007.

Cièries Costa X, Sarrado Soldevilla JJ, López Vicente P. Primary care and the power of the health system to solve problems: a study from. Aten Primaria. 2007;39:411-6.

Cofiño R, Álvarez B, Fernández Rodríguez S, Hernández Alba R. Promoción de la salud basada en la evidencia: ¿realmente funcionan los programas de salud comunitarios?. Aten Primaria. 2005;35:478-83.

Bibliografía general

Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Alma-Ata, URSS,1 1978.

De Irala Estévez J, Martínez-González MA, Seguí-Gómez M. Epidemiología aplicada. Barcelona: Ariel; 2005.

Díez E, Juárez O, Villamarín F. Intervenciones de promoción de la salud basadas en modelos teóricos. Med Clin (Barc). 2005;125:193-7.

Escribano Sabater MC, Moreno Pina JP, Bañón Arias G, Herranz Valera JJ, Gomis Cebrián R. Evaluación y mejora de la calidad del Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la salud. Aten Primaria. 2006;38:283-7.

European Public Health Association. Gac Sanit. 2007;21:349-54.

Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiología clínica. Barcelona: Ediciones Consulta; 1989.

Frías Osuna A. Enfermería comunitaria. Madrid: Masson; 2000.

Gervás J. La prevención cuaternaria. OMC. 2004;95:8.

Gervás J, Segura A. Seminario de Innovación en Atención Primaria 2006. Cooperación entre salud pública y atención clínica en un contexto de cambio de la utilización del sistema sanitario. Aten Primaria. 2007;39:319-22.

Gervás J. Malicia sanitaria y prevención cuaternaria. Gac Med (Bilbao). 2007;104:93-6.

Gervás J. Atención Primaria de Salud en Europa: tendencias a principios del siglo xxi. Semergen. 2004;30:245-57.

Gispert R, van de Water HPA, van Herten LM. La introducción de objetivos de salud en el marco de la política sanitaria española: Una revisión documental del proceso. Gac Sanit. 2000;14:34-5.

Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la práctica clínicaAdaptación española del CEIPC 2008. Clin Invest Arterioscl. 2009;21:124-50.

Jenicek MD. Epidemiología. Principios, técnicas, aplicaciones. Barcelona: Salvat; 1988.

Jovell A, Navarro MD, Fernández Maldonado L, Blancafort S. Nuevo rol del paciente en el sistema sanitario. Aten Primaria. 2006;38:234-7.

eE

Kloppe P, Brotons C, Anton JJ, Iglesias M, Piñeiro R, Formasini M. Prevención y promoción de la salud en atención primaria: comparación entre la visión de los médicos españoles y los médicos europeos. Aten Primaria. 2005;36:144-51.

Last JM. A dictionary of epidemiology. Nueva York: Oxford University Press; 1995.

Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Barcelona: Elsevier; 2008.

Martín Zurro A. Prevención y Promoción de la salud en las consultas de atención primaria: apuntes sobre su pasado, presente y futuro. Aten Primaria. 2004;33:295-6.

Martín Zurro A. I Conferencia Española sobre Prevención y Promoción de la salud en la práctica clínica: un esfuerzo colaborativo interprofesional e interdisciplinario. Aten Primaria. 2007;39:167-8.

Martín Zurro A. Prevención y promoción en las consultas de atención primaria: prioridades y efectividad. Aten Primaria. 2003;32:1.

Martín Zurro A, Kloppe P, Forés D. Sobre el futuro de las actualizaciones y la página web del PAPPS. Aten Primaria. 2005;36Supl 2:1.

Martínez Riera JR, del Pino Casado R. Enfermería en Atención Primaria. DAE. 2006.

Marzo-Castillejo M. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS): objetivos y características de la prevención clínica. Aten Primaria. 2006;37.

Mausener JS. Epidemiology. An introductory test. Filadelfia: WB Saunders Co.; 1985.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia de salud en el año 2000 en España. Madrid, 1990.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. 2006.

Nebot M, Cabeza C, Marqués F, Bimbela JL, Robledo T, Megido X, et al. Prioridades en promoción de la salid según los profesionales de atención primaria: un estudio Delphi. Aten Primaria. 2007;39:285-90.

Oñorbe M, Severiano S. Los profesionales de la salud pública y las actividades de prevención de la enfermedad y promoción de la salud. Adm Sanit. 2009;7:309-12.

xico julio 27, 2016.lsevier Inc. Todos los derechos reservados.


Organización Mundial de la Salud (OMS)Los Objetivos de Salud para Todos. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1987.

Organización Mundial de la Salud. Declaración de Yakarta sobre la promoción de la salud en el siglo xxi; 1997. Disponible en: www.who.int

Organización Mundial de la Salud. Promoción de la Salud. Glosario. 1998.

PAPPS. Actualización. Barcelona: SemFYC Ediciones; 2009.

Pérula de Torres LA, Iglesias M, Bauzà K, Estévez JC, Arias A, Martín P, et al. Tiempo estimado para realizar las actividades preventivas recomendadas por el PAPPS en la población adulta. Aten Primaria. 2005;36:5-10.

Pérula de Torres LA, Arias A, Bauzà K, Estévez JC, Iglesias M, Martín P, et al. Opiniones de los profesionales sanitarios sobre la influencia del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) en atención primaria. Aten Primaria. 2007;39:5-14.

Piedrola Gil G. Medicina Preventiva y Salud Pública. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas; 1991.

Pita Fernández S, Vila Alonso MT, Carpente J. Metodología de la investigación. Cad Aten Primaria. 1997;4:75-8.

Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.

Red de Centros Investigadores de la Sociedad Española de Medicina de Familia and

© E

LSE

VIE

R. F

otoc

opia

r si

n au

tori

zaci

ón e

s un

del

ito.

Descargado de ClinicPara uso personal exclusivamente. No se pe

ComunitariaPrograma de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud. Barcelona: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria; 1996.

Rothman KJ. Epidemiología moderna. Madrid: Díaz de Santos; 1987.

Salleras L, Bertran JM, Prat A. Los métodos de la medicina preventiva (II). Consejo médico (counselling). Med Clin (Barc). 1994;102:19-25.

Séculi E, Brugulat P, Martínez V, Medina A, Juncà S, Martínez D, et al. La planificación de la salud en Cataluña, 1990-2000. Algunas claves para afrontar el futuro. Med Clin (Barc). 2003;121Supl 1:4-9.

Soler M. Promoción de la salud, atención comunitaria y medicina de familia. Aten Primaria. 2005;36:355-7.

Subías Loren PJ. Encuesta a la población para la valoración y conocimiento de su percepción sobre actividades preventivas. Aten Primaria. 2003;32:5-14.

Subías PJ, Bauza K, Casasnovas E, García Mata JR, Iglesias M, Jiménez J. Estudio de la efectividad de las actividades preventivas. Barcelona: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria; 2001.

Subías PJ, Perula L, Moreno J, Martín-Rabadán M, Llergo A, Iglesias M. Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la salud. Evaluación 2001. Barcelona: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria; 2002.

alKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexicormiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevie

Tratado de epidemiología clínica. Unidad de epidemiología Clínica. Departamento de Medicina y Psiquiatría. Universidad de Alicante. Madrid: DuPont Pharma; 1995.

The evidence of Health Promotion Effectiveness. Shaping Public Health in a New Europe. A report for the European Commission by the International Union for Health promotion and education. Luxemburgo, 1999.

The periodic health examination: age-specific charts. US Preventive Services Task Force. Am Fam Physician. 1990;41:189-204.

US Preventive Task Force. Guide to Clinical Preventive Services: An assessment of the effectiveness of 169 interventions. 2.aed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996.

US Preventive Services Task Force. The Guide to clinical Preventive Services.

The Guide to clinical Preventive Services 2010-2011. Disponible en: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org; http://epss.ahrq.gov

Viñes JJ. Introducción a la Medicina preventiva y Salud Pública. Pamplona: Ediciones Eunsa; 1989.

Ware JH. The limitations of risk factors as prognostic tools. N Engl J Med. 2006;355:2615-7.

WHO. The Ottawa Charter for health promotion, 1986. Disponible en: www.who.int

69

julio 27, 2016.r Inc. Todos los derechos reservados.

http://www.who.int/

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/


http://epss.ahrq.gov/


http://www.who.int/

Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico julio 27, 2016.Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Salud y comunidad

Autoevaluación

1. El valor predictivo positivo de una prueba diagnóstica para una enfermedad se estima por:a. La proporción de individuos que al aplicarles la prueba

dan positivob. La proporción de enfermos que al aplicarles la prueba

dan positivoc. La proporción de positivos entre los enfermosd. La proporción de enfermos entre los positivose. El número de enfermos que la prueba detectaCorrecta: d. El VPP = VP/VP + FP es la proporción de enfermos entre los positivos a la prueba. El valor predicti-vo positivo hace referencia a la probabilidad de padecer la enfermedad. Está relacionado con la especificidad y con la prevalencia. Resulta una de las características más relevan-tes de un test para su elección como prueba diagnóstica.

2. Cuál de los siguientes criterios no es necesario para estudiar una relación causa-efecto:a. Fuerza de la asociaciónb. Que los resultados sean generalizablesc. Secuencia temporald. Consistencia de los resultadose. Credibilidad biológicaCorrecta: b. Los resultados de un estudio pueden no ser ex-trapolables a toda la población y sin embargo ser correctos. El resto de las respuestas corresponden a criterios de Bradford Hill, junto con el efecto dosis-respuesta, ausencia de distor-siones metodológicas y de explicaciones alternativas, efecto de cesación o reversibilidad y demostración experimental.

3. Cuál de los siguientes criterios es necesario y suficiente para establecer una relación de tipo causal:a. Relación dosis-respuestab. Fuerza de la asociaciónc. Plausibilidad biológicad. Asociación estadísticae. Ninguna de las anterioresCorrecta: e. Los tres primeros criterios son orientativos so-bre la asociación causal (forman parte de los criterios de Bradford Hill). Puede existir asociación estadística sin que haya relación real del tipo causa-efecto.

4. Un ejemplo de prevención primaria es:a. La fluorización del agua para prevenir nuevos casos de

caries dentalb. El abandono del tabaco tras sufrir un infarto agudo de

miocardioc. La utilización de antibióticos para el tratamiento de

una neumoníad. La mamografía como prevención del cáncer de mamae. La citología cervical para el cribado del cáncer de

cuello uterinoCorrecta: a. La prevención primaria consiste en evitar la aparición o disminuir la probabilidad de padecer una deter-minada enfermedad, actuando en la fase de susceptibilidad o antes. La b y c son ejemplos de prevención terciaria, por-que actúan una vez que aparecen los síntomas de la enfer-medad. La d y e son ejemplos de prevención secundaria mediante pruebas de cribado.

e-18

Descargado de ClinicalKey.es desde UniversidPara uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autor

5. La puesta en marcha de un Programa de Actividades de Prevención Secundaria no está justificada cuando la enfermedad a prevenir tenga:a. Una elevada mortalidadb. Una prevalencia elevada en la poblaciónc. Un tratamiento eficazd. Unas pruebas de cribado aceptables por la poblacióne. Una fase presintomática cortaCorrecta: e. La prevención secundaria se ocupa del diag-nóstico y tratamiento precoz de la enfermedad, permitién-donos detectar de forma temprana el proceso patológico y poner en marcha las medidas necesarias para impedir su progresión. Los programas de cribado son el núcleo fun-damental de estas actividades de prevención. Actúa en la fase presintomática de la enfermedad y si ésta es corta, el Programa de Prevención no la captará. La fase presintomá-tica debe ser lo suficientemente larga para que se pueda realizar el diagnóstico con facilidad y se pueda instaurar el tratamiento.

6. Identificar las causas de una enfermedad es importante para:a. La prevención primariab. La prevención secundariac. La prevención terciariad. Las estadísticas de morbimortalidade. Estimar la supervivenciaCorrecta: a. La identificación de las causas determinantes de la incidencia de las enfermedades en una población es la base para su prevención y el desarrollo de políticas de salud destinadas a reducir su incidencia.

7. Entre los obstáculos para la puesta en marcha de las actividades de prevención no se encuentra:a. El trabajo aislado de los profesionalesb. La existencia de sistemas de registro adecuadosc. La falta de tiempo y dotación insuficiente de recursosd. Falta de formación de los profesionales en materias de

prevencióne. La demanda asistencial excesivaCorrecta: b. Las deficiencias en los sistemas de registro y citaciones, así como en la documentación clínica utilizada por el equipo, son un obstáculo a tener en cuenta a la hora de implantar un programa de actividades preventivas.

8. El riesgo relativo estima:a. La proporción de casos atribuibles a la exposiciónb. La magnitud de un problema de salud en la poblaciónc. La fuerza de la asociación entre una exposición y una

enfermedadd. La diferencia de riesgo entre los expuestos y los no

expuestose. El aumento relativo del riesgo por la exposición al

factor de riesgoCorrecta: c. El riesgo relativo mide la fuerza de la asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad. El riesgo relativo nos dice cuánto más frecuente es la enfermedad entre los expuestos a un factor de riesgo respecto a los no expuestos. Se utiliza en estudios de cohortes cuando se quiere hacer in-ferencias causales. La respuesta a corresponde a la fracción etiológica en expuestos, y la d es el riesgo atribuible, es la diferencia de riesgo entre los expuestos y los no expuestos.

ad Nacional Autonoma de Mexico julio 27, 2016.ización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.


© E

LSE

VIE

R. F

otoc

opia

r si

n au

tori

zaci

ón e

s un

del

ito.

9. Cuál de las siguientes actuaciones se realiza principalmente sobre el medio ambiente:a. La protección de la saludb. La prevención de la enfermedadc. La educación sanitariad. La promoción de la salude. La restauración de la saludCorrecta: a. La protección de la salud es una actuación sobre el medio ambiente. La prevención de la enfermedad, la educación sanitaria, la promoción de la salud y la restau-ración de la salud se realizan sobre el individuo.

10. Cuál de las siguientes no es una medida de prevención primaria:a. Inmunización contra la rubeola mediante la vacuna

triple víricab. Utilización de medidas de seguridad en los vehículosc. Prohibir la conducción bajo los efectos del alcohold. Inmunización contra el tétanose. Citología cervical como cribado del cáncer de cuello

uterinoCorrecta: e. La citología cervical es un método de cribado (o screening) cuya finalidad es el diagnóstico precoz del cáncer de cuello uterino y, por tanto, es una medida de prevención secundaria. El resto son medidas de prevención primaria, ya que previenen la aparición de la enfermedad y disminuyen su incidencia.

11. La toma de antiagregantes tras sufrir un infarto agudo de miocardio para evitar complicaciones, es una medida de:a. Prevención primariab. Prevención secundariac. Prevención terciariad. Detección precoze. Ninguna de las anterioresCorrecta: c. La toma de antiagregantes tras sufrir un infarto agudo de miocardio tiene como objetivo la prevención de complicaciones, por tanto es una medida de prevención terciaria.

12. Acude a consulta por primera vez un varón de 63 años diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica hace seis años y fumador de 10 cigarrillos diarios. Se le aconseja el abandono del hábito tabáquico. ¿Qué estamos haciendo?a. Prevención secundariab. Prevención primariac. Promoción de la saludd. Prevención terciariae. Atención curativa y rehabilitadoraCorrecta: d. Estaremos haciendo prevención terciaria por-que la enfermedad ya está presente y con esta medida tratamos de reducir las posibles complicaciones que pu-dieran aparecer; pretende disminuir la progresión de la enfermedad.

13. Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa en relación con la prevención primaria:a. Su objetivo es disminuir la incidencia de una

enfermedadb. Actúa en el período prepatogénicoc. Entre las medidas utilizadas se encuentra el cribado

(o screening)

Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad NaPara uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizació

d. Algunas enfermedades crónicas y accidentes pueden evitarse

e. La promoción de la salud es una de las medidas que se utilizan

Correcta: c. Entre las medidas utilizadas se encuentra el cribado (o screening). Éste es una medida de prevención secundaria, encaminada a la detección precoz del proceso pa-tológico. La prevención primaria actúa en el período prepa-togénico o de susceptibilidad, tiene como objetivo disminuir la incidencia y utiliza medidas de promoción de la salud y medidas protectoras específicas. Las enfermedades crónicas y los accidentes son problemas que pueden evitarse en gran medida con la prevención primaria.

14. Cuando un test mide realmente un fenómeno se dice que es:a. Sensibleb. Específicoc. Con alto valor predictivod. Válidoe. AceptableCorrecta: d. La validez es la capacidad de un test para me-dir realmente un fenómeno determinado, se corresponde con el grado de ausencia de error sistemático. También se conoce como exactitud y tiene dos componentes: la sensi-bilidad y la especificidad.

15. En relación con los factores de riesgo, señale la afirmación falsa:a. Pueden ser reversiblesb. Las personas que los presentan desarrollan siempre la

enfermedadc. A veces no se pueden modificard. Su prevención requiere colaboración de varios sectorese. Suelen relacionarse con hábitos de vidaCorrecta: b. La presencia de factores de riesgo indica una mayor probabilidad de padecer la enfermedad, pero no la seguridad absoluta de desarrollarla. A veces son modificables, como el consumo de tabaco, pero otras no, como la edad o el sexo. Los hábitos de vida poco saluda-bles se encuentran entre ellos.

16. En relación con la coordinación intersectorial, señale la afirmación correcta:a. La utiliza exclusivamente el trabajador socialb. Implica la participación exclusiva de sectores sanitariosc. Solamente resulta útil en los equipos de nueva creaciónd. No es necesaria en la atención domiciliariae. Se basa en el trabajo coordinado con otros sectoresCorrecta: e. Las intervenciones de prevención y promoción de la salud requieren la coordinación intersectorial, que amplíe las competencias e implique a otros colectivos y sectores de la comunidad, para dar respuesta a las necesi-dades de la población.

17. La sensibilidad de un test indica:a. La capacidad de clasificar como negativos a los

individuos que no padecen la enfermedadb. La prevalencia de la enfermedadc. La probabilidad de tener la enfermedad si el test es

positivod. La incidencia de la enfermedade. La capacidad de clasificar como positivos a los

individuos que padecen la enfermedad

e-19

cional Autonoma de Mexico julio 27, 2016.n. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Salud y comunidad

Correcta: e. La sensibilidad de una prueba o test es la capacidad para clasificar como positivos a los individuos que padecen la enfermedad. La sensibilidad y la especifi-cidad pueden influenciarse inversamente. La sensibilidad se calcula dividiendo los casos positivos que presentan la enfermedad entre el total de casos que padecen la enfer-medad.

18. La integración en la práctica asistencial de las actividades de prevención y promoción de la salud se ve favorecida por:a. Trabajo jerarquizado de los componentes del equipo

de saludb. Dedicación laboral exclusiva de los profesionalesc. Trabajo coordinado de los componentes del equipod. Ausencia de incentivose. Agendas rígidas y estandarizadasCorrecta: c. En la integración de las actividades preventi-vas y de promoción en la práctica asistencial intervienen varios factores; entre ellos, el trabajo coordinado de los profesionales resulta primordial. También se favorece con la disponibilidad de agendas de trabajo flexibles, recursos suficientes, formación de los profesionales, entre otras.

19. En qué fase de la historia natural de la enfermedad se sitúan las actividades de prevención secundaria:a. Prepatogénicab. Asintomáticac. Clínicad. Curacióne. CronicidadCorrecta: b. La prevención secundaria actúa en la fase preclínica o asintomática, tiene como objetivo detener la evolución de la enfermedad cuando los signos y sínto-mas no son aparentes, permite detectar precozmente la enfermedad y poner en marcha medidas que impidan su progresión.

20. La factibilidad de un programa preventivo se relaciona fundamentalmente con:a. Eficaciab. Eficienciac. Efectividadd. Valideze. Aceptabilidad y disponibilidad de recursosCorrecta: e. Entre los factores relativos a la aplicación de un programa se encuentra la factibilidad, que está relacio-nada con la aceptación del programa por la población y los profesionales, así como la disponibilidad de recursos para realizarlo.

21. En relación con el desarrollo de las actividades preventivas y de promoción de la salud por los profesionales de atención primaria, señale la respuesta incorrecta:a. Se debe adoptar un rol paternalista y rígidob. Enfermería desempeña un papel primordialc. Se requiere formación en técnicas de comunicaciónd. El counselling es una herramienta de gran utilidade. Las actividades deben coordinarse entre los

profesionalesCorrecta: a. Los profesionales de atención primaria deben adoptar un papel educador y facilitador de los cambios en la población, utilizando un lenguaje sencillo, coordinándose

e-20


entre ellos y favoreciendo el autocuidado de los individuos y su capacidad de tomar decisiones en relación con su salud.

22. La especificidad de un test es:a. La probabilidad de tener la enfermedad de los casos

con test positivob. El cociente entre las personas que padecen la

enfermedad y los falsos positivosc. El cociente entre las personas con test positivo y el

total de casos que padecen la enfermedadd. La proporción de falsos negativos sobre el total de

casos sin enfermedade. El cociente entre las personas con test negativo que

no padecen la enfermedad y el total de casos sin enfermedad

Correcta: e. La especificidad de un test es el cociente entre las personas con test negativo que no padecen la enfer-medad y el total de casos sin enfermedad. Corresponde a la capacidad de un test para clasificar como negativas a las personas que no padecen la enfermedad. Una prueba específica es la que proporciona pocos falsos positivos. La especificidad es un componente de la validez.

23. En un estudio de casos y controles, ¿qué medida de asociación se utilizaría?a. Riesgo atribuibleb. Riesgo relativoc. Disminución de prevalenciad. odds ratioe. Razón de prevalenciaCorrecta: d. En los estudios de casos y controles no puede determinarse la incidencia de la enfermedad ya que no hay seguimiento de los sujetos y la estimación del riesgo se realiza mediante la odds ratio o razón de desventaja.

24. Se sabe que la especificidad de un test diagnóstico es del 90%, esto nos indica que:a. La probabilidad de un falso negativo es del 10%b. La probabilidad de un falso positivo es del 10%c. La sensibilidad es del 10%d. El valor predictivo positivo es del 10%e. El valor predictivo negativo es del 10%Correcta: b. La especificidad de un test es la probabilidad de que el test sea negativo cuando no se padece la enfermedad. El complementario es el porcentaje de falsos positivos del test. En este caso nos indica que en 100 sujetos que no pa-dezcan la enfermedad, en 90 el test resultará negativo y en 10 resultará positivo sin padecerla. Su utilidad principal es confirmar el diagnóstico.

25. La eficacia de un programa preventivo se valora por medio de:a. Relación entre coste y enfermedadb. Beneficio en la población experimentalc. Porcentaje de verdaderos positivosd. Proporción de abandonose. Disminución de falsos negativosCorrecta: b. La eficacia hace referencia al resultado obteni-do en condiciones experimentales, frente a la efectividad, que se refiere al resultado en una población determinada. La evaluación de la eficacia suele basarse en ensayos con-trolados aleatorizados.



© E

LSE

VIE

R. F

otoc

opia

r si

n au

tori

zaci

ón e

s un

del

ito.

Casos y problemas

Caso 1

Supongamos que estamos realizando un estudio para com-probar la relación entre el consumo de tabaco y la aparición de cáncer de pulmón. Durante el estudio seguimos durante un año a 2.000 personas de las cuales la mitad fuman y la otra mitad no. Se detectan 100 casos nuevos de cáncer de pulmón, de los cuales 70 eran fumadores. Calcule el riesgo individual o incidencia en los expuestos, el riesgo relativo y el riesgo atri-buible.Comentario:

Cáncer de pulmón

Sanos

Fumadores 70 930 1.000

No fumadores 30 970 1.000

100 1.900 2.000

Riesgo en expuestos = 70/1.000 = 0,07Riesgo en no expuestos = 30/1.000 = 0,03Riesgo relativo = 0,07/0,03 = 2,3Riesgo atribuible = 0,07 – 0,03 = 0,04

Caso 2

Acude a la consulta una mujer con disuria y polaquiuria. Se realiza un test de cribado con tira de orina cuya sensi-bilidad es del 70% y especificidad del 80%. Construya una tabla y responda: ¿cuál es la probabilidad de que la mujer con un resultado positivo en la prueba tenga una infección de orina?Comentario:

Infección de orina

Sanos

Test + 70 20 90

Test – 30 80 110

Total 100 100 200

Sensibilidad = 70/100 = 0,7 = 70%Especificidad = 80/100 = 0,8 = 80%Valor predictivo positivo (VPP) = 70/70 + 20 = 70/90 = 0,77 = 77%. El VPP es la probabilidad de que un individuo con resultado positivo en la prueba tenga la enfermedad.

Caso 3

En un laboratorio se procede a evaluar dos nuevas pruebas diagnósticas (Test X y Test Y) frente a una enfermedad E. Se comparan los resultados con los obtenidos mediante el método de cultivo clásico (prueba de referencia o gold standard). Se analizan 146 muestras y los resultados son los siguientes:


•ParaelTestX

Cultivo clásico + Cultivo clásico –

Test X + 53 22 75

Test X – 3 68 71

56 90 146

•Para el Test Y

Cultivo clásico + Cultivo clásico –

Test Y + 47 5 52

Test Y– 9 85 94

56 90 146

A. Determinar la eficacia del Test XB. Determinar la eficacia del Test YC. Explicar los resultados

Comentario:Para valorar la eficacia de ambos tests se procede a calcular los siguientes índices: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.Sensibilidad (S) = VP/VP + FNEspecificidad (E) = VN/VN + FPValor predictivo positivo (VPP) = VP/VP + FPValor predictivo negativo (VPN) = VN/VN + FN

A. Test XSensibilidad S = 53/53 + 3 = 94,64%Especificidad E = 68/68 + 22 = 75,5%Valor predictivo positivo VPP = 53/53 + 22 = 70,6%Valor predictivo negativo VPN = 68/68 + 3 = 95,7%

La interpretación es que en el 94,64% de los casos en que el cultivo es positivo, el Test X también lo será. En el 75,5% de los casos con cultivo negativo, el Test X resultará negativo. De cada 100 casos diagnosticados con la prueba de referencia, 70 tendrán en el Test X positivo.

B. Test YSensibilidad S = 47/47 + 9 = 83,92%Especificidad E = 85/85 + 5 = 94,44%Valor predictivo positivo VPP = 47/47 + 5 = 90,38%Valor predictivo negativo VPN = 85/85 + 9 = 90,42%

La interpretación es que en el 83,92% de los casos en que el cultivo es positivo, el Test Y también lo será. En el 94,44% de los casos con cultivo negativo, el Test Y resultará negativo. De cada 100 casos diagnosticados con la prueba de referencia, 90 tendrán el Test Y positivo.

A la vista de los resultados podría concluirse que el Test Y tiene más validez que el Test X, puesto que en sensibilidad y especificidad alcanza un porcentaje mayor. También resulta relevante el VPP, que es considerablemente superior en el Test Y.

Caso 4

En un equipo de atención primaria, tras los resultados de valo-ración de cartera de servicios se observa un aumento de cober-tura en el servicio obesidad y en la valoración de actividades

e-21


Salud y comunidad

preventivas se detecta un aumento de la presencia de factores de riesgo cardiovascular (alimentarios y sedentarismo). La población atendida por el equipo es de clase media baja, con un porcentaje alto de inmigrantes de distintas procedencias. En la zona de salud existen tres colegios, con un porcentaje alto de usuarios de comedor, y un centro de recursos comu-nitarios, con el que se mantiene colaboración. En la cartera de servicios del centro se incluyen los servicios de educación sanitaria en la escuela y el de educación a grupos.¿Cómo podrían abordarse los problemas detectados?¿Podrían planificarse actividades de prevención y promoción de la salud?¿Cuál sería el ámbito idóneo para llevarla a cabo? ¿El centro de salud? ¿Las instituciones?¿Qué profesionales deberían participar?

Comentario:No existe una única manera de resolver el problema. Podrían ponerse en marcha varias iniciativas, partiendo de un análisis detallado de los recursos disponibles en la

e-22


comunidad y de las experiencias existentes; así como de las posibles estrategias a utilizar y la posibilidad de obtención de recursos y de las necesidades de la población en la que se actúa.En el equipo de atención primaria podría revisarse el tipo de actuación que se lleva a cabo en relación con actividades de prevención cardiovascular, realizando una formación conti-nuada y unificando los criterios e intervenciones. Asimismo, diseñando un Proyecto de Mejora de Calidad en relación con la prevención de obesidad.Se podría contactar con los colegios y con el centro de recur-sos comunitarios ante la posibilidad de formar un grupo mul-tidisciplinario y realizar algún proyecto en común, ya sea con grupos diferenciados: escolares o padres en el medio educa-tivo, mujeres o inmigrantes en el centro de recursos o en la asociación de vecinos.Resultaría interesante conocer las iniciativas existentes como el programa PERSEO o la estrategia NAOS del Ministerio de Sanidad y Consumo y la posibilidad de acogerse a ellas.



Enlaces web

Informe sobre salud en el mundo en el año 2000.http://www.who.intPolítica de salud para todos en el siglo xxi.http://www.who.intDeclaración de Alma-Ata.http://www.paho.orgRecomendaciones Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS).http://www.papps.orgNiveles de evidencia y grado de las recomendaciones.http://www.fisterra.com/guias2/fmc/síntesis.aspRecomendaciones sobre actividades preventivas y promoción de la salud.

© E

LSE

VIE

R. F

otoc

opia

r si

n au

tori

zaci

ón e

s un

del

ito.


http://www.uspreventiveservicestaskforce.orghttp://www.canadiantaskforce.cahttp://epss.ahrq.govPublicaciones e información actual sobre atención primaria.http://www.apaldia.comSociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.http://www.semfyc.esAsociación Española de Pediatría.http://www.aepap.orgsociedad Española de Médicos de Atención Primaria.http://www.semergen.esAgency for Healthcare Research and Quality.http://www.ahrq.gov/clinicMinisterio de Sanidad y Política Social.http://msps.es

e-23


http://www.who.int/

http://www.who.int/

http://www.fisterra.com/guias2/fmc/s%26iacute;ntesis.asp


http://www.canadiantaskforce.ca/


http://www.apaldia.com/

http://www.semfyc.es/

http://www.aepap.org/

http://www.semergen.es/

http://www.ahrq.gov/clinic

http://msps.es/

Salud y comunidad

Presentaciones en PDF

Promoción de la salud y prevención de la enfermedad: aspectos conceptuales

e-24

Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico julio 27, 2016.Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Chapter 4 - Promoción de la salud y prevención de la...

Documents

Transcript of Chapter 4 - Promoción de la salud y prevención de la...