POSGRADO DE ODONTOLOGIA, CIRUGIA MAXILOFACIALNIRA SANCHEZ ALVAREZ MPSS FACMED UNAM CHOQUE ANAFILACTICOLa anafilaxia se cataloga como parte de la hipersensibildad inmediata. Se le llama reaccin de hipersensibiliad inmediata a aquella que genera una respuesta sistmica de gravedad variable en minutos posteriores al contacto con el alergeno. Esta en particular se debe a la diferenciacin de los linfocitos TH2 CD4 y a la sntesis de inmunoglobina e IgE. Los cuales se unen a la fraccin constante de los mastocitos y basfilos lo cual promueve la liberacin de mediadores vasoactivos, que favorecen la contraccin bronquial, visceral y la inflamacin. Su prevalencia en Mxico no esta estudiada. Pero se sabe que la anafilaxia secundara a la ingestin de alimentos es responsable del 30 al 50% de los casos.CARACTERISTICAS GENERALES.

1. Primera exposicin2. Activa los linfocitos TH2 y estimula el cambio de clase en los linfocitos B3. Los cuales sintetizan IgE acitvando a los mastocitos.4. Estos mastocitos se encuentran sensibilizados y tras una nueva exposicin provocan liberacin de mediadores vasoactivos

Los alrgenos que desencadenan este tipo de respuestas suelen ser protenas y sustancias habituales en el medio ambiente. Las reacciones de hipersensibildiad inmediata se manifiestan como alergias cutneas, en mucosas, alimentarias, asma o anafilaxia

En este cuadro se enlistan los mediadores producidos por los mastocitos, basfilos y eosinofilos, sus principales localizaciones y las respuestas que generan.Se habla de una predisposicin gentica a la hipersensibildad inmediata, por lo cual es importante tomar en cuenta los antecedentes heredofamiliares en el interrogatorio clnico. Las formas mas frecuentes de enfermedad atpica son: la ritinits alrgica, el asma bronquial, dermatitis atpica y alergias alimentarias. La gravedad de las manifestaciones depende de las concentraciones de mastocitos en los rganos diana. Los mastocitos son clulas muy abundantes en la piel, mucosas y aparatos y su principal mediador es la histamina.La Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa (AAAAI); el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunologa (ACAAI) y el Consejo de Alergia, Asma e Inmunologa basados en la investigacin del DR. Brown y col. Hicieron una clasificacin del cuadro clnico de anafilaxia de acuerdo a la gravedad de los sntomas:

GRADODEFINIDO POR

1. LEVE (PIEL, TEJIDO SUBCUTANEO)ERITEMA GENERALIZADO, URTICARIA

2. MODERADO (SIGNOS QUE SUGIEREN COMPLICACION GI, RESPIRATORIA O CARDIOVASCULARDISNEA, ESTRIDOR, SIBILANCIAS, NAUSEA, VOMITO, DIAFORESIS, OPRESION TORACICA O FARINGEA

3. GRAVE (HIPOXIA, HIPOTENSION O COMPLICACION NEUROLOGICA)CIANOSIS CON SATURACION DE O2 < 92% EN CUALQUIER ESTADIO, CONFUSION, COLAPSO CIRCULATORIO Y DATOS DE BAJO GASTO)

Como ya se dijo al principio, la anafilaxia es una reaccin de hipersnsibilidad inmedaita sistmica y se cataloga como una urgencia medica, la cual se carcteriza por edema en muchos tejido acompaado, disminucin de la tensin arterial por vasodilatacin denominado shock anafilactiico el cual es a menudo mortal y todo ello consecuencia de la presencia sistmica del antgeno. A comopaado de efectos cardiovasculares con constriccin de las vas respiratorias, hipersensibildiad intestinal y urticaria. ETIOLOGIA.Las causas ms comunes que originan anfilaxia son, ingestin de alimentos (30 al 50% de los casos), medicamentos, picaduras de insectos, inmunoterapia subcutnea y anafilaxia idioptica. Alimentos MedicamentosEjercicio

cacahuates, Ciprofloxacina, Despues de haber ingerido:

nuecescitarabina, Apio

pescado, ranitidina, Camarones

mariscos,.inhibidores de la bomba de protones, Manzanas

leche, productos sanguneos,.Calamares

huevo de gallina, gammaglobulina intravenosa, Trigo

semillas quimioteraputicos, Nueces, uvas

kiwirelajantes musculares y anestsicosHuevo, pollo, naranja y col

MANIFESTACIONES CLINICASLos signos y sntomas de la anafilaxia se manifiestan de segundos a horas despus del contacto con el alergeno. La mayor parte de las reacciones ocurren en la primera hora. En general, mientras ms tiempo tarden en aparecer los sntomas, la reaccin tiende a ser menos grave.Un tercio de las personas con anafilaxia grave experimentan reacciones bifsicas. Por lo cual despus de manifiestar sntomas caractersticos, parecen recuperarse o no mostrar sntomas para posteriormente sufrir recadas clnicas por dichos sntomas.

Signos y sntomas clnicos de la anafilaxia

Oral. Prurito en labios, lengua, paladarEdema en labios o lenguaSabor metalico

Cutneo. Prurito, urticaria, rubor, angioedema, exantema morbiliforme, piloereccion

Gastrointestinal.Nausea, dolor abdominal tipo colico, vomito y diarrea

RespiratorioLaringeo. Prurito y sensacin de opresin en gargantaDisfagia, disfona, tos sexa, Sensacin de prurito en canales auditivos externosDisnea, opresin torcica, Sibilancias en la nariz, prurito y congestion,Rinorrea y estornudos

CardiovascularSincope, dolor torcico, arritmias, hipotensin

Otros. Prurito ocular, eritema y edemaEdema conjuntival, lumbalgia y contracciones uterinas.

Las caractersticas cardinales de las complicaciones cardiovasculares son: Hipotensin (secundaria a extravasacin de liquido) y vasodilatacin, las cuales producen un choque mixto (distributivo e hipovolmico) afectando el volumen ciruculante disminuyndolo en 35% en los primero 10 mins por la vascontriccion que puede originar isquemia miocrdica.FACTORES DE RIESGOSe ha intentado prevenir los casos de anafilaxia ya que ella puede ser mortal, por lo cual a lo largo de los aos, en varias investigaciones se ha logrado realizar la identificacin de factores de riesgo. Los factores de riesgo identificados con mayor frecuencia fueron: asma (aun la bien controlada), errores al sealar los alimentos responsables y reacciones alrgicas previas al mismo alimento, a pesar de que en la mayora de los casos las reacciones haban sido levesESCALA DE GRAVEDAD DE LAS REACCIONES ANAFILACTICASGRADOPIEL GASTROINTESTINALRESPIRATORIOCARDIOVASCULARNEUROLOGICO

1Prurito localizado, rubor, ruticaria, angioedemaPrurito oral, edema en labios

2Prurito generalizado, rubor, urticaria, angioedemaCualquiera de los anteriores, nausea o vomitoCongestion nasal o estornudosCambios en el nivel de actividad

3Cualquiera de los anterioresCualquiera de los anteriores mas vomito repetitivoRinorrea, congestion, sensacin de prurito farngeo u opresinTaquicardia (aumento >15 latidos por min)Ansiedad

4 Cualquiera de los anteriores Cualquiera de los anteriores Cualquiera de los anteriores, disfona, tos disfagia, disnea, sibilancias, cianosisCualquiera de los anteriores, arritmia, hipotensin leve o ambasConfusion

5Cualquiera de los anterioresCualquiera de los anterioresCualquiera de los anterioresBradicardia grave o hipotensin ( o ambos) insuficiencia cardiacaPerdida del estado de alerta

La anafilaxia mortal o fatal es aquella que afecta el sistema cardivascular de forma tan intensa que provoca la muerte.Las reacciones anafilcticas bicasicas se refieren a la recurrencia de los sntomas anafilcticos despus de la remisin inicial del cuadro clnico. Por lo cual se recomienda que tras un episodio de anafilacxia los paciente se vigilen de 8 a 24h, en particular si son peditricos. Los pacientes adultos tienen una recidivancia de sntomas que varia del 5 al 20%. Hay estudios que muestran que el retraso de la edministracion de epinefrina subcutnea tiene relacin con la reaccin bifsica.COMO LLEGAR AL DIAGNOSTICO?El diagnstico es fundamentalmente clnico, pero se sabe que la histamina comienza a elevarse durante los primeros 5 a 10 minutos de inicio del cuadro y que continua incrementndose por 30 a 60 minutos. Tambien se han utilizado los niveles de triptasa srica ya que se ha comprobado que alcanzan su mxima concentracin despus de 60 a 90 minutos de haber iniciado los osintomas y pueden persistir por mas de 5 horas, por lo cual el tiempo ideal para determinar la triptasa es durante las dos primeras horas. Las dos diferentes fracciones de la tripsina: alfa y beta son de utilidad para distinguir entre la la anfilaxia sistmica y la mastocitosisTRATAMIENTOLa Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa (AAAAI); el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunologa (ACAAI) y el Consejo de Alergia, Asma e Inmunologa ha propuesto un algoritmo para el tratamiento de esta urgencia, la recomendacin de administracin de epinefrina se recomienda hasta el grado III de la clasificacin.1 . Reanimacin inicial (nivel de conciencia A, B y C).2. Administrar epinefrina. Epinefrina acuosa 1:1,000 (1 mg/1 mL), 0.2 a 0.5 mL (0.01 mg/kg en nios; dosis mxima: 0.3 mg), va intramuscular cada cinco minutos para controlar los sntomas o incrementar la tensin arterial. Las inyecciones intramusculares se absorben con mayor rapidez y permiten el restablecimiento de las concentraciones plasmticas. 3. restitucin con volumen por va intravenosa. 4. en caso de hipotensin, debe considerarse la siguiente secuencia: a) Infusin intravenosa de epinefrina (bomba de infusin). b) Bolo intravenoso de atropina en caso de bradicardia significativa. c) Bolo intravenoso de vasoconstrictor (metaraminol, metoxamina, vasopresina). d) Monitorizacin invasora. e) Glucagn intravenoso, milrinona, amrinona o soporteLa epinefrina es una catecolamina endgena que estimula de forma potente los receptores / de todo el organismo aunado a ser dosis dependiente < 2 g/min: predominio efecto b2 , 2-10 g/min: efecto b1 y b2 10 g/min: efecto b1 , b2 y a1 . Es el activador a1 ms potente.

Sus efectos son predominantemente cronotropicos, inotrpicos y de vascontriccion Es importante recordar que La abosorcion de la epinefrina via subcutnea es lenta y produce vascontrcionccion local, poco a poco aumenta la presin sistlica y la frecuencia cardiaca, junto con el gasto cardiaco, pequeas dosis de epinefrina (0.1mg/kg) pueden causar que la tensin arterial caiga y con pequeas dosis provocar un efecto bifsico. Para evitarlo se debe administrar Tratamiento complementario 1. Metilprednisolona (broncoespasmo, inflamacin): 125 mg por va intravenosa cada seis horas. En los nios, 1 a 2 mg/kg/da. 2. Difenhidramina (urticaria): 1 a 2 mg/kg para nios o 25 a 50 mg por va parenteral. 3. Salbutamol (broncoespasmo): 0.5 mL de solucin al 0.5% con 2.5 mL de solucin salina isotnica nebulizados o dos inhalaciones (inhalador de dosis media) cada 15 minutos hasta completar tres dosis. 4. Ranitidina: 50 mg para adultos o 1 mg/kg/dosis para infundir en 10 a 15 minutos. 5. Lquidos intravenosos: 1 L de solucin salina isotnica cada 20 a 30 minutos, segn se necesite, para mantener la tensin adecuada o 20 mL/kg/ dosis en nios. 6. Epinefrina en infusin: solucin 1:10,000 a 1 g/min inicialmente hasta 10 g/min

TIP DE URGENCIA.Si el paciente cae en shock anafilctico y no se encuentra en el medio hospitalario se recomienda.1. Epinefrina IM aplicada en el vasto externo de la pierna a las siguientes dosis (0.2-0.5mg/kg)en caso de no contar con ella:2. Difenhidramina Intravenosa o intramuscular a las siguientes dosis de 25-50 mg/ dosis. BIBLIOGRAFIAS 1. Emergencias y catstrofes, Adrenalina (epinefrina), Vol 1 num4, 2000 pp.215-216 JC.Luis Navarro2. Anafilaxia y choque anafilctico, MJE Mendoza Magaa,* MA Rosas Vargas,* JE Guilln Escaln,* AM Moncada Alcon,* Blanca Estela del Ro Navarro,* Juan Jos Luis Sienra Monge* Revista Alergia Mxico 2007;54(2):34-403. Inmunologia celular y molecular 6ta edicin. Abdul K. Abbas, Andrew H. Lichtman, Shiv Pillai pp.25-4664. Manual of Pharmacology and Therapeutics Goodman & Gilmans, Laurence Bruton, Keith Parker, Donald Blumenthal, Iain Buxton150-1575. Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College 40 Revista Alergia Mxico Volumen 54, Nm. 2, marzo-abril, 2007 of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005;115(3 Suppl 2): S483-S5236. Kemp SF, Lockey RF. Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8.7. Sell S. Immunopathology. Am J Pathol 1978;90:211-798. Kidd JM, Cohen SH, Sosman AJ, Fink JN. Food dependent exercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1983;71:403-11.9. Brown SJ. Cardiovascular aspects of anaphylaxis: implications for treatment and diagnosis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5(4):359-64 10. Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Fatal and near fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N Engl J Med 1992;327:380-4.11. Stark BJ, Sullivan TJ. Biphasic and protracted anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1986;78:76-83.12. Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics 2000:106(4):762-613. LaRoche D, Vergnaud MC, Sillard B, Soufarapis H, Bricard H. Biochemical markers of anaphylactoid reactions to drugs. Comparison of plasma histamine and tryptasa. Anesthesiology 1991;75:945-9.