Choque Septico en Pediatria

5/17/2018 Choque Septico en Pediatria - slidepdf.com

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D R . D A V I D E . B A R R E T O G A R C Í A I N T E N S I V I S T A P E D I A T R A

S E R V I C I O D E U R G E N C I A S P E D I A T R Í A

H O S P I T A L J U Á R E Z D E M É X I C O .

Manejo del Choque

séptico en pediatría



Definición de sepsis en pediatría

La sepsis se define como un Síndrome de RespuestaInflamatoria Sistémica (SRIS) en presencia, o como

resultado, de infección sospechada o confirmada.

Goldstein B; Giroir B; Randolph A; Members of the International Consensus Conference onPediatric Sepsis. International Pediatric sepsis consensus conference: Definitions forsepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6: 2-8.



Definición

El espectro clínico de la

sepsis comienza cuandouna infección sistémicao una infecciónlocalizada producenuna afectación

sistémica, y puedenprogresar desde unasepsis a sepsis grave, ashock séptico y porúltimo a la muerte



Infección

Infección sospechada oprobada (por cultivopositivo o reaccióncadena polimerasa)causada por cualquier

patógeno o síndromeclínico asociado a altaprobabilidad deinfección.



Evidencia de infección

Hallazgos en el examen clínico

Imagen

Pruebas de laboratorio:

Presencia de leucocitos en líquido normalmente estéril Perforación visceral

Radiografía compatible con neumonía

Exantema petequial o purpúrico

Púrpura fulminante



Bacteremia

Presencia de bacterias viables

en sangre. No se debe considerar

sinónimo de sepsis porque la bacteriemia puede sertransitoria y asintomática.

Además, bacterias viables ensangre solo se encuentran enel 50% de los casos de sepsisgraves y shock sépticos



Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Dos o mas de los siguientes criterios:

Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C (rectal, vesical, oral o sonda central)



Taquicardia

Taquicardia, definida como una elevación

>2 DE (desviaciones estándar) de la mediapara su edad en ausencia de estímulosexternos, medicación o estímulo doloroso.

Elevación persistente inexplicable durante0,5-4 horas



Bradicardia

Bradicardia < percentil 10 para su edad en ausenciade estímulo vagal, medicación beta-bloqueante ocardiopatía congénita.

Disminución de la frecuencia inexplicable durantemás de 0,5 horas



Taquipnea

Frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media parala edad, o ventilación mecánica para un procesoagudo no relacionado con enfermedadneuromuscular o anestesia general.



Leucocitosis - leucopenia

Recuento leucocitarioelevado o disminuidopara su edad (nosecundario a

quimioterapia) ó>10% de neutrófilosinmaduros.



Concepto de sepsis

SIRS en presencia, o

como resultado, deinfección sospechada oconfirmada.

Los hallazgos de SIRS nodeben ser explicados porotras causas.



Sepsis grave

SEPSIS y uno de: disfunción cardiovascular osíndrome de distrés respiratorio agudo (PaO2/FiO2≤ 200, infiltrado bilateral agudo, no evidencia defallo cardíaco izquierdo) o dos o más disfuncionesdel resto de órganos



Shock séptico

Sepsis y disfunción orgánica cardiovascular



Disfunción cardiovascular

Tras administración de fluidos isotónicos ≥ 40 ml/kgen 1h: presión arterial < P5 para su edad o PAS <2DE por debajo de normal para su edad




Necesidad de drogas vasoactivas para mantener PA en rango normal (Dopamina > 5 mcg/kg/min o

cualquier dosis de Adrenalina, Noradrenalina oDobutamina).




Dos de los siguientes:

Acidosis metabólica inexplicable: déficit de bases < 5

mEq/L Incremento de lactato arterial > 2 veces por encima

del normal

Oliguria < 0,5 ml/kg/h

Relleno capilar alargado > 5 seg

Gradiente de Tª central-periférica > 3°C



Disfunción respiratoria

PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopatía cianótica oenfermedad pulmonar previas

ó

PaCO2 > 65 (o 20 mmHg sobre la PaCO2 basal)ó

Necesidad de > 50% de FiO2 para SatO2 > 92%



Disfunción neurológica

Score de coma de Glasgow ≤ 11

ó

Cambio brusco con descenso de ≥ 3 puntos desde unscore basal anormal.



Disfunción hematológica

Recuento plaquetario < 80.000/mm3 o descenso del50% del valor previo anterior a 3 últimos días (en

pacientes crónicos hemato-oncológicos)ó

Relación internacional normalizada (INR) > 2



Disfunción hepática

Bilirrubina total ≥ 4 mg/dl (no en neonatos)

ó

ALT 2 veces por encima del límite normal para suedad.



Sepsis meningocócica

En la infancia la meningococemia sigue siendo la causade sepsis de origen comunitario mas frecuente (> 90 %de los casos de sepsis con púrpura) 24.

Sepsis meningocócica posible (los 3 puntos)

Fiebre, malestar, taquicardia y vómitos

Deterioro brusco del estado circulatorio o hipotensión Rash petequial diseminado que no desaparece a la

presión



Sepsis meningocócica

Sepsis meningocócica probable

Cuadro clínico anterior y Diplococos grammnegativos en cualquier fluido estéril (sangre, LCR,

lesiones purpúricas)

Sepsis meningocócica definitiva

Cuadro clínico anterior y aislamiento de Neisseriameningitidis o detección mediante

PCR en cualquier sitio estéril



M A N E J O D E L P A C I E N T E C O N S E P S I S Y

C H O Q U E S É P T I C O

Valoración inicial



Apariencia

Postrado

Quejoso

Hipotónico

Obnubilado

Irritable Ansioso



Respiración

Taquipnea

Cualquier signo dedificultad

respiratoria.



Circulación

Shock “caliente”

Piel seca y caliente

Mínimo retraso en el relleno capilar o relleno capilaracelerado

Aumento de la presión diferencial

Pulsos amplios y saltones

Presión diastólica baja Extremidades calientes

Diuresis normal o disminuida.



Circulación

Shock “frío”

Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,

Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente

Extremidades moteadas con gradiente térmico >3º C Pulsos periféricos débiles

Oliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )



Exámenes de laboratorio



Pruebas complementarias



Anamnesis

Antecedentes patológicos relevantes.

Enfermedades crónicas.

Situaciones clínicas que pueden implicar

inmunodepresión Medicaciones que ha recibido el paciente

Alergias medicamentosas

Tratamientos antibióticos previos

Colonizaciones previas por gérmenes potencialmentepatógenos.



C R I T C A R E M E D 2 0 0 2 V O L . 3 0 , N O . 6

C R I T C A R E M E D 2 0 0 4 V O L . 3 2 , N O . 1 1( S U P P L . )

C L I N P E D E M E R G M E D 8 : 1 6 5 - 1 7 5 C 2 0 0 7

C R I T C A R E M E D 2 0 0 9 V O L . 3 7 , N O . 2

Manejo del choque séptico.



ABCDE

Vía aéreapermeable

Verificar ventilación

Ventilaciónadecuada

Ventilaciónineficiente

Intubar alpaciente

O2 mascarilla de nore inhalación



Manejo cardiovascular

Canalizar dos vías

Valoración clínicacardiorrespiratoria

Cristaloides isotónicos

Solución salina cargas 10 – 20 ml kg en 5 - 10 minutos

Administrar coloide: albúmina 5%,hemacel, dextran, almidón.

Después de 2 – 3 cargas de

cristaloide



Valoración cardiorrespiratoria

Estado de hidratación

Frecuencia y ritmo cardiaco

Presión arterial

Llenado capilar

Respiración y oximetría

Uresis

Estado de conciencia

Estado Acido - Base



Manejo del choque séptico

¿Persiste el estado de choque?

Valoración

cardiorrespiratoria

Choque refractarioa líquidos



Manejo del shock séptico

Colocar catétercentral

Medir PVC

Iniciar infusiones de aminassegún sea el caso

Iniciar terapéuticaantimicrobiana empírica

Se prefiere de 2 a 3lúmenes

Técnica de Seldinger o Venodisección

Tomar muestras de sangre y gasometría de vena cava

superior



Circulación

Shock “caliente”

Piel seca y caliente

Mínimo retraso en el relleno capilar o relleno capilaracelerado

Aumento de la presión diferencial

Pulsos amplios y saltones

Presión diastólica baja Extremidades calientes

Diuresis normal o disminuida.



Circulación

Shock “frío”

Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,

Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente

Extremidades moteadas con gradiente térmico >3º C Pulsos periféricos débiles

Oliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )



Manejo del choque séptico.

¿Que tipo de choque es?

Choque hiperdinámico(Caliente)

Choque hipodinámico(Frío)

Dopamina 5 - 10 µg kg minuto Dobutamina 5 - 10 µg kg minuto




¿Persisten los datos de choque?

Valorar volemia


Cambiar manejo de aminas





Valorar volemia


Cambiar manejo de aminas




Choque hiperdinámico(Caliente)

Choque hipodinámico(Frío)

Norepinefrina 0.1 – 1 µg kgminuto

Epinefrina 0.04 – 0.15 µg kgminuto






Choque refractario a aminas

Riesgo de insuficiencia suprarrenal

Hidrocortisona 50 – 100 mgm2sc dosis máxima 300 mg día

para 24 horas, aforar en SSF




Choque calienteHipotensiónSVCS > 70%

¿Persisten datos de choque?

Choque fríoHipotensiónSVCS < 70%

Choque fríoNormotensiónSVCS < 70%

Norepinefrina 0.05 – 1 µg kg minuto

Vasopresina 0.001-0.003UKgh oterlipresina

Milrinona 0.5 -1µg kg minuto

Vasodilatadornitroprusiato de

sodio onitroglicerina

Titular volumenEpinefrina 0.04 –

0.3 µg kg minuto





Llevar acabo optimización de líquidos,aminas, terapia hormonal para mantener

un adecuado gasto cardiaco

Oxigenación por membranaextracorpórea


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