Choque en pediatría

ELENA PATRICIA ESCOBARR2 MEDICINA DE URGENCIAS

PUJ

DEFINICIÓN

El shock es un estado potencialmente mortal que se produce cuando el oxígeno y nutrientes son

insuficientes para satisfacer las demandas metabólicas de los tejidos

Puede ocurrir cuando una enfermedad compromete cualquiera de los factores relacionados con el

transporte y la entrega de oxígeno y nutrientes.

Choque: Síndrome agudo que se produce

a causa de la disfunción cardiovascular y la incapacidad

del sistema circulatorio para proporcionar oxígeno y

nutrientes para satisfacer las demandas metabólicas de los

órganos vitales.

Hipoperfusión Desequilibrio entre

el aporte y requerimientos de oxigeno Disfunción celular

Falla multiorgánica muerte

HipotensiónSignos de

hipoperfusión Hiperlactatem

ia

SHOCKVOLEMIA

INADECUADO

DISTRIBUCION INADECUADA

DETERIORO DE LA

CONTRACTILIDAD

OBSTRUCCION DEL FLUJO

PERFUSION TISULAR

Entrega de Oxígeno

•Aire – FiO2•Mecánica ventilatoria

•Intercambio gaseoso: V/Q•Transporte de oxígeno

•Consumo de oxígeno – Respiración celular

Presión barométrica

Mecánica respiratoria

Presión Alveolar de OxigenoPAO2 = 72 mmHg

PAO2=PB - PH2O X (0.21-PACO2)PH2O=47mmHg

Difusión alveolo capilar: D(Aa)O2

D(Aa)O2 = PAO2-PAO2 D(Aa)O2 = 3-14 mmHg

Transporte: Hemoglobina

Elemento Necesario para transporte de O2

Curva Severinghaus

Microcirculación

• Homeostasis controlada por Temperatura, concentración de O2, composición Iónica, Osmolaridad y PH.• Dependiente de O2 •Metabolismo aerobio•Microcirculación, Arteriolas,

Capilares, Endotelio y Flujo sanguíneo

Contenido de O2

Transporte de O2

Entrega de O2Microcirculación

Aporte de Oxígeno DO2

DO2 = GC X CaO2

GC = VS x FC (GC = 5-6 L/min) CaO2 = oxígeno unido a la Hg (1,39) + O2 disuelto en plasma CaO2 = 1,39 x Hg x SaO2 + PaO2 x O,003CaO2 = 18 -20 ml/dl

DO2 = 900 -1100 ml /min ( Cantidad en mililitros de oxigeno que es aportada a los tejidos en un minuto)

Consumo de Oxígeno (Vo2)

•VO2 = (CaO2 – CvO2 ) x GC x 10

• CvO2 = 1,39 x Sv02 + PvO2 x O,003• Vo2 = 250 ml /min

• IVo2 = 120 – 150 ml /min/m2• Cantidad en ml de O2 que consumen los tejidos por minuto• Consumo de solo ¼ parte del total de O2 que recibe

Aporte de Oxígeno

•Mecanismos adaptativos

• DO2 critico: Vo2 dependiente del Do2 - Produciendo metabolismo anaerobio

• DO2 crítico = 4-8 ml de O2 /kg/min o 333 ml /min

Extracción de Oxígeno

• Es el % de Oxigeno que llega a los tejidos y es consumido• VR = 25 -35%

O2ER = Vo2 / DO2 x 100O2ER = SaO2 – SvO2/ SaO2

PRESION PERFUSION

TRANSPORTE ADECUADO

Componentes fundamentales del shock

A nivel celular…

Triada de la muerte

Mecanismo de bomba

HIPOVOLÉMICO: Volumen circulante inadecuado.

Diarrea, emesis, inadecuada ingesta, diuresis osmótica, CAD,

quemaduras, tercer espacio

DISTRIBUTIVO:Distribución inadecuada de la

volemia. Disminución de la RVPSepsis, anafilaxia, neurogènico

CARDIOGÉNICO: Alteración de la contractilidad

cardiacaCardiopatías congénitas, falla

cardiaca, arritmias, sepsis, intoxicaciones, drogas, traumma

miocárdico

OBSTRUCTIVOHipotensión por obstrucción al flujo

de sagre desde el corazónTaponamiento cardiaco,

Neumotorax a tensión, TEP masivo, Lesiones cardiacas congénitas

SHOCK

MECANISMOS DE COMPENSACION

TAQUICARDIA• SI ES EXCESIVA DISMINUYE EL TIEMPO DE LLENADO VENTRICULAR,

DISMINUYE EL VS Y GC

AUMENTO DE RVS (VASOCONSTRICCION)• SI CAE EL GC DISMINUYE EL O2 SE ACTIVA LA SEGUNDA LINEA DE

DEFENSA REDISTRIBUIR A ORGANOS VITALES DISMINUYENDO LA PERFUSION PERIFERICA

AUMENTO FUERZA CONTRACTIL• PERMITE MAYOR VACIADO VENTRICULAR

AUMENTO DEL TONO VENOSO • AUMENTO DE VOLUMEN CIRCULANTE DE ALTA CAPACITANCIA AL

CORAZON

Gasto cardiaco

Lactantes : el volumen sistólico es fijo y el gasto cardiaco depende mas de la FC

En niños el gasto cardiaco disminuye en consecuencia de un volumen sistólico bajo mas que de una FC baja.

Determinantes del gasto cardiaco

Precarga Contractilidad Postcarga

CHOQUE CIRCULATORIO

• Evaluar FC, TA, color y T*, llenado capilar, estado de conciencia, diuresis

• Estado reversible, iniciar Reanimación

SHOCK COMPENSADO

• Signos de hipoperfusión a pesar de LEV

• Requerimiento de soporte vasopresor• Mal Pronóstico

SHOCK HIPOTENSIVO

CHOQUE compensadoPAS por encima del

percentil 5 para la edad con signos de hipoperfusión

CHOQUE hipotensivo TAS baja mas signos de

hipoperfusión

Edad TAS mínimaRN 60 mmHg1mes – 1 año 70 mmHg1año – 10 años 70 + (edadx2)>10 años 90mmHg

• Shock compensado a shock hipotensivo (HORAS)• Shock hipotensivo a Paro cardiaco

(MINUTOS)

Perfil hemodinámico de los tipos de ChoqueVariable fisiológica

Precarga Función de bomba

Postcarga Perfusión tisular

Medición clínica

Presión en cuña

Gasto cardiaco

RVS Saturación venosa de oxigeno

Hipovolémico

Cardiogénico

Distributivo

SHOCK HIPOVOLÉMICO

•Diarrea, hemorragia, vómito ingesta inadecuada, cetoacidosis diabética, tercer espacio, quemaduras.•Déficit de volumen intravascular y extravascular •Mas común - Mayor mortalidad

CHOQUE DISTRIBUTIVO

• Inapropiada distribución de volumen con perfusión inadecuada.• Choque séptico (disminución de la RVS, vasodilatación,

hipovolemia, aumento de la permeabilidad)• Choque anafiláctico (vasodilatación sistémica, aumento de la

permeabilidad, vasoconstricción pulmonar, cae el gasto, hipovolemia relativa aumenta la postcarga del VD• Choque neurogénico pérdida del tono vascular lesión

cervical alta.

CHOQUE CARDIOGENICO

• Inadecuada perfusión tisular como consecuencia de disfunción miocárdica• Función de bomba insuficiente, cardiopatía congénita o

alteraciones del ritmo• Hay disminución del gasto cardiaco, taquicardia y RVS

elevada • Trabajo respiratorio aumentado asociado a edema pulmonar

CHOQUE OBSTRUCTIVO

• Deterioro del GC por obstrucción mecánica del flujo cardiaco.

1. Taponamiento cardiaco2. Neumotórax a tensión3. Lesiones por cardiopatías congénitas4. Embolia pulmonar masiva

SHOCK SIN CAUSA CONOCIDA

Signos y síntomas de choque

Choque hemorrágicoObstructivo

CardiogénicoNeurogénico

Historia de pérdida de fluidos: vómito, diarrea, poliuria, hematemesis,

hematoquezia

Historia de trauma?

Si No

Historia de pérdida de fluidos: vómito, diarrea, poliuria,

hematemesis, hematoquezia

Choque hipovolémico: gastoenteritis, CAD, Tercer espacio, Hemorragia no

traumáticaFiebre, hipotermia, inmunocompromiso

Si No

Si No

Choque séptico Examen cardiaco anormal?

Examen cardiaco anormal?

Choque cardiogénico: arritmias, efermedad cardiaca congénita, miocarditis, cardiomiopatías,

intoxicación Canales de calcio, taponamiento cardiaco no traumático

AlergiaSibilanciasUrticaria

Si No

Si No

Anafilaxia Otras causas:

Neumotórax a tensiónTEP masiva

Insuficinecia adrenal

Manejo

1. Revertir hipoperfusión2. Retorno al equilibrio entre perfusión y

demanda metabólica 3. Restablecer la función de tejidos y órganos4. Prevenir el paro cardiaco

1. Oxigenación:

1. Aumento en el aporte de O22. Transfusiones si es necesario3. Presión positiva si se requiere para mejorar la

alteración V/Q

2. Volemia y perfusión

1. Hipovolémico : LEV isotónicos2. Distributivo: LEV, vasopresores3. Cardiogénico: Inotropía, Ventilación mecánica4. Obstructivo: Tratar la causa de inmediato. LEV y

vasopresores.

3. Disminuir la demanda de oxigeno•Control de fiebre•Control de trabajo respiratorio•Hidratación •Control de convulsiones•Control de ansiedad y dolor

Manejo general1. Oxigeno2. Acceso vascular ( periférico, central o intra-óseo)3. LEV Cristaloides 20 ml/kg bolo respuesta4. Monitorización no invasiva/invasiva5. Estudios complementarios (hemograma, glucosa, electrolitos,

función renal, gasometría Arteriovenosa) buscar causa y complicaciones

6. Tratar causa

ACCM/PALS/SSCMINUTO O

1. Reconocer alteraciones del estado mental y de perfusión

2. Iniciar flujo de oxigeno 3. Establecer acceso IV/IO

5 minutos1. Bolo 20 cc/kg salina o coloide hasta 60 cc/kg hasta

que mejore perfusión o presente signos de sobrecarga

2. Corregir hipoglucemia3. Empezar antibióticos

15 minutos • No ha revertido :1. Inotrópicos Dopamina hasta 10 mcg/kg/min2. Si es resistente iniciar epinefrina 0,05-0,3 mcg/kg/min

60 minutos• No se ha revertido el choque• Choque refractario a catecolaminas 1. Hidrocortisona 2. MONITORIZAR

1. PVC 2. PAM 3. SVO2