I. INTRODUCCIÓN.En repetidas ocasiones llegan personas a cualquier servicio de salud

para ser atendidos por médicos, enfermeras y el personal de salud, con

un signo aparente y relevante que es el color azulado alrededor de sus

labios, mucoso, lóbulos de las orejas, pulpejos de los dedos y uñas,

modificado a veces por el color de la piel o su grosor.

Es un signo que aunque aparenta ser elemental y a veces

desapercibido, puede expresar una patología muy severa, desde una

valvulopatía, una falla cardíaca hipertensiva o una la bronquitis crónica

de un gran fumador que a través de este signo invita al médico a

hacerle una evaluación, porque es la expresión de un proceso de

descompensación.

La cianosis es uno de los signos que causa mayor alarma al

profesional de la salud, particularmente a los pediatras, quienes

frecuentemente evalúan niños con cianosis generalizada, la cual puede

ser secundaria a una alteración en diferentes sistemas del organismo.

Este signo puede involucrar causas pulmonares, cardiovasculares,

neurológicas y hematológicas, entre otras.

II. OBJETIVOS. Analizar la principal evolución de la cianosis y su importancia

clínica.

Precisar algunos valores normales de los principales gases

arteriales en su relación con la cianosis.

III. MARCO TEÓRICO.III.1. DEFINICIÓN.

La cianosis se define como una coloración azul oscura o purpúrica de la piel y las mucosas. Esta coloración aparece cuando existen por lo menos 5 g de hemoglobina reducida (no saturada) por cada 100 mL de sangre o cuando se tiene la presencia de un pigmento anormal, como metahemoglobina.El factor más importante para definir la cianosis es la determinación de la cantidad de hemoglobina reducida en la circulación. La curva de disociación de la oxihemoglobina es la mejor herramienta para demostrar la relación directa entre la presión parcial de oxígeno y elporcentaje de hemoglobina saturada.

III.2. FISIOPATOLOGÍA.Se desarrolla cianosis cuando la concentración absoluta de hemoglobina (Hb) reducida es de 5 g/dL o mayor en la sangre capilar, este hecho indica un defecto en el transporte de O2. El transporte de O2 es la resultante de la existencia de un mecanismo complejo que, en los animales superiores, permite la llegada del O2

a las células.En los animales superiores pluricelulares, el aumento de la distancia hace imposible la difusión directa del O2 y determina la evolución y desarrollo de sistemas de convección: los sistemas circulatorios y los compuestos transportadores. De este modo, los sistemas respiratorios adquieren el O2 del medio (aire o agua circundantes) y lo distribuyen por la circulación mediante la función de bomba del corazón. Sin embargo, el mecanismo de difusión hacia las células, una vez alcanzado el entorno pericelular, es el mismo que en los organismos unicelulares.En el hombre, el transportador sanguíneo de O2 es la hemoglobina. La hemoglobina normal del adulto (PM 64300) contiene 4 cadenas polipeptídicas, dos α y dos β. Cada cadena contiene un átomo de hierro en estado ferroso (Fe2+) unido a una estructura tetrapirrólica porfirinica; el O2 se une en forma reversible al Fe+2 sin que éste cambie de valencia. De este modo, existen dos formas de Hb: desoxihemoglobina y oxihemoglobina. Estas formas tienen distinta afinidad por el O2; la desoxiHb es 500 veces menos afín por el O2

que la oxiHb. La afinidad diferente se basa en los cambios conformacionales de las proteínas en los diversos estados; en la forma desoxigenada, la Hb se halla en una conformación tensa (T) por efecto de uniones electrostáticas que desaparecen en la forma oxigenada o relajada (R), que permite una mayor exposición de los grupos hemo. La transición entre T y R es cooperativa y aumenta a medida que se desarrolla en cualquiera de los dos sentidos. Este

hecho explica la forma peculiar de la curva de disociación de la Hb, es decir, la unión o saturación de la Hb en presencia de diferentes presiones parciales de O2. Las características mencionadas favorecen que la Hb se sature rápidamente a medida que se oxigena en el pulmón y, por el contrario, ceda en forma rápida el O2 y se desature en los tejidos, donde se libera el O2.Otros factores pueden modificar la curva de disociación de la oxiHb: el aumento del CO2 o la disminución del pH reducen la afinidad (efecto Bohr). Los efectos del CO2 se deben a la formación de compuestos carbamínicos con restos amino de la globina que estabilizan la forma T. Un producto lateral de la glucólisis, el 2,3 difosfoglicerato, también estabiliza la forma T y, por lo tanto, disminuye la afinidad de la Hb por el O2.La oxiHb y la oximioglobina también captan óxido nítrico, que se une al Fe2+ con una afinidad mayor que el O2 y, por lo tanto, pueden intervenir de manera indirecta en la regulación del tono vascular. La transición entre estados T y R es relativamente brusca porque los cambios conformacionales se aceleran en forma cooperativa por la unión del O2 a la Hb, lo que sugirió a Hill muy tempranamente la existencia de varios sitios de unión del O2 a la Hb, que determinan el pasaje de Hb con alta afinidad a Hb con baja afinidad y viceversa.

Transporte de O2 hacia los tejidosEl transporte de O2 hacia los tejidos depende de las funciones pulmonar y cardiovascular y de los cambios en la curva de disociación de la oxiHb y en la P50. En condiciones de reposo, el corazón bombea alrededor de 70 ml, de sangre por latido o 5.000 mL de sangre por minuto (70 latidos por minuto), lo que constituye el gasto o volumen minuto cardíaco. La sangre es oxigenada en el pulmón por difusión del O2 desde el espacio alveolar hacia los capilares por diferencia de la tensión de O2 entre ambos compartimientos y de acuerdo con el coeficiente de difusión del O2. La sangre oxigenada se distribuye por el gradiente de presiones generado en la aorta, y en los tejidos se produce la difusión del O2 desde los capilares hacia las células en términos inversos y similares. Las mitocondrias son las organelas que consumen más del 90% del O2 disponible.Cantidad máxima de oxígeno que se puede combinar con la hemoglobina de la sangre. La sangre de una persona normal contiene aproximadamente 15 g de hemoglobina por cada 100 ml de sangre, y cada gramo de hemoglobina se puede unir a un máximo de 1,34 ml de oxígeno; las impurezas, como la metahemoglobina, reducen esta cantidad.

Por tanto, 15 × 1,34 es igual a 20,1, lo que significa que, en promedio, los 15 g de hemoglobina de 100 ml de sangre se pueden combinar con un total de aproximadamente 20 ml de oxígeno si la hemoglobina está saturada al 100%.

Factores que desplazan la curva de disociación oxígeno-hemoglobina: su importancia en el transporte del oxígeno.Hay diversos factores que pueden desplazar la curva de disociación en una u otra dirección. Donde cuando la sangre se hace ligeramente ácida, con una disminución del pH desde el valor normal de 7,4 hasta 7,2, la curva de disociación oxígeno-hemoglobina se desplaza, en promedio, aproximadamente un 15% hacia la derecha. Por el contrario, un aumento del pH desde el valor normal de 7,4 hasta 7,6 desplaza la curva en una cantidad similar hacia la izquierda.Además de las modificaciones del pH, se sabe que otros factores desplazan la curva. Tres de ellos, que desplazan la curva hacia la derecha, son: 1) el aumento de la concentración de dióxido de carbono; 2) el aumento de la temperatura sanguínea, y 3) el aumento de la concentración de 2,3-bisfosfoglicerato (BFG), que es un compuesto de fosfato metabólicamente importante que está presente en la sangre en concentraciones diferentes en distintas condiciones metabólicas.Velocidad circulatoria y extracción de O2

Los eritrocitos y la Hb tienen que permanecer suficiente tiempo en las circulaciones pulmonar y regionales para permitir el intercambio gaseoso. El flujo pulmonar debe distribuirse adecuadamente en el sector pulmonar en relación con el espacio alveolar para favorecer un adecuado nivel de oxigenación de la Hb. La relación entre los volúmenes minuto respiratorio y cardíaco proporciona una idea global del correcto acoplamiento entre la renovación del O2 alveolar y la circulación pulmonar (relación V/Q= 4 L/min / 5 L/min = 0,8).

La principal causa de desaturación arterial de O2 y de hipoxemia es una alteración de la relación entre áreas mal ventiladas y todavía perfundidas, lo que provoca un efecto de cortocircuito pulmonar, shunt o admisión venosa.La menor velocidad circulatoria en el sector capilar favorece los procesos de intercambio, pero asimismo es la más sensible a los cambios en el volumen minuto cardíaco o en los flujos regionales. La disminución de la velocidad circulatoria es entonces compatible con una mayor desaturación de la Hb, en tanto no cambien la difusión y el gradiente de O2 en el sector capilar. Una vez que la sangre abandona el compartimiento capilar, su velocidad aumenta nuevamente en el sector venoso.Como define la Ley de Poiseuille, el flujo sanguíneo y la velocidad circulatoria dependen también de otros fáctores reológicos como la viscosidad sanguínea y el carácter del flujo, laminar o turbulento. Esencialmente, la viscosidad sanguínea depende del valor del hematocrito (Hto) y aumenta de modo exponencial con hematocritos superiores a 48%.

SEMIOLOGIALa oxiHb y la Hb reducida o desoxiHb tienen distinta coloración, debido a sus diferentes espectros de absorción de la luz en el espectro visible. Esa coloración se transmite a la piel a las mucosas, generando el signo cianosis.Se ha determinado que la cianosis aparece cuando la concentración absoluta de Hb reducida es superior de 5 g/dL de sangre capilar.Como el tinte azulado está dado por la sangre de los capilares vénulas en los plexos subpapilares, la cianosis debe buscarse donde los tegumentos sean más delgados y vascularizados (los labios, las alas de la nariz, el pabellón auricular y los lechos ungueales) o en las mucosas (la lengua y la conjuntiva palpebral). Esta búsqueda debe hacerse con muy buena luz natural y nunca con luz artificial. Se puede comprobar la desaparición de la cianosis con la vitropresión, hecho que evidencia que la sangre oscurecida es la responsable del signo.La cianosis crónica está acompañada por signos específicos, entre los cuales se encuentra la poliglobulia, consecuencia de la hipoxia crónica y factor contribuyente a la aparición de cianosis. Otro signo es la acropaquia o agrandamiento selectivo de las extremidades de los dedos que se observa en forma casi exclusiva en las cianosis centrales. Los mecanismos de la acropaquia o clubbing no están establecidos, pero probablemente dependen de la liberación de factores de crecimiento, como el factor inducible por hipoxia o HIF que puede estimular la proliferación celular y el crecimiento tisular.

Los pacientes con cianosis suelen tener trastornos de la coagulación por disminución de plaquetas factores de la coagulación. Asimismo, la posibilidad de embolias cerebrales es mayor en los casos de defectos septales congénitos.DIAGNÓSTICO DIFERENCIALLa coloración azulada característica de la cianosis puede presentarse en la argiria, por depósito cutáneo de sales de plata. Su observación es rara y la diferencia semiológica fundamental está dada porque la coloración azulada no desaparece con la vitropresión.CLASIFICACIÓNLa cantidad de hemoglobina reducida en la sangre capilar, que es la que produce la cianosis, es el promedio de la insaturación arterial (Hb reducida en la sangre arterial) y la instauración venosa (Hb reducida en la sangre venosa). En condiciones normales, la insaturación arterial con una saturación del 97% es de 0,45 g/dL y la insaturación venosa, con una saturación del 73% es de 3,75 g/dL. El promedio de la suma de estos dos valores es igual a 2,10 g/dL de Hb reducida en la sangre capilar. Esto implica que la cianosis aparecerá cuando este valor se duplique.Desde el punto de vista clínico, y de acuerdo con el mecanismo de insaturación, se reconocen tres tipos fundamentales de cianosis: central, periférica y mixta.La cianosis central es universal y puede observarse mejor en los labios, las regiones malares, la lengua y la mucosa bucal, sobre todo sublingual. La disminución de la saturación arterial de O2 con extracción tisular conservada es la causa más frecuente. La sangre arterial se halla insaturada por hipoxemia o por alteraciones de la Hb, y la sangre venosa lo estará mucho más como resultado de la extracción normal de O2 por los tejidos. En el pulmón, el flujo de oxígeno o consumo de O2 (VO2) depende del área de las superficies alveolar y capilar pulmonar (A) y la fuerza motriz está proporcionada por el gradiente alvéolo-capilar de O2; la difusión del O2 hacia los capilares es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia entre alvéolo y capilar (L), que en el pulmón es muy pequeña (1.5 pm).

La superficie alveolar es muy grande en relación con la captación de O2 (alrededor de 70 m2), por lo que se supone que la estructura pulmonar es, quizá, un resabio evolutivo vinculado con adaptaciones previas a la vida en zonas de altura, muy por encima del nivel del mar. La cianosis periférica abarca predominantemente regiones acrales y se aprecia en las manos y los pies, los dedos, los lechos ungueales y la piel de las regiones rotulianas y de los tobillos; no afecta las mucosas, mejora con el calor o el masaje, no aparece acompañada por poliglobulia ni acropaquia y no se modifica con la administración de oxígeno. Se produce por extracción excesiva de oxígeno de los tejidos, con saturación arterial normal. Esto se observa frente a un retardo circulatorio periférico por vasoconstricción (frío, Raynaud) o por obstrucciones arteriales o venosas (flebotrombosis, embolia arterial), y en estos casos la cianosis es localizada. La cianosis periférica es generalizada cuando se halla involucrada una caída del VM cardíaco (insuficiencia cardíaca, taponamiento cardíaco, shock cardiogénico e hipovolémico).Las cianosis mixtas constituyen una mezcla de insaturación arterial y venosa. Son originalmente centrales y vinculadas con la existencia de cortocircuitos cardíacos o pulmonares de derecha a izquierda que provocan la entrada de sangre venosa al sector arterial, pero pueden asociarse con insuficiencia cardiaca. Muchos autores no incluyen esta consideración y consideran directamente a las cardiopatías congenitas como causa de cianosis central.Un tipo especial de cianosis es la llamada diferencial, que compromete los miembros inferiores pero no los superiores ni la cara. Se observa en el ductus persistente que ha invertido el shunt por el desarrollo de hipertensión pulmonar grave, que hace que la sangre insaturada sea derivada por la aorta descendente.Algunas situaciones especialesCardiopatía con cianosisEn los pacientes con cardiopatias cianóticas, en general congénitas, se desarrolla cianosis por el pasaje de sangre venosa al sector arterial como resultado de la presencia de un cortocircuito de derecha a izquierda en el corazón. La magnitud del defecto determinará el grado de desaturación de la sangre arterial. cardiopatías más comunes son: la tetralogía de Fallor, la anomalía de Ebstein, la transposición de los grandes vasos y el complejo de Eisenmenger.En la tetralogía de Fallot existe un defecto del tabique interventricular con estenosis pulmonar valvular o subvalvular, cabalgamiento de la aorta entre los dos ventrículos e hipertrofia ventricular derecha. Las presiones ventriculares son iguales porque

el orificio en el septum es grande, pero la obstrucción al flujo pulmonar hace que exista el cortocircuito de derecha a izquierda. La cianosis aparece desde el nacimiento o en los primeros meses de vida y se acompaña de clubbinga dedos en palillo de tambor y poliglobulia. La cianosis, la poliglobulia y los episodios de taquicardia y taquipnea con pérdida de conciencia (spells) durante la hipoxia dependen de la magnitud de la obstrucción pulmonar y de la desaturación sanguínea arterial.La anomalía de Ebstein se caracteriza por la presencia de valvas tricuspídeas alteradas excesivamente largas que hacen pequeño al ventrículo derecho y agrandan la aurícula derecha, a lo que se añade la presencia de comunicación interauricular en la mayoría de los casos. La gravedad de la anomalía valvular determina el aumento de la presión auricular, el defecto de tipo fosa oval y el cortocircuito de derecha a izquierda.En la transposición de los grandes vasos, la aorta nace del ventrículo derecho y la arteria pulmonar, del izquierdo. La vida sólo es posible si existe una corrección que permita el pasaje parcial de sangre oxigenada hacia el sector aórtico sistémico (usualmente, persistencia del ductus arterioso o de la fosa oval). La cianosis resulta evidente desde el nacimiento.Por último, la aparición del complejo de Eisenmenger es consecutiva a la existencia de grandes comunicaciones auriculares o ventriculares que durante cierto tiempo ocurren de izquierda a derecha, pero luego, al desarrollarse hipertensión pulmonar, lo hacen en sentido inverso. La aparición de cianosis indica la inversión del flujo y representa el grado de la hipertensión pulmonar.En general, en las cardiopatías cianóticas, la cianosis es un marcador temprano que indica la magnitud y dirección del shunt, el grado de insaturación arterial y la gravedad de la afección. En estos casos, la cianosis es mixta porque a la instauración arterial creada por el shunt se agregan poliglobulia, que aumenta el porcentaje de Hb reducida, e insuficiencia cardíaca, que disminuye la velocidad circulatoria periférica, a lo que asimismo contribuye la poliglobulia, por mayor viscosidad sanguínea, de acuerdo con la Ley de Poiseuille.La metahemoglobinemia se produce por oxidación del Fe2+ de la Hb a Fe3+ por efecto de oxidantes, en general productos industriales, nitritos o nitratos. La metaHb tiene una enorme afinidad por el O2 y prácticamente no lo cede en los tejidos, lo que provoca una hipoxia tisular grave; una concentración de metaHb mayor de 50% es incompatible con la vida. La metaHb tiene una coloración parecida a la desoxiHb, por lo que produce una coloración de la piel tipo cianosis. La concentración de

metaHb necesaria para provocar cianosis es mucho menor que la de Hb reducida, y se halla entre 0,5-1 g/dL. Existe una forma de metahemoglobinemia congenita provocada por deficiencia de metahemoglobina reductasa; la falta de la enzima expone el bolsillo de la Hb donde se halla el homo a intermediarios oxidantes que oxidan el Fe2+

Las Hb anormales con alta afinidad por el 02 como la Hb Zurich o la Hb Andrews-Minneapolis, desplazan la curva de disociación de la oxiHb a la izquierda (<P50 por ejemplo: Hb Andrews = 17 mm Hg) y disminuyen la cesión de O2 a los tejidos, lo cual provoca poliglobulia secundaria; el Hto puede aumentar a más de 55% y aparece cianosis de tipo periférico por mayor viscosidad sanguínea, y porque la mayor concentración de Hb conlleva una mayor concentración absoluta (>5 g) de Hb reducida. Sin embargo, esta condición favorece la aclimatación a la altura. Con menor los pacientes con Hb Andrews tienen saturación arterial de O2 normal a 3.000 m de altitud sin cambios en la producción de eritropoyetina. Sin embargo, las Hb anormales con baja afininad y desplazamiento de la curva hacia la derecha (P50=) como la Hb Kansas, aumentan de manera muy marcada la cesión y captación de O2 por los tejidos y la mayor extracción puede producir insaturación capilar y contribuir al efecto de otras causas de cianosis de tipo periférico.

Poliglobulia y plicitemia.Las situaciones que aumentan la masa globular, como la poliglobulia y la policitemia, están acompañadas por cianosis de tipo central o mixto. Como expresa la Ley de Poiseuille, el flujo sanguíneo depende de la viscosidad de la sangre, que aumenta en forma marcada cuando el Hto es mayor de 48-50% (de 1,2 a > de 2.5 centipoises; la unidad centipoise se denomina así precisamente en honor de Poiseuille).La causa más importante de poliglobulia es la hipoxemia consecutiva a enfermedades pulmonares. Los fumadores tienen mayor concentración de carboxiHb por aumento del CO sanguíneo liberado por el humo del cigarrillo, lo que se traduce en una menor saturación arterial de O, y aumento de la secreción de eritropoyetina: el CO se combina con gran afinidad con el hemo de la Hb y desplaza la curva de disociación de la oxiHb marcadamente hacia la izquierda.La policitemia es un trastorno mieloproliferativo provocado por la expansión de clones de stem cells asociada con anomalías cromosómicas como la trisomía 8. Las células proliféran en forna independiente de la eritropoyetina. La expansión de la masa globular aumenta la concentración de Hb (17-20 g/dL).

Es visible que el aumento al doble de la viscosidad disminuirá el flujo a la mitad y aumentará la extracción de O2 en un tiempo determinado. Las mismas condiciones se aplican en sentido inverso para la anemia. Por idénticos motivos, un paciente con anemia no desarrollará cianosis en las mismas condiciones que otro con Hto normal o aumentado.

ENFOQUE DIAGNÓSI ICOLa cianosis no constituye un trastorno orgánico per se, sino que es un epifenómeno de una interacción de variables que deben evaluarse e interpretarse cuidadosamente

AnamnesisEstará dirigida a la búsqueda de antecedentes de enfermedades broncopulmonares (que orientan hacia cianosis central) y cardíacas (cianosis periférica o mixta). Además deberá investigarse el antecedente de ingesta de nitratos (metahemoglobinemia). En todos los casos se preguntará sobre síntomas concomitantes, tiempo de evolución de la cianosis y su relación con el esfuerzo.Examen físicoInicialmente se deberá diferenciar la cianosis central de la periférica. En la primera, el examen físico estará orientado hacia el aparato respiratorio en la búsqueda de alteraciones productoras de hipoxemia (bronquitis crónica, neumonía, embolia pulmonar). Frente a una cianosis periférica generalizada, el examen se orientará hacia el aparato cardiovascular y buscará signos de shock, insuficiencia cardíaca o taponamiento. En el caso de una cianosis periférica localizada que compromete un miembro, habrá que buscar signos de trombosis venosa profunda (flegmasia cerúlea dolens) o de obstrucción arterial.Exámenes complementariosSi se sospecha cianosis central, se deberá solicitar una radiografía de tórax y un análisis de los gases en sangre arterial. Si se piensa en cianosis periférica generalizada, será necesario pedir además un ECG y un ecocardiograma.En todos los casos es de fundamental importancia solicitar un hemograma para evaluar la cantidad de hemoglobina y descartar poliglobulia. En aquéllos sin diagnóstico claro, se pedirá una espectroscopia para evaluar la presencia de hemoglobinas anormales. En el paciente con cianosis localizada en una extremidad, se impone la realización de un eco-Doppler vascular.

IV. CONCLUSIONES. La presencia de cianosis en sus diferentes formas clínicas indica trastornos del transporte de O2 sea en la captación pulmonar, en la función de la Hb o en la distribución vectorial determinada por la actividad cardíaca y los flujos regionales. Las formas clínicas orientan hacia las causas: la cianosis central aparece en general acompañada por hipoxemia, y las periféricas, por disminución del flujo sanguíneo y la velocidad circulatoria en toda la economía o en territorios específicos.No obstante, en situaciones específicas (p. ej.: metahemoglobineniia) la cianosis central no se halla acompañada por hipoxemia. Además, como la cianosis depende de la concentración absoluta de Hb reducida, la concentración de Hb modifica la expresión de este signo y hace que no siempre exista una correlación lineal entre la aparición de cianosis y el transporte de O2 un paciente anémico puede tener una disminución signiftcativa del transporre de O2 sin presentar cianosis.En los recién nacidos, la cianosis indica con toda probabilidad la existencia de cardiopatías congénitas. La gravedad de la cianosis y su acentuación por el ejercicio son indicadores de la seriedad de la malformación y de su pronóstico.

V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

Argente * Álvarez. Semiología médica. Buenos aires (Argentina). Editorial médica: panamericana. 2013. p. 91.3. Guyton & Hall. TRATADO DE FISIOLOGÍA MÉDICA. Duodécima edición. Barcelona (España). Editorial: ELSEVIER SOUNDERS. Cap. 40.p. 2011.