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132 MAXILLARIS, octubre 2007

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Injerto en bloque de mentón: técnica paso a paso

(y fase III: toma de impresión y rehabilitación protésica)

133MAXILLARIS, octubre 2007

Odontólogo.

Máster en periodoncia e implantes.

Premio Fin de Carreira da Xunta de Galicia áExcelencia Académica.

Práctica privada en Ponferrada (León).

[email protected].

Dr. Ramón Gómez Meda

Vistas oclusal y palatina previas a la toma de impresión, cuatro meses después de la inserción de los implantes.Vistas oclusal y palatina previas a la toma de impresión, cuatro meses después de la inserción de los implantes.

Una vez retirados los tornillos de cicatrización, se observa la buena cicatrización de los tejidos blandos.El implante más distal lo vemos con un MP de 2 mm ya colocado (transepitelial).

Una vez retirados los tornillos de cicatrización, se observa la buena cicatrización de los tejidos blandos.El implante más distal lo vemos con un MP de 2 mm ya colocado (transepitelial).



Toma de impresión. Obsérvense los ejes de los implantes: el tercer implante ligeramente distalizado y el cuarto ligeramente mesializado. Esto nos permite, en eltercer implante, aprovechar mejor la zona regenerada, en la que disponemos de más hueso, y en el cuarto implante trabajar más cómodos con los osteótomos a la

hora de hacer la elevación de seno. Respetamos, eso sí, los espacios interimplante.Obsérvese la gran cantidad de encía queratinizada de que disponemos ahora en la zona vestibular. Usamos un transfer de 3,8 para el implante de 4,5, ya que

colocamos un transepitelial de 3,8 según el concepto de “switch platform”.

Cubeta individualizada con la cera que usamos para contener el material de impresión.

Impresión definitiva.



Fabricamos el modelo maestro y cortamos los calcinables a la altura deseada.

Dos proyecciones del encerado.

Estructura de trabajo una vez colada.



Prueba de metal. Prueba de bizcocho.

Hemos adelgazado el colgajo palatino y transportado parte del tejido conectivo hacia la zona vestibular, lo que mejora la estética por vestibular y al mismo tiempo la higiene por palatino.

Distintas proyecciones de la prótesis.



EVOLUCIÓN DEL CASO

Evolución de la cicatrización.

Evolución de la regeneración ósea.

Prótesis final, realizada en el laboratorio de José Avelino Méndez (Ponferrada). Radiografía con los MP en su sitio (transepiteliales).

Resultado final: desde la primera cirugía a la inserción de la prótesis definitiva transcurrieron once meses.



Regeneración ósea guiada (Parte VI): Casos complejos


Odontólogo. Doctor en Odontología.

Posgrado en Periodoncia e Implantología,Universidad de Houston, Texas (EE.UU.).

Práctica privada en Valencia.

[email protected]

Dr. Fernando Llambés Arenas

IntroducciónHace unos pocos años, la rehabilitación oral medianteprótesis removible era algo frecuente y generalmenteaceptado. Sin embargo, en la actualidad, el paciente tieneun mayor conocimiento de las posibilidades terapéuticasy valora cada vez más la rehabilitación mediante prótesisfija. Los dientes del paciente tratados adecuadamentepueden ser un apoyo para este tipo de reconstrucciones.Pero cuando no hay dientes o el deterioro de los mismoses irreversible, la implantología es la única alternativa paraconseguir una rehabilitación que se asemeje a los dientesque antes había.

Los implantes dentales han mostrado su eficacia y pre-dictibilidad en estudios longitudinales1,2. Sin embargo, los

desafíos actuales se centran en acortar los tiempos de lostratamientos y en la rehabilitación de casos con huesoalveolar insuficiente para la colocación de los implantes.

Las técnicas de regeneración ósea guiada (ROG) son pro-cedimientos que buscan favorecer la proliferación de lascélulas óseas, y excluyen a todas las demás para promoverla formación de nuevo hueso. De esta forma, se puede crearun hueso adecuado para la colocación de implantes enzonas que a priori no son posibles de implantar. La ROG hasido una reciente aplicación de las técnicas de regeneracióntisular guiada que se estaban utilizando para la regenera-ción de los defectos periodontales3.

Estas técnicas pueden realizarse previamente a la colo-cación de implantes o de manera simultánea y son lascaracterísticas del caso las que nos harán decidirnos poruna u otra opción. Se puede aumentar hueso en los tresplanos del espacio como han mostrado distintos autores4,5,pero en los casos más complejos tendrán que combinarselos principios biológicos y las bases científicas con el artey la creatividad para conseguir regenerar el hueso allí don-de sea necesario.



El caso que aquí se presenta muestra cómo puede apli-carse el principio de ROG para corregir defectos óseos dedistinto tipo, y así lograr una rehabilitación lo más pareci-da posible a la dentición natural.

Caso clínico

Una mujer de 47 años acudió a nuestra consulta deman-dando una restauración fija para reponer las ausenciasdentales que presentaba. La historia médica no mostróninguna enfermedad sistémica ni alergias que requirieranun manejo especial de la paciente. Los dientes remanen-tes presentaban una gingivitis por placa, pero el soporteperiodontal estaba bien mantenido. El estudio radiológi-co mediante tomografía computarizada (TAC) reveló unhueso insuficiente para la colocación de implantes en lasregiones posteriores del primer, tercero y cuarto cuadran-tes, así como la presencia de dos caninos incluidos maxi-lares.

El plan de tratamiento en el maxilar superior se estrati-ficó en cinco fases:1. Fase higiénica periodontal para tratar la gingivitis e ins-

truir al paciente en higiene oral. Colocación de un puen-te provisional superior del 11 al 26 con un 14, un 13 yun 12 en extensión.

2. Elevación de seno maxilar derecho junto a la extraccióndel 13 incluido, y regeneración de la oquedad produci-da tras la exodoncia para mantener la anchura del rebor-de. Se utilizó hueso autógeno del paciente, obtenidocon un raspador mezclado con hueso mineral bovino(Bio-Oss®, Laboratorios Inibsa, S.A.), y una membranareabsorbible de colágeno de lenta reabsorción (Ossix®,3i Implants Innov. Ibérica, S.L.). Simultáneamente, serealizó un alargamiento de corona del 11 al 26 paraexponer caries subgingivales y aumentar la retenciónde la prótesis fija cementada final.

3. Colocación de tres implantes dentales en posiciones 16,14 y 13 (Osseotite®, 3i Implants Innov. Ibérica, S.L.) a lostres meses de realizar la regeneración ósea.

4. Restauración del caso con prótesis fija cementada del 16al 13 y del 12 al 26 tras tres meses de oseointegración.

5. Mantenimiento del caso cada seis meses.El plan de tratamiento para la mandíbula se realizó en

tres fases:1. Implantación del 34, del 32, del 42 y del 44 para colocar

una prótesis provisional fija inmediata que restaurarauna mínima estética y función. Aumento vertical delreborde alveolar tras la colocación de los implantes 36 y46 con hueso autógeno del paciente y una membranareabsorbible de colágeno de lenta reabsorción (Ossix®).

2. Restauración con prótesis cementada implantosoporta-da de porcelana.

3. Mantenimiento semestral del caso.

Fig. 1. Vista preoperatoria del caso con un puente provisional del 11 al 26 ycolocación en extensión del 12 al 14.

Fig. 2. TAC maxilofacial del primer cuadrante que muestra el huesoinsuficiente en la zona próxima al seno maxilar, así como la presencia de dos

caninos incluidos.

Figs. 3 y 4. Cortes tomográficos que muestran el escaso hueso alveolar en la zonadel 15, así como la localización del canino incluido en la zona del 13.

Obsérvense las marcas de la férula radiográfica.



Fig. 5. Realización de una ventana para la elevación del seno maxilar derecho. Fig. 6. Colocación del injerto de hueso intrasinusal. Se usó hueso autógenoobtenido mediante un raspador óseo mezclado con Bio-Oss®,

y todo recubierto con una membrana Ossix®.

Fig. 7. Oquedad producida tras la extracción del 13 incluido.

Fig. 8. Regeneración ósea de la oquedad con huesoautógeno mezclado con Bio-oss® y cubierto con una

membrana reabsorbible.

Fig. 9. Alargamiento decorona del 11 al 26. Fig. 10. Cierre primario de los colgajos en el maxilar superior.



Fig. 11. TAC que muestra la regeneración ósea conseguida en el seno derecho y en la zona de extracción del canino incluido.

Fig. 12. Elevación del seno maxilar derecho (la línea de puntos separa el hueso inicial del regenerado).

Figs. 15 y 16. Déficit óseo en la zona del 46 y del 36 (el canal dentario se observa con claridad).

Fig. 13. Regeneración de la extracción del 13 (la línea de puntos delimita el nuevo hueso).

Fig. 14. Implantes colocados en el 16, el 14 y el 13 junto al tallado de los dientes remanentes.

Fig. 17. Implantes mandibulares Osseotite® posicionados. Fig. 18. Implante en el 46 colocado con cinco espiras expuestas (obsérvese elagujero mentoniano entre los implantes 46 y el 44).



Fig. 19. Hueso autógeno obtenido de las osteotomías para colocar los implantes. Fig. 20. Injerto autógeno posicionado que cubre las espiras expuestas delimplante 36.

Fig. 21. Membrana Ossix® que cubre el injerto y el implante 46 para conseguir elaumento vertical de hueso.

Fig. 22. Implante 36 con unadehiscencia importante que dejanumerosas espiras expuestas (lazona fue regenerada de modosimilar al descrito con el 46).

Fig. 23. Cierre primario de los colgajos mandibulares que cubren los implantes posteriores y el sistema regenerativo con pilares en los implantes anteriores para soportar un puente fijo provisional inmediato.



Fig. 24. Implantes mandibulares listos para ser restaurados definitivamente.

Fig. 25. Implante 36en el momento de latoma de impresiones(la línea de puntosdelimita el canaldentario y el agujeromentoniano).

Fig. 26. Revisión del caso tras seis meses desde la restauración definitiva (obsérvese la recesión que se ha producido en los implantes 42 y 46).

Discusión

En el caso presentado, se realizó una elevación del seno maxi-lar derecho combinada con una extracción del canino inclui-do de ese lado. La elevación de seno maxilar es una técnicaque se ha mostrado predecible en distintos estudios6,7. Sinembargo, algunos autores modificaron la técnica y propusie-ron la idea de que, al mismo tiempo que se realizaba elaumento óseo intrasinusal, podía realizarse un aumento de laanchura del reborde alveolar8. A través de este enfoque, en elcaso aquí tratado, se realizó de forma simultánea un aumen-to sinusal y una regeneración de la oquedad producida tras laextracción del canino incluido en el mismo lado. De esta for-ma, se aprovechan los materiales regenerativos utilizados y lazona queda totalmente preparada para la posterior coloca-ción de los implantes tres meses después.

El material de injerto idóneo sigue siendo el hueso autólogo,ya que, además de ser osteoconductor, es osteoinductor para laformación de nuevo hueso dentro de la cavidad sinusal9. Sinembargo, el interés por otro tipo de materiales de injerto, comoel hueso mineral bovino y los vidrios sintéticos, ha crecido debi-do a las ventajas que presentan. Estos materiales no se obtie-nen del propio paciente, por lo que se evita la morbilidad crea-da en las zonas dadoras de injertos. Por otro lado, podemos con-seguir la cantidad que precisemos sin que existan límites anató-micos que lo impidan y, por tanto, la técnica quirúrgica se sim-plifica y disminuye el tiempo de sillón del paciente. Diversosestudios han mostrado la eficacia del hueso mineral bovino ylos materiales de relleno sintéticos10,11; sin embargo, parece serque los resultados con hueso humano heterólogo no son tanadecuados12. Por otro lado, el mezclar estos materiales alternati-vos con algo de hueso autólogo del paciente parece ser unaidea interesante, ya que la cantidad de hueso autólogo necesa-

ria es pequeña y puede obtenerse fácilmente de zonas vecinas alárea intervenida. Además, la presencia de algo de hueso autógenoaportaría factores de crecimiento que estimularían la regenera-ción ósea, por lo que aumentaría así la densidad del nuevo huesoformado13. En el futuro, el desarrollo de nuevos factores de creci-miento, como la proteína morfogenética de hueso (bone morpho-genetic protein “BMP”), permitirá promover la formación de nue-vo hueso y conseguir uno de nueva formación más compacto enun menor tiempo de cicatrización14. En la regeneración del maxilarsuperior del caso presentado se utilizó un hueso mineral bovinomezclado con hueso autógeno del paciente, obtenido medianteun raspador de hueso de la misma zona en la que se estaba reali-zando la intervención, y todo se recubrió con una membrana decolágeno de lenta reabsorción. La membrana reabsorbible coloca-da sobre la extracción del canino tiene la ventaja de que no debeser retirada, por lo que la cirugía de colocación de los implantesserá menos traumática. Por otro lado, el colocar una membrana enla ventana creada para la elevación del seno maxilar mejora losresultados de esta técnica15.

En la mandíbula, la colocación de los implantes 36 y 46 tuvoque combinarse con una regeneración ósea vertical debido ala posición del canal dentario que, junto a la reabsorción delhueso alveolar, originaba una deficiente área para la coloca-ción de los implantes. Las técnicas de aumento vertical hanmostrado su eficacia con el uso de membranas de politetra-fluoretileno expandido (PTFE-e)16,17 y, recientemente, algunasmembranas reabsorbibles de colágeno entrecruzado también

muestran su capacidad para aumentar hueso en esta direcciónel espacio18. Las dificultades principales encontradas al realizareste tipo de técnicas son la proximidad entre el implante y elcanal dentario (figs. 18 y 25), la adecuada liberación del colga-jo vestibular y palatino sin dañar estructuras anatómicas y elcorrecto cierre primario de la incisión para evitar el contactodel material regenerativo con la cavidad oral.

El injerto utilizado en el aumento vertical debe tener mayorproporción de hueso autógeno (el 100%, si es posible) ya queesta regeneración no es tan favorable como el aumento enanchura o la regeneración intrasinusal. La membrana utilizadaen estos casos debe ser de PTFE-e o reabsorbible de lentadegradación para asegurarnos que permanecerá allí el tiemposuficiente para que se produzca la formación de nuevo hueso.Algunos estudios han mostrado malos resultados en ROG conmembranas reabsorbibles19,20. La explicación para este tipo deresultados podría estar en el tipo de membrana utilizada o enel manejo de este tipo de materiales.

El caso presentado muestra que el uso de membranas de lentareabsorción combinadas con autoinjertos y xenoinjertos permiteel aumento del hueso alveolar en los tres planos del espacio. Laselección adecuada de los materiales y el control meticuloso de lastécnicas de ROG serán las claves para el éxito en este tipo de casos.En un futuro, serán necesarios estudios clínicos ramdomizados ycontrolados que incluyan un número elevado de pacientes paravalidar la eficacia de las membranas reabsorbibles y para mostrarsi son superiores o no a las membranas de PTFE-e.



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Un caso de ROG doble con implantes (regeneración ósea guiada)


Odontólogo.

Director de la Escuela ImplantológicaCampos Clinicae (Vigo).

Dr. Jorge Campos Aliaga

Introducción

El caso que presentamos ahora es muy instructivo, pueses muy frecuente en la consulta del clínico general.

Paciente mujer, de 46 años, que se presenta con unestado avanzado de enfermedad periodontal con movili-dad extrema del sector 1. Bruxómana y braquicefálica. Enel análisis radiográfico se detecta una pérdida de huesoalrededor de las raíces. Movilidad de grado 4 en las piezas1.6 y 1.5, y de grado 3 en la 1.4.

Plan de tratamiento

1. Exodoncia de las piezas 16, 15 y 14.2. Raspaje de alveolos y regeneración primera con bioma-

terial y membrana reabsorbible.3. Implantes a los tres meses de la regeneración con un

aumento de biomaterial y membrana reabsorbible (ROGsegunda) apoyado en los implantes.

4. Cirugía plástica gingival para ganar encía adherida porvestibular y las papilas interproximales.

5. Rehabilitación metalocerámica fija reponiendo piezas.

Consideraciones

1. Frecuentemente, estos casos de pérdida de soporteóseo debido a enfermedad periodontal se rehabilitande forma fija con implantes. Muchas veces se tiende abuscar soporte para los implantes realizando una eleva-ción de seno maxilar más que realizando una ROG. Estatécnica permite ganar más hueso en sentido coronal ytransversal de la cresta.

2. Las ventajas son de tipo estético, pues el nivel de la cres-ta desciende, empujando a la encía. En caso de elevar elseno maxilar, la rehabilitación protética debería reali-zarse con una restauración con encía artificial de porce-lana o simulando cuellos radiculares de dientes “perio-dontales”.

3. El grado de palanca, es decir, la relación de la altura pro-tética/altura implantológica, está desequilibrado a favorde la primera, con lo que se está forzando el soporte.

4. Las zonas medias y posteriores del maxilar son de unhueso pobre, sin corticales prácticamente, con lo que elresultado, a pesar de situar un implante por pieza, a lar-go plazo está comprometido.

5. Para obtener éxito, cada vez que se intenta ganar volu-men, es imprescindible la sutura sin tensión. En estecaso se realizó una técnica de descarga palatina, queopera como un colgajo pediculado desplazado lateral-mente, con excelente resultado.



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Figs. 1-12. Fotografías intraorales del estado preoperatorio. Montaje de radiovisiografías que muestran los límites óseos y una simulación del primer ROG a realizar enla primera cirugía. Se observa el tejido granulomatoso, inflamatorio crónico, que es necesario retirar con curetas del fondo y el lado de los alvéolos para poder

regenerar. La presencia de este tejido impide la neoformación ósea y dificulta la cicatrización. Es muy importante observar y “sentir” con la cureta el tacto de unhueso limpio de este tejido. Relleno con biomaterial (Biogran, 3i) y colocación de membrana (Collagene at ). Sutura y posoperatorio a la semana y al mes.

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Figs. 13 y 14. Preparación en la consulta de una férula de acrílico con soporte dentario.

Fig. 15. Nivel preoperatorio del reborde desdentado del sector uno.

Figs. 16 y 17. Prueba de la férula quirúrgica en la boca.



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Fig. 18. Incisión crestal. Fig. 19. Prueba de la férula y establecimiento de la necesidad de aumentar elvolumen óseo en sentido vertical.

Fig. 20. Localización de los alveolos quirúrgicos según la férula preparada. Fig. 21. Colocación de implantes 3i , dos de diámetro 4 y 13 mm de longitud y otro de 6 mm de diámetro y 10 mm de altura.


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Figs. 22-26. Se dejan los implantes supracrestales en 2 ó 3 espiras para realizar la maniobra de colocar una membrana que contenga el biomaterial (Biogran, 3i)aumentando el volumen y la altura, haciendo tope la misma sobre los tornillos de cierre de los implantes.

Figs. 27-30. Para realizar la sutura sin tensión, como se ha aumentado el volumen, es necesario hacer una descarga palatina paralela a la incisión, señalada con unaflecha, la cual permite realizar una síntesis correcta. Esta incisión es mucosa, no llega al periostio y se legra a espesor parcial para poder aproximarla antes de suturar.

Se observa la magnífica cicatrización a la semana. Vemos la altura conseguida con la línea trazada.

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Figs. 31-40. Realizamos la incisión para descubrir los implantes en la línea marcada, 3 mm a palatino desde el centro de los implantes (flecha amarilla). Observamosque ha crecido algo de hueso sobre la cabeza de un tornillo de cierre. Se ven prácticamente todas la espiras cubiertas y los cuellos de los implantes. Colocamos

tornillos de cicatrización, para realizar la cirugía de Pallacci, para poder conformar papilas interimplantarias e implantodentarias. Vemos a la semana el estado decicatrización y luego a las tres semanas.



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Figs. 41-47. Tomamos las impresiones con cubeta fenestrada metálica desmontable parcialmente (Kohler) y luego realizamos un modelo con encía de silicona (Gingifast).


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Figs. 48-61. Se confecciona un puente de tres piezas, todas sobre implantes ferulizados. Marcamos la cara vestibular en el modelo antes de probar los pilares en boca.Comprobamos la estética sin anestesia, así puede sonreir el paciente con naturalidad y valoramos el grado de mimetismo logrado. Tenemos las vistas oclusales eintrabucales del puente. Luego lo retiramos y ajustamos a la presión de 32 Newton con la llave dinamométrica. Hay tornillos de oro (Goldtite, 3i) en los pilares de

ambos extremos del puente. Nótese la configuración tripódica de la ubicación horizontal vestibulopalatina de los pilares.Preparamos el cemento de ionómero vítreo y lo colocamos en el puente. Procedemos a lavar inmediatamente para retirar los excesos del cemento mientras está

fresco. Tenemos en la foto 58 la vista del puente recién cementado, y en las dos siguientes el control intrabucal a la semana.En la foto 61 podemos ver el nivel al que hemos logrado descender el márgen gingival gracias a la doble ROG.

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