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Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Implantología multidisciplinar (Parte XXXI)Carga inmediata en implantes unitarios.

Criterios de carga y provisionalización

138 MAXILLARIS, noviembre 2008

Dr. Pedro Peña MartínezAUTORES

Dr. Pedro Peña Martínez. Médico.Odontólogo. Cirujano oral. Director del Fórum Implantológico Europeo.

[email protected]. Madrid.

Dr. Ramón Palomero Langner.Odontólogo. Posgrado en Implantología

y Prótesis sobre Implantes. FórumImplantológico Europeo.

Dr. Ramón Palomero Rodríguez. Médicoestomatólogo. Especialista en Cirugía Oral yMaxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital

Virgen del Camino.

Introducción

Los procedimientos de carga inmediata en implantología seestán haciendo cada vez más populares a medida que la lite-ratura científica confronta con datos favorables la utiliza-ción de estas prácticas y equipara los resultados a los obte-nidos con carga diferida.

Los micromovimientos del implante durante la etapa ini-cial de cicatrización son la causa más importante de fracasoen la consecución de la osteointegración y esos micromovi-mientos se deben en su mayor parte a la carga prematurade los implantes que supera en un momento determinadoa la precarga introducida en el sistema durante la insercióndel implante.

Por otro lado, se han descrito efectos indeseables deriva-dos de la utilización de torques de inserción excesivos (> 45N/cm) durante la colocación de los implantes intraóseos,tales como la necrosis del hueso circundante o el daño o lafractura de los elementos mecánicos de inserción delimplante e incluso la rotura del mismo.

Es importante señalar que si bien conseguir una estabili-dad primaria del implante adecuada (>35N/cm o 65 ISQ) esun criterio mayor cuando consideramos la utilización de lacarga inmediata, no existen beneficios añadidos por supe-rar dichos niveles óptimos de torque de inserción y sí uncierto riesgo de que aparezcan algunas de las complicacio-nes antes citadas.

Este criterio es especialmente importante cuando se tra-ta de implantes unitarios, pues no podemos acudir a la feru-lización con otros implantes para mitigar los efectos deleté-reos del exceso de carga durante la fase inicial de cicatriza-ción, en la que los procesos biológicos de aposición y mine-ralización ósea todavía no han asumido la disminución dela estabilidad primaria debida a la renovación celular.

Material y métodos

Para la ilustración clínica de esta técnica hemos elegido ados pacientes de mediana edad que, por motivos estéti-cos, demandaron la colocación de un implante osteointe-grado junto con la elaboración de una corona provisionalinmediata.

Caso 1: tras realizar el bloqueo anestésico (Articaína con1 mg de Epinefrina, Lab. Inibsa) del nervio infraorbitarioderecho y del nasopalatino, se procede a la extracción delincisivo lateral fracturado y a la colocación de un implantecónico (Replant 4,3 x 13 mm, ImplantDirect) en el alvéoloposextracción. Tras su colocación, se procede a la compro-bación de la estabilidad primaria y se consigue un torquede inserción de 35N/cm. Para la carga inmediata se utilizóun UCLA provisional de plástico peek (Nobel Biocare) recor-tado y adaptado al espacio interoclusal y una corona provi-sional de policarbonato (3M) rebasada con acrílico autopo-limerizable (New Outline, Denor). El espacio que quedaentre el implante y las paredes del alvéolo se rellenará conun material de relleno reabsorbible (Gueistlich Bio-Oss departícula pequeña, Lab. Inibsa).

Caso 2: tras la realización de un bloqueo anestésico(Articaína con 1 mg de Epinefrina) del nervio infraorbitarioderecho y del palatino posterior derecho y nasopalatino,se procedió al fresado transgingival del lecho alveolar. Trascomprobar la escasa densidad del hueso perforado, se eli-gió un implante autorroscante de nuevo diseño, especial-mente indicado para estas ocasiones (Reactive 3,7 x 13

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mm, ImplantDirect). Una peculiaridad del implante elegi-do es la posibilidad de utilizar el transportador comomuñón para realizar la carga inmediata y, si se desea, parala prótesis definitiva.

Para la realización de la restauración provisional seescogió una corona de composite fotopolimerizable (Pro-temp, 3M Espe), que se rebasó con un material de com-posite auto Protemp 4.

Resultados

Todos los pacientes que han recibido esta modalidad detratamiento están plenamente satisfechos, tanto por la ciru-gía sin inflamación ni dolor como por la posibilidad de serportadores de una prótesis provisional inmediata. La próte-

sis se coloca en el mismo momento de la cirugía y es un pro-cedimiento muy preciso, indoloro y altamente apreciadopor los pacientes. La tasa de éxito de los implantes coloca-dos siguiendo este plan de tratamiento es similar a la de loscolocados de forma convencional.

Conclusiones

La utilización de implantes unitarios con coronas provisio-nales de carga inmediata ofrece indudables ventajas estéti-cas y funcionales, así como la posibilidad de servir comoprototipo para la realización de modificaciones de forma ycolor por parte del paciente.

Nuestros resultados son equiparables a los descritos porotros autores en la literatura científica.

Figs. 1 y 2. Radiografía inicial del caso y aspecto preoperatorio. El incisivo lateral tiene una fractura horizontal que hace inviable su reconstrucción.

Figs. 3 y 4. La extracción debe ser meticulosa ya que hay que evitar dañar la fina capa de hueso vestibular y los tejidos blandos periodontales.

Caso 1



Figs. 5 y 6. La elección de un implante cónico para los implantes inmediatos posextracción tiene la ventaja de su forma anatómica y del alto torque que se puede alcanzar (Replant 4,3 x 13 mm).

Figs. 7 y 8. Además de la colocación tridimensional del implante, se tiene en cuenta una cuarta dimensión a la hora de colocar el trilóbulo de la plataformadel implante con uno de sus lóbulos hacia vestibular.

Figs. 9 y 10. Para la restauración provisional se usó un UCLA de plástico peek atornillado, que se conforma verticalmente y en su área subgingival.



Figs. 13 y 14. Control posoperatorio al cabo de seis meses de su colocación. Cabe recordar que este tipo de restauraciones provisionales no debe permanecer en boca más de seis u ocho meses. Si comparamos con la situación inicial (foto derecha) apreciamos una mínima retracción

y una mejora en la calidad de los tejidos blandos.

Figs. 11 y 12. La corona de policarbonato se adapta y se rebasa con acrílico autopolimerizable sobre el UCLA de plástico.Corona terminada en boca, vistas lateral y frontal tras su colocación.

Figs. 15 y 16. Se ha optado por una cirugía transgingival sin colgajo (flapless). Con la fresa lanceolada establecemos el punto de entrada y la dirección de la osteotomía hasta llegar a la marca.

Caso 2


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Figs. 17 y 18. Continuamos con el protocolo de fresado con las fresas VBD que presentan bandas más oscuras y marcas para facilitar la visualización de la profundidad de trabajo. Fresas de 2,3 y escalonada 2,3/2,8.

Figs. 19 y 20. Última fresa de 2,8/3,4 y, a continuación, colocamos el implante Reactive de 3,7 x 13 mm.El diseño de la rosca externa es específico para carga inmediata.

Figs. 21 y 22. La profundidad adecuada se establece con la herramienta trilobular (con marcas cada milímetro).Vista del transportador que puede ser utilizado como muñón de prótesis.



Figs. 23 y 24. Implante en su envase. Para la manipulación del transportador debemos usar una réplica de implante (foto derecha).

Figs. 25 y 26. Con un disco de diamante, se procede a la sección de la parte superior del transportador y se convierte así en un muñón recto de prótesis.

Figs. 27 y 28. Se coloca el muñón en boca y se comprueba la oclusión. Para la restauración provisional vamos a usar una corona provisional de composite.



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Figs. 29 y 30. Corona que ajusta en boca antes y después del rebasado con Protemp 4.


Regeneración y estética gingival(parte II)



Dr. Fernando Llambés Arenas

Odontólogo. Doctor en Odontología.

Posgrado en Periodoncia

e Implantología, Universidad

de Houston, Texas (EEUU).

Práctica privada en Valencia.

[email protected]

Las técnicas de regeneración ósea guiada (ROG) nosserán muy útiles cuando la extracción dental se ha produci-do hace un tiempo, con la consiguiente reabsorción del pro-ceso alveolar. Técnicas de aumento en anchura y en alturase han mostrado eficaces para recuperar el hueso perdido4.Pero autores como Buser y col. han mostrado que estos pro-cedimientos son sensibles a la técnica y que, mejorando lamanipulación quirúrgica, se pueden reducir las complica-ciones de un 41% a un 2,5%5, 6.

En algunos casos, el aumento óseo no es suficiente ydeberá añadirse un injerto de tejido conectivo a la zona paraconseguir una estética óptima.

El caso que aquí se presenta muestra el uso de la ROGen zonas de alto compromiso estético en las que el aumen-tó óseo tiene dos objetivos: mejorar el soporte del implan-te y crear un perfil gingival adecuado para la estética de lazona tratada.

Caso clínico

Una mujer de 37 años acudió a nuestra consulta demandan-do una restauración fija para reponer el diente 21. La pacien-te no era fumadora y no presentaba ninguna enfermedadsistémica. Periodontalmente se detectó una gingivitis levepor placa y la tomografía computarizada reveló la ausenciade la tabla ósea vestibular en la zona del 21.

Introducción

El implante en la zona anterosuperior es uno de los procedi-mientos más comprometidos de la implantología moderna,especialmente cuando el paciente presenta una sonrisa quemuestra la encía de la zona. La preocupación del odontólo-go no sólo irá dirigida a conseguir una adecuada oseointe-gración sino también una estética lo más cercana posible alo natural, ya que cualquier defecto en esta zona tendrá con-secuencias estéticas muy aparentes.

Lo prioritario es intentar mantener el tejido óseo y gingi-val de la zona. Para ello, se han descrito técnicas de implan-tación inmediata tras la extracción de restos radiculares quehan resultado ser exitosas1, incluso a pesar de la existenciade áreas periapicales2, 3.


Fig. 1. Vista preoperatoria del caso.

El tratamiento se planificó en cinco fases:1. Fase higiénica periodontal para tratar la gingivitis e ins-

truir a la paciente en higiene oral. Confección de un dien-te provisional removible.

2. Colocación de un implante en la zona del 21 (Osseoti-te®, 3i Implantes Innov. Ibérica, S.L.) con regeneraciónósea guiada simultánea de la tabla ósea vestibular.Para ello se utilizó un injerto de hueso autógeno obte-nido del fresado del implante mezclado con un injertode vidrio bioactivo (Bioglass, 3i Implantes Innov. Ibéri-ca, S.L.) y todo recubierto por una membrana de colá-

geno de lenta reabsorción (Ossix®, 3i Implantes Innov.Ibérica S.L.).

3. Exteriorización del implante tras cuatro meses de oseo-integración y conformación de la arquitectura gingivalcon un provisional de acrílico. Pequeñas gingivectomíasy gingivoplastias pueden ser necesarias para acabar dearmonizar márgenes y mejorar la superficie gingival. Lafrenectomía puede estar indicada por razones estéticas.

4. Restauración final de los implantes con una corona deporcelana cementada.

5. Mantenimiento del caso con periodicidad anual.

Fig. 2. Obsérvese la concavidad vestibular en la zona del 21.




Fig. 6. Relleno del defecto con hueso autógeno mezclado con partículas de vidrio bioactivo.

Fig. 7. Membrana de colágeno que cubre el defecto óseo. Fig. 8. Cierre primario de los colgajos para evitar la exposición del implante y del material regenerativo.

Fig. 5. Colocación del implante con una dehiscencia vestibular significativa.

Fig. 4. Defecto óseo observado frontalmente.Fig. 3. Levantamiento de un colgajo mucoperióstico que muestra la pérdida ósea vestibular.



Fig. 9. Aumento del contorno vestibular cuatro meses después de la implantación.

Fig. 10. Incisión para la localización del implante.

Fig. 11. Exposición del implante con un perfilador óseo. Se desplaza ligeramenteel tejido gingival vestibular para que el perfilador no lo elimine.

Fig. 12. Estabilización de los tejidos con puntos simples en ambas papilas.



Fig. 13. Cicatrización de los tejidos a las dos semanas. Fig. 14. Implante bien posicionado pero con un perfil de emergencia reducido,que deberá ser ensanchado y conformado con un provisional hasta que sea

simétrico al del 11.

Discusión

Este caso clínico muestra una pérdida prácticamente totalde la tabla vestibular del reborde alveolar en la zona del21. Para solucionarlo, se decidió colocar un implante com-binado con un aumento en anchura del reborde alveolar.Como injerto se utilizó el hueso autógeno obtenido de lapreparación del lecho del implante mezclado con unvidrio sintético y todo se recubrió con una membrana decolágeno de lenta reabsorción.

El aumento horizontal del reborde alveolar previo a lacolocación de implantes es una técnica que ha mostradosu predictibilidad utilizando membranas no reabsorbiblesde PTFE expandido soportadas con injertos de huesoautógeno6, hueso humano liofilizado7, 8, 9 o hueso bovinodesmineralizado10. El hueso nuevo obtenido es un huesoque puede soportar adecuadamente las cargas oclusalesa que se someten los implantes11, 12. También hay estudiosque demuestran la eficacia de las técnicas de regenera-ción ósea guiada para tratar dehiscencias y fenestracio-nes durante la colocación de los implantes13.

El vidrio sintético es un material que se ha mostradoefectivo en las técnicas de regeneración ósea y regenera-ción periodontal14, 15; sin embargo, en algunos casos se hadetectado una encapsulación fibrosa de las partículas devidrio durante los procesos de regeneración ósea guia-da16. Por esta razón, en este caso se utilizó mezclado conhueso autógeno del paciente en una proporción mayor.

Las membranas reabsorbibles tienen la ventaja de queno necesitan una reintervención para su remoción y algu-nos materiales como el colágeno son muy bien toleradospor los tejidos. Podrían suponer una alternativa a las clási-

cas membranas de politetrafluoretileno expandido (PTFE-e),lo que disminuiría la tasa de complicaciones por exposi-ción de la membrana. Los ácidos poliláctico y poliglicóli-co han mostrado buenos resultados en aumento deanchura de reborde13 y las membranas de colágeno tam-bién se están usando de forma eficaz en regeneraciónósea guiada4, 17 ,18. Pero hay que tener en cuenta que eltiempo que una membrana debe mantener su integridadpara permitir la regeneración ósea no se ha determinado.Ocho semanas fueron suficientes para regenerar dehis-cencias óseas sobre implantes colocados en perros19. Enhumanos, los fenómenos de cicatrización son algo máslentos y, por otro lado, estos tiempos estarán condiciona-dos por el tamaño del defecto a regenerar y por la pre-sencia o no de factores de crecimiento sobreañadidos.Hay distintas membranas de colágeno disponibles contiempos de reabsorción que oscilan desde cuatro hastaocho semanas y desde seis hasta ocho meses17. Hasta quese obtenga más información científica a este respecto, elutilizar las membranas de colágeno de más lenta reabsor-ción será la opción más segura.

La estética es un factor decisivo cuando se habla de res-tauraciones implantosoportadas en el sector anterosupe-rior. La planificación del caso será decisiva, ya que la posi-ción del implante y la distancia entre la cresta ósea y elpunto de contacto serán determinantes. Una técnica qui-rúrgica cuidadosa que preserve la papila ayudará a conse-guir los resultados deseados21. La altura de las papilas, laarmonía de los márgenes gingivales y la eliminación dedefectos gingivales de superficie son conceptos que debe-remos tener siempre presentes en mente mientras traba-jamos con los provisionales implantosoportados para con-seguir un resultado lo más estético posible.

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Conclusión

La regeneración ósea guiada no sólo mejora el soporte óseo del implante sino que consigue dar un mayor volumen a lostejidos periimplantarios para mejorar la estética final del caso. A la sensibilidad de la técnica regenerativa habrá que aña-dirle la dificultad de la estética en el sector anterosuperior, ya que variaciones de 1 mm en la posición de los tejidos pue-den ser determinantes en el resultado final.

Fig. 15. Objetivos gingivales durante la provisionalización: 1. Papilas a la misma altura, 2. Márgenesgingivales armónicos, 3. Eliminación de frenillos y otros defectos gingivales de superficie.


MAXILLARIS, noviembre 2008162


Corrección de sonrisa gingival y microdoncia.

A propósito de un caso



Dr. José Arrabal Ligero

Licenciado en Medicina y Cirugía.Doctor en Odontología. Máster en

Odontología Estética por el Baylor College.Diploma universitario en Implantología

(UCM). Máster en Rehabilitación Integral(L.D. Pankey Institute).

Cursos de periodoncia del doctor Mariano Herrero y Pedro Lázaro.

Práctica privada en Antequera (Málaga).

[email protected]

Paciente de 25 años que acude a nuestra clínica porque“no le gusta el aspecto de su sonrisa”. En el análisis queella hace, considera que la culpa de todo su problema latienen los espacios que presenta entre los dientes. Esobvio que lo que nos pide es un tratamiento de ortodon-cia, porque cree que al cerrar esos espacios se va a solu-cionar su problema y el aspecto de su sonrisa va a ser elque ella imagina.

En esta primera imagen podemos ver el problema al quenos enfrentamos: labio hiperlaxo, dientes pequeños yrectos, diastemas y color alterado, sobre todo en los cen-trales. En una imagen posterior, podremos ver otro pro-blema añadido, que es la sobremordida. Sería, junto conlos diastemas, motivo para realizar tratamiento de orto-doncia, pero tanto la sobremordida como los diastemas(más éstos), tienen una gran tendencia a la recidiva, por



lo que terminamos descartando el tratamiento ortodóntico. Lo primero que consideramos fue hacer un alargamien-to coronario sólo de tejido blando, puesto que la paciente tenía una ligera erupción pasiva alterada. Se fabricó unaguía quirúrgica sobre modelo y se practicó la gingivectomía sin tocar hueso. Esto fue posible porque a pesar depracticar la extirpación de encía, el ancho biológico no quedó comprometido.

Sólo con el alargamiento coronario, realizado con radio-bisturí, el aspecto de los dientes y la sonrisa mejoran con-siderablemente.

A continuación, se le practicó un blanqueamiento conven-cional para bajar el tono de color de los dientes. Sabíamosque los centrales seguirían con una tonalidad diferente alresto, pero esto lo corregiríamos al final con las carillas.

Esperamos dos meses para que madurara el tejido blando y, a continuación, procedimos al tallado desde el 12 al 22pero actuando de una forma muy conservadora, para que recibieran estas piezas carillas de cerámica feldespática ypoder así darles el color y la forma definitivos. No colocamos provisional porque al ser un tallado tan conservador laduración del mismo en boca es una quimera y los pacientes en estos casos no tienen molestias; además, los tejidosblandos no sufren alteración alguna.



Imágenes del tallado para las carillas con y sin hilo retractor.La no inclusión de los caninos en la rehabilitación fue por expreso deseo de la paciente. Es evidente que,

si se hubiesen incorporado, el caso habría terminado mejor.

Imágenes de las carillas preparadas para ser cementadas.



Distintas imágenes de las carillas recién cementadas. Véase el triángulo negro que nos que-da entre los centrales.



Las siete últimas imágenes pertenecen a la revisión que se le realizó a la paciente dos meses después del cementado. Pue-den observar la estabilidad de los tejidos blandos y cómo ha crecido la papila interincisiva que ha rellenado el triángulonegro que dejamos entre estos dientes. Si hubiésemos cerrado este espacio, cambiando la forma de las carillas, tendría-mos que haber alterado la proporción entre alto y ancho de los dos centrales y el resultado habría sido peor.



Conclusión

La intención que hemos tenido con la publicación de este caso es animar a nuestros colegas generalistas a practicar estetipo de odontología, ya que, como queda demostrado en el presente artículo, llegar a buen fin en un caso como éste (quehay muchos) no es tan difícil. Lo único que se necesita es un buen estudio, una buena planificación, un buen técnico delaboratorio y un paciente que lo acepte.

En estas tres últimas fotografías, podemos apreciar la mejora en la sonrisa de la paciente.

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