Diapo 1: Clase 5 refracción en adultos Diapo 2: Objetivos: Los objetivos principales son: Realizar el examen subjetivo monocular. Realizar la determinación aproximada de la esfera. Determinación aproximada del eje y potencia del cilindro. Realizar equilibrio binocular o duocular. Diapo 3: Examen visual Un examen visual exhaustivo debe comprender las siguientes etapas.

a) Prueba de error refractivo. b) Prueba de la salud ocular. c) Función acomodativa. d) Coordinación binocular. p El resultado final de estos cuatro puntos determinará la prescripción más

adecuada. Diapo 4: Previo a examen subjetivo Antes de realizar el examen hay pruebas que no debemos olvidar ya que nos guiarán hacia la corrección más eficaz para el paciente. Dentro de estas pruebas tenemos:

a) Realizar la historia del caso o anamnesis b) Agudeza visual. p Anamnesis a) Realizar la toma de datos del paciente. b) Encabezamiento de ficha optométrica c) Determinar “queja principal”

Diapo 5: Agudeza visual

Dentro del las pruebas preeliminares la más importante es determinar la agudeza visual (AV) del paciente sin corrección. Esta AV nos guiara en el procedimiento del examen subjetivo. Por ejemplo si encontramos valores menores de 0.5 o 0.6 podemos usar el agujero estenopéico. Se utiliza principalmente para corroborar si la disminución de la AV es por un problema refractivo o será más bien por una patología. En este caso el CAE reduce reduce el tamaño del círculo de difusión.

Diapo 6: Agujero estenopeico En esta Diapo vemos el funcionamiento del CAE donde disminuye el circulo de difusión en la retina, permitiendo que la imagen se achique y no sea tan borrosa. De esta forma el círculo disminuye las aberraciones producidas por el tamaño pupilar solo manteniendo los rayos centrales o marginales.

Diapo 7: Subjetivo monocular

El examen subjetivo permite determinar el error refractivo del paciente sin ayuda de este. Se busca por medios subjetivos la combinación de lentes esféricas y cilíndricas para situar el punto remoto del paciente en el infinito.

Diapo 8: Subjetivo monocular La utilidad clínica de este examen son muchas, entre otras, se usa para prescribir una lente compensadora, también nos da un indicio diagnóstico de posible enfermedad visual. Por último veremos la sensibilidad del paciente a la visión borrosa. Diapo 9: Instrumental utilizado Es fundamental para realizar el examen contar con optotipos que pueden ser cartas o electrónicos, lo importante es que tenga optotipos para distintos tipos de pacientes, niños, adultos, ancianos, personas analfabetas etc, a la vez debe tener optotipos específicos como aquellos que permiten determinar el astigmatismo tal es el caso del círculo horario o el test dicromático, test de rejilla etc. Diapo 10: Optotipos Diapo 11: Instrumental utilizado También debemos disponer de gafa de prueba y caja de lentes. Es fundamental en el examen acomodar muy bien la gafa de prueba con la distancia interpupilar del paciente, para no generar efectos prismáticos, a la vez debe quedarle muy cómoda al paciente para que se mantenga a gusto durante el examen. En cuanto a la caja de lentes, debemos conocerla a plenitud, saber donde se ubican las lentes positivas, negativas, los cilindros negativos y positivos también aplica a los prismas. Diapo 12: Instrumental utilizado Se disponemos de un foroptero en nuestra consulta será ideal para realizar el examen de forma rápida y eficiente, ya que tiene todas las lentes positivas y negativas unas tras otras, a la vez posee prismas para valorar problemas de vergencias, tiene oclusores y filtros incorporados. También incluye los cilindros cruzados para realizar la estimación del astigmatismo. Diapo 13: Examen subjetivo El examen subjetivo tiene distintas etapas que deben realizarse en el momento adecuado, para refraccionar de forma eficaz al paciente. El examen subjetivo tiene las siguientes etapas:

Examen monocular. • Determinación aproximada de esfera. • Determinación aproximada de eje y potencia de cilindro.

• Determinación exacta de eje y potencia de cilindro. • Determinación exacta de esfera. • Equilibrio biocular o binocular

Diapo 14: Determinación aproximada de la esfera Después de realizar la toma de la AV, debemos ocluir el Ojo izquierdo (OI) del paciente y se realizará todo en el OD. Es muy importante comentar que podemos acortar bastante el examen subjetivo si disponemos del examen objetivo ( retinoscopia, queratometría o autorefractómetro), si tomamos como punto partida el examen objetivo, debemos continuar realizando la determinación exacta del eje y potencia del cilindro y determinación exacta de la esfera. Diapo 15: Método del tanteo

Este método se realizará tanto para determinar la esfera aproximada y posteriormente la esfera exacta. Se parte del optotipo de máxima AV, se realiza anteponiendo al paciente una lente de + 0,50 seguida de -0,50 se darán dos opciones: a) Mejor o igual b) Peor Si la respuesta es “a” anteponemos lente positiva Si la respuesta es “b” anteponemos lente negativa. Puede ocurrir que ninguna lente mejore la situación esto implica presencia de astigmatismo. Siempre anteponemos primero la lente positiva para evitar que acomode, esta lente se elegirá si el paciente manifiesta que es mejor o igual, solo si es peor pasamos a la lente negativa. El método del tanteo es útil realizarlo en paciente mayores o que sospechemos de una miopía. Diapo 16: Metodo de la miopización Este método se realiza solo para determinar la esfera aproximada, es muy útil para pacientes hipermétropes jóvenes que acomodan mucho. Para reducir al máximo la acomodación Lograr estado de reposo Se puede lograr con:

§ Fármacos ciclopléjicos. ( refracción cicloplejica) § Lentes

Lo que se desea es que el ojo se comporte como miope.

Diapo 17: Metodo de la miopización La miopización nos permitirá encontrar la hipermetropía manifiesta que tiene el

paciente la cual se puede evaluar optométricamente, Siempre se dejara el máximo positivo que de la mejor agudeza visual.

Diapo 18: Metodo de la miopización

1. Colocar en la gafa de prueba el valor de la retinoscopia neta obtenida. Si no tenemos la retinoscopia, debemos tomar la AV y si sospechamos de hipermetropía tendremos que Miopizar al paciente con una lente positiva hasta lograr una AV de 0.4/0.3

2. Reducir positivos en pasos de (-0.25) hasta lograr la máxima esfera positiva que de la mejor AV, al reducir positivo siempre poner la nueva lente y luego sacar la lente de potencia más alta, para impedir que el paciente acomode.

3. AV =1.0 ( no hay astigmatismo) 4. AV =0.7 o 0.8 ( Posible astigmatismo, cilindro cruzado) 5. AV <0.7 Posible patología, agujero estenopeico, muy posible un alto

astigmatismo. Diapo 19: Determinación aproximada del cilindro

Cuando ya hemos determinado la mejor esfera gruesa por el método de miopización o tanteo debemos realizar la determinación aproximada o gruesa del cilindro. Si el paciente tiene un alto astigmatismo que nos da con la mejor esfera una baja AV debemos realizar el método del círculo horario. Ø basado en el método de la miopización. Ø A partir de la esfera aproximada Ø Seguir con el OI ocluido Ø Volver a miopizar el OD hasta alcanzar una AV de 0.3 Ø Se focalizan las dos líneas focales por delante de la retina. Ø El efecto de miopización logra que vea solo una línea más negra. Ø Utilizar un Optotipo específico. Diapo 20: Determinación aproximada del cilindro Se usa un optotipo específico llamado circulo horario ( que solo funcionará si el paciente está correctamente miopizado) se asemeja a un reloj donde con número se especifica la hora. Diapo 21: Determinación aproximada del cilindro Le decimos que se fije en el círculo horario y preguntamos si le parecen todas las líneas iguales (aunque estén borrosas) Si dice que le parecen todas iguales significa que no tiene astigmatismo. Dipo 22: Determinación aproximada del cilindro

Si ve más de una línea nítida aumentamos la miopización hasta que vea solo una línea más marcada

Diapo 23: Determinación aproximada del cilindro Si por el contrario le parece que una es más nítida que el resto. Preguntamos ¿Qué línea le parece más nítida? Multiplicamos este número por 3 y ponemos el cilindro corrector en ese eje.

Por Ej. En la Imagen de la Izquierda la más nítida es la de 6 y 12, multiplicamos el menor valor por 3. En este caso el cilindro corrector se pone a 180º. Diapo 24: Determinación aproximada del cilindro Al determinar el eje, pasamos a fijar la potencia. Vamos aumentando la potencia cilíndrica (negativa) hasta que todas las líneas sean iguales, que no haya ninguna más nítida que la otra. De allí volvemos a poner letras del optotipo y eliminamos la miopización inicial. Se coloca potencia cilíndrica negativa para que la receta final no de con cilindro negativo. Diapo 25: Determinación aproximada del cilindro Si tenemos queratometro, debemos colocar en la gafa de prueba el cilindro corrector obtenido y posteriormente podremos afinarlo con el circulo horario o cilindro cruzado dependiendo de la AV. Diapo 26: Determinación exacta de eje y potencia del cilindro Cilindro cruzado de Jackson (CCJ) Cuando se ha determinado la corrección bajo miopización y círculo horario, pasamos a afinar el eje y potencia del cilindro. Se aplica sobre el ojo NO MIOPIZADO. El cilindro cruzado es una lente con un cilindro positivo tallado en una cara y un cilindro negativo en la otra. Con ejes perpendiculares entre si. Están disponibles en el foroptero en tres potencias +-0.25; +-0.37;+-0.50. manualmente disponemos de cilindros +-0,25 y +- 0,50 Diapo 27: Cilindro cruzado La siguiente imagen muestra un CCJ manual el mango permite rotar para que los ejes giran 90º p Se emplea en dos técnicas Ø Afinar el eje del cilindro. Ø Afinar la potencia.

Diapo 28: Cilindro cruzado

La siguiente imagen muestra dos cilindros uno de +-0,25 y +-0,50, si trabajamos con cilindro negativo, las lineas rojas indican suma de cilindro negativo, las líneas negras indican resta de cilindro negativo. Si trabajamos con cilindro positivo las líneas rojas indican resta de cilindro positivo y las rojas suma de cilindro positivo. Diapo 29: CCJ en foroptero

La siguiente Diago nos muestra la ubicación física del cilindro cruzado en el foróptero. Diapo 30: Principio del CCJ Debe ir precedido de pruebas, o sea el circulo de minima confusión debe estar en la retina. Ojo astigmático compensado, osea la parte gruesa del astigmatismo debe estar compensada Anteponemos o aislamos una línea de optotipo menor a su máxima AV. Si tenemos un paciente con bajo astigmatismo podemos hacer directamente el CCJ sin hacer el círculo horario, ya que el paciente obtendrá una buena AV con la esfera gruesa. Diapo 31: Cilindro cruzado La siguiente imagen muestra como al girar el mango cambiamos directamente de cilindro negativo (puntos rojos) a cilindro positivo ( puntos negros) Diapo 32: Determinación exacta de la potencia y eje del cilindro. El cilindro cruzado viene con unas líneas rojas y negras, las rojas indican incremento de lente astigmática negativa, las negras incremento de lente astigmática positiva. Si al obtener la potencia aproximada de la esfera el paciente logra buena AV, podemos usar directamente el cilindro cruzado sin utilizar el círculo horario. Pondremos las líneas rojas en la posición de 0º, 90º, 145º y 45º. La que el paciente considere mejor corresponderá al eje del astigmatismo. Pondremos un cilindro negativo de -0.50 en la dirección elegida por el paciente. Diapo 33: Determinación exacta de la potencia y eje del cilindro. Posteriormente debemos aproximar la potencia del cilindro. Sobre el eje de la lente cilíndrica pondremos el cilindro cruzado (Eje sobre eje) y preguntamos girando el cilindro ¿ Cual es mejor 1 0 2 o iguales? Si el paciente prefiere cuando las líneas rojas coinciden con el eje debemos incrementar la potencia cilíndrica negativa, al contrario si prefiere las líneas negras debemos quitar negativo. Se realiza esta operación hasta que el paciente considere iguales ambas posiciones. Diapo 34: Determinación exacta de la potencia y eje del cilindro Giramos el cilindro cruzado ahora con la posición (mango sobre eje) para afinar el eje. En este caso a la misma distancia del mango tendremos una línea roja y en la otra dirección una línea negra. Diapo 35: Determinación exacta de la potencia y eje del cilindro

AL girar el cilindro preguntamos nuevamente 1, 2 o iguales. Dependiendo de cual elija el paciente debemos ir rotando el cilindro de la montura. Como sugerencia podemos fijarnos en las líneas rojas del cilindro cruzado y girar el cilindro de la montura hacia la dirección de la línea roja, hasta que el paciente no aprecie diferencia, o hasta que haya una inversión de la dirección del eje.

Diapo 36: Determinación exacta de la potencia y eje del cilindro Volvemos a repetir la potencia del cilindro colocando el cilindro cruzado en la posición (eje sobre eje) y afinamos la potencia. Volvemos a repetir el eje del cilindro colocando el cilindro cruzado en la posición ( mango sobre eje) y afinamos el eje. Es muy importante volver a repetir ya que si cambiamos la potencia evidentemente se ha modificado el eje, y viceversa. Diapo 37: Determinación exacta de la esfera Hay distintas formas de afinar la esfera, para posicionar nuevamente las líneas focales en le retina. Tecnica de miopización: Consiste en miopizar al paciente un poco para que no nos afecte la hipermetropía. Miopizamos al paciente con +1.0 y vamos reduciendo positivos hasta lograr el máximo positivo que da la mejor AV. Diapo 38: Determinación exacta de la esfera Otra forma de realizarla es con el test dicromático El cual es un Optotipo repartido en dos campos, uno sobre fondo rojo y otro sobre fondo verde. Aprovecha la aberración cromática del ojo. Este método da al optometrista un método para asegurar si la esfera es la correcta. Diapo 39: Determinación exacta de la esfera Procedimiento Partiendo del resultado subjetivo monocular de lejos; tanteo o miopización. Miopizar con +0.50 sobre el valor aproximado de la esfera. Preguntar sobre que fondo de letras ve más definido o más negro. En función del fondo más nítido anteponemos lentes + o -. Serán positivas si ve mas negro sobre fondo verde y negativas si ve mas negro sobre fondo rojo. Diapo 40: Determinación exacta de la esfera Si el paciente las ve igual; la esfera es la correcta. Las ve más negras sobre fondo verde agregar +0.25D. Las ve más negras sobre fondo rojo agregar -0.25D. Siempre nos quedaremos con la esfera más positiva Diapo 41: Determinación exacta de la esfera

Podemos realizar la determinación exacta de la esfera con los cilindros estacionarios del foroptero y con el test de rejilla del optotipo. El test consiste en una cruz formada por conjunto de líneas verticales y horizontales. Se colocan los CCJ con el eje (-) a 90° o los cilindros cruzados estacionarios del foroptero Diapo 42: Determinación exacta de la esfera. Procedimiento Iluminación reducida. Partiendo del subjetivo monocular de lejos. Cilindro con eje (-) a 90° Preguntamos ¿Qué líneas ve más nítidas? Las ve igual esfera Ok Ve mejor las verticales Agregar esfera (-) en pasos de 0.25 hasta igualar las imágenes. Ve mejor las horizontales agregar esfera (+) en pasos de 0.25 hasta igualar las imágenes. Diapo 43: Recordatorios Nunca debemos olvidar dejar el máximo positivo que produzca la mejor AV, especialmente para no hipercorregir al paciente lo cual en un comienzo es cómodo, pero a la larga produce síntomas astenópicos al paciente. Diapo 44: Equilibrio binocular o duocular Esto corresponde a un procedimiento clínico por el cual la refracción subjetiva se modifica de forma monocular, bajo condiciones binoculares (uso de oclusores, optotipos polarizados, prismas o visión borrosa de un ojo) Es ideal porque un paciente no présbita puede acomodar durante el examen subjetivo monocular. Tendremos la Refracción subjetiva monocular de lejos, SE REALIZA CON LOS DOS OJOS ABIERTOS. Se medirá anteriormente la AV lograda por cada ojo, lo cual es muy importante para saber que método de equilibrio realizaremos. Diapo 45: Equilibrio binocular o duocular El equilibrio binocular se puede realizar solo si la diferencia de AV es menor o igual a 0.1 o una línea y por supuesto no existe supresión. En el equilibrio no puede producirse un cambio óptico de más de 0.50 D, ya que sino implicaría que realizamos mal el examen subjetivo. Se realiza para igualar el grado de ACOMODACIÓN de cada ojo. No las agudezas visuales.

Diapo 46: Equilibrio binocular o duocular Tenemos distintos procedimientos dependiendo de las agudezas visuales de cada ojo por separado. Si las AV son parecidas entre ambos ojos lo cual será menor a 1 línea. Podemos hacer los siguientes métodos 1. Disociación con prismas y miopización. 2. Dizociación con polarizados y miopización. 3. Equilibrio sin miopización. 4. Oclusión alternante. Si las agudezas visuales de cada ojo son diferentes como máximo en una línea tenemos:

1. Test bicromático con disociación por prismas. 2. Cilindros cruzados fijos con disociación con prismas. Diapo 47: Disociación con prisma y miopización (AV parecidas) Empezar con refracción subjetiva monocular Aislar una línea de letras de AV inferior a la del paciente. Introducir en el OD 3∆ base superior. Introducir OI 3∆ base inferior. Miopizar en +0.75 AO. Preguntar al paciente si ve dos líneas de letras aisladas. Las filas deben verse borrosas, pero legibles. Diapo 48: Disociación con prisma y miopización (AV parecidas)

Preguntamos al paciente ¿Qué línea está más clara, la de arriba o la de abajo? Añadir +0.25 D, delante del ojo con la imagen más clara. El equilibrio se alcanza cuando las imágenes son igual de borrosas. Quitar los prismas y reducir binocularmente la miopización, hasta alcanzar la max. AV. Diapo 49: Disociación con polarizados y miopización (AV parecidas) Este método es mucho más fácil realizarlo con el foróptero: Empezar con los resultados de la refracción subjetiva monocular. Introducir los discos polarizados de accesorios del foroptero. Introducir test polarizado del optotipo. Que tiene normalmente una línea sobre otra. Una línea la verá con un ojo, la otra línea la verá con le otro ojo. El paciente verá una sola pantalla, en la cual el OD verá los optotipos inferiores y el OI los optotipos superiores (esta es la distribución habitual y que el paciente ignora). Preguntar ¿Que símbolos se ven más negros en la pantalla? Anteponer +0.25 al ojo donde ve mejor las letras. Diapo 50: Oclusion alternante(AV parecidas)

Este método es muy fácil y se puede realizar rápidamente con la caja de prueba Colocamos lentes +0.75 delante de cada ojo, sobre el examen subjetivo monocular.

Una vez colocadas las lentes ocluimos rápidamente un ojo y otro de forma alternante preguntando. ¿Con que ojo ve mas nítidas las letras? Emborronamos aún más la imagen del ojo que ve mejor. Hasta que se vean igual de borrosas. Binocularmente reducimos la miopización hasta encontrar la mejor graduación

Diapo 51: Test dicromático con disociación de primas (Para AV diferentes)

Empezar con la refracción monocular. Presentar el optotipo de lejos con una AV ligeramente inferior a la máxima del paciente y añadir el filtro bicromático. Anteponer los prismas de disociación (3DBS y 3DBI)

Diapo 52: Test dicromático con disociación de primas (Para AV diferentes)

Indicar al paciente que verá dos imágenes y que fije su atención en la imagen inferior (OD). Cuestionar que símbolos ve más negros (fondo rojo o fondo verde), anteponer lentes positivas en ese ojo si ve mas negro el fondo verde y lentes negativas si es el caso contrario. Hacer que fije su atención sobre la imagen superior (OI). Repetir. Retirar los primas.

Diapo 53: Cilindros cruzados fijos con disociación de prismas Para AV diferentes) Este método se bebe realizar con el foróptero.

Empezar con el resultado de la refracción subjetiva monocular. Presentar el optotipo de la rejilla. Colocar los cilindros cruzados fijos del foróptero en ambos ojos. Anteponer los prismas de disociación base superior y base inferior El paciente verá 2 imágenes o rejillas desplazadas verticalmente. Diapo 54: Cilindros cruzados fijos con disociación de prismas Para AV diferentes)

Pedir al paciente que observe el test superior y que indique que líneas ve más oscuras. Verticales u horizontales o si están iguales. Dependiendo de la respuesta antepondremos lentes positivas o negativas Repetir el procedimiento en el otro ojo.