Diapo 1: Tema 5 refracción pediátrica Diapo 2: Objetivos Los objetivos de este tema serán los siguientes:

p Conocer que tipo de preguntas son importantes en un examen pediatrico. p Realizar anamnesis dirigida y toma de agudeza visual. p Conocer las fases de un examen optométrico en un niño.

Diapo 3: Introducción: En nuestra consulta podremos encontrar personas adultas, niños y ancianos y debemos saber tratarlos a todos y realizar las preguntas adecuadas dependiendo de a quien nos estemos dirigiendo. Diapo 4: Visión de un niño Es de gran importancia valorar la agudeza visual a niños en edad preescolar para la detección precoz de alteraciones visuales tales como ambliopía, error refractivo elevado, anisometropía y diversas patologías oculares. Es importante conocer los siguientes datos para siempre tenerlos en mente:

p Al mes ve un 5% de la visión de un adulto. p A los 2-4 meses 20% de la visión de un adulto. p Al año 30 o 40% de la visión de un adulto. p El 100% se alcanza hacia los 3 o 4 años, e incluso puede ser mas tarde.

Diapo 5: Historia clínica

El examen optométrico de un paciente pediátrico no difiere mucho del de un paciente adulto. La diferencia real es saber escoger la prueba adecuada y el momento adecuado para realizar dicha prueba. Es importante conocer la evolución del estado refractivo del niño para no sorprendernos de los resultados obtenidos.

Diapo 6: Historia clínica Se debe indagar en lo siguiente durante la entrevista:

Preguntar por motivo de la consulta Realizar observaciones de los padres. Historia visual y ocular Antecedentes generales patológicos y no patológicos (incluyendo historia prenatal, perinatal y postnatal) Historia médica familiar Historia del desarrollo del niño Y en niños en edad escolar

Rendimiento escolar del niño. Realizar preguntas escogidas en función de la edad del niño.

Diapo 7: Agudeza visual (AV)

Existen diferentes formas de medir la AV dependiendo especialmente de la edad del niño.

En pacientes pequeños, iletrados o pacientes con necesidades especiales podemos medir la AV de la siguiente forma:

q Prueba de mirada preferencial q Prueba de Bruckner q Broken Wheels q Optotipos de LEA

Diapo 8: Agudeza visual (AV) En pacientes en edad escolar y con desarrollo cognitivo apropiado:

p Optotipos de Snellen p HTVO

Diapo 9: Test de mirada preferencial Para realizar la toma de la AV en bebes especialmente podemos realizar el siguiente test Corresponde a un test donde en un lado tenemos un fondo uniforme, mientras que en el otro lado tenemos un patrón por ejemplo con líneas.

p Son útiles ya que el niño normalmente preferirá mirar un patrón que un fondo gris.

p Ambos estímulos tienen la misma iluminación. p Es importante que el examinador no sepa donde se encuentra el patrón. p Debemos fijarnos en los ojos del paciente. p Pueden usarse desde el nacimiento hasta 24-36 meses.

Diapo 10: Procedimiento test mirada preferencial

p Se ocluye uno de los ojos del niño con un parche pirata. Si el infante lo rechaza se hace binocular.

p El examinador se ubica a 57 centímetros del rostro del niño. p Se coge la paleta gris y la que tiene los patrones más gruesos (0.25

ciclos/centímetro). La primera debe cubrir a la segunda. p Se mueven las paletas en dirección opuesta de tal forma que se muestren 2

campos. Se observa hacia donde el niño dirige la mirada. p Se repite 3 veces con cada frecuencia espacial. Una respuesta correcta será

cuando mire hacia las franjas al menos 2 de las 3 veces.

Diapo 11: Procedimiento test mirada preferencial

En esta diapositiva se muestran dos ejemplos uno con dos cartillas donde una de ellas tiene una imagen y la otra está en blanco. El segundo ejemplo es con dos patrones uno gris y el otro con franjas. Es mejor el ejemplo con líneas o franjas ya que podremos saber la frecuencia espacial de estas y de esa forma asignarle una AV. Diapo 12: Prueba de reflejo rojo de Bruckner

p Se realiza con el oftalmoscopio directo a una distancia de 1 metro para ver ambos ojos a la vez.

p Los reflejos rojos deben aparecer iguales y brillantes en ambos ojos. p Si se observa un reflejo mas rojo en un ojo con respecto al otro puede ser que

este desviado o tenga un error refractivo más alto. Diapo 13: Optotipos de LEA

p Han sido calibrados con la C de Landolt. p En cada línea hay 5 optotipos símbolos o números desde 2 - 3,5 años. p Antes de empezar la prueba preguntar al paciente como se le llamará a cada

símbolo. p Primero será binocular y en visión cercana. p Luego monocular usando diferentes símbolos para cada ojo. p Una línea se considera que se ha leído correctamente si dice más del 50% de

esta. ( osea 4 de 6 o 3 de 5) p Lo normal es a los 6 meses en torno a 0,15

Diapo 14: Test de reconocimiento o identificación Corresponden a test que tienen distintas figuras, y el niño debe seleccionarlos con su mano en base a lo que está apuntando el examinador. Existen tests de agudeza visual de lejos, agudeza visual de cerca y sensibilidad al contraste. Se tratan ya de tests baremados de reconocimiento, así que se obtienen medidas de la agudeza visual en cualquiera de las notaciones tradicionales (Snellen, fracción o logarítmica). Tenemos los siguientes: Kay-Test: se usa en la etapa verbal más de 2 años y medio, se realiza normalmente a 3 metros y lo normal para niños de 2 a 3 años es una medida de 0,5 En niños en edad escolar es mas útil la cartilla Log-Mar que es más exacta, una buena cualidad del test es que posee un mayor número de letras, desde 3,5 - 5 años, se puede usar la E de Snellen. Diapo 15: Test de reconocimiento o identificación

En esta Diago se visualizan el Kay test, para reconocimiento. Que se realiza a partir de los 2 años, cuando el niño es un poco mayor podemos introducir el test Log Mar ya que será mucho mas preciso. Diapo 16: Test de reconocimiento o identificación En esta imagen se observa como se realiza prácticamente el test de reconocimiento Diapo 17: Test de reconocimiento o identificación

p Hay que prestar atención cuando exista una diferencia de AV entre un ojo y otro. p Fijarse si existen cambios entre visitas. p Siempre anotar el tipo de test utilizado. p A los 3.5 años se considera normal una AV de 0.8 debemos derivar cuando

exista una agudeza visual < 0,6 o con una diferencia de 2 escalas entre un ojo y otro.

Diapo 18: Examen refractivo La refracción es muy similar a como se realiza a una persona adulta. Pero la mayor diferencia está en la importancia de realizar muy bien la prueba objetiva o retinoscopia. No hay que fiarse demasiado de las pruebas subjetivas. Útil la retinoscopía, la cual sigue siendo la mejor técnica para determinar los errores refractivos en especial en el caso de niños preverbales. Diapo 19: Examen refractivo Se deben realizar todos los ajustes previos de la técnica, es apropiado que el niño se siente en las piernas de la madre al realizar la técnica, a la vez es muy importante realizarlo de forma rápida para no fatigar al niño. La retinoscopia será eficaz especialmente en niños hipermétropes. Se realiza a 50cm del ojo Esta se puede realizar con o sin cicloplejia. Se debe mantener en todo momento una comunicación con el niño. Diapo 20: Examen refractivo Se pueden usar los autorefractómetros portátiles, es una forma fácil de conocer el error refractivo del niño, sobre todo para conocer el eje del astigmatismo. Diapo 21: Refracción ciclopléjica Refracción que determina el valor refractivo absoluto mediante la parálisis de la acomodación. Se consigue con la instilación de agentes anticolinérgicos como Tropicamida, Ciclopentolato y Atropina.

Diapo 22: Refracción ciclopléjica Esta técnica es la más apropiada para niños hipermétropes ya que nos permite conocer el error refractivo real, lo cual es muy importante para que no se produzca ambliopía y corregir el error refractivo exacto para evitar cualquier tipo de borrosidad.

INDICACIONES

Se realiza a todos los niños en su primera visita Hipermetropía mayor a 3.00 Dpt. Endodesviación latente o manifiesta. Refracción variable o de poca confiabilidad. Sospecha de alteración acomodativa. Pacientes pediátricos y jóvenes cuya ocupación habitual sugiere una alta demanda acomodativa por periodos prolongados. Pacientes pseudomiopes. Pacientes poco colaboradores cuyas respuestas subjetivas en la refracción son variables e incongruentes. Casos de inexistencia de correlación entre los hallazgos clínicos y sintomatología. Historia familiar de ambliopía o alta hipermetropia

Diapo 23: Refracción ciclopléjica

Debe descartarse antes de aplicar ciclopléjico cualquier alteración como síndrome de Down, antecedentes convulsivos o neurológicos, cardiopatías, glaucoma de ángulo cerrado. Debe confirmarse después de instilar el fármaco la imposibilidad del paciente para leer. Esta refracción se realiza igual que la retinoscopia estática

Diapo 24: Corrección La corrección que prescribiremos dependerá del tipo de error refractivo encontrado Se debe saber exactamente cuales son los errores refractivos esperados.

p Nacimiento aprox. +2.50D p Disminuye hasta un +0.50 a los 6 años. p Astigmatismo de 1-1.50 D que disminuye en los primeros años de vida. p En los tres primeros años de vida es común el astigmatismo contra la regla. A

los 5 años de edad es común que sea a favor de la regla. Diapo 25: Corrección

Se debe tener en cuenta que la AV en niños menores de 4 años no es lo suficientemente fiable y repetible. El niño menor de 4 años normalmente realizara sus actividades a no mas de 1 o 2 metros.

Gracias a la alta amplitud de acomodación pueden existir hipermetropías medias que no producen degradación de la imagen. Es recomendable no prescribir hipermetropías en estos casos a no ser que se encuentren problemas binoculares como el estrabismo.

Diapo 26: Corrección después de los 6 años En el caso de la hipermetropía se corregirá cuando sea muy alta y se corra peligro de producir ambliopía. Cuando tenemos el caso de hipermétropes que apenas se salen de los límites esperados. Monitorizar y prevenir ambliopía. Pacientes hipermétrope con endotropia acomodativa pura, prescribir la totalidad de la refracción cicloplejica Diapo 27: Corrección de miopía.

q La prescripción en este caso esta basada en la AV. q La miopía tiene bajo riesgo de producir ambliopía. q Es importante tomar en cuenta la distancia de trabajo que usa el niño para saber

si se corregirá o no. q Para casos de bebes solo cuando exista una alta miopía > -4.0 D se recomienda

corregir y derivar por posible condición sistémica asociada. q Para niños en el primer año de vida se puede recomendar correcciones > -3.0 D. q En niños preescolares que comienzan la primaria se recomienda la corrección

total del error refractivo. q Al crecer el niño especialmente si la miopía es alta se intentará adaptar lentes de

contacto Diapo 28: Corrección de astigmatismo

El Astigmatismo meridional bajo o moderado (<1.50D) producen poca ambliopía más aún si es simétrico. El astigmatismo oblicuo presenta mayor probabilidad de ambliopía, se recomienda corregir. En niños menores de 2 años es común el astigmatismo puede llegar hasta 2.50 por lo tanto se debe monitorizar si no hay pérdida de AV. Astigmatismo mayores a 2.50 D corregir incluso en niños menores de 1 año.

Diapo 29: Corrección de anisometropía

q La anisometria tiene un alto potencial de producir ambliopía. especialmente en niños hipermétropes y es difícil de reconocer en Screening rutinarios en niños < de 5 años.

q Si la agudeza visual sin corrección es la normal para esta edad probablemente la corrección será innecesaria.

q Es importante mantener la diferencia observada mediante cicloplejia incluso si se corrige parcialmente.

Diapo 30: Screening Visual Cuando tengamos que hacer un Screening visual a niños, es muy importante adecuarnos a cada caso, y poder pesquisar errores refractivos u otras alteraciones que pudiesen generar ambliopía. Diapo 31: Screening nacimiento a 9 meses. Algunas cosas que debemos considerar en este caso son las siguientes:

p Hacer pocas preguntas. p Tener cuidado con la hora de la cita, quizás sea mejor por las mañanas p Ser amigable y comunicativo. p Permitir que el niño toque algunas cosas.

Diapo 32: Screening 9 meses a 3 años En esta etapa ya podremos hacer un examen un poco mas exhaustivo Pero debemos tener presente lo siguiente:

p Debemos tratar que el niño este atento, evitando las distracciones. p Dar confianza. p No realizar movimientos bruscos

Diapo 33: Screening de 3 a 5 años

p Podemos tratar de realizar pruebas de adulto. p Podemos preguntarle directamente a él en la anamnesis. p Podemos explicarle el procedimiento de lo que se realizará.

Diapo 34: Screening de 5 a 11 años En esta etapa podemos hacer preguntas al niño directamente. Le podemos preguntar por la escuela, como considera que ve de lejos y cerca. Preguntar en que condiciones cree que ve mal. Diapo 35: Screening de 11 a 18 años

p Debemos tener mucho cuidado con las preguntas que hacemos, para no incomodar.

p Preguntar cuales son sus necesidades ( gafas, lentes de contacto, cirugía etc) * Como ya hemos mencionado, el examen a un niño es en parte muy similar al que se le realiza a un adulto, pero debemos disponer de optotipos específicos para ellos, nunca debemos presionarlos y es muy importante la actitud que tengamos en el examen ser

muy amistosos con los niños. Lo más importante del examen en un niño es poder pesquisar errores refractivos u otra alteración que pueda inducir ambliopía y en estos casos derivarlos al oftalmólogo.