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RINOSINUSITIS AGUDA (RSA)

(Tipeado por Yesi Molina G.)

Algunos datos generales para que se orienten en como se logra la definición de eso.

Un señor el año 94 empezó a hacer scanner de cavidad perinasales a personas que tenían infecciones respiratorias aparentemente virales, y descubrieron que hasta el 90% de la gente (actualmente se ha descrito sólo un 30%) tenía alteración de las cavidades perinasales. Por tanto quédense con la imagen que si me resfrío y me hago un tac de cav perinasales puedo tener alteración de las cavidades, lo que no significa que tenga sinusitis. Por lo tanto, de alguna manera el diagnóstico es más clínico que radiológico, ya que ese último solo confirma la sospecha clínica, no es el gold estándar absoluto.

Un otorrino pediátrico muy famoso hizo un trabajo donde tomó muestras rinofaríngeas a personas enfermas. Descubrió que cuando cultivaba secreciones rinofaríngeas antes de los 10 días el 90% eran virales, y después de los 10 días el 90% de los cultivos eran bacterianos. Por tanto la academia americana se toma de esto para decir que Rinosinusitis es una infección respiratoria bacteriana que dura más de 10 días (definición) o con síntomas que son desproporcionados para lo que esperaría para una infección respiratoria viral. Con esto me refiero a que si lleva 7 días de infección respiratoria pero “tengo un moco verde fosforecente”, dolor de cabeza intenso, probablemente no voy a esperar 10 días para iniciar tratamiento.

Ahora, tener cuidado con esto: muchas veces van a ver derivaciones de rinitis bacteriana, y hay una continuidad anatómica y fisiológica, por lo tanto el término normal es rinosinusitis aguda. Ahora, clásicamente se describen síntomas mayores y menores.

Síntomas Mayores Síntomas Menores (síntomas de cualquier infección respiratoria)- Dolor- Opresión facial- Congestión nasal- Rinorrea purulenta- Sensación de “tragar moco por atrás”.- Hiposmia - Hallazgo de muco-pus en el examen

CefaleaFiebreHalitosisDecaimientoOtros.

Con el Hallazgo de muco-pus en el examen hacemos el diagnóstico inmediatamente.

Como concepto, fiebre es raro verlo, cuando vean fiebre preocúpense, porque puede estar haciendo una complicación, no es habitual, ya que esta se produce por liberación de pirógenos a la sangre y las cavidades perinasales son cavidades ósea, por lo tanto no tiene buena irrigación.

El Diagnóstico académico: se hace con 2 síntomas mayores ó uno mayor y 2 menores.

La clasificación que nosotros ocupamos habitualmente es:

- Rinosinusitis aguda: infección respiratoria > 10 días pero < 1 mes (entre 1 a 3 meses es una rinosinusitis aguda).

- Rinosinusitis crónica: síntomas rinosinusales > 3 meses.

También está rinosinusitis aguda recurrente. En general en otorrinolaringología recurrente tiene que ver con 3 episodios en 6 meses o 4 en 1 año.

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El año 2004 la academia americana hizo una clasificación más quirúrgica:- Rinosinusitis aguda presumiblemente bacteriana- Rinosinusitis crónica:

a. Con pólipob. Sin pólipo

- Alérgica o fúngica

Las causas del huésped para una rinosinusitis aguda son: anomalías anatómicas (puede predisponer a rinosinusitis aguda: pólipo, tumor, celdilla de haller), enfermedades genéticas (fibrosis quísticas), alteraciones inmunológicas (se ven bastantes), estudios de alergias, enfermedades sistémicas y enfermedades de origen dentario. Las ambientales, poro su puesto, independiente del origen infecciosos, que yo tenga un traumatismo (hemoseno es predisponente a infectarse), cuerpo extraños, agua contaminada, etc.

*Celdilla de Haller: celdilla etmoidal anterior donde su crecimiento puede producir obstrucción de ostium.

En general, como concepto, la sinusitis corresponde habitualmente a una complicación bacteriana de una virosis respiratoria o de la alergia (causas más frecuente que van a var). Persona que se resfrió, o alguien con alergia que no se trata, hace que se tape el ostium de drenaje y voy a retener moco en alguna cavidad, ese moco se infecta y eso se llama sinusitis.

En la sinusitis aguda la bacteriología es bien parece alrededor del mundo, probablemente van a ir variando las proporciones pero por lejos la gran mayoría son por neumococo, la segunda por haemophillus influenzae, y la tercera por moraxella catharralis (Estas hay que aprendérselas como concepto).

AnamnesisPreguntar si estuvo resfriado, cuánto lleva, si tiene alergia, tratamiento, que hace para las crisis de alergias, si tiene moco verde, cuán obstruida tiene la nariz, etc. Esto es importante porque dos, más allá de 10 días en un niño, es una sinusitis hasta que no se demuestre lo contrario.

Examen FísicoSe observa congestión nasal. Pillar muco pus desde el meato medio es patognomónico.Descarga posterior al examen faríngeo.

Radiografía sirve de apoyo diagnóstico: se observa engrosamiento mayor a 6mm, nivel hidroaéreo, opacidad o velamiento completo.

En la consulta podemos hacerle una endoscopía al paciente y ver el muco-pus saliendo del meato medio, y hacemos diagnóstico. O también un TAC de cavidades perinasales.

Tratamiento A lo menos 10 días de tratamiento. Usar antibiótico de amplio espectro (No macrólidos: no tienen cobertura para los agentes que producen rinosinusitis, fracasan).Como concepto, la concentración de antibióticos es mala en las cavidades perinasales. Hay que usar tratamiento complementario.

A modo de ayuda para ustedes: Trato al paciente 10 días y le pido que venga a control o me llame, ya que existen 3 evoluciones posibles para este paciente:

1) que se sienta bien (“estoy perfecto, me mejoré completamente”)

2) que no tenga cambio. Probablemente significa que mi lectura va a ser “bicho resistente, entonces cambiamos antibiótico.

3) “Estoy mejor, ya no tengo dolor de cabeza, todavía trago por atrás pero se me quitó el dolor de cabeza, que era lo relevante” (Esto es lo más frecuente). Es importante porque el pacte puede pasar de tener mucho moco a poco moco, y se siente mejor, pero no he solucionado el problema. Por tanto la reinfección será por bacterias más

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seleccionadas, o sea, probablemente en medicina, usar subdosis es lo peor que pueden hacer porque se selecciona bacterias.

Por tanto, si el paciente aún tiene signos de actividad de la infección, prolonguen el tratamiento el tiempo que sea necesario.

Desde el punto de vista Antibióticoterapia les diría Amoxicilina (dosis de 80-90 mg/kg) pero nunca lo usamos porque muchas veces vemos pacientes ya tratados, por lo tanto nos subimos al segundo escalón usando amoxi/ac. Clavulánico (el haemophilus influenzae produce betalactamasas, por tanto hay que proteger la amoxicilina con el ac. Clavulánico) o cefalosporinas de 2° generación (Cefuroxima).

El uso de quinolonas nos ha solucionado muchos problemas porque se usa una vez al día, es de cómoda toma y pocas reacciones adversas. De estas últimas, de las más severas las tendinitis son las más frecuentes (tendinitis aquiliana). Clásico paciente que dice andar muy bien de su infección pero anda cojeando.

Cefalosporinas de 3° generación en pacientes complicados, hospitalizados por sinusitis severa.

El tratamiento complementario es necesario en la sinusitis aguda, no es solo antibiótico terapia. Descongestionantes locales se ha ido usando menos, tienen la gracia que a los 10 minutos respiran de maravilla, el problema es que al 3° o 5° día producen rinitis medicamentosa.

Corticoides tópicos son una maravilla, son inhaladores, buenos antiinflamatorios, permiten buena ventilación de fosas nasales. Eso lo tienen que usar.

Los lavados salinos son descongestionantes natural, produce arrastre mecánico de las secreciones (excelente para los niños que no se suenan bien la nariz), y estimulan el clereance muco ciliar (se mueven más rápido los cilios).

En general no usamos descongestionantes orales, porque con los antihistamínicos espesan los mocos dificultando el drenaje de las cavidades.

Mucolíticos está demostrado que no tiene utilidad.

Punción de seno maxilar funciona pero no es parte del tratamiento.

CRÓNICA (RSC)

Enfermedad muy frecuente. Produce miles de pérdidas de millones de dólares en USA.Enfermedad multifactorial. La infección como tal no es el primer acápite importante en la RSC, hay otros factores que también están involucrados. Inicialmente se pensaba que era una obstrucción del ostium de drenaje y persistencia de la infección bacteriana, pero ahora se incluye el componente inflamatorio multifactorial.

ClínicaRecordar que los síntomas deben durar más de 3 meses de evolución. En la práctica son los pacientes que tienen RSA, que no fue tratada o fue mal tratada (no logrando erradicar la infección, sino más bien sólo a apagar el incendio, es decir, disminuir los síntomas más molestos) y mantienen un síntoma prevalente, como lo es la descarga posterior (goteo post nasal).

Entonces, hay disminución de la sintomatología, se hace síntomas relativamente intermitente e intolerable, por eso los pacientes pueden consultar luego de 5 años. Tragar por atrás es molesto pero no relevante en mi calidad de vida.La descarga posterior es MUY frecuente.

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¿Por qué se perpetúa?En algunos casos hay infección, y en otro no he logrado dar con el ATB indicado. Por su puesto que las alergias y las afecciones inmunológicas son afecciones relevantes, sobre todo en niños.

La presencia de super antígenos tienen que ver fundamentalmente con infecciones por Staphylococcus aureus. Este produce una exotoxina que amplifica los linfocitos T.Las infecciones micóticas, que han tomado mucha relevancia, además de la alergia a la aspirina y a AINES.

DiagnósticoEn el Scanner es donde hacemos el diagnóstico, ya que el examen físico de quienes tienen RSC el 99% de las veces es normal (el paciente se quejará de molestias que no se ven y esta dicotomía es muy frecuente en sinusitis).

Hay que ver complejo ostiomeatal, aparición de secreciones o engrosamientos mucosos, tumores, pólipos, etc.Por ejemplo, alteraciones anatómicas que me expliquen una persistencia como el desarrollo de una gran concha bulosa que tape el ostium de drenaje.

RNM fundamentalmente en las complicaciones (infecciones por hongos: mucormicosis, etc).

En el diagnóstico considerar:1. Rx craneo en niños. El adenoides es un reservorio biofilm, por tanto es muy relevante.2. Estudio inmunológico (Ac específicos para neumococo, sub clase IgG, etc)3. Estudio de Alergias (no mucha importancia clínica)4. Reflujo. Muy importante5. Fibrosis quística6. Disquinecia ciliar primaria7. Alergia Aspirina8. Presencia de biofilms

Triada importante de RSC:- Inflamación de la mucosa- Factor de alteración inmunidad- Alteración mucociliar

En general, en la hipertrofia adenoidea en más de un 90% de pacientes quirúrgicos sin niños roncadores con apnea.

Power de Imagen: Radiografía de cavum donde se ve el paladar duro y el blando, la base del cráneo y un adenoide pequeño que no deja paso.

En estudio apareció la sospecha que el adenoide podría tener biofilms, se hicieron cultivos y con ello un par de trabajos donde se demuestra que es un gran reservorio. Por tanto el primer tratamiento quirúrgico en un niño que tiene RSC es sacar el adenoide.

Power de Imagen:Imagen endoscópica que muestra el tabique y coana donde el 80-90% está cubierta por la adenoide.

AlergiaSu implicancia en sinusitis es obvia, ya que todo lo que tape el drenaje de la nariz hará que eventualmente retenga secreción me infecte. Trabajos de pacientes con sinusitis operados por cirugía endoscópica el 48-80% presentaba alergia. Por tanto hay implicación de la alergia en RSC.

Alteraciones inmunológicas Déficit sérico de inmunoglobulina A y G (se ve en la práctica) Déficit de Ig A secretora Déficit de subclase de Ig G, sobre todo la IgG-2.

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Déficit de Anticuerpos específico antineumococo. El neumococo produce una reacción inmunológica de protección bastante efectiva en la mayoría de los niños, pero hay un grupo que no responden produciendo Ac efectivos. La vacuna Neuma 23 se refiere a las 23 cepas más frecuentes en USA que son casi las mismas de Chile, estas estimulan la producción de anticuerpos.

A pesar de esto hay niños que se denominan “no respondedores”.VIH

12% del total de las alteraciones inmunológicas está dada por Hipogamaglobulinemia.

ReflujoEn un trabajo se demuestra que hay pacientes que tenían regurgitación ácida tan alta que llegaba a laringe o cavidades perinasales. Se logró hacer la diferenciación de una enfermedad que era eminentemente gastroenterológica que no llegaba a los otorrinos, pero hay una variante de reflujo silencioso nocturno. Entonces, se desarrollo un pHmetro de 24 que tenía 2 sensores (uno en esófago y otro en faringe) descubriendo que había más regurgitación de la que se pensaba.La primera parte que se irrita con la regurgitación ácida es la comisura posterior que empieza a ser muy engrosada.Se ve una laringe muy eritematosa.

Fibrosis Quística Enfermedad genética más letal que existe. 3.000-3.600 nacidos vivos (muy prevalente)Produce alta letalidadHay alteración de la proteína relacionada con el traspaso de H2O/NA+/Cloro a través de la membrana. Se pide el test de sudor (más de 60mEq es considerado positivo, también hasta 40 cuando hay muchos síntomas).Actualmente se hacen test genéticos, porque hay fibrosis quísticas con test de sudor normal.

Esta alteración en el transporte de agua, sodio y cloro conlleva a espesamiento de las secreciones provocando alteraciones pulmonares, infertilidad masculina, etc.

Disquinecia ciliar primaria

Causa frecuente de sinusitis a repetición o crónica. El cilio tiene 9 dobletes de microtúbulos que rodean un par central, la alteración más frecuente es la deleción del brazo interno.

50% de estos pacientes tienen situs inversus

Producen infecciones a repetición, luego de haber descartado fibrosis quística, entre otros, se empieza a sospechar. La manera más habitual es tomando biopsia en la consulta. Se considera alterada la muestra cuando hay un 20% de alteraciones en la microscopía electrónica.

Otros test son el test de sacarina, para medir el clearence mucociliar.Actualmente se sugiere el estudio genético, al igual que la fibrosis quística.

Alergia a AspirinaSe ve. Pacientes que hacen broncoespasmos con la aspirina o se obstruyen comiendo mermelada (contienen ácido acetil salicílico).

Súper AntígenoEl staphilococcus aureus produce una exotoxina que estimula un 30% la población de linfocitos T, por tanto la respuesta es extremadamente amplificada. Nosotros vemos esto frecuentemente en sinusitis crónica con pólipos. Si tienen pólipos y logran demostras S. aureus se explica este fenómeno inflamatorio intenso. Se sabe que los niños que tienen vestibulitis nasal por S. aureus habitualmente son alérgicos, porque esta infección tienen que ver con manipulación (los alérgicos se manipulan la nariz), y la respuesta de esos niños alérgicos es mucho más intensa, por lo que el tratamiento de las costras es parte del tratamiento de la alergia.

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BiofilmsEl 1% de las bacterias está en estado plactónico, la gran mayoría están en biofilm entregándole resistencia antibióticos. Se sabe que el 65% del total de las infecciones tiene implicancias de biofilm, por esto en otorrino hay muchas infecciones difíciles de tratar.

Infecciones micóticas96-100% de positividad de hongos, aparentemente por ser parte de la flora normal de la nariz, pero en algunos pacientes producía una reacción inflamatoria extremadamente intensa.

Desde el punto de vista de la Microbiología de la RSCSon exactamente los mismos agentes que la RSA, probablemente aquí se agrega Pseudomona y anaerobios.

TratamientoTratamiento médico máximo, significa 4 a 6 semanas de antibiótico. Habitualmente Amoxi/ác. Clavulánico, cefalosporinas 2°G, quinolonas, clindamicina, Macrólido (producirían algún efecto antiinflamatorio, no sería como antibiótico, por tanto no seria tan descabellado).

Corticoides tópicos: Mometasoma y fluticasona. Corticoides orales: para disminuir edema, fundamentalmente en pacientes con rinosiunsitis poliposa. Lavados salinos. Irrigación salina (1 taza de agua hervida + 1cucharada de sal + 1 cucharada de bicarbonato). Cirugía endoscópica funcional. Si después de un tto médico óptico máximo de 4 a 6 semanas, tomo un scaner de

control y aún hay infección, se opta por cirugía.