Clase fisiopatología13 de junio de 2005

ANEMIAS

La mejor y mas correcta definición de las anemias es: la reducción bajo lo normal de la masa de los glóbulos rojos, esto es bien importante, esta definición es la que abarca todas las otras definiciones, porque si nos ponemos a pensar y si ponemos en un recipiente todos los glóbulos rojos que existen en nuestro cuerpo, podemos ver q la masa de ellos al pesarla, disminuye cuando disminuye el número y tambien cuando disminuye la cantidad de hemoglobina en cada glóbulo rojo,esta definición se puede medir experimentalmente, a traves de métodos de dilución isotópica, métodos radioactivos, lo cual lo hace impracticable clínicamente, muy caro y muy engorroso, por lo tanto se sigue ocupando las definiciones operacionales, las cuales corresponden a:

1.- La reducción simultanea o rara vez independiente del número de glóbulos rojos y de la hemoglobina por debajo de los valores considerados normales.

2.- La disminución mayor al 10% del valor promedio de hemoglobina para el sexo dado. Esto tiene q ver con las desviaciones estándar de los valores considerados normales.

Que pasa con las definiciones operacionales: se supone q estamos con las definiciones operacionales midiendo concentraciones y midiendo volúmenes, los volúmenes y las concentraciones estan afectados por la cantidad de plasma que existe, por lo tanto tienen una inexactitud bastante grande, les voy a poner 2 ejemplos: 1) paciente que tiene una ulcera péptica, puede perder fácilmente 750 ml de sangre, tener un síncope por tener una hipotensión y cuando se le realizan examenes se le puede pesquizar un Hematocrito NORMAL y una Hemoglobina normal, por q esto está dado por un juego de concentraciones, aquí vemos una falla de la definición operacional; 2) en las embarazadas van a compensar para mantener el embarazo, para decirlo de alguna forma, aumenta la masa de glóbulos rojos , pero tambien aumenta el plasma, pero el plasma aumenta en una proporción mucho mayor a lo que aumenta el glóbulo rojo, por lo tanto al hacer un juego de concentraciones va a tener una anemia que es fisiológica, pero aunque sea una anemia fisiológica por decirlo de alguna forma dado a que todo esto involucra concentraciones. Ahora pasamos a ver la definición fisiopatológica, existe una reducción de la capacidad transportadora de la sangre, esto caracteriza a las anemias. ahora en términos de laboratorio y antes de repasar la fisiopatología es necesario conocer conceptos para poder clasificarlos:

Caracterización de las Anemias: los valores normales se lograron conocer mediante las curvas de gauss en poblaciones sanas y se supone que la diferencia dada entre hombres y mujeres están dadas por los ANDROGENOS los cuales aumentan la producción a nivel de la médula ósea, los estrógenos no esta muy claro, pero se dice que pueden disminuir la producción y sucede que la mujer tiene poco andrógeno y obvia mente que el hombre va a tener mayor producción , mayor hematocrito, hemoglobina, etc., por otro lado la mujer está mensualmente perdiendo sangre, por lo tanto tiene las reservas de fierro disminuidas, esto también explicaría las diferencias entre valores normales entre hombres y mujeres.

Cuales son los criterios de diagnosticos de las anemias, se supone que estos son los criterios de la OMS, hay distintos criterios; se tienen que cumplir uno o mas de los tres criterios que estan aquí:

Valores normales Hombre MujerHematocrito < 40% < 37%hemoglobina < 13 gr/dl < 12 gr /dlRcto Gl. rojos < 4.6 x 10 6 mm 3 < 4.2 x 10 6 mm 3

También la clasificación de la gravedad de la anemia según el descenso de la hemoglobina:Leve Moderada Severa

> 10 g /dl 7-10 g /dl < 7 g /dl

Indices Eritrocitarios:1.- Volumen corpuscular medio (VCM): este se calcula con la siguiente fórmula:

VCM: hcto x 10 = 90 (82 – 98) femtolitrosRecuento eritrocitario

Refleja el volumen promedio de cada glóbulo rojo, entega el volumen de un glóbulo rojo, y si el promedio de los glóbulos rojos es pequeño < 80 femtolitros se considera una anemia microcítica, y si es > 100 femtolitros se considera una anemia Macrocítica; (el femtolitro es una unidad de litro que se supone que es la mil millonésima parte de un litro, es una medida de volumen)

2. Valores normales Hombre MujerHematocrito 40 – 54 % 37 – 47 %hemoglobina 13 -18 gr/dl 12 – 16 gr /dlRcto Gl. rojos 4.6 – 6.2 x 10 6 mm 3

Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): entrega la cantidad promedio de hemoglobina en un glóbulo rojo, se calcula con la siguiente fórmula:

: Hemoglobina x 10 HCM : = 30 (27 – 33) picogramos

Recuento de eritrocitosHacemos el diagnóstico de hipercrómica cuando el resultado es >33 pg , e hipocrómica cuando el resultado es < 27 pg.

3. Indice de concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): este no se ocupa mucho en la práctica clinica y se puede calcular con la siguiente fórmula:

CHCM: Hemoglobina x 100Hematocrito

Esta nos entrega la cantidad promedio de hemoglobina que tiene un glóbulo rojo en porcentaje, es como el espacio que ocupa la hemoglobina dentro del glóbulo rojo, en cambio el HCM es el peso que tiene la hemoglobina en un glóbulo rojo en promedio.

4. Indice de producción de eritocitos: es muy importante, se supone q tenemos una cantidad constante de glóbulos rojos circulando por la sangre, de estos los glóbulos rojos duran 120 días al cabo de los cuales se mueren, se destruyen , la cantidad que se destruye debe ser igual a la que se produce, y la producción de los glóbulos rojos esta dada por la médula ósea y también viene entregada por los reticulocitos, que son los reticulocitos? Se supone que en toda la eritropoyesis existen varios grados de celulas, y el reticulocito es el estado anterior a la formación del glóbulo rojo y es en esta forma en la cual el glóbulo rojo sale de la médula osea, el reticulocito por lo tanto, si se sabe cuanto se produce, vamos a poder saber cuanto la medula osea está produciendo cada día, generalmente cuando uno pide un hemograma, el recuento de eritrocitos, a uno se lo entregan en porcentajes, el porcentaje normal es de 1 – 2 %, pero esto no nos entrega cuanto está produciendo la medula osea, por que, por q por ejemplo la medula osea puede estar produciendo lo mismo q produce cada día, pero por una anemia disminuyen los glóbulos rojos circulantes, y por lo tanto como este es un porcentaje del total de glóbulos rojos, nos aparesca un porcentaje de reticulocitos mayor, siendo que la médula está produciendo lo mismo, por eso se tiene que corregir, y la primera correccion es multiplicandola por la hemoglobina real , dividido por la hemoglobina esperada según sexo y edad, con esto se nos regula el problema del porcentaje del total al q corresponde el reticulocito.

IPE: % reticulocito x ( Hb real / Hb esperada según sexo y edad)Factor de corrección de tiempo de maduración

Posteriomente tenemos que corregir según el factor del tiempo de maduración, que sucede, lo q pasa q el reticulocito vive en total 4 dias, 3 de los cuales los vive en la médula osea y el ultimo lo vive en la circulación sanguinea, y cuando existe una anemia grave, con un hematocrito muy bajo, como existe mucha producción en teoria de la medula osea, ésta suelta a los reticulocitos antes de q cumpla los 3 dias, o sea a los 2 dias o incluso al primer día, y por lo tanto estos van a vivir mas tiempo en sangre y para conocer la producción por dia tengo q corregir por cuantos días están viviendo, por que le doy tanto énfasis a esto, por q la clasificación fisiopatologica de las anemias esta basado en este índice, entonces el factor de corrección es:

Hematocrito Factor de correción45% 135% 1.525% 215% 2.5

Cuando el hematocrito es normal (45%), y así sucesivamente, con todos estos parámetros ya conocidos podemos clasificar las anemias. Se supone que si se tiene un índice de producción de eritrocitos, menor a 2,5, nos está hablando, de que se está produciendo menos glóbulos rojos, y si ocurre esto, tenemos una Anemia de tipo CENTRAL (alteración de la producción), posteriormente tenemos que fijarnos en el VCM, si tanto el VCM como HCM están normales, significa que no hay alteración en la capacidad de síntesis misma, si no que hay una lenta producción de glóbulos rojos, y a este tipo de anemias se les llama Anemias HIPOPROLIFERATIVAS, por otro lado si hay alteraciones en los volúmenes de los glóbulos rojos, significa que hay problema en la síntesis, un problema en la construcción del glóbulo rojo, entonces un este tipo de anemias se clasifican como anemias del TRASTORNO DE LA MADURACIÓN. Por ultimo en el otro lado del cuadro se encuentran las anemias que corresponden a cuando el índice de producción de eritrocitos es mayor a 2.5, esto significa que la producción de la medula ósea de glóbulos rojos es normal, incluso elevada, entonces si existe anemia es porque las pérdidas están aumentadas y las perdidas ocurren en la periferia, en este tipo de anemias da lo mismo si son normo, micro o macrocítica, si tienen un IPE mayor a 2.5 , son anemias PERIFERICAS que pueden ser por hemorragia o por hemólisis.

Dentro de las

Hipoproliferativas, tenemos 3 grandes grupos:1.- Lesión medular:

Infiltración tumoral, Fibrosis Aplasia

2.- Déficit de Hierro, pero es un déficit leve3.- Disminución de la estimulación:

Inflamación crónica Defectos Metabólicos Nefropatías

Dentro de los trastornos de la maduración:1.- Defecto Citoplasmático y este nos da una Anemia Microcítica

Déficit severo de hierro Talasemias Anemias sideroblásticas

2.- Defectos Nucleares y este nos da una Anemia Macrocítica Déficit de folatos Déficit de vitamina B12 Toxicidad por fármacos Anemia refractaria

Dentro del grupo de las Perifericas tenemos las Hemorragias agudas y las hemorragias crónicas, pero las hemorragias crónicas son catalogadas mas bien como dentro de los déficit de hierro, por que es esto lo que realmente producen, y la hemolisis intravascular

Para caracterizar a las anemias tenemos las formas celulares, es importante, porque por ejemplo cuando tenemos un déficit mixto de Acido Fólico y de hierro, y por tanto se compensa el aumento del tamaño con la disminución del tamaño, los valores de VCM pueden ser normales y gracias al frotis podemos detectar la anemia.

Reticulocito: es la forma anterior al glóbulo rojo, y se llama asi porque todavia tiene los polirribosomas Esferocito : se da en patologías que cursan con hipercromia, por lo tanto en el frotis no se ve la claridad central Esquizocitos: es otra forma celular, indica la destrucción del glóbulo rojo, que puede ser por trombosis intravascular o por fenómenos microangiopaticos Anisocitosis: glóbulos rojos de distinto tamaño Poiquilocitosis: glóbulos rojos de distintas formas Dracocitos: glóbulos rojos en forma de pera o de lagrima, y que son característicos de anemias arregenerativas como aplasias celulares

ANEMIAHb < 12 -13 g/dlHcto < 37 – 40 %

CENTRALIPR < 2.5

PERIFERICAIPR > 2.5

Normocíticanormocrómica

MicrocíticaMacrocítica

HipoproliferativasTrastornos de la

Maduración

Lesiones Medulares

NormociticaMicrociticamacrocitica

Déficit de hierro

Disminución de la estimulación

Defectos citoplasmáticos

Defecto Nuclear

Hemorragia y hemólisis

Cuerpos de Howell – Jolly: e ellos el núcleo no se ha expulsado del glóbulo rojo y aparece en el frotis de sangre Esto se encuentra en las anemias por déficit de factores de maduración

Alteraciones del fierro

Cinética del fierro

Cinética del fierro es un nombre incorrecto, por que esta se hace con metodos radioisotopos, para ver cuanto hierro capta la medula y ver cuanto de esto es liberado en el glóbulo rojo, pero en la practica clinica se siguen usando para ciertos parámetros que miden toda la fisiología del fierro

Concentración serica del fierro (ferremia o sideremia)Normal: 50 - 150 ug/dl

Capacidad total de fijación (union) de hierro (CTUH o TLBC)Normal: 300– 360 ug /dlEsto habla de cuanto es capaz la transferrina, proetina que transporta el hierro en la sangre, de captar el fierro

Porcentaje de saturación de la transferrina: cuanto de la transferrina tiene hierro en los sitios de ligamiento. Cuando la transferrina tiene disminuido su porcentaje de saturación, significa que hay menos hierro en los compartimientos corporales, y esto se diagnostica:

o < 10- 15 % ... ya es marcado el déficit de la reserva corporal del hierroo > 200 – 400 % ... existe hierro en la reserva tisular

Concentración sérica de ferritinao La ferritina es una proteína que se encuentra fundamentalmente en los tejidos y es la encargada de acumular el

fierro en los tejidos. Pero también existe una forma ferrica de ferritina y gracias a ella se puede evaluar como están las reservas de fierro en el cuerpo.

o Valores normales: hombre: 15 – 400 ng/ dl Mujer : 10 – 200 ng /dl

Concentración de protoporfirina eritrocitaria (CPE) o La hemoglobina esta compuesta por dos cosas:

Globulinas: que son 4 Grupo hem, que esta formado por el fierro y la protoporfirina. Entonces al disminuir el fierro, este no

se une y se acumula mucha protoporfirina, y sale a la circulación y se encuentra elevada en las anemias ferropenicas.

Normal: < 30 ug/ dl Ferropenia: >100 ug/dl

Otros exámenes de utilidad:o Mielograma: para conocer cuantos sideroblastos hay en la medula ósea, ver las células atípicas, las displasias,

las fibrosis de la medula ósea, porque esto es con aspirado de medula óseao Concentración de eritropoyetina en sangre, que sirve para evaluar la anemia de enfermedad renal o Bilirrubina en sangre, que fundamentalmente, se eleva en las anemias hemolíticas o Pruebas que permiten evaluar las anemias por alteraciones en la síntesis de hemoglobinas, como son las

talasemias.

Síntomas de una anemia Por disminución de la entrega de oxigeno:

Disnea Debilidad muscular Irritabilidad

Por disminución aguda de los glóbulos rojos Calambres musculares Hipotensión Sincope Shok

También la anemia puede dar dolor óseo, por la marcada producción de glóbulos rojos, pero es muy raro

Estos síntomas que corresponden a todas las anemias dependen de la velocidad de instalación de la anemia y de la gravedad de esta.

Adaptaciones fisiológicas de la anemia

1.- Incremento en la extracción de oxigeno desde el pulmón, para compensar la falta de oxigeno, la entrega de oxigeno a los tejidos

también esta aumentada.Esto se logra por que la hemoglobina tiene una curva de saturación a distintos PO2 y el organismo logra desplazar la curva de saturación hacia la derecha. Esto se logra por que el organismo esta hiperventilando, por lo tanto en el pulmón el CO2 es muy bajo, entonces el pH esta muy alto, por lo tanto hay baja concentración de H. Cuando no hay hidrógeno, la hemoglobina tiene una alta afinidad por el oxigeno, entonces capta mucho mas O2, el que viaja por la circulación y llega a los tejidos, y ahí como hay poco oxigeno y hay harto CO2, este baja el pH, se produce mas hidrógeno, el que se une a la hemoglobina y altera su afinidad, y se libera mayor cantidad de O2. esto se llama efecto Bohr, y es la forma de compensar la disminución de la entrega de oxigeno2.- Incremento del gasto cardiaco: a través de los quimiorreceptores, se detecta la disminución de oxigeno, que no es una disminución tan grande, y no es una disminución aguda de la volemia, que también es detectada por los barorreceptores que llegan al centro vasomotor de la medula ósea, y que ellos mandan la señal y que por lo tanto producen:

Taquicardia Vasoconstricción, para distribuir el flujo hacia los órganos vitales Disminuye la viscosidad sanguínea por que esta disminuyendo el numero de glóbulos rojos Aunque haya vasoconstricción, disminuye la poscarga y todo esto produce aumento del gasto cardiaco

Fisiopatología de los distintos tipos de anemia

Anemias hipoproliferativas Las características de todas estas anemias son:

Normocíticas normocrómicas Índice de producción de reticulocitos < 2,5 Tipos:

☺ Ferropenia precoz ☺ De la inflamación aguda☺ De la inflamación crónica☺ De la insuficiencia renal☺ Malnutrición proteica☺ Deficiencias endocrinas☺ Lesión medular

Anemias ferropénicas

El hierro tiene una fisiología bastante peculiar, existen reservas de hierro en el cuerpo, y fundamentalmente, el deposito de hierro por los tejidos, están dados por dos proteínas, ferritina y hemosiderina. La ferritina esta en casi todas las células del cuerpo, y corresponde la 50% del compartimiento de deposito. La hemosiderina se encuentra solo en las células del sistema reticuloendotelial, es decir, medula ósea, hígado y bazo. Parece ser una ferritina desnaturalizada y tiene el otro 50% de deposito

El transporte del hierro esta dado por la transferrina, proteína sintetizada en el hígado, y es la única proteína, en relación con el hierro, que muestra variación diurna, aumenta por las mañanas, no se sabe la relevancia de esto. La transferrina une dos hierros, que necesitan estar en estado férrico, Fe+3 .

A través de la dieta uno absorbe el hierro, se une a la transferrina, llega a la medula ósea en donde se acumula en hemosiderina en las células reticuloendotelial, desde acá se utiliza para la producción de glóbulos rojos. También el hígado es importante porque cualquier tipo de hierro libre este lo capta, gracias a que es el primer órgano que esta en la circulación, después de la absorción, y lo une a tranferrina, y por ultimo están las perdidas que son súper pocas y se equiparan a la entrada

El hierro se absorbe en el duodeno, existen en los alimentos distintas formas, la forma que mas se absorbe es la de la proteína animal y esta viene en forma de hemoglobina o mioglobina.

Esquema clarificador de la absorción del hierro: Mediante un mecanismo que no esta muy bien establecido, el cuerpo es capaz de censar el déficit de hierro, por una molécula que esta en la base de la cripta de Liberkun, programa al enterocito para que absorba mayor cantidad de hierro. Al llegar este enterocito maduro a la punta de la vellosidad, ya tiene la señal de mayor absorción del hierro, va a absorber hierro por aumento de los canales de absorción bivalente.

La forma ferrosa del hierro se absorbe fácilmente por que pasa a través del canal, y la forma ferrica, que es la que viene en los

vegetales, se tiene que reducir a forma ferrosa para poder ser introducido en el enterocito, una vez dentro puede ser almacenada como ferritina o pasar a la circulación sanguínea, a través de este transportador basolateral. Pero para unirse a la transferrina tiene que volver a estado ferrico, y eso se logra gracias a una proteina que se llama Hephaestin, que es una seruloplasmina, proteína que tiene cobre como cofactor.

Otro esquema. Absorción del hierro en el intestino. En una célula normal se absorbe el hierro, pasa a la circulación, y si es que la reserva del hierro están totalmente copadas, este enterocito no acumula mas hierro y tampoco lo hace pasar a la circulación. Cuando se muere el enterocito, se pierde este hierro al irse el enterocito por el lumen del intestino, entonces esta es la forma de impedir el aumento del hierro en la sangre.

Una vez absorbido el hierro , este circula por la sangre hasta llegar a las células que tienen receptores de tranferrina. Este receptor se une a la tranferrina que contiene el fierro y es internado mediante clatrinas, gracias a las bombas de protones de la membrana plasmática ya son parte del endosoma, se acidifica este endosoma, lo cual suelta el fierro, este pasa a traves del canal bivalente de metales y entonces esta en el citosol. Si es una célula cualquiera, este fierro se acumula en la ferritina o en la hemosiderina, pero si son células que ocupen en fierro, para alguna de las enzimas o también para la hemoglobina o para la mioglobina, pasa a la mitocondria para la construcción del grupo hem.

Factores que aumentan y decrecen la absorción del fierro, lo importante de acá; salatos, citratos, fosfatos, y tambien quelantes que pueden estar presentes en las comidas, disminuyen la absorción del fierro, tanto que cuando se esta en terapia por fierro tiene que ser alejada de las comidas. Tal ves podria ser asociado con vitamina C, por que se ha visto que esta aumenta la absorción del hierro.

Células con receptores de transferrina: células del hígado, células de la medula ósea y retículo endotelial, entre otras. (Gerardo no estaba seguro de si habían otras células que las presentaba)

Perdidas de hierro. Se pierde a traves del sistema gastrointestinal, a traves de la descamación del enterocito, de celulas epidérmicas y muy poca cantidad es excretada por la orina. Se pierde en total 1,4 mg / dia de hierro, y la mujer pierde el doble a causa de la menstruación.

Los hombres al comer mas ingieren 15 mg /dia, y como tienen mas fierro en el cuerpo, absorben solo el 6 % La mujer, aunque come menos absorbe 11 mg / dia de fierro, pero absorbe mayor cantidad porque necesita mas

Las anemias por déficit de hierro son mucho mas comunes en las mujeres que en los hombres. Y en las mujeres se distribuyen en edad reproductiva, entre 12 y 49 años.

Causas de déficit de hierro

1. aumento de la demanda de hierro y/o eritropoyesis, que es un crecimiento rapida en la lactancia , la adolescencia , en el embarazo

2. tumores productores de eritropoyetina renales o tratamiento con eritropoyetina3. aumento de las perdidas de hierro, como la hemorragia crónica la menstruación, o las metrorragias abundantes y la

donacion de sangre 4. disminución de la ingesta, absorción o utilización del hierro, como pueden ser la malabsorción por alguna patología

medica o quirúrgica

Correlación de las perdidas de fierro con los valores clinicos analizadosPaso 11. Cuando hay una hemorragia aguda mayor a 20 mg, ya existe un balance negativo de hierro 2. Este déficit se compensa movilizando el fierro desde las reservas corporales, primero de la reserva retículo endotelial,

y luego de las otras celulas, como las del higado y otras3. Por lo tanto, en esta etapa, tenemos una:

a. concentración de fierro normal, b. una capacidad de union a la transferrina normal, c. indices eritrocitarios normales y d. la ferritina plasmática baja, porque ya se estan ocupando las reservas corporales de hierro, por lo tanto como la

ferritina nos habla de las reservas corporales, entrega la información de que estan ocupadas

Paso 21. Si el déficit continua, y esto ya involucra el tiempo, 2. Comienza a agotarse la reserva de hierro, pero todavía no se agota, por lo tanto

a. la ferremia/ sideremia baja, pero aun esta en rangos normales. b. La ferritina como ya se estan agotando las reservas de hierro estan muy bajas. c. La capacidad de union de la tranferrina, como hay poco hierro esta muy alta, porque tiene mayor capacidad de unir

el hierro hipotético y como todavía existe fierro la hemoglobina aun no se altera

Paso 31. Se altera la síntesis de hemoglobina, y se produce una eritropoyesis ferropenica, entonces existe ya una ausencia mantenida

de fierro. 2. El fierro en la ferritina esta muy baja, bajo los 15 ng/ml. 3. La sideremia tambien es baja.

4. El porcentaje de saturación de la hemoglobina esta considerado en los limites diagnosticos de perdida de hierro de las reservas corporales, la capacidad de union esta muy alta y la hemoglobina empieza a bajar

Paso 41. Cae la hemoglobina y el hematocrito2. Se instalala anemia ferropenica. Existe anemia cuando el porcentaje de saturaciond e la transferrina es de un 10 a 15 %. 3. si el déficit o la anemia es leve, vamos a tener una normocitica normocromica.4. si este descenso es marcado y progresivo tenemos una anemia severa , en donde vamos a encontrar los indices de los

reticulocitos alterados y va a ser microcitica hipocromica

En un frotis de sangre podemos ver a las anemias microciticas hipocromicas, en que los glóbulos rojos tienen un diámetro mayor a un linfocito. Un glóbulo rojo con menor tamaño q el núcleo del linfocito es un microcitico, tambien podemos ver que la claridad central deberia estar aumentada, por que es hipocormico

Anemia de enfermedad crónicaEl fierro es un factor esencial para la supervivencia de las bacterias. Sin el fierro la bacteria se muere , porque gracias a el puede

ocupar el ATP y metabolizar el oxigeno. Por lo tanto, el cuerpo se adpto y para combatir contra las bacterias trato de disminuir la cantidad de fierro en la sangre cuando esta siendo invadido por bacterias, y por lo tanto hay algunas citoquinas involucradas en la disminución del hierro en la sangre

En la enfermedad crónica, cualquiera sea, se liberan citoquinas, en elevada cantidad y distintas citoquinas, las cuales van a:

en 1er lugar, disminuir la liberación de hierro desde las reservas que son los macrofagos,

en 2º lugar van a disminuir la produccion de eritropoyetina en el riñon, por lo tanto va a haber menos para el grado de anemia observada.

Estas citoquimas son: IL1 y el factor de necrosis tumoral (TNF), esto es nuevo y se le ha dado mayor importancia en este tipo de trastorno a la IL6, se ha visto que cualquier tipo de infección, inflamación o tumor, al liberar la citoquina inflamatoria tambien libera IL6 y esta en el higado produce esta proteina que se llama epsidin , la cual es la encargada, tambien, de disminuir la liberación de hierro desde los macrofagos y tambien de disminuir la absorción de hierro en el intestino

Parámetros de la anemia de enfermedad crónica son: Ferremia baja, que saca el fierro desde la sangre Ferritina normal o alta, q no es por déficit de fierro, sino

que no se libera Porcentaje de saturación de transferrina de 15 a 20

%, porque en la sangre hay poco fierroEn un aspirado de medula osea se observa en azul el contenido de fierro, y esto lo tienen los macrofagos, y los eritrocitos o sus

precursores no tienen ningun tipo de fierro, por lo tanto, esa es la explicación de la anemia de enfermedad crónica Causas: 1. infecciones crónicas 2. enfermedad inflamatorias crónicas 3. neoplasias malignas4. insuficiencia cardiaca 5. cardiopatia isquemica

La anemia de inflamación aguda se produce una caida de la concentración de hemoglobina de 2-3 gr/dl en 2-3 dias , y esto es porque por la fiebre y las citoquinas de la inflamación aguda, se produce una presion selectiva de aquellos glóbulos rojos que ya estan apunto de morir.

La anemia de la enfermedad renal se debe a la incapacidad de producir cantidades adecuadas de eritropoyetina, y a un acortamiento de la supervivencia de los glóbulos rojos. Aca los parámetros del fierro van a estar todos normales, porque no hay alteración del fierro propiamente tal, y en ese sentido es importante determinar la concentración de eritropoyetina , la cual esta bajo las 10 u/lt

Anemia de los estados hipometabolicos. El riños detecta, no la concentración de oxigeno para poder liberar la eritropoyetina, sino las necesidades que el cuerpo tiene de oxigeno. Por ejemplo en el hipotiroidismo, como hay una disminución del metabolismo basal, el cuerpo requiere menos demanda de oxigeno. Por lo tanto se produce menos eritropoyetina, y entonces disminuye la producción de glóbulos rojos en la medula osea y por ende tenemos una anemia. La testosterona aumentan la eritropoyesis y los estrógenos la disminuyen.

Anemias por síndrome de hipofunción medular: son enfermedades que lesionan la medula osea y tenemos: aplasia celular como la pancitopenia mielodisplasia que son una displasia de los precersores de la medula osea aplasia eritrocitaria pura mieloptisis, que es una fibrosis secundaria a una invasión tumoral

En general, todo este tipo de patología son Normocíticas normocromica , pero los síndromes mielodisplasicos dan anemias macrociticas, y a esta patología se le denomina anemia sideroblastica

En un aspirado de medula ósea vemos los sideroblastos en anillo, hay deposito de hemoglobina en las mitocondrias, las cuales se distribuyen alrededor del núcleo del glóbulo rojo en forma circular.

Anemias por trastorno de la maduracion

Son las anemias que tienen un IPR< 2,5, y son macrociticas o microciticas.Defectos de la maduracion nuclear que se denominan anemia megaloblastica Defectos de la maduracion citoplasmática, donde ya tenemos la anemia ferropenica y las talasemias, pero estas son microciticasAlteraciones mitocondriales, como es la anemias sideroblastica que se da en los síndromes mielodisplasicos

Anemia megaloblastica Se produce por una alteración en la síntesis del ADN , Esto no es un proceso limitado a los glóbulos rojos, si no que afecta a todas las celulas del cuerpo que tienen una alta taza de

recambio, como por ejemplo las celulas epiteliales del intestino, por esto en este tipo de anemia podemos ver ulceras bucales, alteraciones en la lengua, etc.

Hay una disociación entre la maduracion del núcleo y la maduracion del citoplasma, y como toda la maquinaria del citoplasma es normal, este sigue creciendo normalmente, pero el núcleo no es capaz de duplicar por que esta alterada la síntesis de ADN, y por lo tanto queda chico

En este tipo de anemia se produce una eritropoyesis ineficaz, por que el cuerpo detecta la anemia y trata de que la medula osea produzca mas glóbulos rojos, y de hecho en la medula osea se produce un aumento de los precursores de los glóbulos rojos, pero como estos son inmaduros y deformes no son liberados y se destruyen en la medula osea

Fisiología del acido folico y de la vitamina B12

La funcion del acido folico es ser una molécula que transfiere atomos de carbono entre dos grupos de moléculas.El acido folico se encuentra, fundamentalemente, en frutas y verduras y tiene la forma de poliglutamatos, y en el intestino esta la

glutamilcarboxipeptidasa que los transforma en formas llamadas diglutamato y monoglutamatos que son las que seabsorven en el yeyuno proximal

El acido folico en su forma de monoglutamato circula por la sangre y es la que ingresa a la celula por un transportador especifico Esquema de accion del folato. Como metil tetrahidrofolato(MTHF) entra a la celula, este MTHF es un monoglutamato,

posteriormente al reaccionar con la homocisteina, gracias al cofactor cobalamina B12, se transforma la homocisteina en metionina, donde entrega el metil, y el tetrahidrofolato esta capacitado para formar parte de un grupo de reacciones, que en general, van a producir la síntesis de las purinas, adenina y guanina,

Cobalamina o vitamina B12La vit B12 esta compuesta por un átomo de cobalto, un metal, unido a un anillo de porrina que es un anillo igual a la

protoporfinina que esta en el grupo Hem, pero este tipo de vitamina no puede ser sintetizada por el cuerpo, y la unica fuente de la cual el cuerpo la puede obtener es la dieta, lácteos y carne

Es esencial para la reacción de dos enzimas que son la metionina sintetaza, y la metil malonil co sintetaza.(¿?) La vitamina B12 , para que se pueda absorber se tiene que unir al factor intrínseco secretado por las células parietales , y ya una

vez absorbidos se une a la transcobalamina 2 la cual la transporta por la circulación para que llegue al hígado y a la medula ósea. El hígado tiene una gran capacidad de almacenamiento de vitamina B12 y se necesitarían uno o dos años de déficit de ingesta de

cobalamina para producir un defecto, por anemia megaloblastica .Los déficit de cobalamina afectan a dos enzimas, la primera es la alteración de la metionina sintetaza, la cual produce un defecto

en la síntesis de ADN, la que causa una maduración megaloblástica de los glóbulos rojos, también es importante que no se forma metionina la cual es indispensable para producir colina, y por ende los fosfolipidos con colina, entonces se alteran los fosfolipidos de la membrana, y esto es la explicación del daño en el sistema nervioso central y en el sistema nervioso periférico.

Después tenemos una hiperhomocisteinemia, que altera el endotelio y es un factor de riesgo cardiovascular, y por otro lado tenemos la alteración de la enzima metil malonil co sintetaza , y esta produce acido graso no fisiológico que también se colocan en la membrana plasmática y tambien produce daño en el sistema nervioso central y periférico. El déficit de vit B12 da paresias parestesia, alteración de SNP y también del SNC, como agitación, amnesia, etc

Causas de carencia de cobalamina son un aporte insuficiente en los vegetarianos, mala absorción, que puede ser porque falta acido en el estómago, que libere la Vit B12 de los alimentos, producción insuficiente del factor intrínseco como en la importante anemia

perniciosa, en donde se puede producir por una atrofia gástrica, donde no hay celulas apriétales que produzcan el factor intrínseco, tambien por que existen anticuerpos contra la celula parietal, y esta es la que se asocia a las enfermedades tiroideas.

Las carencias de acido folico estan dadas tambien por aun aporte insufiente , especialmente en adolescentes y alcoholicos, aumento de las necesidades como en el embarazo y la lactancia, neoplasias malignas , anemias hemolíticas crónicas, procesos ... crónicos de la piel, tambien por mala absorción, alteración del metabolismo, que esta dado por quimioterapia, tambien por alcohol. Las ultimas causas son congenitas, etc.

En un frotis de sangre perferica, una alteración característica de la anemia megaloblástica , donde vemos un polimorfonuclear hipersegmentado. Este déficit altera a todas las celulas con alta taza de recambio.otra alteración que se puede ver son los macroovalocitos , que son esta células que pierden su formación habitual

Anemias por hemorragia y/o hemolisis Se caracterizan los síndromes hemolíticos por la disminución de la supervivencia de los eritrocitos en la circulación, un aumento

del catabolismo de la hemoglobina, por lo tanto se produce una hiperbilirrubinemia. Existe un aumento del porcentaje de reticulocitos El diagnostico se hace con reticulocitosis, hiperbilirrubinemia no conjugada , aumento de la LDH, que la destruirse el glóbulo

rojo, sale a la circulación y aumenta la circulación.Las anemias hemolíticas se clasifican en dos grande grupos:

Congénitas: estan todas las hemoglobinopatias, las membranopatias y las enzimopatias Dentro de las membranopatías estan las mas importantes estan las esferocitosis hereditarias, donde existe un déficit de espectrina,

el citoesqueleto le da la forma al glóbulo rojo, y este se une a la membrana plasmática a traves de varias proteinas que anclan el citoesqueleto a la membrana y hacen que el glóbulo rojo tenga estabilidad y a la vez sea flexible, por lo tanto cuando se pierden este tipo de proteinas, la membrana plasmática es inestable y se rompe con facilidad. Como se pierde la membrana plasmática el glóbulo rojo cada vez se achica mas, la relacion entre el volumen y la hemoglobina hace q el GR parezca mas cargado

Elisocitosis congenita, que tambien es un déficit de este tipo de proteinas que unen el citoesqueleto con la membrana, pero esta alteración no esta asociada a una inestabilidad de la membrana plasmática si no que solamente no tiene la forma de un GR normal,

Defectos enzimaticos, que son parte de las enzimopatias , el mas importante es el déficit de la 6-glucosa deshidrogenasa (¿?) . El glóbulo rojo para sobrevivir, metaboliza el oxigeno pero lo hace a través de la via anaeróbica, por lo tanto, debe protegerse de los mecanismos oxidantes a traves de enzimas, y esta es una de las enzimas que protege a los glóbulos rijos de los radicales libres, y cuando existe un déficit de ella,y uno ingiere alimentos con gran poder oxidante, como son las abas, se produce un aumento delos radicales libre en el glóbulo rojo, este no lo puede compensar y se produce una hemolisis.. Adquiridas: este grupo se puede clasificar en causa inmunológica, las cuales pueden ser aloinmune, como se producen en el feto y autoinmune, que estan asociadas a distintas patologías como el lupus, ciertos tumores, etc. Y las lateraciones mecanicas como son las alteraciones macroangiopaticas, o sea las que se producen cuando existen prótesis vasculares o defectos en el corazón, que con el flujo de sangre que pasa veloz por ahí destruyen los glóbulos rojos. También la microangiopatica que están dadas por todas las patologías que alteran los vasos sanguíneos, como son el púrpura trombotico trombocitopenico, síndrome hemolítico uremico, etc

Hemoglobinopatias como la anemia falciforme en donde se altera la cadena beta de las globinas por una sustitución de aminoácidos, se cambia una valina por ac. Glutámico, y los eritrocitos entonces, cuando la hemoglobina no tiene oxigeno precipita y esto altera la configuracion del glóbulo rojo, adquiere la típica forma de hoz, y altera los vasos sanguíneos y produce mas fenómenos tromboticos que de anemia. Lo que si esta alterado, es que cuando existe déficit de oxigeno se produce esta precipitación y altera mas la entrega de oxigeno

Talasemias: en que existe un defecto en la síntesis de las cadenas de la hemoglobina

Isabel y Anita