Clase Crisis Hipertensiva Dra Fong

8/12/2019 Clase Crisis Hipertensiva Dra Fong

1/36

EMERGENCIA Y URGENCIAHIPERTENSIVA

Dra. Lourdes FongRIII Medicina Interna


2/36

CASO CLINICO Pte femenina de 72 aos que consulta a EMA con historia de cefalea intensa, palpitaciones, ansiedad y

presin arterial elevada (210/120 mmHg medida en farmacia). No lo atribuye a ningn acontecimiento ocircunstancia. La paciente se encuentra agitada, intranquila y angustiada, refiere ansiedad relacionada con losvalores elevados de tensin arterial. Ha consultado varias veces por cuadros clnicos similares

No sintomatologa afectacin ocular o neurolgica, no dolor torcico, ni sintomatologa anginosa, nodificultad respiratoria, no dolor abdominal. no sintomatologa digestiva ni urinaria. no edemas en miembrosinferiores.

Antecedentes: HTA 2003 Tx Amlodipina, captopril

EF: Paciente orientada en las tres esferas, agitada, colaboradora, en buen estado generalPA: 180/110 mmHg F.C: 110 lpm T: 36,5C Sat O2: 98%Palidez muco-cutnea, FO: no edema de papila ni exudados papilares, Cartidas simtricas sin soplos.

No ingurgitacin yugular.

Taquicardia (110 lpm.), rtmico sin soplos. Murmullo vesicular conservado. No crepitantes.Abdomen: Globoloso, blando, distensible, no doloroso a la palpacin. RGI conservados. No masas ni

organomegalia, no irritacin peritoneal, Percusin normal.Miembros inferiores: No edemas pretibiales ni maleolares. No signos de insuficiencia venosa.

Pulsos pedios palpables y simtricos.

ECG: Rtmico, eje y derivaciones sin alteraciones.Rx de Trax: Indice cardiotorcico normal.Hematologa y orina normales.


3/36


4/36

CONCEPTOS CRISIS HIPERTENSIVA:

Situacin clnica que es consecuencia de la elevacin de la PA, con el progresivo dao a un rgano blanco, ya sea agudo o bien agravado por losascensos de la misma

Urgencia Hipertensiva:> 180/110 mmHg con sntomas significativos como cefalea intensa o

disnea y sin dao o con dao mnimo a rgano blanco, se controlacon medicacin va oral en el curso de 24 48 horas lo cual implicaasegurar un seguimiento adecuado del paciente

Emergencia Hipertensiva:< 220/140 mmHg acompaado de evidencia de disfuncin orgnica; la

reduccin de la presin arterial se debe hacer en minutos a horaspara limitar el dao y reducir el riesgo


5/36

Rev. md. Chile v.130 n.3 Santiago mar. 2002


6/36

Hipertensin Severa:> 180/110 mmHg en ausencia de sntomas o bien sntomasleves como cefalea leve y sin dao a rgano blanco

Hipertensin Maligna:Elevacin de la PA con lesin vascular aguda renal o deotros rganos entre ellos retinopatia con papiledema(retinopatia grado 4)

Hipertensin Acelerada:Marcada elevacin de la PA acompaado de retinopatagrado 3


7/36

HISTORIAVolhard y Fahr:

Cambios agudos de la presin arterial y las diferencias fisiopatolgicascomparadas con hipertensin arterial crnica (retinopata, papiledema,insuficiencia renal y necrosis fibrinoide de las arteriolas renales)

1914 Hipertensin Maligna

Keith y WagenerHipertensin Acelerada elevacin grave en la presin arterial en lapresencia de hemorragias de la retina y exudados pero sin edema depapila.

1928 Oppenheimer y FishbergEncefalopata hipertensiva hipertensin maligna asociadas con doloresde cabeza, convulsiones y dficit neurolgico en un estudiante de 19aos de edad...


8/36

EPIDEMIOLOGA

Mas comn en grupos >50 aosMujeres1 1.5 mas prevalencia en americanos de raza negraEmergencia hipertensiva 24% Urgenciahipertensiva 76%Factor de riesgo:

ObesidadHipercolesterolemiaDiabetes


9/36

CAUSAS

Monsoor GA, Frishman WH. Comprehensive management of hipertensive emergencies and urgencies.Heart Dis 2002; 4(6): 358-371.


10/36


11/36

FISIOPATOLOGA

Alteracin de la autorregulacin de la PARegulacin Miognica Regulacin Metablica

Arteriolas precapilares :

ocurre elevacin de la presin sobre la paredarterial

Aumenta la entrada rpida de calcio a laclula muscular lisa a travs de los canales decalcio voltaje-sensibles,

El calcio intracelular aumentado activa laproteincinasa C y la fosfolipasa A que

promueven la liberacin del cidoaraquidnico.

Este cido a su vez es convertido localmentepor el citocromo P 450 en el metabolitovasoconstrictor cido 20-hidroxyeicosatetraenico.

Con la hipoxia por reduccin del flujosanguneo se genera liberacin en elendotelio de mediadores vasodilatadorescomo: xido ntrico, prostaciclinas,prostaglandinas, factor hiperpolarizante delendotelio y de la adenosina.

La cada de la PO2 y el pH, hiperpolarizandirectamente el msculo liso vascular porincremento en la apertura de canales depotasio



12/36

Autorregulacin

El flujo sanguneo cerebral se mantiene

relativamente constante y es muy

sensible a las concentraciones de CO2

La autorregulacin plateau para cerebro y

rin en los pacientes hipertensos, est

desplazada hacia rangos de presiones

ms elevadas

La magnitud del desplazamiento

depende de la severidad y duracin de la

hipertensin, lo cual genera hipertrofia y

engrosamiento de la pared de las

arteriolas, disfuncin endotelial y

potenciacin de la respuesta miognica.



13/36

Autorregulacin

En los pacientes hipertensos, el lmite

inferior es entre 100-120 mm Hg y el

superior entre 150-160 mm Hg

Los pacientes ancianos con

aterosclerosis cerebral se comportan

como hipertensos crnicos

El promedio del lmite inferior de la

autorregulacin est cerca del 20% al

25% de la presin arterial media en

reposo



14/36

Normas para el Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial Severa en los Servicios de Emergencias . Consejo de Hiperte nsin Arterial Dr.Eduardo Braun Menndez (SAC). Publicado en Revista Argentina de Cardiologa 2001; volumen69 (4): 362-376


15/36

RECORDEMOS

NO catalogar de urgencia o emergencia a cualquier PA sistlica(PAS) >180 mmHg o PAD >130 mmHg, en pacientesasintomticos o con molestias inespecficas.

Si presentan hipertensin severa previa, con repercusiones

cardiovascular (arterioloesclerosis e hipertrofia ventricular)tienen mayor resistencia a la hipertensin.

Hay autorregulacin cerebral con lo que los descensos

bruscos de presin arterial inocuos en un hipertenso recientepueden provocar hipoperfusin cerebral en un hipertensocrnico.


16/36


17/36

EVALUACIN CLNICA Anamnesis:

Antecedentes de HTAEnfermedad renal preexistenteSntomas cardiovasculares (palpitaciones, angor, disnea, edema) oneurolgicosCambio o suspensin del tratamiento antihipertensivo

(betabloqueadores, clonidina, inhibidores de la enzima de conversin)Uso de drogas hipertensgenas (antiinflamatorios no esteroideos,simptico-mimticos en antigripales y anorexigenos, ciclosporina)CocanaAbuso del alcohol

EstrsDolor dorsal intenso (aneurisma disecante).Uso de Sildenafil


18/36

Examen fsico:Control de presin arterial en ambos brazos (en decbito,sentado, parado)Frecuencia cardaca

Buscar 3 4 ruidoEstertores pulmonaresPulsos carotdeos y perifricosCaractersticas de la piel que hagan sospechar feocromocitoma(sudoracin, piloereccin)Examen neurolgico nivel de conciencia, coordinacin,motricidad, reflejos, irritacin menngea, campo visual;FONDO DE OJO


19/36

Hipertensin de larga evolucin:


20/36


21/36

Clasificacin de Keith-Wagener-BarkerRetinopatia Hipertensiva
http://content.nejm.org/content/vol351/issue22/images/large/11f1.jpeg


22/36


23/36


24/36

Exmenes de LaboratorioExamen de orina con tira reactiva (proteinuria, hematuria)Electrocardiograma (signos de isquemia, hipertrofia ventricular)BUN o creatinina

Electrolitos plasmticosTAC cerebral frente a un compromiso de conciencia ofocalizacin neurolgica


25/36

TRATAMIENTO

Velocidad de reduccin de la PA:

Disminuir PAM en 20-25% en la primera hora, y luegogradualmente hasta una PA de 140/90 mm Hg a las 12-48 h.

Evento Cerebrovascular isqumicos:Pierden los mecanismos de autorregulacin del flujo cerebral,La perfusin del rea de penumbra se hace dependiente de la presinDiastlicas > 120 mm Hg, tratando de reducir la presin en 20% enlas primeras 24 h


26/36

TRATAMIENTO

Velocidad de reduccin de la PA:

Hemorragia cerebral intraparenquimatosa:PAS >170 mmHg

Meta de presiones sistlicas de 140-160 mmHg y no menos

Hemorragia subaracnoidea (HSA)la HTA no debe ser tratada, (>220/130 mmHg.)VasoespasmoHTA aguda constituye un mecanismo compensador


27/36

TRATAMIENTOURGENCIA HIPERTENSIVA

CaptoprilEs un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensinaReduce la presin arterial despus de 15 a 30 minutos de la

administracin oralLa dosis utilizada son 25 mg, va oral, la cual se puede repetir cadahora segn la respuesta

La absorcin sublingual es pobre

ClonidinaEs un agonista alfa centralInicio de accin dentro de 30 a 60 minutos luego de la

administracin por va oral, y un efecto mximo a las 4 horas, conduracin de 8 a 16 horas.Se administra por va oral 100 a 200 mg, los que se pueden repetir

cada 30 a 60 minutos



28/36

TRATAMIENTOURGENCIA HIPERTENSIVA

NifedipinaEs un bloqueador de los canales de calcio, dihidropiridnicoVa oral reduce la presin arterial de manera significativa, entre5 a 10 minutos luego de su administracin, con un pico entrelos 30 a los 60 minutos

Labetalol100 a 400 mg y su inicio de accin se produce entre 30minutos y 2 horas con duracin de la accin entre 2 y 12horas. Se recomienda repetir cada 2 a 3 horas segn larespuesta.Por su actividad bloqueante alfa y beta no produce taquicardiarefleja



29/36

TRATAMIENTOEMERGENCIA HIPERTENSIVA

Nitroprusiato de SodioDonante de xido ntrico (NO) que produce vasodilatacin a travs dela formacin de guanosn monofosfato cclico (GMPc) en los vasos.Potente vasodilatador arterial y venoso con rpido inicio de accin(pocos segundos) y vida media cortaDesaparicin del efecto casi inmediatamente despus de suspenderse (1

a 2 minutos).0.1 y 10 mcg/kg/min, con dosis de inicio de 0,3 mcg/kg/min, la cual seincrementa cada cinco minutos hasta obtener niveles deseados de P/AIRC intoxicacin por tiocinatoLa suspensin brusca puede producir hipertensin de rebote.

La duracin del tratamiento debe ser lo mas corta posible y a tasa deinfusin menor de 2 mg/kg/min



30/36


31/36


EsmololBloqueador de los receptoes beta 1 selectivo de accinultracortaVida media 9 min Tambin ha demostrado ser til y seguroen infarto500 mg/kg/min en bolus repetir despus de 5 minutos, o eninfusin continua de 25 a 100 mcg/kg/min e incrementarsede manera progresiva hasta 300 mcg/kg/min



32/36


NicardipinaBloqueador de los canales de calcio, dihidropiridnicoVasodilatador coronario y perifricoInicio de accin entre 1 y 5 min y duracin entre 15 y 30

min luego del retiro5 mg/h con incremento progresivo de 2.5 mg/h cada 5minutos (mximo 15 mg/h)Produce aumento reflejo de la frecuencia cardaca y de la

contractilidad miocrdica



33/36

TRATAMIENTOEMERGENCIA HIPERTENSIVA Nitroglicerina

Vasodilatador de predominio venoso, con mayor efectosobre las grandes arterias.Altas dosis produce reduccin de la precarga, la poscarga,vasodilatacin de arterias coronarias epicrdicas y

redistribucin del flujo endocrdico a zonas isqumicas.Inicio de accin rpida (2 a 5 minutos) yVida media de 3 minutos5 a 15 mcg/min, se incrementa de manera progresiva cada 5

minutos hasta un mximo de 200 mcg/min (0.3-3mcg/kg/min).Se utiliza principalmente en sndromes coronarios agudos yen disfuncin ventricular izquierda.



34/36


EnalaprilatInhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina0.625 a 1.25 mg en 5 minutos; la accin se inicia entre 15 y60 minutos, con duracin de 12 a 24 horas.

Se puede repetir cada seis horas de acuerdo con larespuestaEst contraindicado en pacientes con estenosis bilateralsevera de arterias renales, embarazo, hiperkalemia



35/36


Hidralazina:Efecto vasodilatador directo,Se asocia a taquicardia refleja y retencin de lquidos.10 a 20 mg IV en bolus o 10 a 40 mg IM.El efecto hipotensor se produce entre 5 y 10 minutos con laadministracin endovenosa y una duracin mayor de 1 hora;Va intramuscular el inicio de la accin oscila entre 20 y 30minutos, con duracin de 4 a 6 horas.Repetir la dosis inicial cada 4 a 6 horas segn la respuesta

Hipertensin arterial asociada a preeclampsia severa yeclampsia



36/36

GRACIAS..

Clase Crisis Hipertensiva Dra Fong

Documents

Transcript of Clase Crisis Hipertensiva Dra Fong