Clase de obstrucción arterial aguda

OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA

EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA2014

CASO 1

Paciente de 64 años con antecedentes de «arritmia» sin tratamiento que consulta por dolor agudo 8/10 en miembro inferior derecho (pierna) de aparición brusca. Consultó a centro médico de interpretó como de origen muscular y recibió AINE sin mejoría. Ingresa por igual sintomatología.


• Incidencia: 1,5 casos / 100.000 personas / año• El 10-15% de los pacientes terminan con la

amputación del miembro durante la internación

• Emergencia tiempo dependiente• El 15-20% de los pacientes mueren dentro del

primer año de la presentación por condiciones predisponentes o asociadas


• Condiciones predisponentes o asociadas: *Síndrome coronario agudo *ACV *Claudicación intermitente *Amputación *Muerte


• Factores de riesgo para enfermedad vascular periférica de miembros inferiores:

*Edad: > 70 años *De 50-69 años con historia de tabaquismo y diabetes ( principal factor: 4 veces mayor riesgo) *De menos de 50 años con diabetes y otro factor ( tabaquismo, dislipemia, HTA, hiperhomocisteinemia) *Pulsos anormales en miembros inferiores *Enfermedad ateroesclerotica coronaria, carotidea, renal *Síntomas en miembros inferiores en ejercicio o reposo


Enfermedad arterial obstructiva periférica: Enfermedad vascular que involucra los miembros.

* Crónica * Aguda


Enfermedad arterial obstructiva periférica: * Crónica Aumenta la prevalencia con la edad después de los 40 años Factores de riesgo similares al de la ateroesclerosis coronaria (DBT, HTA, Tabaquismo, Dislipemia)


Enfermedad arterial obstructiva periférica: * Crónica Asintomática ( 20 - 50%) Sintomática: Dolor en uno o más grupos musculares Claudicación clásica(10-35%) Disfunción eréctil en el hombre Dolor atípico (40-50%)(más frecuente que los típicos) Isquemia del miembro crítica(1-2%)


Enfermedad arterial obstructiva periférica: * Crónica Sintomática: claudicación Gluteo y cadera: enfermedad aortoiliaca Muslo: arteria femoral común o aortoiliaca Dos tercios superiores de la pantorrilla: arteria femoral superficial Tercio inferior de pantorrilla: arteria poplítea Pie: arteria tibial o perónea


Enfermedad arterial obstructiva periférica: * Crónica Examen físico: Normal Disminución o ausencia de pulsos por debajo del nivel de estenosis Soplos a nivel de estenosis Pobre cicatrización de heridas en área de hipoperfusión Disminución de temperatura


Enfermedad arterial obstructiva periférica: * Crónica Examen físico: Piel fina con atrofia Cambios ungueales Tiempo prolongado de llenado venoso Test de Buerger positivo (elevación del pie 45°) Úlceras isquémicas Gangrena Índice tobillo/braquial < 0,9 por señal doppler


Enfermedad arterial obstructiva periférica: * Crónica Isquemia crítica del miembro: *Isquemia que amenaza el miembro cuando el flujo sanguíneo es insuficiente para las demandas metabólicas del tejido o musculo en reposo: dolor en reposo, úlceras isquémicas o gangrena.

* Indicación más común de reconstrucción arterial en miembro inferior


Enfermedad arterial obstructiva periférica: * Crónica Isquemia crítica del miembro: Evolución al año: Viven con los dos miembros : 50% Amputación: 25% Muertos por enfermedad cardiovascular: 25%


Enfermedad arterial obstructiva periférica: * Crónica: Estadios Fontaine Estadio Clínica

______________________________________________ I Asintomático IIa Claudicación Leve(> 150 metros) IIb Claudicación moderada a severa (< 150 metros) III Dolor isquémico en reposo IV Ulceración o gangrena____________________________________________________


Obstrucción arterial aguda: *Súbita disminución de la perfusión del miembro que amenaza su viabilidad

*Se considera aguda si se produce dentro de las 2 semanas luego del inicio de los síntomas

*Los síntomas se desarrollan en horas a días

Pueden ser síntomas nuevos o empeoramiento de claudicación previa


Obstrucción arterial aguda:

Mecanismos: *Embolia *Trombosis *Trauma directo


Obstrucción arterial aguda: Mecanismos: Embolia Corazón (80%)

__________________________________________ Cavidades Trombo Aurícula F.A / A.A / estenosis mitral Ventrículo IAM/ ICC/aneurisma del VI Miocardiopatia dilatada Tumores Mixoma________________________________________________________ Válvulas Endocarditis infecciosa Protesis (no anticoagulado)________________________________________________________ Vasos(20%)________________________________________________________ Arterias: aorta Aneurisma / Placa ateroesclerótica Venas(paradojal)


Localización de las embolias: Femoral: 28% Aortoiliaca: 18% Poplítea: 17 % Miembro superior: 20% Visceral y otros: 9%



Mecanismos: Trombosis *Ateroesclerosis *Trombosis de aneurismas *Síndrome de atrapamiento *Estados de hipercoagulabilidad: síndrome antifosfolipídico, hiperhomocisteinemia *Estados de bajo flujo *Prótesis vasculares



Mecanismos: Trauma *Contuso *Penetrante *Iatrogénico: procedimientos de cateterismo: 1%


Isquemia aguda del miembro 6 «P»:ParestesiaPain(dolor)Pallor(palidez)Pulselessness(disminución del pulso)Poikilothermia(disminución de la temperatura)Paralysis(paralisis)


Evaluación:Detectar signos de isquemiaPalidez y disminución de la temperaturaRelleno capilar y color de piel distalSensibilidad y fuerza muscularPulsos: palpar femorales, poplíteos, pedios, tibiales posteriores / axilares , braquiales , radiales y cubitales

CASO 1

CASO 1

Al examen: abolición de pulsos pedios, tibial posterior y poplíteo. Enlentecimiento de relleno capilar, anestesia y paresia en pie y pierna derecha.ECG:

CASO 2

Paciente de 71 años con antecedentes de HTA y tabaquismo que ingresa por paraparesia, dolor en pierna derecha y coloración azulada de pie derecho.Al ingreso PA 170/100 FC 88/min. ,FR 24/min. afebril, Sat. 96% al aire.Pie y pierna derecha con disminución de temperatura y de pulsos pedio y tibial posterior y pie con dedos azules.

DEDOS AZULES

CASO 2

Se realizó TAC de columna y médula sin lesión.

Rx de torax : mediastino ensanchado

Se solicitó un estudio diagnóstico:

CASO 2

Se realizó TAC de columna y médula sin lesión.

Rx de torax : mediastino ensanchado

Se solicitó un estudio diagnóstico: Angio TAC y ecocardiogramaAneurisma de cayado aórtico con disección crónica conteniendo trombos intramurales.

CASO 3

Lumbalgia de 72 hs de evolución, izquierda con irradiación a miembro inferior, intensidad 10/10.Livideces en pierna y muslo acompañado de coloración azulada de dedos.

CASO 3


Evaluación:

Detectar flujo arterial y venoso por señal doppler

Eco doppler arterial

Arteriografía


Clasificación

_______________________________________ Viable Amenazado No viable_______________________________________________________________Dolor Leve Severo VariableRelleno capilar Intacto Demorado AusenteDéficit motor Ninguno Parcial CompletoDeficit sensitivo Ninguno Parcial CompletoDoppler arterial Audible Inaudible InaudibleDoppler venoso Audible Audible InaudibleTratamiento Urgente Cirugia de Amputación emergencia

NEJM 2012

NEJM 2012

Ventana 4-6 hsNo esnecesaria la arteriografía

ANTICOAGULACION ENDOVENOSAINDICADA ANTES DE PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO

Heparina sodica no fraccionada: protocolo para anticoagulación en rango

Bolo 80 UI/Kg seguida de 18 UI/Jg/hora llevando a un kptt prolongado de 1,5-2,5 del normal según normograma.

Medir el kptt cada 6 hs.

Valor medido Ajuste de dosis_______________________________________________________________Kptt < 35 seg. (<1,2 X control) 80 UI en bolo, infusión 22UI/Kg/hKptt 35-45 seg. (1,2-1,5 X control) 40 UI en bolo, infusión 20 UI/Kg/hKptt 46-70 seg.(> 1,5-2,3 X control) no se cambia tasa de infusión inicialKptt 71-90 seg.(> 2,3-3 X control) disminuir infusión a 16 UI/Kg/hKptt > 90 seg(> 3 X control) suspender infusión por 1 hora, luego seguir con 15 UI/Kg/h


Tratamientos: *Angioplastia percutánea *Trombolisis intrarterial *Cirugía: Trombectomia o embolectomia por catéter (técnica de Fogarty) Tromboendarterectomia By pass vascular Fasciotomia Debridamiento Amputación


Tratamientos: elección depende de:

*Localización y extensión de la lesión *Causa: trombo o embolia *Duración de los síntomas *Posibilidad del paciente para la cirugia


Complicaciones de la necrosis periférica por obstrucción arterial aguda: *Rabdomiolisis *Hiperkalemia *Mioglobinuria e insuficiencia renal aguda *Infección sobreagregada


Injuria de reperfusión: *Edema y aumento de la presión compartimental *Dolor severo, hipoestesia y debilidad *Rabdomiolisis y mioglobinuria con insuficiencia renal aguda *Tratamiento: fasciotomia


Diagnósticos diferenciales: Disección de aorta Flegmasia cerulea dolens Síndrome de bajo flujo Trombosis venosa profunda Hipersensibilidad a la ergotamina

DISECCION DE AORTA

Hipoperfusión orgánica:

Hipoperfusión iliaca: Déficit de pulso Disconfort en el miembro Parestesia Isquemia aguda del miembro

FLEGMASIA CERULEA DOLENS

*Forma inusual de trombosis venosa masiva proximal(ileofemoral) asociada a alta morbimortalidad.

*Súbito dolor e hinchazón del miembro, edema, cianosis, síndrome compartimental con compromiso arterial y gangrena, seguida de shock.

*Demora en el tratamiento: pérdida del miembro o muerte

FLEGMASIA CERULEA DOLENS


Diagnósticos diferenciales: Isquemia crónica crítica Ateroesclerosis severa Tromboangeitis obliterante Vasculitis Enfermedades del tejido conectivo Drogas vasopresoras Síndrome compartimental


Diagnósticos diferenciales causas no isquemicas:

Gota aguda Neuropatias Trauma de tejidos blandos

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