Síndrome de Obstrucción Intestinal

Definición

• Se refiere a la alteración del movimiento delcontenido intestinal en direccióncefalocaudal.

• Es un conjunto de signos y síntomas que sepueden producir por diversas patologíasluminales (litos), extraluminales (adherencias)o intramurales (enfermedad de Crohn) deltracto GI, peritoneales y sistémicas

Epidemiologia

• LA OI REPRESENTA DEL 3 – 20 % DE TODAS LAS ADMISIONES A CIRUGIA.

• CARCINOMA ES LA CAUSA MAS COMUN DE O.I. DEL I.G

• 75%: pacientes la O.I; producida por operaciones abdominales (adherencias-hernias).

Clasificación patológica Obstrucción

complicada

Isquémica-Estrangulación

Perforación

Peritonitis

Obstrucción simple

Asa cerrada

Sin compromiso vascular

Un intestino que se obstruye en laporción proximal y distal, como enla torsión de un vólvulos deintestino grueso

Reacción inflamatoriade la membranaserosa que recubre lacavidad abdominal yenvuelve las vísceras

Apendicitis, neoplasias,diverticulitis, etc.

Niños menores de 2 años de edad (manera de telescopio)

Clasificación clínica

• Obstrucción mecánico- íleo dinámico; Es un bloqueo intraluminal. • Causas extrínsecas e intrínsecas.

• Íleo funcional; Íleo Paralitico, Íleo Adinámico Afección neurogena, muscular o metabólica de la peristalsis. (Tras una operación abdominal, isquemia intestinal, lesión de espalda, fractura de cadera)

• Íleo espástico: Espasmo intestinal debido a factores neurogenicos, irritación nerviosa.

Causas

Comunes

Hernia externa (inguinal, femoral)

Adherencias posoperatorias

No comunes

Tumores, invaginaciones,

vólvulos.

Etiología: Intestino Delgado

Adherencias

• Causa más frecuente deobstrucción, más del 90% delos casos en pacientes conhistoria previa de cirugíaintraabdominal generalmente

• Las adherencias se producenpor una reacción exageradadel organismo por limitar yreparar así como para evitarmayor daño, pueden ser laxaso fibrosas con reaccióninflamatoria.

Hernias

• La segunda causa más frecuentede obstrucción en general y laprimera en pacientes que nohan sido intervenidosquirúrgicamente.

• Se clasifican en internas son yexternas como la inguinal o lafemoral, las hay congénitas oadquiridas.

Es la protrusión del peritoneoparietal, de un órgano o deun tejido fuera de la cavidaddel cuerpo en que está alojadonormalmente.

Extrínsecas

Carcinomatosis o tumor adherido que no sea de origen intestinal

Absceso intraabdominal

Hematoma

Vólvulos del intestino medio

Páncreas anular

Endometriosis

Intrínsecas Tumores neoplásicos del intestino delgado

Lesiones congénitas

Atresia de intestino delgado, estenosis, Divertículo de Meckel .

Lesiones inflamatorias

A) Enteritis regional y enfermedad de Crohn

B) Estenosis

C) Obstrucción intestinal intraluminal

1. Íleo meconial

2. Ileo biliar

3. Intusucepción

4. Cuerpos extraños

I. Obstrucción colónica derecha

II. Íleo adinámico

III. Insuficiencia vascular:

1. Embolismo mesentérico

2. Isquemia mesentérica

3. Trombosis mesentérica

Enfermedad de Hirschsprung

Obstrucción de intestino gruesoExtrínsecas

Adherencias

Hernias

Vólvulos principalmente de sigmoides en un 80% y del ciego en un 20%

Endometriosis

Intrínsecas

Carcinoma de colon en un 60% de los casos

Lesiones congénitas como el ano imperforado

Lesiones inflamatorias

1. Colitis ulcerativa

2. Diverticulitis

Obstrucción intraluminal

A. Íleo meconial

B. Intususcepción

C. Impactación fecal, cuerpos extraños

Otras condiciones que pueden semejar obstrucción de intestino grueso

1. Íleo adinámico

2. Enfermedad de Hirschsprung

3. Colitis focal isquémica

Íleo adinámico Metabólico

Hipokalemia, Hipomagnesemia, Hiponatremia,Cetoacidosis, Uremia, porfiria, intoxicación pormetales pesados.

Peritonitis difusa

Procesos retroperitoneales

Hematoma retroperitoneal, pancreatitis, fracturaespinal o pélvica

Drogas

Narcóticos, antipsicóticos, anticolinérgicos,bloqueadores ganglionares, anti parkinsonianos

Desórdenes neuropáticos

Diabetes mellitus, esclerosis múltiple, escleroderma,Enfermedad de Hirschsprung

Íleo posoperatorio seguido de cirugíaintraperitoneal

Síndrome de Ogilvie

Trauma abdominal con hematoma de la paredintestinal

La motilidad de intestinodelgado regresa a partir de las24-48 hrsla motilidad gástrica regresa alas 48 hrsla motilidad colónica regresa apartir de las 72 hrs

Neonatos: Atresia congénita Vólvulo neonatal Íleo meconial Enfermedad de Hirschsprung Ano imperforado Niños: Hernia inguinal estrangulada Intususcepción Complicaciones por divertículo de Meckel Enfermedad de Hirschsprung Adultos: Adherencias Hernias Carcinoma de colon Ancianos: Adherencias Hernias Divertículos Carcinoma de colon Impacción fecal

Signos y síntomas

• Desde el punto de vista clínico:

• Dolor

• Distensión abdominal

• Vómitos

• Ausencia de emisión de gases y heces

FISIOPATOLOGIA

OBSTRUCCION INTESTINAL

Acumulación de:

LIQUIDO

GAS

AUSENCIA DE MOTILIDAD

SECRECION SALIVAL, GASTRICA,

BILIOPANCREATICA, ETC.

DEGLUTIDO

CO2

INTESTINAL

DEGLUTIDO

Deshidratación

< k, Cl, Alcalosis

e-

Perdida

Agua

Distención intestinal

Oliguria, <GC , Hipotensión

Translocación de bacterias

Proliferación Bacteriana

Perforación

Isquemia

Edema y estasis venoso

Vomito Reflejo

Sepsis

< Absorción y > Secreción

> Presión Intraabdominal

HipoventilacionObstrucción del retorno venoso

INVAGINACION INTESTINAL O ACORTAMIENTO DEL NTESTINO CAUSADOS POR EL DESPLAZAMIENTO DE UN SEGMENTO DEL INTESTINO DENTRO DE OTRO

VOLVULO DEL COLON SIGMOIDE; EN LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS LA TORCION MUESTRA UN SENTIDO CONTRARIO ALAS MANECILLAS DEL RELO

HERNIA INGUINAL. EL SACO DE LA HERNIA ES UNA CONTINUACION DEL PERITONEO, EL CONTENIDO INCLUYE INTESTINO, OMENTO O CUALQUIER OTRA ESTRUCTURA ABDOMINAL

INVAGINACION INTESTINAL

• Introducción del intestino en el segmento adyacente

• Parte terminal del íleon en el colon ascendente

• Niños menores de 2 años

VOLVULO

• Torsión completa del intestino sobre un eje formado por su mesenterio

• En cualquier parte del tubo digestivo, frecuente en el ciego, seguido del colon sigmoides

• La elevación de la presión dentro del intestino tiende a reducir el flujo sanguíneo mucoso y ocasionar necrosis y desplazamiento de sangre a los líquidos luminales

DIAGNÓSTICO

• Exploración Física:

Taquicardia e hipotensión Hidratación grave,peritonitis o ambas

Exploración Abdominal:

• Inspección: distendido (obstrucción intestinal o ascitis)

• Palpación: Abdomen doloroso y difuso. Masasabdominales como neoplasias, abscesos, invaginación, etc

• Exploración Rectal: Masas extraluminales, fecalomas, restoshemáticos, neoplasias, etc

• Auscultación Abdominal: Peristaltismo aumentado deintensidad en una primera fase, y ausencia del mismosegún progreso del cuadro

• Exploración Radiológica: Se solicitarán Rx de abdomensimple y en bipedestación o decúbito lateral

La exploración radiológicanos muestra si haygrandes cantidadesanormales de gas en elintestino y la aparición deniveles hidroaéreos en laplaca en bipedestación,producido por el acumulode gas y liquido en asasdistendidas

• Pruebas de Laboratorio: En todos los casos de obstrucciónintestinal deben tomarse exámenes de laboratorio, dentro delos cuales deben tomarse:

Biometría Hemática:Leucocitosis con desviación a la izq. (15 000 – 25 000

mm3)Si es de causa vascular se puede encontrar leucocitosis

de 40 000 – 60 000 mm3

Hemoconcetración después de 6-8 hrs. de iniciado elcuadro

Electrolitos Séricos:HiponatremiaHipocalemiaHipocloremiaOsmolaridad disminuida

Química Sanguínea: Con determinación de amilasa,calcio, fósforo, magnesio, deshidrogenasa láctica y lipasa,los cuales pueden encontrarse elevadas

En caso de encontrarse elevadas la deshidrogenasaláctica y lipasa nos indicarían datos de estrangulación.Asimismo existe elevación de creatinina y de nitrógenoureico en sangre

Gasometría Arterial: Con datos de acidosis metabólicapor deshidratación, cetosis y pérdida de secrecionesalcalinas

TRATAMIENTO

El tratamiento definitivo de la obstrucción intestinal esquirúrgico. Independientemente de la etiología y localización, eltratamiento de soporte ante un paciente con oclusión será elsiguiente:

1. Aspiración nasogástrica o nasoentérica continua

2. Reposición hídrica y electrolítica y control acido-base

3. Antibióticos de amplio espectro si existe signos detoxicidad sistémica

4. Vigilancia estrecha del paciente con evolución clínicadurante las primeras horas para evitar empeoramiento delestado general

Tratamiento Farmacológico:

Se utiliza para mejorar la capacidad contráctil del tubodigestivo:

• Cisaprida: Agonista de los receptores 5HT4. A dosis de 10-20 mg, 4 veces al día, preferiblemente antes de lascomidas y a la hora de acostarse

• Eritromicina: Macrólido que actúa como agonista de lamotilina

• Neostigmina: Inhibidor de la acetilcolinesterasa, a dosis de2,5 mg por vía intravenosa