Internado Cirugía Pediátrica

2011

Obstrucción Intestinal en el Recién Nacido

Introducción

Patología quirúrgica más común en el período neonatal, causadas por una gama de patologías congénitas

Puede ubicarse a cualquier nivel desde el píloro hasta el ano

IntroducciónLas obstrucciones neonatales son causadas

por una gama de patologías congénitas, a diferencia de lo que ocurre en lactantes y niños mayores.

Entre las secuelas de un diagnóstico tardío se cuentan: gangrena, perforación intestinal, peritonitis, sepsis, resección intestinal masiva e intestino corto.

ClínicaTríada clásica

Distensión AbdominalVómitos BiliososAusencia de eliminación de Meconio

Sospecha antenatalEcografía: asas intestinales dilatadas y/o

polihidroamnios

CausasAtresia esofágicaEstenosis hipertrofia del píloro- Estenosis

pilórica- Membranas o diafragmas antro-pilóricos

Obstrucción DuodenalAtresia IntestinalMalrotación y VólvuloDuplicación IntestinalEnfermedad de HirschsprungAno Imperforado

Obstrucción Duodenal

Causasatresia duodenalestenosis duodenal membrana duodenal páncreas anularvena porta preduodenalmalrotación

Obstrucción duodenal1 en 10 000 nacimientosAntecedente: Polihidroamnios y RNPT PEG30% sindrome de downPancreas anular: 70% malformaciones

asociadas

Causas mas comunes de obstruccion duodenal:

Atresia y estenosisAtresia con sintomas tempranos, estenosis

sintomas luego de semanas

Obstrucción duodenal, embriología4ta semana de gestación: inicia la proliferación

de la mucosa5-6ta semana, el duodeno se ocluye

completamente Si no ocurre la canalización atresiaLa atresia es generalmente en 2da o 3ra

porción , distal a la abertura del conducto biliarCuando la recanalización es incompleta

estenosis La obstrucción puede ser causada por un

diafrgma.

Obstrucción duodenalPancreas anular Pancreas: fusion de esbozo dorsal y ventralRotación de 170º o más Obstrucción extrínseca del duodeno

Atresia duodenal

ClínicaVómitos biliosos de inicio precoz y sin

distensión abdominal o solo limitada al tercio superior del abdomen

Vómitos no biliosos no descartan el dgEl abdomen está escavado en

obstrucciones totalesPuede haber abd distendido que cede al

instalar SNG

Atresia duodenal

Radiografía simple de abdomen doble burbuja: niveles

hidroaéreos en estómago y dudodeno proximal

Ante duda instilar 50 cc airepresencia de gas en el

intestino distal sospechar malrotación

TratamientoInstalar SNG e hidratación, solucionar otras

malformaciones antes, excepto en malrotación

Quirúrgico Anastomosis de ambos cabos del duodeno.

Los pacientes con estenosis o membranas pueden ser sometidos a duodenoplastía teniendo especial cuidado en respetar la vía biliar.

Malrotación y vólvulo intestinal50% al primer año de vida 50% antes del

mesSe asocia a hernia diafragmática,

onfalocele y gastrosquicisHallazgo en Hirchprung e intusucepción Aparentemente no es hereditario“VOMITO BILIOSO EN NEONATO, ES

MALROTACIÓN HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO

Malrotación y vólvulo intestinal

Malrotación y vólvulo intestinal

Inserción oblicua del mesenterio no está presente

El ciego no desciende,

ubicándose en el cuadrante superior derecho, y se encuentra anormalmente fijo con bandas laxas que corren a través de la segunda porción del duodeno

Malrotación y vólvulo intestinal

El intestino, al no estar fijo, rota en torno al delgado mesenterio que contiene a la arteria mesentérica superior, provocando la obstrucción de ésta

Progresa con estrangulamiento y oclusión intestinal

Clínica

Inicio súbito de vómitos biliosos en un RN, niño sano

También dolor abdominal intermitente o extremo (vólvulo)

La obstrucción puede estar ausente inicialmente, habiendo tenido el paciente eliminación de meconio

La gangrena intestinal puede manifestarse por shock, palidez y presencia de masa abdominal.

Imagenología

La radiografía simple de abdomen no es útil en etapas tempranas

Estudio contrastado de intestino proximalDuodeno dilatado, aire a distal

(>a derecha)ausencia de la “C” duodenalángulo de Treitz más bajo que

el píloro y a la derecha de la línea media

En caso de vólvulo se puede apreciar la rotación espiral del intestino, en forma de sacacorchos.

TratamientoEl manejo del vólvulo es quirúrgico y urgente. Régimen 0, SNG, fluidos y ATB ev

Se debe realizar una exploración, destorcer el intestino, liberar las adherencias y ensanchar el mesenterio, todo esto con el fin de evitar que el intestino se tuerza.

Se debe acomodar el intestino delgado a la derecha y el grueso a la izquierda del paciente

apendicectomía

Atresia Intestinal1 cada 750 nac vivosEs inusual anormalidades

extraintestinales Se asocia con malrotación, ileo

meconial, y gastrosquisis.

Se puede presentar en cualquier parte del Intestino. Más frecuentemente en el íleon distal

Causa probable: accidentes vasculares durante la gestación

Atresia Intestinal

Signo cardinal: la distención abdominal.

Generalmente a las 12 -24 hr de nacimiento, al alimentar

Presentación más precoz: sospecha peritonitis meconialhallazgo comunes: polihidroamnios, vomitos biliosos

Rx abd: dilatación de asa, niveles hidroaereos

Descartar asociacion volvulo, ileo meconial e Hirschsprung distinto manejo

Enema baritado: colon activo o no (microcolon), ubicar el ciego.

Atresia de colon: - Menos frecuente-Asa muy dilatada a derecha, que

representa el segmento atrésico de colon y algunas asas con grado variable de obstrucción del intestino delgado.

Atresia de colon se asocia a enfermedad de Hirschsprung, perforación y malformaciones extraintestinales

El tratamiento es quirúrgico y consiste en anastomosar las asas de intestino.

Duplicación IntestinalEntidad clínica en la que un segmento de

intestino se duplica, de tal forma que existe una irrigación sanguínea y una pared común, pero la mucosa de ambos segmentos es independiente.

Largo variable

Desde la boca hasta el ano

Aspecto quístico.

Pueden o no tener comunicación de lumen.

Más frecuente es que no haya comunicación.

Manejo quirúrgico.

Enfermedad de Hirchsprung

Enfermedad de HirchsprungAusencia de células ganglionares en la

submucosa (Meissner) y en los plexos mientéricos (Auerbach) de un segmento de intestino

Enfermedad de Hirchsprung

El segmento afectado comienza en el ano y se extiende una distancia variable hacia proximal

Lo más frecuente es que comprometa el ano, recto y parte del colon sigmoides o el colon ascendente

ClínicaObstrucción intestinal en el período

neonatal, es la forma más común de presentación

Algunos pacientes pueden presentarse a los meses de vida con un cuadro de constipación crónica y falta de incremento pondoestatural

Con la estimulación rectal se observa eliminación explosiva de deposiciones

Imagenología

La radiografía de abdomen simple muestra distensión abdominal con múltiples asas distendidas y niveles hidro-aéreos

El enema con contraste muestra un intestino distal de calibre normal o disminuido con una zona de transición hacia un megacolon distendido ubicado sobre ella.

Sospechar en recto sin aire

DiagnósticoEl diagnóstico se confirma con biopsias de

succión rectal

ausencia de células ganglionares con la tinción de hematoxilina eosina

presencia de fibras colinérgicas gruesas en tinciones histoquímicas para acetilcolinesterasa.

TratamientoEl tratamiento es quirúrgico y consiste en

la formación de ostomías en intestino normal, sobre el área de transición

La operación definitiva se realiza entre los 3 y 6 meses y consiste en descender el colon y anastomosarlo sobre la línea pectínea.

ECN1 a 3 casos cada 1000 nacidosEnfermedad del prematuro, UCI neonatal. Raro en

RNTDesde segmentarias aisladas y reversibles a

fulminantes y fatales con compromiso masivo. Clínica: RNPT, CEG marcado, FR hipoperfusión

(cardiopatía congénita o asfixia) Inestabilidad térmica, distensión abdominal, vómitos

o residuos biliosos, deposiciones con sangre, alteraciones metabólicas y/o hemodinámicas.

Palpación abdominal con dolor o masas. Cambios de color de la pared: complicacion.

ECNRx abdomen: íleo con

asas dilatadas y paredes engrosadas y como elemento diagnóstico la presencia de neumatosis bitualmente perforación o sepsis intratable.

Tratamiento de sostén: regimen 0, SNG, volumen, DVA,ATB

La cirugía se reserva para las complicaciones

Ileo MeconialRetención de meconio espeso y adherente en el

intestino delgado o colon, lo que provoca obstrucción.

50% el intestino está intacto50% asociado vólvulo, atresia, perforación y/o

peritonitis meconial. Retención meconio en la vida intrauterina, si asocia

accidente isquémico desarrollaría cuadro con complicaciones

A pocas horas del nacimiento el abdomen se distiende por la deglución de aire o alimentación y aparece el vómito bilioso.

Dolor o cambio de color de la pared complicación

Ileo MeconialRadiografía abdomen: asas dilatadas y paredes

engrosadas. La mezcla del meconio con aire se aprecia como burbujas con aspecto de vidrio esmerilado (signo de Neuhauser).

Calcificaciones, aire libre o grandes niveles aire líquido sugieren perforación.

Tratamiento: No complicado: Enema con contraste hipertónico (dg y

tto). Si fracasa laparotomía: enterotomía e irrigación.Complicada: eventual resección con ostomía de

descarga.

Ano ImperforadoDefecto congénito en el cual hay ausencia

u obstrucción del orificio anal.

Ocurre en 1 cada 5000 RN vivos y es más frecuente en los varones.

Más del 50% de los casos se asocia a malformación del recto o la vía urinaria.

Asociación VACTER

Ano ImperforadoVARIABLES-El recto puede terminar en una bolsa ciega

cerrada. -Puede acompañarse de fístulas desde el

intestino hacia la vejiga, uretra, pene o vagina.

-El ano presenta una estenosis. -Ausencia de ano.

Clasificación-Ano imperforado bajo (menos de 10 mm

de la piel): donde sólo una membrana obstruye la comunicación del ano con el exterior.

-Ano imperforado alto (más de 15 mm de la piel): el recto termina en un saco Entre el 60% a 90% se encuentran asociados a malformaciones del riñón y vía urinaria.

Fístula a vía urinaria

ManejoAno imperforado bajo: Cierre de la fístula si la hay y crear apertura

anal recolocando el saco rectal en el orificio anal.

• Ano imperforado alto:En 2 tiempos. Primero se realiza colostomía y

en una segunda oportunidad se reparan defectos estructurales y se restablece el tránsito.