RUIDOS RESPIRATORIOS

Ruidos Normales: Laringo - traquealMurmullo vesicular

Ruidos agregados o adventicios :

Continuos Discontinuos- Roncus - Crepitaciones- Sibilancias - Frotes pleurales- Estridor - Estertores

traquea- les

SIBILANCIAS Sonido musical. Silbido, generado en vías aéreas. Edema, espasmo o compresión. Acerca sus paredes hasta casi ponerlas en

contacto y el peso del aire las hace vibrar. Bronquio principal, se transmite a la pared

torácica, siendo audible a la distancia. Asma bronquial y neoplasia

broncopulmonar con compresión bronquial.

RONCUS

Continuo, tonalidad mas baja. Ronquido. Obstrucción bronquica Se puede modificar con la tos. Broncopatía crónica y neumonía.

ESTRIDOR

Ruido inspiratorio y/o espiratorio rudo. Compresión y/o estenosis de la vía

aérea superior Enf. De cuerdas vocales, estenosis

traqueales posintubaciones y bocio endotoracico.

ESTERTORES CREPITANTES

No musicales, cortos, originados en los alveolos.

Abrirse las vías aéreas previamente colapsadas.

Audibles en el local donde se producen. Secos: Ruido tipo Velcro, como consecuencia

del deposito de colágeno y de inflamación en los alveolos (alveolitis). Enf. Intersticiales difusas (FPI, sarcoidosis)

Húmedos: Grave, existencia de liquido alveolar, pudiendo ser pus, sangre o agua.

Frotes Pleurales Roce pleural:- Por roce de superficies pleurales

inflamadas- Roce de cuero nuevo.- Pleuritis no acompañadas de derrame

pleural Soplo pleural:- Liquido entre las dos superficies

pleurales.- Ruido espiratorio en “E”

ESTERTORES TRAQUEALES

Ruidos audibles a distancia Acumulación de secreciones en vía

aérea central Pacientes con compromiso de

conciencia que acumulan secreciones en vía aérea superior.

Vía aérea sup Estridor

Roncus Árbol bronquial

Sibilancias

Secos

Parénquima Estertores pulmonar

Húmedos

Roce pleural Pleura

Soplo pleural

SINDROMES FISICOS PULMONARES

S. De Condensación Pulmonar

Inspección: Discreta disminución Palpación: Aumento de VV

Amplexión y amplexación normales o disminuidas.

Percusión: Matidez Auscultación: Estertores crepitantes luego

respiración soplante. Patologia: Neumonía, TB, Neoplasias, TEP Rx de tórax: sombra de bordes poco

nitidos

Rx de tórax: sombra de bordes poco nítidos, sino difusos y broncograma aéreo.

S. de Atelectasia Pulmonar

Inspección: Disminución de la expansión respiratoria y cierta retracción.

Palpación: Disminución o abolición VVAmplexión y amplexación disminuida.

Percusión : Matidez Auscultación: Abolición de MV, silencio

respiratorio. Patologías: Obstrucciones x cuerpo

extraño, neoplasias, compresión ganglionar.

Rx de tórax: Sombra , elevación del diafragma, estrechamiento de los EIC, desplazamiento de tráquea y mediastino hacia el mismo lado de la lesión.

S. De Derrame Pleural

Inspección: Abombamiento del hemitorax afectado.

Palpación: Abolición de VVAmplexión y amplexación disminuidas

Percusión: Matidez intensa o hidrica. Auscultación: Abolición de MV, soplo

pleuritico. Patologias: TB pleural, Ca metastatico,

Mesotelioma, Hemotorax, Empiema.

Rx de tórax: Sombra homogénea, ocupa base con limite superior oblicuo hacia arriba ( línea de Damoiseau)

S. De Neumotórax

Inspección: Disminución de la expansión y abombamiento.

Palpación: Abolición de VVAmplexión y amplexación abolidas

Percusión: Sonoridad aumentada o timpanismo.

Auscultación: Abolición del MVSilencio respiratorio

Patologías: Ruptura de bula enfisematosaq, fractura de costilla, herida penetrante.

Rx de tórax: Aumento de la claridad del hemitorax y ausencia del dibujó pulmonar.

S. Enfisematoso

Inspección: Tórax en tonel Palpación: Disminución de VV

Amplexión y amplexación disminuidas Percusión: Sonoridad aumentada y

acartonada. Auscultación: MV disminuido

Roncus y sibilancias diseminadas de acuerdo con el compromiso bronquial.

Rx de tórax: Aumento de la claridad pulmonar, costillas horizontalizadas, aumento EIC, diafragmas mas descendidos y aplanados. Silueta cardiaca alargada y estrecha.

ASMA

ASMA BRONQUIAL

Asma es una enfermedad inflamatoria crónica reversible de las vías aéreas que causa síntomas diarios debilitantes e inesperados que llevan a limitaciones de las actividades diarias, ausencia a la escuela, trabajo, hospitalizaciones, visitas a los servicios de emergencias e disminución en la calidad de vida.

Como resultado se crea una situación de sufrimiento de familiares y pacientes.

DEFINICION

• Enfermedad inflamatoria crónica potencialmente reversible.

• Hiperreactividad de las Vías Aéreas

• Limitación del flujo aéreo.

• Manifestaciones clínicas: tos , sibilancia , disnea , “pecho apretado”.

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia mundial 3 -7% 50% inicia en la infancia, después de

los 3 y antes de los 10 años. 30-50% revierten el cuadro

espontáneamente en la fase adulta 25% inician después de los 40 años de

edad. Factores de riesgo: atopia, vida urbana,

bajas condiciones socio-economicas.

CAUSA Desconocida Hipótesis antigua, mediado de forma

neural. Alt. Distintiva del SN simpático o parasimpático.

Mutaciones del receptor B2 adrenérgico. Apoyo a la patogénesis alérgica mediada

a través de Ag inhalados como sistémicos.

Las citoquinas liberadas por los linfocitos Th2 están siendo reconocidas como importantes.

Patogenesis

Reacción inflamatoria crónica de las vías aéreas hiperreactividad bronquica obstrucción de las vías aéreas: broncoespasmo, edema de mucosa, espesamiento de memb. Basal, hipertrofia de las glándulas submucosas e infiltrado de las células inflamatorias con predominio de Eo.

Componentes del remodelamiento

bronquico• Alteración del deposito/ degradacion de los

componentes de la matriz extra-celular

• Neovascularización (angiogenesis) de la submucosa

• Hiperplasia e hipertrofia del músculo liso

• Hiperplasia e hipertrofia de las glándulas de la submucosa e de las células caliciformes

• Alteraciones de el epitelio bronquico

• Espesamiento de la lamina reticularis

Fisiopatologia

INFLAMACION

ALTERACIONES ESTRUCTURALES

ALTERACIONES FUNCIONALES

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ESTIMULOS

Virosis Respiratorias Alérgenos Mudanzas climáticas Ejercicio físico Agentes químicos Fármacos Estress emocional

Identificación de los alérgenos

Anamnesis Test Cutáneos Ig E especifica

Cuadro clinico

Disnea ( Falta de aire, opresión en el pecho, cansancio, dificultad para conseguir aire).

Tos Sibilancia (Maullido de gato).

Diagnostico

Historia clínica Rx de tórax Espirometria Test cutáneos

Diagnostico Diferencial Insuficiencia cardíaca congestiva

Embolia pulmonar

Cuerpo estraño en Vias Aéreas/ Obstrución alta

Infecciones de Vias Aéreas

EPOC

Disfunción de cuerdas vocales

Reflujo GE

Aspiración de cuerpo estraño simulando Asma

Diagnostico Diferencial

Masculino, blanco, comerciante, no tabaquista

Disnea hace 6 días. Tratado con ATB + BD + CO inhalatorio con poca mejora

Pasado de asma Ingurgitación yugular bilateral,

taquicardia, estertores crepitantes bibasales, raros sibilos, hepatomegalia e edema de miembros inferiores

GRAVEDADDatos Clínicos antes del tratamiento

Sintomas Sintomas Noturnos

VEF1 e PFE

Grave

Moderada

Leve Persistente

Leve Intermitente

ContínuosAtividade física limitada

DiáriosCrises afectan atividad

> 1 vez/semana e < 1 vez/dia

< 1 vez/semana

Assitomático

PEF N entre ataques

Frecuentes

> 1 vez/semana

> 2 vezes/mes

- 60% previsto

Variabilidad > 30%

60 - 80% previsto

Variabilidad > 30%

- 80% previsto

Variabilidad 20 - 30%

- 80% previsto

Variabilidad < 20%- 2 vezes/mes

Clasificación según gravedad

Asma Leve Intermitente

• Síntomas < 1 vez por semana

• Actividades en general normales

• Crisis ocasionales controladas con BD

• Raros síntomas nocturnos < 2x / mes

• BD para alívio < 1x / semana

• VEF1 / PFE pré BD > 80%

• PFE normal entre las crises; variabilidad < 20%

Asma Persistente Leve• Síntomas > 1x/ semana

• Actividades parcialmente limitadas

• Crisis poco frecuentes controladas con BD/CO

• Síntomas nocturnos ocasionales, > 2x/ mes

• Bd para alivio < 2x/ semana

• VEF1/ PFE pré BD > 80%

• PFE variación entre 20% e 30%

Asma Moderada• Sintomas diários pero no contínuos

• Actividades perjudicadas/ síntomas c/ ejercicios moderados

• Crises frecuentes; idas a CS/ Internación

• Síntomas nocturnos > 1x /semana

• BD > 2x /semana e < 2x /día

• VEF1 / PFE pré BD = 60 - 80%

• PFE variabilidad > 30%

Asma Grave• Síntomas diarios continuos

• Actividades limitadas

• Crisis frecuentes/graves ; uso de CO/CI ; riesgo de vida

• Síntomas nocturnos > 2x/semana ; diarios

• BD > 2x/día

• VEF1 / PFE pré BD < 60%

• PFE variabilidad > 30%

AsmaAsmaBRONCOESPASMOBRONCOESPASMO

INFLAMACIÓNINFLAMACIÓN

TratamientoInhaladores

Bombas de aspiración Turbuhaler Aeroliser Diskus Handhaler Pulvinal Espaciadores Aerosoles Nebulizadores

Broncodilatadores• BD de corta acción:

Beta- agonistas: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalino

Anti-colinérgico: Brometo de ipatróprio

• BD de larga acción:

Beta-agonistas: Salmeterol, Formoterol y Bambuterol

Anti-colinérgico: B. Tiotrópio

• BD de corta y larga acción: FORMOTEROL

Presentación Salbutanol spray - 100mcg y 200mcg en polvo

Salbutamol jb - 2,5mg/5ml y 2,5mg/10gotas

Fenoterol spray - 200 e 100mcg

Fenoterol jb - 2,5mg/5ml y 2,5mg/10 gotas

Formoterol polvo - 12mcg

Salmeterol polvo - 50mcg

Formoterol/budesonida polvo - 6/100; 6/200; 12/400mcg

Formoterol y budesonida polvo - 12/200 y 12/400mcg

Salmeterol/fluticasona polvo - 50/100; 50/250; 50/500mcg

Salmetero/fluticasona spray- 25/50; 25/125; 25/250mcg

Corticoides

Fluticasona polvo - 100; 250; 500mcg

Budesonida polvo - 100; 200; 400mcg

Beclometasona polvo - 200,400mcg

Beclometasoma spray - 250mcg

Ciclesonida spray -160mcg

Antileucotrieno y xantinas

Montelucaste cp 5 e 10mg

Teofilina cps - 100;200;300mg

Aminofilina cp - 100 e 200mg

Dosis diarias de los corticoides

Tx Asma Leve Intermitente

-2 de corta acción: salbutamol – 100 e 200-g

Via inalatória - fenoterol – 100 e 200-g

terbutalino - 200-g

Tx de Asma Persistente Leve

Educação

-2 de curta ação de rescate

CI dose baixa

Alternativas:

• Antileucotrieno/ Cromoglicato/ Nedocromil

• CI dose média

• CI + -2 de larga acción dosis baja - CI dosis baja

Tx de Asma Moderada

Educação

-2 de curta ação de resgate

CI média/baja dosis + -2 de larga acción

Alternativas:

• CI dosis alta

• CI dosis alta + -2 de larga acción

• Asociar antileucotrieno ou teofilina de liberación lenta

Tx de Asma Grave

Educação

-2 de corta acción de rescate

CI dosis alta + -2 de larga acción + CO

Alternativas : asociar

• Teofilina de liberación lenta ou antileucotrieno

Anti- IgE - Omalizumabe

Manejo escalonado de acuerdo al control

NÍVEL DE CONTROL TRATAMENTO

controladamanter y encontrar la menor

etapa para control

parcialmente controladaconsiderar escalonamiento

para ganar control

no controlada escalonar hasta obtener control

exacerbación tratar como exacerbación

RED

UZ

IRA

UM

EN

TAR

ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5

ETAPAS DEL TRATAMENTOREDUZIR AUMENTAR

Efecto del corticoide inhalatorio

Antes del tratamiento

Eos

Budesonida 1200 mcg/dpor 3 meses

Identificación del Asma de alto riesgo

1. 3 ou mas visitas al CS / 2 ou mais internaciones en los últimos 12 meses

2. Uso frecuente de CO

3. Crisis previa necesitando de internación

4. Co-morbidades ( E. cardiovascular )

5. Asma lábil , con variación de la función pulmonar

6. Mala percepción del grado de gravidade

7. Problemas psíquicos ( depresión )

Crisis muy Grave

Cianosis; sudoración

• Agitación; confusión; somnolencia

• Frases monosilábicas

• Disnea intensa; retracción costal

• Sibilos ausentes; MV -• FC >140 ou bradicardia

• PaO2 < 60mmHg; PaCO2 > 45mmHg

Corticoide

1- En las crisis leves ( PFE > 70% pré tratamento )

2- Em las crisis leves de corta duración revertida después de la 1ª dosis de -2 agonista, la ausencia de factores de riesgo

Cuando no dar ?

Cuando dar oxigeno?

Sat O2 < 95%

Cuando dar antibióticos?

Evidencias de infección del tracto respiratório

Cuando dar líquidos?

Niños e idosos

Cuando indicar fisioterapia?

No está indicado

Quando usar mucolíticos?

No está indicado