Farmacología Clínica; Tiene como objeto de estudio a los fármacos o medicamentos y sus acciones en el organismo que constituye el sustento científico de la terapéutica que se imparte en todas las asignaturas de la clínica.Durante el estudio de la farmacología general, obtuvimos los elementos generales necesarios para estudiar los medicamentos en el proceso salud-enfermedad.La farmacología clínica; se encarga de la farmacocinética y la farmacodinamia en el hombre sano y enfermo por lo que también influye el efecto de la enfermedad sobre la acción y disponibilidad del medicamento y se ocupa de la investigación para el uso racional de los medicamentos, otorga al médico las bases necesarias para llevar a cabo una terapéutica racional y le permitirá realizar una selección de los medicamentos basados en los criterios de: eficacia, seguridad, conveniencia y costo.

Tema Nº 1.Dra. Lisbeth.Medicamentos que actúan sobre el sistema hemolinfopoyético. Quimioterapia antineoplásica.

Sumario: Medicamentos antianémicos. Anticoagulantes. Antiagregantes plaquetarios. Coagulantes y fibrinolíticos. Bases para la quimioterapia de las enfermedades malignas.

Objetivos: Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema

hemolinfopoyético a través de sus características farmacodinamia, farmacocinéticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas.

Seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de la anemia, trastornos de la coagulación y de la agregación plaquetaria a partir de sus características farmacológicas.

Explicar las bases farmacológicas de la quimioterapia de las enfermedades malignas partiendo de su mecanismo de acción y sus principales toxicidades.

Anemia:Se define como una concentración de hemoglobina plasmática por debajo del nivel normal, esta puede ser secundaria a perdida crónica de sangre, alteración de la médula ósea, hemólisis o toxicidad sobre los eritrocitos, entre otras causas. Las más comunes son las anemias nutricionales por deficiencias de ciertas sustancias como hierro, ácido fólico y Vit B12, en consecuencia los fármacos utilizados son; las sales de hierros como el sulfato ferroso o el fumarato ferroso, el ácido fólico, la cianocobalamina (Vit B12) y la eritropoyetina, para la anemia de insuficiencia renal terminal, anemia secundaria a infección por VIH y cáncer (I, Renal, VIH, Cáncer).

Deficiencia de Hierro:Es la causa más común de anemia en todo el mundo y uno de los problemas más frecuentes que afronta el médico general, es más común en el tercer mundo debido a las dietas deficientes de hierro, a excesivas demandas sobre los almacenes, como en embarazo frecuente y a parasitosis intestinales.

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Sales de hierro. Acciones farmacológicas:La administración de preparados de hierro ocasiona:

Aumento de la producción de hematíes. Aumento de los reticulocitos en sangre (Máximo de 5 a 7 días). Aumentan hemoglobina y hematocrito (3dias).

La hemoglobina se normaliza en dos meses de terapia diaria con hierro, pero el tratamiento debe prolongarse al menos 2 a 3 meses para lograr el incremento de hierro en los almacenes.

Sales de Hierro:El hierro utilizado en la terapéutica es en general componente de sales inorgánicas, así tenemos: Compuestos solubles de sales ferrosos para la vía oral y preparados para la vía parenteral.La administración por vía oral es la elección para la terapia de sales de hierro, mientras los preparados parenterales tienen indicaciones bien precisas.Efectos Indeseables: Los más importantes de la ferroterapia oral son:

Molestias gastrointestinales como; epigastralgia, acidez, náuseas, diarreas o constipación. Estas son proporcionales a la dosis excepto los cambios generales en el ámbito gastrointestinal que se producen por irritación de la mucosa gástrica.

Coloración negra de las heces por conjugarse el sulfuro de bromuros en el colon y producir sulfato ferroso

Por la vía parenteral puede producir: Dolor local intenso y flebitis por la vía endovenosa, coloración negruzca en el

punto de la inyección, cefalea, fiebre artralgia, náuseas, vómitos. Trastornos cardiovasculares como; hipotensión, mareos, episodios

tromboembólicos. Reacción anafilaxia, urticaria y adenopatías.

Déficit de Vit B12.Anemia por déficit de Vit B12, suele caracterizarse por una anemia macrocítica secundaria a una eritropoyesis eficaz y acortamiento de la vida media de los hematíes. La cianocobalamina es una forma de Vit B12, utilizada en la prevención y tratamiento de la deficiencia de esta vitamina.

Vit B12. Acciones farmacológicas: Desaparición de la morfología megaloblástica en la médula ósea por corrección

de la eritropoyesis ineficaz. Corrección total de los precursores de la médula. Producción de mayor número de reticulocitos. Aumento del número de plaquetas alrededor de los 10 días.

Efectos indeseables: La toxicidad de este medicamento es rara. La Vit B12 administrada por vía endovenosa puede provocar reacciones anafilácticas. Las principales características farmacocinética, interacciones, contraindicaciones (Buscar).

Factor de Will en 1932, posteriormente recibe el nombre de Vit M en 1941, a partir de su aislamiento de las verduras se nombra ácido fólico: Es un factor esencial para el crecimiento y la multiplicación celular, cuya deficiencia origina una anemia

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megaloblástica con lesiones del aparato gastrointestinal, piel seca, amenorrea, esterilidad y azoospermia.Ácido Fólico:Acciones farmacológicas: Su principal acción es participar en la síntesis de precursores del ADN y provocan una respuesta del sistema hematopoyético muy similar a la producida tras la administración de Vit B12 en los pacientes deficientes.Reacciones Adversas: Se reportan pocos casos de reacciones adversas, sus principales efectos secundarios se producen por interacción con otros fármacos, pudiendo contrarrestar el efecto anti-epiléptico de los anticonvulsivantes como el fenobarbital y la difenildantoína.

Trastornos de la hemostasis;Pueden provocar trombosis y hemorragia.Si bien las enfermedades con tendencia hemorrágica exceptuando las causas traumáticas de pérdida de sangre no muestran una prevalencia demasiado elevada, presentan una importancia clínica evidente, es el caso de la hemofilia.La trombosis constituye la base de enfermedades frecuentes graves como la isquemia coronaria, los accidentes cerebrovasculares, trombosis venosa y embolia pulmonar, por ello es fundamental en la práctica clínica diaria el estudio de los fármacos utilizados para tratar las trombosis y detener las hemorragias.

Mecanismos de la hemostasis. Lesión Vascular Agregación de plaquetas. Fibrina. Coágulos de fibrinas. Retracción del coagulo.

Hemostasis Normal; Los procesos básicos implicados en la hemostasis normal son:

Interacción plaqueta-pared vascular. Antiagregantes plaquetarios Fase plasmática de la coagulación. Anticoagulantes Fibrinolisis. Coagulantes y fibrinolíticos.

Antiagregantes plaquetarios: Son un grupo de compuestos, cuyo principal objetivo es evitar la activación de las plaquetas, se clasifican según su mecanismo de acción en:

Inhibidores de la cicloxigenasa; donde encontramos al ácido acetil salicílico. Antagonistas para el receptor ADP; como la ticlopidina y clopidogrel. Otros, como: Antagonistas de las glicoproteínas IIb/IIIa. Inhibidores de la activación plaquetaria. Inhibidores de la enzima tromboxano sintetasa y receptores de tromboxanos.

De ellos los más utilizados son: Ácido acetil salicílico y la ticlopidina.

Mecanismo de acción antiagregante plaquetario:El ácido acetil salicílico o aspirina; inactiva irreversiblemente a la enzima Cicloxigenasa mediante un proceso de acetilación, esta enzima cataliza la conversión del Ácido Araquidónico en Endoperóxico Cíclico, de esta forma se impide la síntesis

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del Tromboxano A2 que es un poderoso vasoconstrictor y agregante plaquetario. Como las plaquetas no pueden sintetizar nuevas proteínas por ser células anucleadas el efecto de la aspirina persiste el tiempo de vida de las plaquetas, ósea mientras persiste en la circulación.

La ticlopidina; ejerce su efecto antiagregante al interferir con la activación plaquetaria mediada por ADP, como consecuencia del bloqueo de la unión del ADP a su receptor en las plaquetas, el resultado netos de tales acciones es el bloqueo de la agregación plaquetaria y la retracción del coagulo.

Efectos indeseables: Más importantes de la aspirina a las dosis empleadas como Antiagregantes plaquetarios son:

Trastornos gastrointestinales como; dolor epigástrico, acidez y náuseas. Con menor frecuencia se produce sangramiento digestivo.

Todo esto es resultado de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas cito-protectoras de las células de la mucosa gástrica, se ven con más frecuencias en ancianos y en pacientes con trastornos de la coagulación.

La ticlopidina; puede provocar: Náuseas y diarreas, Erupciones cutáneas macro-papulares y urticari-formes, Hemorragias leves en un 5% y severas en 1 % de los pacientes, Neutropenia severa pero reversible en el 1 % de los casos, Aumento de los niveles de colesterol sérico, sin alterar la relación HDL, LDL.

Utilidad Clínica de los Antiagregantes plaquetarios: Tienen una indicación común la prevención de los accidentes trombóticos en el sector arterial de esta forma están indicados en:

Enfermedades cerebrovasculares como:Isquemia cerebral transitoria y la prevención secundaria de la enfermedad cerebrovascular.

Enfermedades cardiovasculares como:Angina inestable, prevención primaria de infarto del miocardio, prevención secundaria de enfermedad coronaria, postoperatorio de puentes coronarios y válvulas cardíacas protésicas.

Enfermedades renales como:Mantenimiento de la permeabilidad de fistulas arterio-venosas y reducción de la progresión de enfermedad glomerular.

En todas estas indicaciones es el ácido acetil salicílico o aspirina el medicamento de elección.

Anticoagulantes: Los fármacos anticoagulantes son compuestos con capacidad para inhibir la fase plasmática de la coagulación sanguínea, se distinguen dos grupos fundamentales:

Fármacos que producen inactivación de los factores ya formados: donde tenemos las Heparinas: No fraccionadas o clásicas y las de bajo peso molecular como Enoxaparina y Dalteparina, además los compuestos heparinoides como el heparán sulfato y el condroitín sulfato. Son sustancias parecidas químicamente a la heparina pero de origen vegetal.

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Fármacos que impiden la síntesis hepática de los factores de la coagulación: también conocidos como anticoagulantes orales o antagonistas de la vitamina K. Cumarinas como la Warfarinas y el Dicumarol e Indandionas como la Fenindiona, y la Difenadiona.

Mecanismo de Acción:El mecanismo de acción de las heparinas consiste en su unión con la antitrombina III acelerando la unión de esta proteína con algunos factores de la coagulación, si bien son la trombina o factor II y el factor X, los más directamente afectados por la inactivación que se deriva de su unión a la antitrombina III. La interacción de las heparinas con la antitrombina III requiere una unión directa entre ambas moléculas, pero existe una diferencia estructural que condiciona la inhibición de la trombina o del factor X.Para inhibir con eficacia la trombina es necesaria la unión de la heparina con la antitrombina III y con la propia trombina; mientras que la inhibición del factor X solo requiere una interacción de la heparina con la antitrombina III. La inhibición específica del factor X, mantiene el poder antitrombótico pero disminuye el poder anticoagulante.En la actualidad se acepta que la potencia anticoagulante, esta inherentemente unida a las complicaciones hemorrágicas de las heparinas y el poder antitrombótico a sus efectos terapéuticos. Por lo tanto la búsqueda de moléculas con selectividad del factor X constituyó un punto clave en la investigación sobre estos productos y un Ej.: de ellos son las heparinas de bajo peso molecular y más recientemente el fondoparinux.

Acciones Farmacológicas:Las acciones farmacológicas son comunes a todas las heparinas y solo existen diferencias cuantitativas entre ellas, así tenemos:Acción anticoagulante; esta se deriva de la inactivación de la trombina, el orden de potencia de esta acción está en relación directa con su peso molecular y serían:

Heparinas no fraccionadas. Heparinas de bajo peso molecular. Pentasacáridos.

Acción antitrombótica; se relaciona con la inhibición del factor X activado y va en proporción inversa a su peso molecular, así su efecto antitrombótico es mayor para las heparinas de bajo peso molecular y los Pentasacáridos.Acción fibrinolítica; se produce solo con las heparinas de bajo peso molecular.Acción lipolítica; se identifica solo con las heparinas no fraccionadas y se debe a un estímulo a las lipoproteínas lipasa hepáticas y de la pared vascular.Efectos sobre las plaquetas; mientras las heparinas no fraccionadas estimulan el funcionamiento plaquetario, las de bajo peso molecular no lo modifican e incluso pueden reducirlos.

Efectos indeseables:Los efectos indeseables más frecuentes y graves de la heparina son:

Hemorragia; es la complicación más frecuente y se debe a su acción antitrombínica, su tratamiento consiste en la administración de protamina, compuesto cargado electro positivamente que neutraliza la acción de las heparinas por ser compuestos ácidos con carga altamente electronegativa.

Trombocitopenia; causada también por las heparinas no fraccionadas y originadas por un desgaste de los trombocitos circulantes.

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Osteoporosis; necrosis dérmica que se relaciona con una reacción antígeno-anticuerpo en el sitio de inyección e inhibe la producción de aldosterona, pero solo ocurre con dosis muy alta.

Interacciones:Cuando prescribimos heparina no debemos olvidar las interacciones medicamentosas en especial aquellas que:

Aumentan el efecto anticoagulante y en consecuencia se pueden producir hemorragias tal es el caso de Antiagregantes plaquetarios: como ácido acetil salicílico y ticlopidina.

Y otros fibrinolíticos, anticoagulantes orales como Warfarina o Acenocumarol

Durante el tratamiento con la heparina debe evitar la administración de medicamentos por vía intramuscular porque puede producirse roturas de pequeños vasos.Las características farmacocinéticas de este grupo (Buscarlas)

Contraindicaciones:De gran importancia resulta conocer las contraindicaciones de estos fármacos que pueden ser: Absolutas y Relativas.Dentro de las contraindicaciones absolutas tenemos: Las diátesis hemorrágicas, hipertensión arterial diastólica por encima de 120 mmHg, postoperatorio del Sistema Nervioso Central, sospecha de hemorragia activa y aneurisma disecante.Dentro de las relativas tenemos: Las hemorragias gastrointestinales, enfermedad hepática, enfermedad bacteriana subaguda, aneurismas torácicos o abdominales, pericarditis como complicación del IMA, previo a cirugía de pulmón, próstata, médula espinal o cerebro y en la arteriopatía diabética.

Usos terapéuticos:Las heparinas están indicadas en:

La prevención de la trombosis venosa profunda, Tratamiento de la trombosis venosa profunda, con embolia pulmonar o sin ella; Profilaxis de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar no quirúrgica, Profilaxis de accidentes coronarios agudos, sin elevación del segmento ST, Otras como: tras la trombolisis del IMA, diálisis, en la coagulación intravascular

diseminada y como profilaxis antitrombótica.

Ventajas de la heparina de bajo peso molecular:Por último se considera necesario relacionar las ventajas de la heparina de bajo peso molecular sobre las heparinas clásicas no fraccionadas.

Se utilizan por vía subcutánea. No es necesaria la supervisión con pruebas de laboratorio. Mínima incidencia de complicaciones hemorrágicas. Menor incidencia de Trombocitopenia. Tienen efecto fibrinolítico. Biodisponibilidad y tiempo de vida media superiores.

Anticoagulantes Orales. Segundo grupo:Se comportan como antagonistas de la vitamina K, se administran por vía oral y se conocen desde 1933 que el Dr. Paol…… , aisló, identificó y extrajo el agente que había producido hemorragia en un ternero que había ingerido trébol dulce fermentado. Más

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tarde se confirmó que la vitamina K contrarrestaba su efecto anticoagulante, se han sintetizados muchos análogos pero el más conocido y utilizado es la Warfarina.

Mecanismos de Acción:Ejercen su efecto anticoagulante en la síntesis de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, II, VII, IX y X al inhibir a la enzima epóxido reductasa que transforma a la vitamina K en su forma activa.

Efectos indeseables:Al igual que las heparinas su reacción indeseable más frecuente es la hemorragia, pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad con las Indandionas y otros efectos adversos como diarreas o alopecia.

Contraindicaciones: La Warfarina se contraindica en el embarazo, puesto que es teratogénica, No se utilizará en hepatopatías crónicas severas, En antecedentes de diátesis hemorrágica, Úlcera péptica activa, Factor psicológico y social que no garantice una monitorización correcta, Hipertensión no controlada, Insuficiencia renal crónica grave, Hemorragia cerebral reciente, Y malformación vascular cerebral.

Anticoagulantes Orales. Interacciones:Debido a su gran unión a proteínas plasmáticas y al número de factores que controlan la farmacodinamia de los anticoagulantes orales, las interacciones son muy frecuentes y peligrosas se dividen en:

Fármacos que potencian el efecto anticoagulante: Amikacina, Ampicilina, Ketoconazol, Metronidazol, Estatinas, Salicilatos, Indometacinas, Piroxican, Antiácidos, Laxantes, Antidepresivos tricíclicos y Clorpromacinas, entre otros.

Fármacos que reducen el efecto anticoagulante: Barbitúricos, Difenilhidantoína, Espironolactona, Vitamina K, Rifampicina, entre otros.

Usos terapéuticos:La Warfarina está indicada en:

El tratamiento de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, En la prevención de cardioembolismos como: Fibrilación auricular, infarto

agudo del miocardio, en las valvulopatías o en el reemplazo valvular. Síndromes de hipercoagulabilidad.

Coagulantes locales: Son fármacos que estimulan el proceso hemostático o favorecen la coagulación sanguínea, se usan en aplicación local, con el objetivo de ejercer un efecto de taponamiento hemostático físico y estimular la coagulación a ese nivel.Se clasifican en:

Agentes usados por su acción vascular. Dentro de ellos tenemos:1. Fármacos que actúan por taponamiento hemostático; como celulosas activadas y

las esponjas de gelatinas o fibrinas.2. Fármacos que actúan produciendo vasoconstricción; Adrenalina.

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3. Fármacos de acción específica: Etamsilato, Dobesilato. Agentes usados por su acción plaquetaria.1. Transfusiones de sangre fresca o de concentrados de plaquetas.2. Desmopresina. Agentes usados por su acción sobre la coagulación.1. Factores de la coagulación.2. Vitamina K.

Usos terapéuticos:La adrenalina y la serotonina, se utilizan en casos de hemorragias en sabanas y hemorragias subepidérmicas localizadas, administrando varias dosis alrededor de la hemorragia.La desmopresina, en hemorragias por vía endovenosa durante 30 minutos, acorta el tiempo de sangramiento en la primera hora de administrada.La vitamina K, en hemorragias o peligro de hemorragias de recién nacidos. En la sobredosificación de anticoagulantes orales. En la hipovitaminosis K de origen diverso.

Terapéutica de la trombosis:El abordaje terapéutico de la trombosis comprende:

Control de factores de riesgo. Tratamiento del trombo establecido. Ya sea quirúrgico o con fármacos

trombolíticos o fibrinolíticos Prevención con Antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes.

Los fármacos fibrinolíticos o trombolíticos se comportan como activadores exógenos del sistema fibrinolítico, la característica más importante que debe buscarse con estos medicamentos es la Fibrinoespecificidad en su acción y atendiendo a esta característica se clasifican en tres grandes grupos:

Agentes inespecíficos o fibrinolíticos. Actúan tanto en la cercanía del trombo como en el resto de la circulación sanguínea. Estreptoquinasa y Uroquinasa

Agentes de especificidad intermedia. Están más tiempo en contacto con el trombo, pero no significa ausencia total de activación sistémica. Anistreplasia.

Agentes específicos o trombolíticos propiamente dichos. Son los que estimulan el proceso fibrinolítico solo donde hay fibrina, es decir en el trombo y no en la circulación sistémica. Activador tisular del plasminógeno recombinante y la pro-uroquinasa.

Efectos indeseables:La reacción adversa más frecuente de la terapia trombolítica es la hemorragia que puede ser por dos factores:

La lisis de la fibrina en el trombo fisiológico en sitios de daño vascular Y por el estado lítico sistémico como resultado de la formación sistémica de

plasmina, produciendo fibrinogenolisis y destrucción de otros factores de la coagulación V y VIII.

La hemorragia cerebral es la más importante, apareciendo en 4 de cada 1000 pacientes tratados, observándose con más frecuencia en mujeres de bajo peso, hipertensos, casos de accidentes cerebrovasculares previos y en los ancianos.Otras reacciones adversas son, las reacciones alérgicas fundamentalmente con estreptoquinasa y uroquinasa, debido a su origen natural. Y la hipotensión ortostática que puede aparecer con cualquiera de los miembros del grupo.

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Usos terapéuticos:Los medicamentos fibrinolíticos son utilizados fundamentalmente en:

Infarto agudo del miocardio. Tromboembolismo pulmonar. Trombosis venosa profunda.

La precocidad en la administración es clave para un buen resultado terapéutico, por lo que su eficacia se reduce después de más de 12 horas de iniciado el proceso trombótico.

Bases generales de la quimioterapia antineoplásica:Los citostáticos son aquellos fármacos que se utilizan para el tratamiento curativo o paleativo de los procesos tumorales.El cáncer se caracteriza por un crecimiento celular anómalo, que escapa de los mecanismos de control del organismo y presenta una tendencia a la invasión y metástasis.Los fármacos antineoplásicos se pueden utilizar solos o como tratamiento coadyuvantes de la cirugía o la radioterapia y actúan impidiendo la proliferación celular, mediante la inhibición de su reproducción. La clasificación de estos agentes es extensa. Ej.: de los más utilizados:

Agentes Alquilantes, Como Ciclofosfamida, Melfalán y Busulfán. Agentes Antimetabolítos: Como Metotrexato y 5-Fluorouracilo. Agentes Antibióticos: Como la Bleomicina. Agentes derivados de plantas: Como Vincristina, Etopósido, Tenipósido. Hormonas y sus antagonistas: Como Tamoxifeno y Dietilestilbestrol. Otros agentes: Como Cisplatino y Carboplatino.

Existen unas series de factores a tener en cuenta a la hora de administrar un tratamiento antineoplásico:

Ciclo celular: Cada célula proliferativa atraviesa un proceso secuencial de crecimiento y diferenciación en las fases del ciclo celular. Estos medicamentos actúan en las diferentes fases del ciclo celular.

Resistencia: Natural o adquirida, que puede manifestarse por modificaciones en la proteína diana, aumento del proceso de inactivación farmacológica o resistencia múltiple a varios fármacos.

Toxicidad general: Los citostáticos son las sustancias de menor rango de seguridad, sin embargo personas afectadas de cáncer son sometidas a ellas dia a dia, por ello debemos conocer sus efectos indeseables y tratar de hacerlos más tolerables

Principios generales de la monoterapia y la terapia combinada:El conocimiento de aspecto como la cinética de crecimiento celular y los factores que determinan la aparición de células tumorales resistente, ha permitido llegar a importantes conclusiones sobre el tratamiento de las enfermedades Neoplásicas.

1. Se debe tratar con la máxima dosis tolerable para producir el mayor porcentaje de muerte celular posible.

2. El tratamiento debe realizarse de forma secuencial en ciclos, para optimizar el resultado y permitir la recuperación de los tejidos sanos.

3. Se deben administrar al menos dos fármacos que actúen sobre diferentes dianas terapéuticas y sin toxicidad cruzada, para mejorar la eficacia sobre el tumor, reducir las posibilidades de resistencia y disminuir la toxicidad.

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Efectos indeseables:Como se ha señalado este es un grupo de medicamento de elevada toxicidad, los tejidos que expresan elevada toxicidad son los de tiempo de renovación más rápido. Médula ósea, Epitelio gastrointestinal y Bulbo piloso. De ellos derivan las manifestaciones más comunes como:

La mielosupresión; que se manifiesta por leucopenia, Trombocitopenia y anemia esta última menos frecuente.

Náusea y vómitos; es el efecto adverso que más abandono del tratamiento provoca y se produce por la acción directa del fármaco sobre la mucosa gástrica e indirectamente sobre los centros del vómito.

Hepatotoxicidad; la toxicidad hepática puede ir de una simple alteración, hasta un fallo hepático fulminante.

Lesiones en la mucosa; sobre todo la mucosa bucal, esofágica e intestinal. Toxicidad pulmonar; se puede presentar fibrosis pulmonar, granulomas

necrosantes y reacciones de hipersensibilidad. Toxicidad Cardiaca; no es muy frecuente pero puede ser grave. Toxicidad sobre el riñón y las vías urinarias; puede aparecer insuficiencia renal

aguda y crónica, tubulopatías en menor frecuencia y cistitis hemorrágicas. Efectos que suelen ser reversibles con la supresión del tratamiento.

Toxicidad Neurológica; la neurotoxicidad afecta al sistema nervioso central y al periférico, provocando cuadros de encefalopatías agudas y crónicas, afectación cerebelosa, mielopatías y neurotoxicidad periférica.

Toxicidad Gonadal; en el varón las consecuencias son atrofia testicular, polidostermia, asostermia y esterilidad sin alteración del alivido, y en la mujer amenorrea, alteraciones del alivido. Este efecto suele ser reversible con la supresión del tratamiento.

Toxicidad dermatológica; fundamentalmente la alopecia, es de los efectos adversos junto a las náuseas y vómitos peor tolerados por los pacientes.

Plantas Medicinales:Se reporta el uso de las plantas medicinales en afecciones del sistema hemolinfopoyético como:

Allium Sativum (Ajo).Como Antiagregante plaquetario Rhoeo Spathacea (Cosdobán). Como Coagulante tópico

Conclusiones:

Farmacología Clínica; Tiene como objeto de estudio a los fármacos o medicamentos y sus acciones en el organismo que constituye el sustento científico de la terapéutica que se imparte en todas las asignaturas de la clínica.Durante el estudio de la farmacología general, obtuvimos los elementos generales necesarios para estudiar los medicamentos en el proceso salud-enfermedad.

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La farmacología clínica; se encarga de la farmacocinética y la farmacodinamia en el hombre sano y enfermo por lo que también influye el efecto de la enfermedad sobre la acción y disponibilidad del medicamento y se ocupa de la investigación para el uso racional de los medicamentos, otorga al médico las bases necesarias para llevar a cabo una terapéutica racional y le permitirá realizar una selección de los medicamentos basados en los criterios de: eficacia, seguridad, conveniencia y costo.

Tema Nº 1.Dra. Lisbeth.Medicamentos que actúan sobre el sistema hemolinfopoyético. Quimioterapia antineoplásica.

Sumario: Medicamentos antianémicos. Anticoagulantes. Antiagregantes plaquetarios. Coagulantes y fibrinolíticos. Bases para la quimioterapia de las enfermedades malignas.

Objetivos: Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema

hemolinfopoyético a través de sus características farmacodinamia, farmacocinéticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas.

Seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de la anemia, trastornos de la coagulación y de la agregación plaquetaria a partir de sus características farmacológicas.

Explicar las bases farmacológicas de la quimioterapia de las enfermedades malignas partiendo de su mecanismo de acción y sus principales toxicidades.

Anemia:Se define como una concentración de hemoglobina plasmática por debajo del nivel normal, esta puede ser secundaria a perdida crónica de sangre, alteración de la médula ósea, hemólisis o toxicidad sobre los eritrocitos, entre otras causas. Las más comunes son las anemias nutricionales por deficiencias de ciertas sustancias como hierro, ácido fólico y Vit B12, en consecuencia los fármacos utilizados son; las sales de hierros como el sulfato ferroso o el fumarato ferroso, el ácido fólico, la cianocobalamina (Vit B12) y la eritropoyetina, para la anemia de insuficiencia renal terminal, anemia secundaria a infección por VIH y cáncer (I, Renal, VIH, Cáncer).

Deficiencia de Hierro:Es la causa más común de anemia en todo el mundo y uno de los problemas más frecuentes que afronta el médico general, es más común en el tercer mundo debido a las dietas deficientes de hierro, a excesivas demandas sobre los almacenes, como en embarazo frecuente y a parasitosis intestinales.

Sales de hierro. Acciones farmacológicas:La administración de preparados de hierro ocasiona:

Aumento de la producción de hematíes. Aumento de los reticulocitos en sangre (Máximo de 5 a 7 días). Aumentan hemoglobina y hematocrito (3dias).

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La hemoglobina se normaliza en dos meses de terapia diaria con hierro, pero el tratamiento debe prolongarse al menos 2 a 3 meses para lograr el incremento de hierro en los almacenes.

Sales de Hierro:El hierro utilizado en la terapéutica es en general componente de sales inorgánicas, así tenemos: Compuestos solubles de sales ferrosos para la vía oral y preparados para la vía parenteral.La administración por vía oral es la elección para la terapia de sales de hierro, mientras los preparados parenterales tienen indicaciones bien precisas.Efectos Indeseables: Los más importantes de la ferroterapia oral son:

Molestias gastrointestinales como; epigastralgia, acidez, náuseas, diarreas o constipación. Estas son proporcionales a la dosis excepto los cambios generales en el ámbito gastrointestinal que se producen por irritación de la mucosa gástrica.

Coloración negra de las heces por conjugarse el sulfuro de bromuros en el colon y producir sulfato ferroso

Por la vía parenteral puede producir: Dolor local intenso y flebitis por la vía endovenosa, coloración negruzca en el

punto de la inyección, cefalea, fiebre artralgia, náuseas, vómitos. Trastornos cardiovasculares como; hipotensión, mareos, episodios

tromboembólicos. Reacción anafilaxia, urticaria y adenopatías.

Déficit de Vit B12.Anemia por déficit de Vit B12, suele caracterizarse por una anemia macrocítica secundaria a una eritropoyesis eficaz y acortamiento de la vida media de los hematíes. La cianocobalamina es una forma de Vit B12, utilizada en la prevención y tratamiento de la deficiencia de esta vitamina.

Vit B12. Acciones farmacológicas: Desaparición de la morfología megaloblástica en la médula ósea por corrección

de la eritropoyesis ineficaz. Corrección total de los precursores de la médula. Producción de mayor número de reticulocitos. Aumento del número de plaquetas alrededor de los 10 días.

Efectos indeseables: La toxicidad de este medicamento es rara. La Vit B12 administrada por vía endovenosa puede provocar reacciones anafilácticas. Las principales características farmacocinética, interacciones, contraindicaciones (Buscar).

Factor de Will en 1932, posteriormente recibe el nombre de Vit M en 1941, a partir de su aislamiento de las verduras se nombra ácido fólico: Es un factor esencial para el crecimiento y la multiplicación celular, cuya deficiencia origina una anemia megaloblástica con lesiones del aparato gastrointestinal, piel seca, amenorrea, esterilidad y azoospermia.Ácido Fólico:

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Acciones farmacológicas: Su principal acción es participar en la síntesis de precursores del ADN y provocan una respuesta del sistema hematopoyético muy similar a la producida tras la administración de Vit B12 en los pacientes deficientes.Reacciones Adversas: Se reportan pocos casos de reacciones adversas, sus principales efectos secundarios se producen por interacción con otros fármacos, pudiendo contrarrestar el efecto anti-epiléptico de los anticonvulsivantes como el fenobarbital y la difenildantoína.

Trastornos de la hemostasis;Pueden provocar trombosis y hemorragia.Si bien las enfermedades con tendencia hemorrágica exceptuando las causas traumáticas de pérdida de sangre no muestran una prevalencia demasiado elevada, presentan una importancia clínica evidente, es el caso de la hemofilia.La trombosis constituye la base de enfermedades frecuentes graves como la isquemia coronaria, los accidentes cerebrovasculares, trombosis venosa y embolia pulmonar, por ello es fundamental en la práctica clínica diaria el estudio de los fármacos utilizados para tratar las trombosis y detener las hemorragias.

Mecanismos de la hemostasis. Lesión Vascular Agregación de plaquetas. Fibrina. Coágulos de fibrinas. Retracción del coagulo.

Hemostasis Normal; Los procesos básicos implicados en la hemostasis normal son:

Interacción plaqueta-pared vascular. Antiagregantes plaquetarios Fase plasmática de la coagulación. Anticoagulantes Fibrinolisis. Coagulantes y fibrinolíticos.

Antiagregantes plaquetarios: Son un grupo de compuestos, cuyo principal objetivo es evitar la activación de las plaquetas, se clasifican según su mecanismo de acción en:

Inhibidores de la cicloxigenasa; donde encontramos al ácido acetil salicílico. Antagonistas para el receptor ADP; como la ticlopidina y clopidogrel. Otros, como: Antagonistas de las glicoproteínas IIb/IIIa. Inhibidores de la activación plaquetaria. Inhibidores de la enzima tromboxano sintetasa y receptores de tromboxanos.

De ellos los más utilizados son: Ácido acetil salicílico y la ticlopidina.

Mecanismo de acción antiagregante plaquetario:El ácido acetil salicílico o aspirina; inactiva irreversiblemente a la enzima Cicloxigenasa mediante un proceso de acetilación, esta enzima cataliza la conversión del Ácido Araquidónico en Endoperóxico Cíclico, de esta forma se impide la síntesis del Tromboxano A2 que es un poderoso vasoconstrictor y agregante plaquetario. Como las plaquetas no pueden sintetizar nuevas proteínas por ser células anucleadas el efecto

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de la aspirina persiste el tiempo de vida de las plaquetas, ósea mientras persiste en la circulación.

La ticlopidina; ejerce su efecto antiagregante al interferir con la activación plaquetaria mediada por ADP, como consecuencia del bloqueo de la unión del ADP a su receptor en las plaquetas, el resultado netos de tales acciones es el bloqueo de la agregación plaquetaria y la retracción del coagulo.

Efectos indeseables: Más importantes de la aspirina a las dosis empleadas como Antiagregantes plaquetarios son:

Trastornos gastrointestinales como; dolor epigástrico, acidez y náuseas. Con menor frecuencia se produce sangramiento digestivo.

Todo esto es resultado de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas cito-protectoras de las células de la mucosa gástrica, se ven con más frecuencias en ancianos y en pacientes con trastornos de la coagulación.

La ticlopidina; puede provocar: Náuseas y diarreas, Erupciones cutáneas macro-papulares y urticari-formes, Hemorragias leves en un 5% y severas en 1 % de los pacientes, Neutropenia severa pero reversible en el 1 % de los casos, Aumento de los niveles de colesterol sérico, sin alterar la relación HDL, LDL.

Utilidad Clínica de los Antiagregantes plaquetarios: Tienen una indicación común la prevención de los accidentes trombóticos en el sector arterial de esta forma están indicados en:

Enfermedades cerebrovasculares como:Isquemia cerebral transitoria y la prevención secundaria de la enfermedad cerebrovascular.

Enfermedades cardiovasculares como:Angina inestable, prevención primaria de infarto del miocardio, prevención secundaria de enfermedad coronaria, postoperatorio de puentes coronarios y válvulas cardíacas protésicas.

Enfermedades renales como:Mantenimiento de la permeabilidad de fistulas arterio-venosas y reducción de la progresión de enfermedad glomerular.

En todas estas indicaciones es el ácido acetil salicílico o aspirina el medicamento de elección.

Anticoagulantes: Los fármacos anticoagulantes son compuestos con capacidad para inhibir la fase plasmática de la coagulación sanguínea, se distinguen dos grupos fundamentales:

Fármacos que producen inactivación de los factores ya formados: donde tenemos las Heparinas: No fraccionadas o clásicas y las de bajo peso molecular como Enoxaparina y Dalteparina, además los compuestos heparinoides como el heparán sulfato y el condroitín sulfato. Son sustancias parecidas químicamente a la heparina pero de origen vegetal.

Fármacos que impiden la síntesis hepática de los factores de la coagulación: también conocidos como anticoagulantes orales o antagonistas de la vitamina K.

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Cumarinas como la Warfarinas y el Dicumarol e Indandionas como la Fenindiona, y la Difenadiona.

Mecanismo de Acción:El mecanismo de acción de las heparinas consiste en su unión con la antitrombina III acelerando la unión de esta proteína con algunos factores de la coagulación, si bien son la trombina o factor II y el factor X, los más directamente afectados por la inactivación que se deriva de su unión a la antitrombina III. La interacción de las heparinas con la antitrombina III requiere una unión directa entre ambas moléculas, pero existe una diferencia estructural que condiciona la inhibición de la trombina o del factor X.Para inhibir con eficacia la trombina es necesaria la unión de la heparina con la antitrombina III y con la propia trombina; mientras que la inhibición del factor X solo requiere una interacción de la heparina con la antitrombina III. La inhibición específica del factor X, mantiene el poder antitrombótico pero disminuye el poder anticoagulante.En la actualidad se acepta que la potencia anticoagulante, esta inherentemente unida a las complicaciones hemorrágicas de las heparinas y el poder antitrombótico a sus efectos terapéuticos. Por lo tanto la búsqueda de moléculas con selectividad del factor X constituyó un punto clave en la investigación sobre estos productos y un Ej.: de ellos son las heparinas de bajo peso molecular y más recientemente el fondoparinux.

Acciones Farmacológicas:Las acciones farmacológicas son comunes a todas las heparinas y solo existen diferencias cuantitativas entre ellas, así tenemos:Acción anticoagulante; esta se deriva de la inactivación de la trombina, el orden de potencia de esta acción está en relación directa con su peso molecular y serían:

Heparinas no fraccionadas. Heparinas de bajo peso molecular. Pentasacáridos.

Acción antitrombótica; se relaciona con la inhibición del factor X activado y va en proporción inversa a su peso molecular, así su efecto antitrombótico es mayor para las heparinas de bajo peso molecular y los Pentasacáridos.Acción fibrinolítica; se produce solo con las heparinas de bajo peso molecular.Acción lipolítica; se identifica solo con las heparinas no fraccionadas y se debe a un estímulo a las lipoproteínas lipasa hepáticas y de la pared vascular.Efectos sobre las plaquetas; mientras las heparinas no fraccionadas estimulan el funcionamiento plaquetario, las de bajo peso molecular no lo modifican e incluso pueden reducirlos.

Efectos indeseables:Los efectos indeseables más frecuentes y graves de la heparina son:

Hemorragia; es la complicación más frecuente y se debe a su acción antitrombínica, su tratamiento consiste en la administración de protamina, compuesto cargado electro positivamente que neutraliza la acción de las heparinas por ser compuestos ácidos con carga altamente electronegativa.

Trombocitopenia; causada también por las heparinas no fraccionadas y originadas por un desgaste de los trombocitos circulantes.

Osteoporosis; necrosis dérmica que se relaciona con una reacción antígeno-anticuerpo en el sitio de inyección e inhibe la producción de aldosterona, pero solo ocurre con dosis muy alta.

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Interacciones:Cuando prescribimos heparina no debemos olvidar las interacciones medicamentosas en especial aquellas que:

Aumentan el efecto anticoagulante y en consecuencia se pueden producir hemorragias tal es el caso de Antiagregantes plaquetarios: como ácido acetil salicílico y ticlopidina.

Y otros fibrinolíticos, anticoagulantes orales como Warfarina o Acenocumarol

Durante el tratamiento con la heparina debe evitar la administración de medicamentos por vía intramuscular porque puede producirse roturas de pequeños vasos.Las características farmacocinéticas de este grupo (Buscarlas)

Contraindicaciones:De gran importancia resulta conocer las contraindicaciones de estos fármacos que pueden ser: Absolutas y Relativas.Dentro de las contraindicaciones absolutas tenemos: Las diátesis hemorrágicas, hipertensión arterial diastólica por encima de 120 mmHg, postoperatorio del Sistema Nervioso Central, sospecha de hemorragia activa y aneurisma disecante.Dentro de las relativas tenemos: Las hemorragias gastrointestinales, enfermedad hepática, enfermedad bacteriana subaguda, aneurismas torácicos o abdominales, pericarditis como complicación del IMA, previo a cirugía de pulmón, próstata, médula espinal o cerebro y en la arteriopatía diabética.

Usos terapéuticos:Las heparinas están indicadas en:

La prevención de la trombosis venosa profunda, Tratamiento de la trombosis venosa profunda, con embolia pulmonar o sin ella; Profilaxis de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar no quirúrgica, Profilaxis de accidentes coronarios agudos, sin elevación del segmento ST, Otras como: tras la trombolisis del IMA, diálisis, en la coagulación intravascular

diseminada y como profilaxis antitrombótica.

Ventajas de la heparina de bajo peso molecular:Por último se considera necesario relacionar las ventajas de la heparina de bajo peso molecular sobre las heparinas clásicas no fraccionadas.

Se utilizan por vía subcutánea. No es necesaria la supervisión con pruebas de laboratorio. Mínima incidencia de complicaciones hemorrágicas. Menor incidencia de Trombocitopenia. Tienen efecto fibrinolítico. Biodisponibilidad y tiempo de vida media superiores.

Anticoagulantes Orales. Segundo grupo:Se comportan como antagonistas de la vitamina K, se administran por vía oral y se conocen desde 1933 que el Dr. Paol…… , aisló, identificó y extrajo el agente que había producido hemorragia en un ternero que había ingerido trébol dulce fermentado. Más tarde se confirmó que la vitamina K contrarrestaba su efecto anticoagulante, se han sintetizados muchos análogos pero el más conocido y utilizado es la Warfarina.

Mecanismos de Acción:

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Ejercen su efecto anticoagulante en la síntesis de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, II, VII, IX y X al inhibir a la enzima epóxido reductasa que transforma a la vitamina K en su forma activa.

Efectos indeseables:Al igual que las heparinas su reacción indeseable más frecuente es la hemorragia, pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad con las Indandionas y otros efectos adversos como diarreas o alopecia.

Contraindicaciones: La Warfarina se contraindica en el embarazo, puesto que es teratogénica, No se utilizará en hepatopatías crónicas severas, En antecedentes de diátesis hemorrágica, Úlcera péptica activa, Factor psicológico y social que no garantice una monitorización correcta, Hipertensión no controlada, Insuficiencia renal crónica grave, Hemorragia cerebral reciente, Y malformación vascular cerebral.

Anticoagulantes Orales. Interacciones:Debido a su gran unión a proteínas plasmáticas y al número de factores que controlan la farmacodinamia de los anticoagulantes orales, las interacciones son muy frecuentes y peligrosas se dividen en:

Fármacos que potencian el efecto anticoagulante: Amikacina, Ampicilina, Ketoconazol, Metronidazol, Estatinas, Salicilatos, Indometacinas, Piroxican, Antiácidos, Laxantes, Antidepresivos tricíclicos y Clorpromacinas, entre otros.

Fármacos que reducen el efecto anticoagulante: Barbitúricos, Difenilhidantoína, Espironolactona, Vitamina K, Rifampicina, entre otros.

Usos terapéuticos:La Warfarina está indicada en:

El tratamiento de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, En la prevención de cardioembolismos como: Fibrilación auricular, infarto

agudo del miocardio, en las valvulopatías o en el reemplazo valvular. Síndromes de hipercoagulabilidad.

Coagulantes locales: Son fármacos que estimulan el proceso hemostático o favorecen la coagulación sanguínea, se usan en aplicación local, con el objetivo de ejercer un efecto de taponamiento hemostático físico y estimular la coagulación a ese nivel.Se clasifican en:

Agentes usados por su acción vascular. Dentro de ellos tenemos:4. Fármacos que actúan por taponamiento hemostático; como celulosas activadas y

las esponjas de gelatinas o fibrinas.5. Fármacos que actúan produciendo vasoconstricción; Adrenalina.6. Fármacos de acción específica: Etamsilato, Dobesilato. Agentes usados por su acción plaquetaria.3. Transfusiones de sangre fresca o de concentrados de plaquetas.4. Desmopresina.

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Agentes usados por su acción sobre la coagulación.3. Factores de la coagulación.4. Vitamina K.

Usos terapéuticos:La adrenalina y la serotonina, se utilizan en casos de hemorragias en sabanas y hemorragias subepidérmicas localizadas, administrando varias dosis alrededor de la hemorragia.La desmopresina, en hemorragias por vía endovenosa durante 30 minutos, acorta el tiempo de sangramiento en la primera hora de administrada.La vitamina K, en hemorragias o peligro de hemorragias de recién nacidos. En la sobredosificación de anticoagulantes orales. En la hipovitaminosis K de origen diverso.

Terapéutica de la trombosis:El abordaje terapéutico de la trombosis comprende:

Control de factores de riesgo. Tratamiento del trombo establecido. Ya sea quirúrgico o con fármacos

trombolíticos o fibrinolíticos Prevención con Antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes.

Los fármacos fibrinolíticos o trombolíticos se comportan como activadores exógenos del sistema fibrinolítico, la característica más importante que debe buscarse con estos medicamentos es la Fibrinoespecificidad en su acción y atendiendo a esta característica se clasifican en tres grandes grupos:

Agentes inespecíficos o fibrinolíticos. Actúan tanto en la cercanía del trombo como en el resto de la circulación sanguínea. Estreptoquinasa y Uroquinasa

Agentes de especificidad intermedia. Están más tiempo en contacto con el trombo, pero no significa ausencia total de activación sistémica. Anistreplasia.

Agentes específicos o trombolíticos propiamente dichos. Son los que estimulan el proceso fibrinolítico solo donde hay fibrina, es decir en el trombo y no en la circulación sistémica. Activador tisular del plasminógeno recombinante y la pro-uroquinasa.

Efectos indeseables:La reacción adversa más frecuente de la terapia trombolítica es la hemorragia que puede ser por dos factores:

La lisis de la fibrina en el trombo fisiológico en sitios de daño vascular Y por el estado lítico sistémico como resultado de la formación sistémica de

plasmina, produciendo fibrinogenolisis y destrucción de otros factores de la coagulación V y VIII.

La hemorragia cerebral es la más importante, apareciendo en 4 de cada 1000 pacientes tratados, observándose con más frecuencia en mujeres de bajo peso, hipertensos, casos de accidentes cerebrovasculares previos y en los ancianos.Otras reacciones adversas son, las reacciones alérgicas fundamentalmente con estreptoquinasa y uroquinasa, debido a su origen natural.

Conclusiones: La administración de sales de hierro por vía oral es de elección para el

tratamiento de la anemia ferropenica, la vía parenteral tiene indicaciones excepcionales y puede producir graves efectos adversos.

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La vitamina B12 y el ácido fólico se emplean para el tratamiento de las anemias causadas por su deficiencia y su uso rara vez se acompaña de reacciones adversas de importancia.

Los antiagregantes plaquetarios previenen la activación de las plaquetas, su principal indicación es la prevención de accidentes isquémicos coronarios, cerebrales o periféricos y el ácido acetil salicílico continúa siendo el principal representante del grupo.

Las heparinas son anticoagulantes que actúan a través de la antitrombina III, anulando a la trombina y al factor Xa, están indicadas en el tratamiento y prevención de fenómenos tromboembólicos y pueden causar hemorragias como su principal toxicidad, aunque es menor para las heparinas de bajo peso molecular.

Los anticoagulantes orales inhiben la síntesis hepática de los factores de la coagulación dependiente de vitamina K, presentan múltiples interacciones con fármacos y alimentos.

La característica más importante que deben buscarse con un fármaco trombolítico es la fibrinoespecificidad de su acción y la precocidad en su administración es clave para un buen resultado terapéutico.

Para aumentar la eficacia y disminuir la elevada toxicidad de los antineoplásicos se deben administrar, al menos dos fármacos con diferentes mecanismos de actuación y de forma secuencial

Tema Nº 2Dr. AlejandroMedicamentos que actúan sobre el sistema endocrino-metabólico.

Sumario: Hormonas tiroideas y drogas antitiroideas. Insulina e hiperglicemiantes orales Hipolipemiantes. Glucocorticoides. Andrógenos, estrógenos, progestágenos y contraceptivos hormonales.

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Objetivos: Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema

endocrino-metabólico a través de sus características farmacodinamicas, farmacocinéticas. Efectos indeseables e interacciones medicamentosas.

Seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo I y tipo II.

Hipo e Hiperfunción tiroidea y otras enfermedades endocrinas a partir de sus características farmacológicas.

Identificar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre las funciones endocrino-metabólicas a partir de las características farmacológicas y atendiendo a las características individuales de cada paciente.

La glándula tiroides, secreta dos hormonas tiroideas; la tiroxina o tetrayodotironina (T4), la triyodotironina (T3) que derivan de la tirosina y contienen tres átomos de yodo respectivamente, su síntesis tiene lugar en las células de los folículos tiroideos. Y sigue los siguientes pasos:

1. Captación de yoduros. El yodo ingresa en nuestro organismo con la alimentación, en forma de sales yodadas, una vez en la sangre 1/3 del mismo es captado por la glándula tiroides, mediante una bomba capaz de transportar el yodo activamente al interior y almacenarlo junto a la tiroglobulina donde alcanza una concentración más de 30 veces superior a la de la sangre.

2. Oxidación del yoduro, yodación y acoplamiento de la tirosina. El yodo captado se oxida por acción de las peroxidasas, se une a los residuos de tiroxinas dentro de la molécula de tiroglobulina dando lugar a la Monoyodotirosina y Diyodotirosina, el acoplamiento de estos residuos da lugar a las hormonas T3 y T4.

3. Liberación de T3 y T4, mediante la proteólisis de la tiroglobulina, estas hormonas son liberadas al torrente sanguíneo, más del 90% corresponde a T4, sin embargo el 80% es desyodada en tejido periférico convirtiéndose en T3 que es la forma activa intracelular. Existen sustancias que pueden modificar estos pasos de la síntesis de T3 y T4 y que se conocen como fármacos antitiroideos.

Acciones farmacológicas: Las más importantes de las hormonas tiroideas son: Regulación del crecimiento, diferenciación y desarrollo. Estos efectos son más

obvios durante la infancia y adolescencia temprana, son responsables del crecimiento óptimo, el desarrollo, la maduración y el mantenimiento de la función de todos los tejidos orgánicos.

Son necesarias para el crecimiento y maduración del sistema nervioso central en especial sobre los axones neuronales y dendritas. La deficiencia de estas hormonas durante los dos primeros años de vida trae consigo el llamado cretinismo.

Aumentan el metabolismo basal y el consumo de oxigeno sobre todo en corazón, riñón, hígado y musculo estriado.

Estimulan la conversión de colesterol en ácidos biliares, aumentan el número de receptores para lipoproteínas de baja densidad por lo que disminuyen la colesterolemia.

Incrementan la síntesis de proteínas celulares y el transporte de aminoácidos, la administración indiscriminada puede conducir a la hiperglicemia.

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Efectos cardiovasculares, como aumento de la frecuencia cardiaca, la contractilidad y el metabolismo tisular, provoca además vasodilatación generalizada sobre todo Otania.

Estimulan la respiración, la motilidad digestiva, la secreción de jugos digestivos y la función muscular. Tanto el exceso como el déficit de estas hormonas puede alterar la función sexual.

Reacciones adversas de las hormonas tiroideas; generalmente se asocian a dosis excesivas y se corresponden con una abstención de las acciones farmacológicas, están indicadas como tratamientos sustitutivos en pacientes con hipotiroidismo.

El hipertiroidismo; se caracteriza por un conjunto de síntomas y signos como consecuencia del aumento en sangre de los niveles de tiroxina y triyodotironina, los fármacos antitiroideos empleados en su tratamiento actúan modificando los pasos de las síntesis de las hormonas tiroideas, en consecuencia se clasifican teniendo en cuenta su mecanismo de acción en:

Inhibidores del transporte de yoduros, tiocianatos y percloratos. Inhibidores de la síntesis de hormonas: propiltiouracilo, metimazol y

carbimazol. Inhibidores de la liberación de yoduros: los yoduros. Destructores del parénquima glandular como el yodo 131.

Fármacos antitiroideos: Fundamentalmente se utilizan tres de estos grupos: Los derivados de la tirourea como el propiltiouracilo y el metimazol. Yodo. Yodo radiactivo.

Reacciones adversas; indeseables más frecuentes y graves de estos fármacos son: Agranulocitosis, por los derivados de las tiroideas que pueden ser graves pero su

incidencia es menor al 2% irreversible al suspender la medicación. Con frecuencia aparece exantema papular urticariforme a veces purpúrico. La administración prolongada puede causar bocio. El yodo puede causar reacciones de hipersensibilidad, hemorragias cutáneas

purpuras trombocitopénicas y periarteritis nudosa. La intoxicación crónica se acompaña de sabor metálico, rinorreas, molestias en

los dientes y encías, cefaleas e inflamación de la faringe, laringe, amígdalas y reacciones alérgicas.

El yodo reactivo 131, penetra poco hacia los tejidos vecinos, pero puede tener efectos adversos sobre los tejidos fetales, por lo que su uso está contraindicado en las gestantes.

La existencia de un defecto en la secreción o las acciones de la insulina es responsable de la aparición de la diabetes mellitus, una enfermedad muy frecuente caracterizada por hiperglicemia crónica con afectación del metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas.Según la OMS, la diabetes mellitus puede ser de tipo I en la que hay destrucción de las células beta pancreática con deficiencia absoluta de insulina y tipo II que tiene la mayor prevalencia y su fisiopatología puede variar desde una insulina resistencia hasta un defecto en la secreción de insulina.En el tratamiento de la diabetes se emplean insulina y los hiperglicemiantes orales.

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Las insulinas disponibles son prácticamente idénticas a la hormona natural han relevado a las de origen porcino y bovino y solo se diferencian en su farmacocinética así tenemos:

Insulina de efecto breve. De acción ultra corta como la Lis-pro que debe administrarse antes de las comidas.

De acción rápida como la insulina regular, además de poderse administrar por la vía subcutánea es la única que puede ser administrada por vía intramuscular o endovenosa, de ahí que se administrada en forma de bolo intravenoso o percusión continua ante emergencia diabética.

Insulina de acción intermedia, como la NPH y la insulina lenta, se utilizan para proporcionar niveles de insulinemia basal y deben administrarse de 30 a 45 minutos antes de las comidas o bien al acostarse.

Las insulinas de acción prolongada, como la insulina ultralenta que mantiene niveles basales de insulinemia y se administra una vez al día.

Efectos metabólicos; más importantes de la insulina son: Reducción de los niveles de glucosa circulantes, como resultado del aumento en

la captación periférica de la azúcar. Estimula la captación de glucosa en el musculo y el adiposito y suprime la salida de glucosa del hígado.

Inhibe la lipólisis en el adiposito y antagonista la acción lipolítica de catecolaminas, cortizol y la hormona del crecimiento, deprimiendo de esta forma la gluconeogénesis y la producción de cuerpos cetónicos.

Promueve la captación de aminoácidos en el musculo y aumenta la síntesis de proteínas, disminuye el catabolismo proteico e inhibe la oxidación hepática de aminoácidos.

Indicaciones definitivas de la insulina: Los diferentes preparados de la insulina tienen indicaciones definitivas como en la diabetes tipo I, diabetes tipo II, sino se consigue un control de la glicemia con hipoglicemiantes orales o exista una contraindicación de los mismos, complicaciones hiperglicémicas agudas de la diabetes como las cetoacidocis diabética, el coma hiperosmolar no cetónico y la diabetes secundaria a enfermedad pancreática.

Indicaciones transitorias de la insulina; también la insulina tiene indicaciones transitorias, como la diabetes gestacional, la diabetes tipo II en situaciones de gestación, lactancia, enfermedad febril grave, intervenciones quirúrgicas, traumatismos graves, enfermedad aguda como el infarto agudo del miocardio y accidente cerebro vascular y tratamiento esteroideo.

Clasificación de los hipoglicemiantes orales; Los hipoglicemiantes orales son unas series de compuestos antidiabéticos con diferentes estructuras químicas, se administran por vía oral y reducen los niveles de glicemia y de hemoglobina glucosilada estos se clasifican en:

Sulfonilureas; de primera generación como clorpropamida y torbotamida, de segunda generación como la glibenclamida y de tercera generación como la glimepirida.

Biguanidas; como melformin y bulformin. Inhibidores de la alfa glucosidasa; como la acarbosa. Glitazonas; como la rosiglitazona. Meglitinidas; como la nateglinida.

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Mecanismo de acción hipoglicemiantes y sus características farmacocinéticas más relevantes.Teniendo en cuenta que los hipoglicemiantes orales utilizados con mayor frecuencia son: Sulfonilureas y las biguanidas. Principales toxicidades.

Reacciones adversas: La frecuencia de reacciones adversas de los pacientes que reciben Sulfonilureas es baja y suelen ser de carácter leve irreversibles tras retirar la medicación, de forma general la hipoglicemia es la complicación más frecuente, pueden observarse reacciones de hipersensibilidad de tipo cutánea y más raramente reacciones anafilácticas.Las biguanidas en monoterapias no entrañan riesgo de hipoglicemia, pero son frecuentes la distensión abdominal, las náuseas, vómitos y diarreas osmóticas, la acidosis láctica es una reacción grave pero infrecuente.

Usos terapéuticos: Los hipoglicemiantes orales como la Sulfonilureas son fármacos de primera elección en la diabetes mellitus tipo II, en las que el principal problema fisiopatológico es el deterioro en la secreción de insulina, cuando la dieta, el ejercicio físico y otro hipoglicemiante oral por sí solo son insuficientes.En la diabetes mellitus tipo II con obesidad en la que el hecho fisiopatológico es la insulina resistencia, el 75% de los pacientes no logran alcanzar los objetivos terapéuticos y presentan hiperglicemia crónica por lo que es preciso asociar otro glicemiante oral o bien insulina de acción intermedia o prolongada antes de acostarse.Los análogos de las Meglitinidas, están indicados en la diabetes tipo II con hiperglicemia pospandrial intensas.Las biguanidas se prescriben en la diabetes mellitus tipo II con obesidad que no se controla con dietas ni ejercicios u otro hipoglicemiante oral.La acarbosa en la diabetes mellitus tipo II que no se controla con dieta ni ejercicio, es especialmente útil en la hiperglicemia pospandrial intensa.Las Glitazonas se prescriben en la diabetes mellitus tipo II, cuando no se logra un control adecuado con medidas no farmacológicas, pueden administrarse en monoterapia o combinadas con insulinas o hipoglicemiantes orales tradicionales.

Contraindicaciones: Los hipoglicemiantes orales contraindican de forma general en las siguientes situaciones:

Embarazos, Lactancias, Diabetes mellitus tipo I, Niños con diabetes mellitus de la edad adulta, Diabetes mellitus secundaria a pancreatitis, Cetoacidocis diabética. Coma hiperosmolar no cetónico. Intervenciones quirúrgicas, Infarto agudo del miocardio, Accidente vascular cerebral.

Otras complicaciones específicas de cada grupo farmacológico (Buscar).

Alteraciones del metabolismo lipidico; afectan a más del 10% de la población, existiendo una relación directa entre los niveles plasmáticos del colesterol total y el LDL y la aparición de aterosclerosis y sus complicaciones.

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Estas alteraciones pueden ser: primarias genéticamente determinada o secundaria a procesos patológicos como diabetes, obesidad o hipotiroidismo, a una ingesta dietética rico en colesterol y triglicéridos o a la administración de fármacos como diuréticos, beta bloqueadores, estrógenos, esteroides, entre otros.

Tratamiento de las hiperlipoproteinemias: comprende: El tratamiento dietético, La corrección de factores de riesgo, Tratamiento farmacológico.

Clasificación según mecanismos de acción: Los fármacos empleados en el tratamiento de las hiperlipoproteinemias se clasifican teniendo en cuenta su mecanismo de acción en:

Fármacos que disminuyen los niveles plasmáticos de colesterol. Inhibidores de la HMG CoA reductasa o Estatinas como la lovastatina,

travastatina y sinvastatina. Los que disminuyen la absorción digestiva, resinas de intercambio iónico como

colestiramina y colestipol. Los que disminuyen los niveles de triglicéridos, fibratos como clofibratos y

genfibrosilo y derivados del ácido fibrico. Ácido nicotínico.

Usos terapéuticos: teniendo en cuenta su mecanismo de actuación y la preferencia de su acción sobre el colesterol o triglicérido se indican en diferentes hiperlipoproteinemias. Por ejemplo:

Las Estatinas son fármacos de elección en la hipercolesterolemias y para reducir niveles de LDL en pacientes de alto riesgo.

Las Resinas de intercambio iónico se utilizan en pacientes con hipercolesterolemias que no se controlan con estatinas o en las que estas están contraindicadas.

Los Fibratos se usan en el tratamiento de hipertrigliceridemias, en las hiperlipoproteinemias mixtas; estos agentes se pueden combinar.

Usos terapéuticos y reacciones adversas más frecuentes de los hipoglicemiantes. (Buscar).

En 1936 Kendal y colaboradores consiguieron obtener extractos de la corteza suprarrenal y demostraron la eficacia de la cortisona, entre 1940 y 50 fue surgiendo la idea de que los corticoides tendrían un interés adicional al uso en la insuficiencia suprarrenal, el impacto y la repercusión de este descubrimiento fue tan grande que en 1950 Kendal y otros prestigiosos científicos obtuvieron el premio Nobel, desde entonces estos medicamentos han tenido un uso importante en la práctica de la medicina.

Glucocorticoides: Dentro de los fármacos más representativos se encuentran prednisona, prednisolona, dexametasona, triamcinolona y betametasona.

Mecanismo de acción: estos esteroides suprarrenales actúan uniéndose a receptores intracelulares que son factores de transcripción pertenecientes a la familia de receptores de hormonas esteroideas, tiroideas y la vitamina D. A través de estos receptores

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modifican la transcripción génica y por tanto alteran la síntesis de proteína, estas proteínas resultantes son las que median las acciones antiinflamatorias e interfieren en la acción de otros factores de transcripción como la protoncogénesis o la síntesis del colágeno.

Acción antiinflamatoria: Glucocorticoides; esta acción se produce al prevenir el aumento de la permeabilidad vascular, la actividad y llegada de células fagocíticas a la zona inflamada, además inhiben la síntesis de mediadores de la inflamación como prostaglandinas y óxido nítrico y la liberación de histamina, basófilos y células cebadas. Se sabe además que estos fármacos estabilizan las membranas lisosomales de células fagocíticas.

Acciones farmacológicas; Glucocorticoides; actúan prácticamente en todos los tejidos por lo que sus acciones farmacológicas son variadas y abarcan casi todos los sistemas del organismo, disminuyen la excreción de sodio y agua por la orina y aumenta la excreción de potasio en especial los que poseen actividad mineralocorticoides, potencian el efecto presor de las catecolaminas en los vasos sanguíneos e inhiben la secreción de prolactina, hormona del crecimiento TSH y las síntesis de esteroides gonadales.Los glucocorticoides tienen acción hiperglicemiantes, aumentan la síntesis hepática de glucosa y glucógeno y disminuyen la entrada de glucosa a la célula, poseen acción lipolítica y proteolítica por lo que reduce la masa muscular y producen un balance de nitrógeno negativo, acción antiinflamatoria ya explicada y una potente acción inmunosupresora al inhibir funciones del sistema inmunitario; inhiben la maduración, diferenciación y proliferación de células inmunitarias e inducen la muerte por apoptosis de los linfocitos T.El análisis de las acciones farmacológicas de este importante grupo de medicamentos, te permitirá deducir sus efectos indeseables, usos y contraindicaciones.Sobre sus principales indicaciones podemos referir que estos se utilizan como terapias sustitutivas en la insuficiencia suprarrenal aguda y crónica y en la hiperplasia suprarrenal congénita, en enfermedades no endocrinas como; las reumáticas como el lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide, enfermedades alérgicas como complemento de los tratamientos primarios y en el asma bronquial puede utilizarse en la crisis y en la profilaxis por vía inhalatoria.

Usos terapéuticos; Son útiles además en el trasplante de órganos en el momento de la intervención por sus acción inmunosupresora, en enfermedades renales como el síndrome nefrótico, en enfermedades inflamatorias gastrointestinales como la colitis ulcerativa o la enfermedad de crohn y en alteraciones de la piel, ojo y oído por vía tópica.Contraindicaciones: El uso de los glucocorticoides en terapéutica siempre debe ir precedido del análisis de la relación beneficio-riesgo y tener en cuenta las posibles contraindicaciones como:

Diabetes Mellitus, Úlcera péptica, Osteoporosis, Insuficiencia cardiaca, Hipertensión arterial, Glaucoma, Herpes simples oftálmico,

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Tuberculosis, Psicosis.

Hormonas Sexuales: Unas series de circunstancias han convertido a los andrógenos, estrógenos, progestágenos y sus antagonistas en moléculas de gran utilidad en aspectos tan variados como el control de la fertilidad la dinámica uterina, control de síntomas del climaterio o el tratamiento del cáncer de mama y próstata.

Andrógenos; Recordaras que la testosterona es el principal andrógeno natural y es sintetizado en las células de Leidy de los testículos solo una pequeña cantidad es producido en los ovarios y en la corteza adrenal.Los andrógenos sintéticos pueden ser Ésteres de la testosterona como propionato o enantato de testosterona, derivados de la 17-alquiltestosterona como la metiltestosterona, fluoximesterona, los esteroides anabólicos como la metandienona, nandrolona.

Usos terapéuticos. Andrógenos: Se utilizan `preferentemente como terapia de sustitución en:

El hipogonadismo masculino, Cáncer de mama como tratamiento paleativo del carcinoma avanzado e

inoperable de la mama, Anemias refractarias donde son efectivos en el tratamiento de la aplasia medular,

mielofibrosis y anemia de la insuficiencia renal, Edema angioneurótico y se han utilizado los esteroides anabólicos de forma

ilegal e irracional para mejorar la forma atlética. Por lo que debemos educar a nuestros pacientes para evitar su uso en esta indicación que se puede acompañar de disminución de la espermatogénesis, la libido, ginecomastias y efectos feminizantes en el hombre.

Contraindicaciones: Los andrógenos no deben ser utilizados en: Cáncer de próstata, Afecciones hepáticas, Enfermedad renal o cardiovascular y El embarazo.

Reacciones adversas más frecuentes de este grupo (Buscar).

Estrógenos; La síntesis de esteroides sexuales femeninos se produce en los ovarios, placenta, corteza drenar, en pequeñas cantidades en los testículos, en función de su estructura se clasifican en:

Estrógenos naturales; como estrona, estriol y estradiol. Este último es el más potente secretado por el ovario,

Dentro de los compuestos sintéticos; podemos distinguir dos grupos. Los agentes esteroideos como el etinilestradiol, mestranol y los compuestos no esteroideos como el Dietilestilbestrol, dinestrol.

Usos terapéuticos: La mayoría de las indicaciones terapéuticas de los estrógenos están dirigidas al control de los síntomas y a la prevención de las patologías asociadas a la privación estrogénicas en consecuencia están indicadas en la contracepción hormonal y la terapia hormonal posmenopáusica. Otros usos incluyen fallo en el desarrollo ovárico,

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cáncer de próstata, hemorragia uterina disfuncional y la dismenorrea, aunque en esta última se prefiere los antiinflamatorios no esteroideos.

Contraindicaciones: Los estrógenos se contraindican en el embarazo, las neoplasias estrógenos dependientes, la enfermedad hepática y los trastornos tromboembólicos.

Progestágenos: Incluyen a la progesterona natural y compuestos sintéticos con actividad progestacional, la progesterona es secretada por el cuerpo lúteo en la segunda mitad del ciclo menstrual, una pequeña parte se sintetiza en los testículos, corteza drenar y la placenta, dentro de los progestágenos sintéticos se distinguen dos grupos: Los agentes similares a la progesterona Hidroxiprogesterona, medroxiprogesterona y los agentes similares a la 19-nortestosterona Noretinodrel y Norgestrel.Acciones farmacológicas. (Buscar).

Usos terapéuticos: El principal uso de los progestágenos es la contracepción hormonal solo o combinados con estrógenos, otros usos incluyen la terapia hormonal sustitutiva asociada a los estrógenos, la dismenorrea, la endometriosis, la hemorragia uterina disfuncional y el cáncer endometrial donde los principales agentes empleados son el megestrol y la medroxiprogesterona.

Contraindicaciones: Al igual que los estrógenos los progestágenos se contraindican en los pacientes con antecedentes de trastornos tromboembólicos, se evitará su uso en aquellos casos en que pueda ser agravado el estado del paciente por la retención de líquido y en el embarazo debido al riesgo potencial masculinización del feto femenino.

Contracepción hormonal: La anticoncepción sin dudas marcó un mito no solo en la fertilidad sino también en la modificación de hábitos sexuales o la libertad sexual. Uno de los métodos más empleado es la contracepción hormonal donde se utilizan fármacos en la prevención de embarazos y pueden clasificarse en:

Contraceptivos orales combinados; aquellos que contienen estrógenos y progestágenos y son sin dudas los más utilizados pueden ser: Monofásicos, que contienen una combinación fija de estrógenos y progestágenos. Bifásicos, que contienen 50 microgramos de estrógenos y 2 niveles de dosis de progestágenos y los Trifásicos, que contienen menos de 50 microgramos de estrógenos y 3 niveles de dosis de progestágenos.

Progestágenos solos, como la minipíldora o anticonceptivo poscóito, los inyectables de acción prolongada como la medroxiprogesterona y la norestisterona y los implantes subcutáneos que contienen levonorgestrel.

Otros contraceptivos hormonales son la mifepristona y la ciproterona que se han utilizados solos o asociados a los estrógenos.

Usos terapéuticos: Su principal uso es prevenir el embarazo pero también pueden utilizarse en la endometriosis, dismenorrea y la hemorragia uterina disfuncional.

Contraindicación: Aunque la utilización de los contraceptivos hormonales se considera segura para la salud de la mujer existen contraindicaciones absolutas como los trastornos tromboembólicos, el cáncer de mama o endometrio, los tumores o alteraciones hepáticas, el embarazo y la lactancia.Existen contraindicaciones relativas en mujeres mayores de 35 años, obesas o fumadoras, en la hipertensión arterial, la migraña, disfunción de la vesícula biliar, hiperlipidemia, cirugía con inmovilidad prolongada y la diabetes mellitus.

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Plantas medicinales: Se reporta el uso de las plantas medicinales en afecciones del sistema endocrino-metabólico tal es el caso del Ocimum Sanctum o Albahaca morada como hipoglicemiante. Alliun Sativum o Ajo como hipolipemiante y policosanol o PPG es un derivado de la Saccharum Officinarum o caña de azúcar como hipolipemiante.

Conclusiones: Las hormonas tiroideas están indicadas como tratamiento sustitutivo en

pacientes con hipotiroidismo y los fármacos antitiroideos, como el propiltiouracilo, empleado en el hipertiroidismo actúan modificando los pasos de la síntesis de estas hormonas.

La insulina y los hipoglicemiantes orales son los fármacos utilizados en el control de la diabetes mellitus, con diferencias en sus indicaciones según la clasificación de la enfermedad, ambos provocan hipoglicemia como su principal reacción adversa.

El tratamiento de la hiperlipoproteinemia comprende la dieta, corrección de factores de riesgos y usos de fármacos como la estatinas, resinas de intercambio iónico y los fibratos.

El impacto de los glucocorticoides en el tratamiento de múltiples patologías se debe fundamentalmente a su efecto antiinflamatorio inespecífico.

La principal indicación de los fármacos relacionados con las hormonas sexuales es la terapia sustitutiva en el hipogonadismo, pero pueden emplearse en otras afecciones endocrinas y no endocrinas.

Para lograr el uso racional de los contraceptivos hormonales es importante tener en cuenta sus numerosas contraindicaciones.

Tema Nº 3Dr. AlejandroMedicamentos que actúan sobre el sistema cardiovascular.

Tiene como finalidad el estudio de los principales grupos farmacológicos que modifican las funciones del sistema cardiovascular y tienen utilidad en el tratamiento de afecciones como la hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica o arritmias, enfermedades con una alta prevalencia en nuestra población.

Sumario. Medicamentos antihipertensivos. Antianginosos. Cardiotónicos. Antiarrítmicos.

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Objetivos. Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema

cardiovascular a través de sus características farmacodinamicas, farmacocinéticas. Efectos indeseables e interacciones medicamentosa

Seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de la hipertensión arterial a partir de sus características farmacológicas.

Explicar la fundamentación farmacológica del tratamiento de la insuficiencia cardiaca y la cardiopatía isquémica de acuerdo a los mecanismos de acción de estos medicamentos.

Identificar los principales usos de los antiarrítmicos partiendo de sus acciones farmacológicas.

La presión arterial es el resultado de dos factores totalmente opuestos; el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica.Estos parámetros fisiológicos dependen de la frecuencia cardiaca, contractilidad, volumen sistólico, volumen sanguíneo, todo esto influenciado por la actividad del sistema nervioso simpático.Hipertensión Arterial.Sin dudas la hipertensión arterial puede considerarse una entidad nosológica bien definida y de valor pronóstico incuestionable. Las consecuencias médicas de no tratarla da lugar a un riesgo 3 veces superior de padecer enfermedad coronaria, fallos cardiacos y accidentes cerebrovasculares. Así lo que se pretende mejorar con la terapéutica antihipertensiva, no es solo disminuir las cifras de tensión arterial sino controlar este riesgo.Fármacos Antihipertensivos.Son muchos los fármacos utilizados en el tratamiento de esta entidad, pero sin dudas los más utilizados por haber demostrado eficacia-seguridad, en estudios controlados son los siguientes:

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Como el Captopril y el Enalapril.

Diuréticos. Tiazídicos: Hidroclorotiacida y Clortialidona. De asa: Furosemida. Ahorradores de potasio: Espironolactona.

Bloqueadores beta-adrenérgicos (BB). Como el Atenolol, Propranolol, Metoprolol y Labetalol.

Bloqueadores de los canales de calcio (BCC). Como Dihidropiridínicos; Nifedipina. No dihidropiridinas: Diltiazem, Verapamilo.

Otros. Como: Losartan, Metildopa, Hidralacina y Prazosin.

Diuréticos.Los diuréticos son útiles en la hipertensión arterial por su capacidad de reducir el volumen plasmático y el gasto cardiaco. Como consecuencia de su efecto natriurético. Todos son eficaces en el tratamiento de esta afección pero los más ampliamente utilizados son las Tiazidas como Hidroclorotiacida y clortilidona.Reacciones adversas.Los efectos adversos más importantes de las Tiazidas derivan de su acción renal, así tenemos:

Hipotensión, Hipopotasemia, Alcalosis metabólica,

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Hiponatremia, Deshidratación, Dislipidemia, Intolerancia a la glucosa e Impotencia.

Se deben evitar las dosis altas en la diabetes mellitus y la insuficiencia renal crónica. Las Tiazidas pierden eficacia en la insuficiencia renal moderada y avanzada.Usos terapéuticos.Los tres grupos de diuréticos se emplean en el tratamiento de la hipertensión arterial y en otras situaciones clínicas que presentan retención de líquidos y edemas; como:

Insuficiencia cardiaca congestiva donde se utiliza la furosemida y la Espironolactona.

Síndrome nefrótico. Diabetes insípida, donde se utilizan las Tiazidas. Hiperaldosteronismo secundario, la Espironolactona. Edema y ascitis por enfermedades hepáticas

Tiazidas en la hipertensión arterial.Las Tiazidas son útil en hipertenso de la raza negra obesos, hipertensión arterial sistólica aislada en ancianos y reduce la incidencia de enfermedad cerebrovascular.Contraindicaciones.Estos medicamentos se contraindican en la gota.Debemos tener cuidado al indicar estos fármacos en la dislipidemia ya que en dosis altas aumentan los niveles de LDL colesterol, colesterol total y triglicéridos. En la insuficiencia renal moderada y avanzada que como se mencionó las Tiazidas pierden eficacia y solo la furosemida pueden utilizarse en estos pacientes.Mecanismo de Acción. Acciones farmacológicas de los diuréticos. (Buscar).Interacciones.Las interacciones medicamentosas pueden ser unas de las causas de respuesta inadecuada al tratamiento.La interacción más importante es la que se produce entre diuréticos tiazídicos y betabloqueadores, pues mientras los primeros provocan la eliminación de agua y sodio, aumentan la actividad plasmática de renina, acciones que son contrarrestada por los betabloqueadores al retener agua y sodio pero disminuir la actividad plasmática de renina.La interacción más temida es la que se produce al asociar una tiazida con quinidina, la Hipopotasemia causada por la primera precipita la prolongación del intervalo QT pudiendo desarrollar una taquicardia ventricular polimorfa y desembocar en una fibrilación ventricular letal.

Betabloqueadores.Los betabloqueadores son considerados fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial, en pacientes que no tengan contraindicaciones a estos medicamentos.Mecanismo de acción y acciones farmacológicas. (Buscar).Los betabloqueadores pueden tener actividad selectiva o no sobre el receptor beta, tienen actividad selectiva sobre el receptor beta 1; atenolol, metoprolol y bisoprolol son inespecíficos para el receptor beta; propranolol, nadolol o timolol.Reacciones adversas.

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Los efectos indeseables más frecuentes de estos medicamentos son la bradicardia por el bloqueo de receptores beta 1 cardiaco, hipotensión, astenia, frialdad de extremidades, broncoconstricción en especial los no selectivo, hipertensión de rebote, dislipidemia, intolerancia a la glucosa y efectos sobre el sistema nervioso central como; insomnio, pesadillas provocadas fundamentalmente por los antagonistas inespecíficos de los receptores beta como el propranolol.Usos terapéuticos.Los betabloqueadores se utilizan como hipotensores antianginosos y antiarrítmicos, por lo que se prefieren en aquellos pacientes hipertensos con cardiopatías isquémicas y taquiarritmias. Son también eficaces en la hipertensión arterial acompañada de migraña o hipertiroidismo.Contraindicaciones.Se contraindican en el asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bradicardia, bloqueo aurículo-ventricular grado II y III, enfermedad vascular periférica, diabetes mellitus; estas dos últimas contraindicaciones son relativas.Interacciones.Podemos mencionar que no se asociaran a bloqueadores de los canales de calcio como Verapamilo y Diltiazem por el peligro de bradicardia extrema y bloqueo aurículo-ventricular. Algunos fármacos aumentan la eficacia de betabloqueadores, como diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, Cimetidina y Quinidina. Disminuyen la eficacia de los betabloqueadores, los antiinflamatorios no esteroideos, antiácidos y alimentos.

Bloqueadores de los canales de calcio.Son considerados medicamentos de segunda línea en el tratamiento de la hipertensión arterial, por no haber demostrado en estudios controlados una disminución importante de la morbi-mortalidad por complicaciones de la hipertensión arterial y se prescriben en aquellos pacientes que no toleran los medicamentos de primera elecciónClasificación.

Bloqueadores de los canales de calcio de tipo Dihidropiridinas, como: Nifedipina, Nicardipina, Amlodipina y Nimodipina.

No Dihidropiridinas, como Verapamilo y Diltiazem.Los fármacos de este grupo provocan: Vasodilatación, disminución de la resistencia vascular periférica y de la tensión arterial.Mecanismo de acción y acciones farmacológicas (Buscar).Reacciones adversas.Las reacciones indeseables de los bloqueadores de los canales de calcio como la Nifedipina son; edema de las extremidades inferiores, cefalea, hipotensión, taquicardia, palpitaciones y rubor facial secundario a su acción vasodilatadora.Los efectos adverso más frecuente del Verapamilo y Diltiazem pueden ser; bradicardia, bloqueo aurículo-ventricular y estreñimiento.Usos terapéuticos.Estos medicamentos se prescriben en la hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, Verapamilo y Diltiazem además son útiles en el tratamiento de las taquiarritmias. De forma general se recomiendan en hipertensos con asmas bronquial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, migraña, taquicardia supraventricular en la que se deben prescribir los bloqueadores de los canales de calcio no Dihidropiridínicos.Interacciones.Las interacciones más frecuentes de los bloqueadores de los canales de calcio las podemos dividir en:

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Fármacos o sustancias que aumentan la eficacia de bloqueadores de los canales de calcio como; jugo de toronja, Cimetidina, Claritromicina y Eritromicina.

Fármacos que disminuyen la eficacia de los bloqueadores de los canales de calcio como: Rifampicina, Difenilhidantoína, Fenobarbital y otros inductores de las enzimas hepáticas.

Los bloqueadores de los canales de calcio Dihidropiridínicos como la Nifedipina asociados a los betabloqueadores pueden ser causa de hipotensión marcada sino se utilizan las dosis correctas y como señalamos previamente los bloqueadores de los canales de calcio no Dihidropiridínicos como Verapamilo o Diltiazem no deben prescribirse junto a los betabloqueadores por el riesgo de bradicardia y bloqueo aurículo-ventricular.

IECA.Cuando estudiamos los mediadores químicos y los medicamentos relacionados con estos, conocimos de la utilidad del captopril en la hipertensión arterial. Mecanismo de Acción y Acciones farmacológicas. (Buscar). Reacciones adversas.La tos es una de las reacciones indeseables más frecuente de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, sobre todo con el captopril al impedir la degradación de las quininas, muchas veces la suspensión del tratamiento o cambio a otro miembro del grupo. También puede ocurrir hiperpotasemia, deterioro agudo de la función renal, hipotensión, rash, disgeusia y edema angioneurótico.Usos terapéuticos.Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina están indicados en la hipertensión arterial y la insuficiencia cardiaca congestiva. Son los medicamentos de elección en el tratamiento del paciente hipertenso con insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, disfunción ventricular izquierda y nefropatía diabética.Contraindicaciones.Estos fármacos se contraindican en el edema angioneurótico por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, insuficiencia renal anúrica, embarazo, hiperpotasemia y estenosis bilateral de la arteria renal.Interacciones.Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina aumentan la eficacia de diuréticos y otros antihipertensivos y disminuyen la eficacia de medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

Antagonistas de los receptores de angiotensina.Son considerados fármacos de segunda línea en el tratamiento de la hipertensión arterial. Están indicados en aquellos pacientes que no toleran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina sobre todo por la aparición de tos o que presentan alguna contraindicación a los mismos.Reacciones adversas.Son similares a la de los IECA, excepto la tos.Interacciones.Las interacciones de estos fármacos son similares a la de los IECA.Características Farmacológicas. (Buscar).

Antianginosos.

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El principal síntoma de la cardiopatía isquémica es la angina de pecho. Definida como dolor, opresión o malestar; generalmente torácico atribuible a isquemia miocardica transitoria, asociado principalmente con enfermedad coronaria obstructiva.La complicación más seria es el infarto agudo del miocardio, constituyendo una de las primeras causas de muerte en el mundo. Existen tres tipos de angina que son:

Angina de esfuerzo. Provocada por el ejercicio y asociada a Ateroesclerosis. Angina de reposos. Asociada a vaso espasmo coronario. Angina inestable. Implica la evolución complicada de la placa ateroesclerótica.

Aunque sea cual sea la causa existe siempre un desequilibrio entre el aporte y las demandas de oxígenos del miocardio.

Tratamiento farmacológico.El principal objetivo del tratamiento farmacológico es aumentar el aporte o disminuir las demandas de oxígeno del miocardio y conseguir disminuir el riesgo de infarto y la muerte. En segundo lugar prevenir la recurrencia de síntomas y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.Clasificación.Los fármacos antianginosos se clasifican teniendo en cuenta su acción sobre la isquemia en:

Fármacos hemodinámicos, que incrementan el aporte y reducen los requerimientos miocardicos de oxígenos, nitratos, nitroglicerina y dinitrato de isosorbide. Betabloqueadores como; atenolol, propranolol y metoprolol. Bloqueadores de los canales de calcio como; Dihidropiridinas como nifedipinas, amlodipinos y nordihidropiridinas como Verapamilos y Diltiazem.

Fármacos metabólicos, como el nicorandilo y la trimetazidina.Los betabloqueadores y los bloqueadores de los canales de calcio fueron tratados como fármacos antihipertensivos. Efectos como fármacos antianginosos (Buscar).Los fármacos antianginosos más utilizados para el control de los síntomas agudos y el tratamiento del mantenimiento de la enfermedad son los nitritos.Mecanismos de acción.Los mismos actúan al liberar el radical libre oxido nítrico de la pared vascular, este estimula a la guanilato-ciclasa formándose el GMPc dependiente de quinasa esto provoca la desfosforilación de las cadenas de miosinas con la consiguiente vasodilatación.Acciones Farmacológicas.Los cambios hemodinámicos ocurridos son los más importantes en su efecto antianginoso y provocan venodilatación reduciendo la precarga, disminuyen la resistencia vascular periférica por vasodilatación arterial reduciendo también la poscarga. La disminución del retorno venoso y la presión arterial reducen la tensión intramiocardica y las necesidades de oxígeno del corazón, reducen el trabajo del corazón y las demandas de oxígeno del miocardio.En los vasos coronarios provocan dilatación de los mismos y redistribución del flujo coronario desde la región hepicardica hacia el sub-endocardio. Además tienen un efecto antiagregante plaquetario lo que les confiere también utilidad como fármacos antianginosos.Reacciones adversas.Los principales efectos adversos son derivados de su acción vasodilatadora como la cefalea que aparece entre el 25 y 50% de los pacientes tratados, su intensidad y duración pueden obligar a suspender el tratamiento. La misma disminuye o desaparece entre una o dos semanas, además puede aparecer rubor, vértigo, nerviosismo,

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taquicardia, mareos, sudoración, debilidad, hipotensión ortostática y la tolerancia a los nitritos frecuentes y que puede llevar a cambios en la frecuencia de administración.Otras reacciones adversas relacionadas con el sistema digestivo o cutáneas. (Buscar).

Síndrome de insuficiencia cardíaca.Caracterizado por un conjunto de síntomas y signos consecuencia del deterioro de la función contráctil de los ventrículos, que provoca un fallo de bomba del corazón y se traduce en una disminución del gasto cardíaco. Están expuestos a este síndrome la mayoría de los pacientes cardíacos y en particular los que padecen de enfermedad coronaria, hipertensión arterial. valvulopatías o miocardiopatías, es un grave problema socio-sanitario, cuya prevalencia aumenta progresivamente con la edad, es causa frecuente de ingreso hospitalario, discapacidad y mortalidad en la población.En la insuficiencia cardiaca e incluso asintomática tiene lugar la activación de diversos sistemas neurohumorales y predominan los que producen vasoconstricción arterio-venosa, retención hidrosalina y efectos proliferativos, sistema nervioso simpático, sistema renina-angiotensina-aldosterona, vasopresinas y endotelinas.A largo plazo la vasoconstricción arterio-venosa aumenta la pre y poscarga, la retención hidrosalina facilita la aparición de edemas y signos de congestión pulmonar y el aumento de la frecuencia cardiaca genera la aparición de taquiarritmias e incrementa las demandas miocardicas de oxígeno, la isquemia cardíaca que es la principal causa de insuficiencia cardiaca. Todos estos efectos deprimen a un más la función ventricular y la percusión cardiaca. En la actualidad el interés se ha centrado en la activación patológica de los mecanismos neurohumorales que caracterizan esta enfermedad, se ha comprobado su relación con el empeoramiento de la función ventricular y la capacidad funcional. La progresión de la insuficiencia cardiaca y un aumento de la morbilidad y mortalidad. Los avances en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de esta enfermedad han determinado la reevaluación de las opciones de tratamientos farmacológicos, lo que ha orienta hacia el uso de fármacos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina que pasaron hacer los medicamentos de elección relegando a otros como los cardiotónicos que se consideraban de primera línea.

Clasificación.Sin olvidar el tratamiento no farmacológico que se aplica a todos los pacientes y se considera tan importante como los medicamentos, nos referiremos al tratamiento farmacológico que incluye fármacos de probada eficacia. Basados en los mecanismos fisiopatológicos descritos se clasifican en:

Medicamentos que reducen la precarga y el volumen intravascular. Tenemos los diuréticos de asa como la furosemida, tiazídicos como la Hidroclorotiacida y clortialidona, ahorradores de potasio como la Espironolactona.

Medicamentos que inhiben los mecanismos neurohumorales activados en la insuficiencia cardíaca.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como el captopril, el enalapril y lisinopril.

Antagonistas del receptor de la angiotensina II, Losartan o vasartan. Bloqueadores de receptores beta-adrenérgicos carvedilol, bisoprolol o

metoprolol. Medicamentos que aumenta la fuerza de la contracción del corazón como los

glucósidos cardíacos cuyo representante fundamental es la digoxina.

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Se incluyen en esta clasificación medicamentos utilizados en diferentes situaciones clínicas que acompañan a la insuficiencia cardiaca. Vasodilatadores como Hidralacina y dinitrato de isosorbide, antiarrítmicos como la amiodarona, inotrópicos no glucósidos como la dobutamina, anticoagulantes como la warfarina e hpolipemiantes como las estatinas.

Si el paciente que padece de insuficiencia cardiaca continúa con síntomas a pesar de recibir un IECA y un diurético, se recomienda añadir la digoxina.Glucósidos cardíacos.Tienen estructura química similar y se encuentran en diversas plantas especialmente en las hojas Digitalis lanata u de la Digitalis purpurea por lo que también se les denomina glucósidos digitálicos o simplemente digitálicos. De ellos solo se utiliza actualmente en la insuficiencia cardíaca la digoxina.Mecanismo de acción.La digoxina se fija de manera específica y con alta afinidad a la ATPasa/sodio/potasio dependiente o bomba de sodio, el bloqueo de la enzima conduce a un incremento progresivo de la concentración intracelular de sodio y a una reducción de la concentración intracelular de potasio, este aumento de la concentración intracelular de sodio activa la entrada de calcio que se intercambia por el sodio, a la vez que disminuye la salida de calcio. El resultado es un aumento de la concentración de calcio a la altura de las proteínas contráctil durante la sístole, lo que explicaría el incremento de la contractilidad.El aumento de concentración de calcio intracelular no solo es responsable del aumento de la contractilidad sino también de algunos signos cardíacos de la intoxicación digitálica como los pospotenciales tardíos o el acortamiento de la duración del potencial de acción cardíaco, ya que el aumento de la concentración de calcio intracelular activa una corriente de salida de potasio.Acciones farmacológicas.Como resultado de este mecanismo de acción, las acciones farmacológicas de la digoxina son:

Aumenta la contractilidad cardiaca. Su principal acción farmacológica Acciones electrofisiológicas como: Disminuye la frecuencia sinusal, aumenta el

automatismo, prolonga el período refractario del nodo aurículo ventricular, acorta la duración del potencial de acción y de los períodos refractarios auricular y ventricular, deprime la excitabilidad y la velocidad de conducción.

Posee además acciones neurohumorales como; aumenta el tono vagar, inhibe el tono simpático y reduce la actividad de la renina plasmática.

Usos terapéuticos.La digoxina está indicada en la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica ligera a moderada sintomática, asociado a un diurético y a un IECA. Y para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilación ventricular.Reacciones adversas.Es un medicamento con estrecho margen de seguridad que puede provocar reacciones adversas como la intoxicación digitálica, la que se potencia por la interacción con otros medicamentos.Farmacocinética, Reacciones adversas más frecuentes y la interacciones de la digoxina (Buscar).

Antiarritmicos

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Cualquier alteración en la génesis o en la conducción de los impulsos eléctricos que se desencadenan y extienden desde los miocitos provovocará una arritmia. Los antiarrítmicos son un grupo heterogéneos de sustancias con propiedades electrofisiológicas que le permiten suprimir los trastornos del ritmo cardíaco. En la actualidad continúan siendo el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes con arritmias, aunque diversas estrategias eléctricas y quirúrgicas pueden reemplazarlos en determinados grupos de pacientes.Clasificación.Hasta hoy se mantiene la clasificación propuesta por Vaughan Williams en 1984 pese a varios intentos por encontrar otras más útiles a la hora de orientar el tratamiento son:

Antiarrítmicos de la clase I los bloqueadores de los canales de sodio, de la clase I A como la quinidina, procainamida o disopiramida. De la clase I B como la lidocaína, la mexiletina y la difenilhidantoina y de la clase I C como la propafenona o la flecainida.

En la clase II se sitúan los bloqueadores beta-adrenérgicos, como propranolol, atenolol y metoprolol.

En la clase III los bloqueadores de los canales de potasio como la amiodarona y sotalol.

Y en la clase IV los bloqueadores de los canales de calcio como el Verapamilo y Diltiazem.

Otras drogas antiarrítmicas. No incluidas en esta clasificación son atropina, isoprenalina, adenosina, cloruro de magnesio, adrenalina, digoxina y cloruro de calcio.

Usos terapéuticos.Las principales indicaciones de los antiarrítmicos más empleados en terapéutica se presentan a continuación:

Los antiarritmicos de la clase IA, pueden indicarse en el flutter y fibrilación auricular. En este caso la quinidina. Cuando otros fármacos no se toleran o están contraindicados. En la taquicardia o arritmias ventriculares sostenidas en el infarto aguado del miocardio, la procainamida puede utilizarse como droga de segunda línea.

Los antiarritmicos de la clase IB, se indican en el tratamiento agudo de arritmias ventriculares particularmente de origen isquémico, como en el post-infarto del miocardio y en este caso la lidocaína es el medicamento de elección, en las arritmias por digital, se puede utilizar la difenilhidantoina.

Los antiarritmicos de la clase IC, pueden indicarse en la fibrilación auricular reciente, en las taquicardias por reentradas intranodal, en el síndrome de Wolff Parkinson White si no es posible hacer la ablación por catéter, en la taquicardia ventricular sostenida con peligro para la vida. La propafenona y flecainida miembros de este grupo, aumentan la mortalidad en pacientes con cardiopatía isquémica, infarto previo o alteraciones estructurales, por lo que su uso está contraindicado en estos pacientes.

Los antiarritmicos de la clase II, los betabloqueadores se indican en taquiarritmias supraventriculares, arritmias ventriculares no sostenidas en infarto agudo del miocardio y arritmias ventriculares sostenidas asociados con otros antiarritmicos.

Dentro de los antiarritmicos de la clase III, se destaca la amiodarona que puede utilizarse en arritmias ventriculares y supraventriculares, provoca reacciones adversas de importancia pero su administración no se asocia a aumento de la mortalidad, se utiliza en el flutter y fibrilación auricular, en arritmias

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ventriculares no sostenidas y sostenidas, en las taquicardias supraventriculares, en la angina variante complicada por arritmias ventriculares graves.

Los antiarritmicos de la clase IV, los bloqueadores de los canales de calcio se indican en las taquicardias supraventriculares por reentrada, en el flutter y fibrilación auricular.

Antiarritmicos.El empleo de este grupo de fármacos requiere tener presentes sus riesgos y beneficios. Los fármacos antiarritmicos pueden reducir los síntomas relacionados con la arritmia, algunos reducen la mortalidad a largo plazo en pacientes asintomáticos comprobados para los betabloqueadores.Dentro de los riesgos está los efectos adversos relacionados con altas concentraciones, efectos adversos no relacionados con altas concentraciones, efectos adversos potenciados por la combinación con otras drogas o el estado del corazón y el efecto proarritmogénico, aunque es más significativo con algunos fármacos todos los antiarritmicos tienen la capacidad de desencadenar arritmias, (este y otros efectos indeseables así como las acciones farmacológicas revisarlas).

Plantas medicinales.Se reporta el uso de las plantas medicinales en afecciones del sistema cardiovascular. Como protector vascular Citrus spp (Naranja agria, dulce y el limón), Allium sativum (Ajo) y Allium cepa (Cebolla).Con efectos diuréticos Citrus spp (Naranja agria, dulce y el limón), Coccus nucifera (Coco), Zea mays (Maíz), Orthosphon aristatus (Té de riñón), Tamarindus indica (Tamarindo) y Lepidium virginicum (Mastuerzo).

Conclusiones. Los fármacos de primera elección en el tratamiento de la hipertensión arterial

son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), diuréticos y betabloqueadores, pueden utilizarse otros grupos considerados de segunda línea teniendo siempre en cuenta la importancia de prescribir un tratamiento individualizado.

El principal objetivo del tratamiento farmacológico de la cardiopatía isquémica es aumentar el aporte o disminuir las demandas de oxígenos del miocardio para conseguir reducir el riesgo de infarto y la muerte.

Los nitritos betabloqueadores y bloqueadores de los canales de calcio están indicados en el tratamiento de la angina de pecho, solos o combinados.

La digoxina es un glucósido cardiaco que aumenta la contractilidad y está indicada en la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica ligera a moderada, asociada a un diurético y a un IECA.

Los antiarritmicos se indicarán en las arritmias, cuando el poder profiláctico del fármaco supere sus efectos indeseables.

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Tema Nº 4.Dra. LisbethMedicamentos que actúan sobre el sistema nervioso.

Tiene como finalidad el estudio de los principales grupos farmacológicos empleados en enfermedades del sistema nervioso, así como las características de las principales adicciones.

Sumario. Antiparkinsonianos. Anticonvulsivantes. Psicofármacos. Sustancias que causan adicción.

Objetivos. Explicar la fundamentación farmacológica del tratamiento del síndrome

parkinsoniano de acuerdo a los mecanismos de acción de estos medicamentos.

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Seleccionar el anticonvulsivante de elección para el tratamiento de los diferentes tipos de epilepsia a partir de sus características farmacológicas.

Seleccionar el psicofármaco de elección para el tratamiento de la ansiedad, insomnio, depresión o psicosis, a partir de sus características farmacológicas.

Identificar las principales fármaco dependencias a partir del conocimiento de los efectos de los agentes que con mayor frecuencia pueden producir dependencia en el hombre.

Parkinson.La enfermedad de Parkinson fue descrita por James Parkinson en el año 1817, es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central de curso crónico, progresivo e irreversible.La pérdida progresiva de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra y el cuerpo estriado es la causa fundamental de sus manifestaciones clínicas, con hiperactividad colinérgica secundaria al déficit de dopamina.Tratamiento farmacológico.Está dirigido a aumentar los niveles de dopaminas en el sistema nervioso central o contrarrestar los efectos del acetilcolina. Clasificación.En consecuencia los fármacos Antiparkinsonianos se clasifican en:

Agentes con actividad prodopaminérgica como; la L-dopa, agonistas dopaminérgicos como; Bromocriptina, Lisurida, Pergolida, neuroprotectores como la Amantadina, inhibidores de la MAO-B: Deprenil e inhibidores de la COMT: Tolcapone.

Agentes con actividad anticolinérgica como; Biperideno, Benztropina, Trihexilfenidilo, antihistamínicos con fuerte actividad anticolinérgica como la Difenhidramina, antidepresivos con actividad anticolinérgicas como Amitriptilina, Imipramina y Trazodona.

L-dopa.La L-dopa sola o combinada con un inhibidor de la Dopa-descarboxilasa periférica, constituye el fármaco de elección de esta entidad al ayudar a restaurar el control muscular cuando es convertida a dopamina en el sistema nervioso central.Reacciones adversas.Sus reacciones indeseables son más frecuentes e importantes cuando más prolongado es el tratamiento, así podemos observar: trastorno gastrointestinal como anorexia, náuseas y vómitos por estimulación de la zona quimiorreceptora de disparo emético bulbar.Movimientos involuntarios tipo coreiforme. Fluctuaciones en las respuestas conocidas como el on-off, acinesia al final de la dosis y dicinesia tardía. Trastornos psiquiátricos como psicosis, nerviosismo y depresión. Taquicardias, arritmias e hipotensión ortostática.Interacciones.Las interacciones medicamentosas son causas frecuentes de respuesta inadecuada al tratamiento farmacológico, las más frecuentes se producen al combinar anticolinérgicos y L-dopa, donde disminuye la absorción de la L-dopa.Fenotiacinas, recerpinas, butirofenonas producen parkinsonismos y antagonizan el efecto de la L-dopa. Piridoxina o vitamina B6, no administrarla a paciente con tratamiento con L-dopa, ya que aumenta su descarboxilación periférica. IMAO y L-dopa pueden producir crisis hipertensivas.

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Contraindicaciones.El médico no debe olvidar las contraindicaciones de los medicamentos para poder realizar un uso racional de los mismos.La L-dopa se contraindica en cardiopatías isquémicas, arritmias, trastornos psiquiátricos como la psicosis, insuficiencia renal y hepática, embarazos y pacientes menores de 25 años.Usos terapéuticos.El principal de este medicamento por aumentar los niveles de dopamina en el sistema nervioso central es en el tratamiento del Parkinson moderado o severo.Característica farmacológicas más relevantes de otros fármacos con actividad prodopaminérgicas como el Deprenil y la Bromocriptina (Buscar).

Trihexilfenidilo.El Trihexilfenidilo es utilizado en esta enfermedad por su capacidad para bloquear los receptores muscarínicos del cuerpo estriado y disminuir la actividad colinérgica.Reacciones adversas.Sus toxicidades son más frecuentes en el anciano y pueden ser sequedad bucal, constipación, retención urinaria, midriasis, visión borrosa, cefaleas, mareos, nerviosismo, somnolencia, confusión mental, delirios y alucinaciones.Interacciones.El Trihexilfenidilo disminuye la absorción intestinal de L-dopa por retardo de la evacuación gástrico-intestinal, no se pueden administrar juntos y al menos se debe esperar dos horas entre la administración de uno y otro fármaco.No administrar Trihexilfenidilo junto con antidepresivos tricíclicos ya que se potencia su efecto anticolinérgico.Contraindicaciones.Este fármaco se contraindica en el glaucoma y en pacientes prostáticos.Usos terapéuticos.Se usa en el control de síntomas excitatorios provocados por la estimulación colinérgica, de ahí que puedan prescribirse en el Parkinson leve o moderado, pacientes con contraindicación o la intolerancia a la L-dopa y Parkinsonismo por fármacos.

Epilepsia.La epilepsia es un trastorno del sistema nervioso central caracterizado por la repetición de episodios súbitos y transitorios de fenómenos anormales de origen motor, sensorial, autónomo o psíquico.Entre un 0,5 y 1% de la población mundial padece la enfermedad, es más frecuente en menores de 20 años del sexo masculino, de ahí la importancia de estudiar los fármacos con acción anticonvulsivante.Las epilepsias se clasifican en:

Parciales Simples Complejas Secundariamente generalizada. Generalizadas, como las crisis de ausencias y las crisis tónico-clónicas que son

las más comunes.Tratamiento farmacológico.El tratamiento farmacológico de las epilepsias es imprescindible para el control de los síntomas. Los fármacos más empleados en el mundo hoy en día son:

Carbamacepina.

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Difenilhidantoina. Valproato. Etosuximida.

Estos medicamentos son capaces de controlar la crisis por incremento de la transmisión GABA érjica, impedir la excitabilidad neuronal al inhibir los canales de sodio dependientes de voltaje o impedir la activación de los canales de calcio dependiente de voltaje.Nuevos antiepilépticos.Existen otros antiepilépticos nuevos introducidos en la década del 90 y aun se busca su lugar exacto en la terapéutica, por lo que se prescriben solo en aquellos pacientes con epilepsias de difícil control ya que su relación beneficio, riesgo, costo hasta ahora no es superior a la de los antiepilépticos clásicos, así tenemos como Ej.: Vigabatrina, Felbamato y Gabapentina.

Carbamacepina.La Carbamacepina, es sin dudas el antiepiléptico más utilizado por su eficacia reconocida en la mayoría de los tipos de epilepsia.Reacciones adversas.Las reacciones adversas que puede provocar se dividen en reacciones agudas como; estupor, coma, convulsiones, visión borrosa que se desarrolla a tolerancia aproximadamente en 12 horas.Reacciones crónicas como retención de líquidos, no produce efectos en la conducta y ni en el rendimiento intelectual.

Difenilhidantoina.A pesar de ser uno de los antiepilépticos más antiguos aun sigue siendo útil en algunos tipos de epilepsias.Reacciones adversas.Sus efectos indeseables sin dudas limitan su utilización, estos pueden ser: agudos como mareos, náuseas, vómitos, daño hepático e hipersensibilidad. Crónicos como: deterioro intelectual, osteomalacia, anemia megaloblástica, linfa-adenopatías, hiperglicemia, hiperplasia gingival y puede ser teratogénico.

Valproato.Posee un complejo mecanismo de acción, le confiere utilidad en diversos tipos de epilepsia.Reacciones adversas.Los efectos indeseables más frecuentes y graves son; anorexia, náuseas, vómitos, sedación, ataxia, temblor, alopecia, hepatitis fulminantes y pancreatitis aguda.

Etosuximida.Es un fármaco de probada eficacia en el tratamiento de las crisis de ausencia.Reacciones adversas.Incluye dentro de sus principales efectos indeseables síntomas parkinsonianos, fotofobia, inquietud, agresividad, ansiedad, alteración de la conducta, incapacidad para concentrarse, trombocitopenia, anemia aplástica, su suspensión brusca agrava la crisis.

Mecanismos de acción. Características farmacocinética e Interacciones de los fármacos más utilizados en el tratamiento de las epilepsias. (Buscar).

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Psicofármacos.Los psicofármacos son aquellas drogas que afectan o interfieren con los procesos psíquicos y son de utilidad en el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas.Antipsicóticos.Son los fármacos utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. El advenimiento de estos medicamentos en 1952 significó una revolución en la psicofarmacología y permitió abandonar otros medios terapéuticos de dudosa eficacia utilizados hasta la fecha.Existen varias formas de clasificarlos.

Derivados de Fenotiacinas. Clorpromacina, Tioridazina, Trifluoperazina, Flutenacina.

Derivados de la Butirofenonas. Haloperidol. Otros también conocidos como atípicos. Risperidonas, Clozapina y Quetiapina.

Estos fármacos producen un bloqueo inespecíficos de receptores dopaminérgicos D2.Acciones farmacológicas.Efecto sedante, al que se desarrolla tolerancia y es más frecuente con los menos frecuentes como la Clorpromacina.Control de síntomas, primero actúan sobre la excitación, inquietud y agresividad, después sobre los afectivos como la depresión y ansiedad y por último en los de esfera perceptiva y cognoscitiva, alucinaciones, delirios y trastornos del pensamiento.Provocan el denominado síndrome neuroeléctrico, caracterizado por enlentecimiento psicomotor, indiferencia afectiva y quietud emocional. Aparece con dosis elevada de los Antipsicóticos más potentes.En la corteza disminuyen el umbral convulsivo y pueden empeorar una epilepsia, en especial las Fenotiacinas menos potentes como la Clorpromacina.En los ganglios basales producen reacciones extrapiramidales tales como distonías, parkinsonismo, acatisia, discinesia tardía. Que se explican por el antagonismo de los receptores dopaminérgicos D2.Los atípicos como la Clozapina tienen baja afinidad por este receptor y es baja la frecuencia de estos efectos. En el hipotálamo aumentan la secreción de prolactina, excepto la Clozapina.En el tallo cerebral deprimen el centro vaso-motor y acción antiemética por el bloqueo de receptores dopaminérgicos D2. En sistema nervioso autónomo actividad anticolinérgica que al igual que la sedación es más notable con los menos potentes, bloqueos de receptores alfa 5 hidroxi-triptamina 2 y H1.Otros efectos son depresión cardiaca directa, efecto antiarrítmico e hipotensión ortostática, a nivel renal débil efecto diurético.Reacciones adversas.Los efectos adversos más importantes son extensión de sus acciones farmacológicas y son los más frecuentes, se puede presentar visión borrosa, sequedad de la boca y otros efectos anticolinérgicos tales como; cefalea, insomnio, vértigo y convulsiones. Trastornos extrapiramidales, hipotensión ortostática, tolerancia y dependencia física.Interacciones.La Clorpromacina potencia el efecto de depresores centrales como alcohol, anestésicos, sedantes, hipnóticos y antihistamínicos. Aumenta el efecto de los analgésicos por lo que se han empleado en el cólico nefrítico o como pre-medicación anestésica. Inhiben las acciones de los agonistas dopaminérgicos como la L-dopa.Usos terapéuticos.Su principal indicación es la esquizofrenia, además se han utilizado en la depresión psicótica y manía asociado a otros medicamentos, psicosis inducidas por alcohol, como

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antieméticos las Fenotiacinas, en el dolor crónico, anestesia, en la corea de Huntington el Haloperidol.Precauciones.Estos fármacos se utilizan con precaución en la epilepsia, enfermedades hepáticas, glaucoma, depresión, ancianos, lactancia, cardiopatías y retiro de alcohol o barbitúricos.

Ansiedad.La ansiedad puede ser una emoción normal, aunque en ocasiones por su intensidad o repercusión sobre la actividad de la persona se convierte en el síntoma principal de diversos trastornos psiquiátricos.En su tratamiento se emplean los fármacos ansiolíticos que alivian o suprimen el síntoma de ansiedad. En la actualidad se prefieren las Benzodiacepinas por la eficacia y seguridad demostrada.Clasificación.Los ansiolíticos pueden clasificarse en:

Benzodiacepinas: Clonacepan, Alprazolan, Diacepan o Clorodiacepóxido. No benzodiacepinas: Buspironas, Zopiclona, Zolpiden, Barbitúricos; como el

Fenobarbital. Otros fármacos como: Paraldehído, Hidrato de Cloral, Meprabamato y

Difenhidramina. Estos últimos desplazados por otros medicamentos más eficaces.

Acciones farmacológicas.Las benzodiacepinas tienen acción sedante, ansiolíticas, hipnótica; poseen esta acción el Nitracepan, Flunitracepan, Fluracepan y Midazolan.Acción anticonvulsivante fundamentalmente para Clonacepan, además Loracepan y Diacepan para la convulsión aguda.Acción relajante muscular y además como inductores en la anestesia.Reacciones adversas.Las reacciones adversas más frecuentes de este grupo son extensión de las acciones farmacológicas como la sedación, somnolencia, junto a los mareos y la ataxia, además producen disminución de la capacidad de atención y concentración. Se manifiestan principalmente durante la primera semana de tratamiento, provocan efectos paradójicos son más frecuentes en niños y ancianos, ocasionalmente pueden causal confusión en ancianos y se relaciona con un aumento del riesgo de caídas y fracturas. Labio leporino y síndrome de abstinencia en recién nacidos cuando se utilizan durante el embarazo, farmacodependencia que constituye su principal limitación. Son medicamentos con amplio margen de seguridad por lo que rara vez son letales aun en sobredosis.Interacciones.Son pocas y de escasa importancia clínica, dentro de las más importantes tenemos que se potencia la depresión del sistema nervioso central cuando se asocian con antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, barbitúricos y etanol.La eritromicina, isoniacida y el omeprazol prolongan loes efectos del Diacepan.Cimetidinas, anticonceptivos orales, fluconazol y fluoxetina inhiben el metabolismo hepático de las benzodiacepinas, pueden entonces aumentar su toxicidad.Usos terapéuticos.El análisis de sus acciones farmacológicas, nos permite predecir sus principales indicaciones. Se emplean como ansiolíticos; las de tiempo de vida media prolongado como clorodiacepóxido y Diacepan.

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Hipnóticos que deben indicarse 1 o 2 horas antes de dormir y las más utilizadas son Nitracepan y Flunitracepan. Anticonvulsivo el Clonacepan, Diacepan y Loracepan. Como relajantes musculares se utiliza el Diacepan y en la premedicación anestésica el Midazolan y el Diacepan.Contraindicaciones.Son contraindicaciones absolutas de las benzodiacepinas las miastenias graves, la hipersensibilidad, la hipercapnia, el glaucoma de ángulo estrecho y las hepatopatías con cambios enzimáticos.

Barbitúricos.Los barbitúricos como el fenobarbital, pentobarbital o tiopental han sido desplazados por las benzodiacepina, motivado por que carecen de especificidad de acción sobre el sistema nervioso central, tienen un índice terapéutico más bajo que las benzodiacepinas, la tolerancia es más frecuente, el peligro de abuso es mayor, poseen un número considerable de efectos adversos e interacciones medicamentosas y los efectos cerebrales centrales son más pronunciados.

Insomnio.El insomnio se caracteriza por la existencia de trastornos nocturnos que incluye una latencia prolongada para el comienzo del sueño, una disminución de su duración o numerosos despertares.El hipnótico ideal es un fármaco que deberá inducir el sueño en forma rápida y predecible, sin dejar secuelas ni provocar dependencia o rebote.Los fármacos empleados para el tratamiento farmacológico del insomnio y la ansiedad son los mismos; las diferencias serán solo en cuanto a dosis y duración del tratamiento.

Depresión.Un elevado de pacientes en la atención primaria presentan síndromes depresivo, es dos veces más frecuentes en mujeres que en hombre, puede ser para muchos pacientes una enfermedad de por vida.El tratamiento se orienta a la reducción de síntomas y signos u a restablecer el funcionamiento normal del individuo.

Antidepresivos. Clasificación.Los antidepresivos más utilizados en terapéuticas son:

Antidepresivos tricíclicos: Imipramina, Amitriptilina y Desipramina. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: Fluoxetina, Sertralina y

Fluvoxamina. Antidepresivos atípicos o nuevos antidepresivos como: Maprotilina, Bupropión

y Trazodona. Inhibidores de la monoaminooxidasa la Nialamida, reemplazado por los

anteriores y reservados para pacientes que no responden a estos.

Antidepresivos tricíclicos. Acciones farmacológicas.Los antidepresivos tricíclicos o clásicos han sido los más utilizados y sus efectos farmacológicos son:

A nivel del sistema nervioso central aumentan el estado de ánimo en pacientes deprimidos, luego de 2 a 3 semanas de uso en que se manifiestan loes efectos terapéuticos.

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Actúan como hipnótico en deprimidos con trastornos del sueño. A nivel del sistema nervioso autónomo potencian las acciones de las aminas

biógenas al bloquear su recaptación. Son antagonistas de receptores muscarínicos, adrenérgicos, histamínicos H1 y

serotoninérgicos. En el aparato cardiovascular tienen marcados efectos que pueden ser de riesgo

para la vida en caso de sobredosis, provocan hipotensión postural por bloqueo alfa que es el más importante. Puede haber además taquicardia sinusal leve, cambios en el electrocardiograma y depresión miocardica.

Reacciones adversas.Las acciones farmacológicas descritas explican parte de las reacciones adversas de los antidepresivos tricíclicos.

Son frecuentes los efectos anticolinérgicos como boca y piel seca, visión borrosa, exacerbación de glaucoma de ángulo estrecho, constipación y retención urinaria.

A nivel cardiovascular: hipotensión postural a la que se desarrolla tolerancia, arritmias, depresión miocárdia, inversión o aplanamiento de la onda T en el electrocardiograma.

Al igual que otros psicofármacos pueden causar tolerancia y dependencia. La intoxicación aguda reviste importancia y entraña riesgo para la vida.

Interacciones.La interacción de antidepresivos tricíclicos con IMAO, desencadenan grandes efectos, pueden llegar hasta el coma, potencian la acción del alcohol y otros depresores del sistema nervioso central, sus efectos pueden potencial si se administran conjuntamente con Fenitoínas, aspirinas, Fenotiacinas, anticonceptivos hormonas y otros esteroides.Finalmente los barbitúricos y el tabaquismo activan su metabolismo por inducción enzimática.Contraindicaciones.Son contraindicaciones absolutas de los antidepresivos tricíclicos el infarto agudo del miocardio, la insuficiencia cardiorespiratoria, el feocromocitoma, el uso de depresores cardíacos y problemas de la conducción cardíaca.Se evitaran o se utilizaran con precaución en el glaucoma y la insuficiencia cardiaca congestiva. No se utilizaran en el embarazo por los reportes de muerte intrauterina, malformaciones y bajo peso al nacer.

Fluoxetina.La fluoxetina es el antidepresivo más indicado dentro de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y posee ventajas sobre los antidepresivos clásicos como:

Se utiliza en dosis única diaria. Efectos depresores cardiacos mínimos. Bajo riesgo de hipotensión postural. Menor riesgo mortal en caso de sobredosis.

Características farmacológicas. (Buscar).

Depresión.En la depresión se recomienda prescribir tratamiento individualizados, atendiendo a las características del paciente y la enfermedad. Por Ej.:

Se indica Imipramina para la enfermedad depresiva mayor. Amitriptilina en la depresión mayor, ansiedad e insomnio. Fluoxetina en la depresión mayor del paciente con edad avanzada o epilepsia.

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Psicoestimulantes.Anfetamina, Dextroanfetamina y Metilfenidato. Son fármacos que pertenecen al grupo de los psicoestimulantes, tienen un uso limitado en la práctica médica motivados fundamentalmente por la farmacodependencia que acompaña su uso. En la actualidad su principal indicación es el tratamiento por trastorno por déficit de atención e hiperactividad en los niños.Características farmacológicas (Buscar).

Farmacodependencia.Al igual que los psicofármacos existen otros agentes que causan farmacodependencia en el hombre, se trata de las drogas o sustancias de abuso.El abuso de drogas tiene una importante repercusión socio-sanitaria ya que con mucha frecuencia origina trastornos físicos y conductuales en los consumidores que trasciende significativamente en su entorno. Estos trastornos varían según la droga específica, las características particulares que rodean al consumo y el perfil del individuo; pero sin dudas lo que caracteriza a una adicción es la compulsión a seguir consumiendo la sustancia de forma periódica.El consumo prolongado dá lugar al desarrollo de adaptaciones biológicas que se manifiestan mediantes fenómenos de tolerancia y dependencia ya estudiados.Clasificación.Son múltiples las sustancias tanto lícitas como ilícitas que pueden causal adicción y pueden provocar los fenómenos antes mencionados. Las mismas se clasifican en:

Depresores del sistema nervioso central. Opiáceos como Morfina y Heroínas. Cannabis o Marihuana. Alcohol etílico e inhalante como el Tolueno.

Estimulantes del sistema nervioso central. Cafeína, Cocaína, Nicotina, Anfetaminas.

Alucinógenos; Mezcalinas y LSD. Anestésicos disociativos. Ketamina y Fensiclidina. Esteroides anabólicos. Niandrolona.

Características de las principales adicciones.Sustancia Tolerancia Dependencia

FísicaDependencia Psíquica

Síndrome de Abstinencia

Alcohol +++ +++ ++++ +++Cannabis + +/- +/- -Opiáceos ++++ ++++ ++++ ++++LSD + +/- + -

Así los Opiáceos y el alcohol son las sustancias que con mayor intensidad alteran estos parámetros, mientras que Cannabis y el LSD los altera en menor cuantía.

Alcohol.Es una de las sustancias psico-activas más consumidas en el mundo. Las principales características de esta dependencia son:

La conducta se hace más espontánea y menos autocontrolada. La ideación y expresión verbal más fluidas. Disminuye la habilidad psicomotora más fina. Con el aumento de la alcoholemia aumenta la depresión central. Se afecta la capacidad ideativa y asociativa. Aparece disartrias y ataxia.

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Con pérdida de reflejo, sopor, sueño, pudiendo llegar hasta el coma.La toxicidad crónica provoca:

En el hígado acumulación inicial de depósitos grasos, hepatitis alcohólica y cirrosis hepática.

Pancreatitis aguda o crónica. Síndrome de feminización en el varón. Neuropatías periféricas y síndromes de abstinencias, entre otros.

Cocaína.La cocaína es un alcaloide extraído de la coca (Eritrocilum coca) que ha sido consumido milenariamente por civilizaciones INCA. En la actualidad mascar coca es una costumbre de mineros y campesinos de la región andina.La cocaína se presenta en forma de alcaloide libre o de kraf. La rapidez de inicio y fin de sus efectos posee una evidente capacidad reforzadora.Características de dependencia.

La cocaína eleva el humor. Aumenta la energía y el estado de alerta. Disminuye el apetito y la sensación subjetiva de cansancio. Disminuye el sueño. Existe un incremento subjetivo de las capacidades y habilidades. El consumo exagerado conduce a la pérdida y el control. Aparecen síntomas típicos de hiperactividad simpática y Síntomas psiquiátricos de carácter depresivo. Con el uso crónico se produce toxicidad cardiovascular.

Marihuana.La cannabis o marihuana producen:

Incoordinación motora y sedación. Su consumo puede alterar la conducción de vehículos. Pueden provocar trastornos psicológicos que desencadenan ataques de pánico. Ansiedad en personas no habituadas al consumo. Psicosis aguda con alucinaciones paranoides y Toxicidad respiratoria con el uso crónico.

Problemas médicos con el consumo de Opiáceos ilegales.Además de la dependencia, el consumo crónico de Opiáceos ilegales conlleva a importantes problemas médicos.

A menudo las primeras experiencias con Opiáceos pueden ser desagradables, predominando las náuseas y vómitos.

La administración intravenosa produce una sensación placentera seguida de euforia y tolerancia con el consumo crónico.

Lenguaje farfullante, deterioro de la memoria y disminución de la atención. La intoxicación grave provoca miosis, depresión respiratoria, somnolencia y

coma. La sobredosificación produce rápida y profunda depresión respiratoria que

puede ser mortal. Además procesos infecciosos derivados de las malas condiciones del uso

parenteral,

LSD.

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Es el más potente de los alcaloides del cornezuelo de centeno es el alucinógeno prototipo y sus propiedades fueron descrita por Albert ….. en 1943.

En los primeros 20 a 30 minutos de haber consumido la sustancia aparece mareos, ansiedad, distorsiones visuales y síntomas de parálisis.

Además hay signos de hiperactividad simpática como incremento del pulso y la presión arterial, midriasis, piloerección, hiperreflexia y ligera pirosis.

Las alucinaciones sensoriales sobre todo visuales son su característica más relevante, en algunos casos puede aparecer sinestesia; que es la mezcla de las percepciones sensoriales. Pero no se pierde la orientación ni la claridad del pensamiento.

Sus efectos son impredecibles y de mantienen de 6 a 12 horas.Características de las principales dependencias. (Buscar).Tratamiento.El tratamiento de una dependencia se acompaña con una mejora de la salud y de la situación mental, social y laboral del individuo y su familia.La mejor manera de prevenir las complicaciones clínicas derivadas de la adicción es tratarla. Por Ej.: si a la consulta acude un paciente alcohólico refiriendo síntomas relacionados con alguna complicación derivada de su alcoholismo se le debe ofrecer la posibilidad de tratarle esta adicción o aconsejarle que lo haga e incluso explicarle las graves consecuencias del consumo desmedido de esta y otras sustancias de abuso.

Plantas medicinales.Se reporta el uso de las plantas medicinales en afecciones del sistema nervioso, como sedante Matricaria recutita (Manzanilla), Passiflora incarnata (Pasiflora), Justicia pectoralis (Tilo).Con efecto antidepresivo, Hypericum perforatum (Hierba de San Juan).Con efecto estimulante, Coffea arábica (Café) y Zingiber afficinale (Jengibre).

Conclusiones. En la enfermedad de Parkinson existe un desequilibrio entre la dopamina y la

acetilcolina a nivel del sistema nervioso, la restitución de la función dopaminérgica, mediante el empleo de fármacos con actividad prodopaminérgica como la L-dopa es la base del tratamiento actual.

En el tratamiento farmacológico de las epilepsias los fármacos más empleados en el mundo son la Carbamacepina, difenilhidantoina, Valproato, Etosuximida y benzodiacepinas como el Diacepan en la convulsión aguda.

Los neurolépticos, benzodiacepinas y antidepresivos son los psicofármacos de uso más frecuente en el tratamiento de enfermedades psicóticas, ansiedad, insomnio y depresión.

Las reacciones adversas más comunes de los psicofármacos son efectos colaterales que derivan de sus acciones farmacológicas.

El consumo de drogas origina trastornos físicos y conductuales que varían según el tipo de drogas y trascienden significativamente en el entorno de los consumidores, de forma que lo convierte en un importante problema socio-sanitario.

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Tema Nº 5Dr. AlejandroTerapéutica del dolor. Medicamentos que actúan sobre el sistema respiratorio.

Tiene como finalidad el estudio de los medicamentos empleados en el tratamiento del dolor, así tenemos a los antiinflamatorios no esteroideos, hipnoanalgésico y anestésicos locales.

Sumario: Analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios no esteroideos. Hipnoanalgésicos. Anestésicos locales. Antiasmáticos. Antitusígenos, expectorantes y mucolíticos.

Objetivos: Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema

osteomioarticular, a través de sus características farmacodinamias, farmacocinéticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas.

Seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento del dolor a partir de sus características farmacológicas.

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Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema respiratorio a través de sus características farmacodinamias, farmacocinéticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas.

Seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de mantenimiento o de la crisis de asma bronquial a partir de sus características farmacológicas.

Dolor.Es una experiencia sensorial y emocional desagradable.Definida como: Una experiencia displacentera asociada a un daño tisular real o potencial, influenciado por factores culturales, condicionamiento previo, expectativas, estado de ánimo y presencia de patología orgánica.

Medicamentos para el dolor.Existen básicamente tres grupos de medicamentos que se utilizan en el alivio del dolor como son:

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), que actúan por un mecanismo fundamentalmente periférico, al impedir la síntesis de prostaglandina de la serie E.

Hipnoanalgésicos, actúan como fármacos agonistas de receptores específicos a nivel del sistema nervioso central.

Anestésicos locales, actúan como estabilizadores de membranas potencialmente excitables e impedir la conducción del impulso nervioso.

Clasificación del dolor.Existen varias formas de clasificarlo así tenemos:

Dolor nociceptivo; Dolor proporcional al daño tisular. Dolor neuropático; En el existe daño periférico o en el sistema nervioso

central, como en la neuralgia del trigémino, radiculopatías o neuropatías periféricas.

Dolor idiopático; Donde la percepción del dolor es exagerada con relación al proceso patológico que presenta, denominado también dolor psicosomático.

Según la intensidad el dolor se clasifica: Leve; molestia que no interfiere con la vida diaria. Moderado; donde la actividad diaria es algo limitada. Severo; con limitación extrema de la actividad diaria o inmovilización.

Según la forma de presentación se clasifica en: Dolor aguado; de comienzo súbito y generalmente de corta duración. Dolor crónico; dura semanas y meses, puede ser recurrente y se asocia a

enfermedades crónicas como el cáncer.

AINEs.Los antiinflamatorios no esteroideos, se clasifican de acuerdo a su estructura química en:

Antiinflamatorios no esteroideos ácidos: 1. Salicilatos; Ácido acetil salicílico.2. Pirazolona; Metamizol o dipirona.3. Indolacético; Indometacina.4. Propiónico; Naproxeno e ibuprofeno.5. Oxicams; Piroxican y meloxican.6. Otros; Ketorolacos, diclofenaco, etodolaco y ácido mefenatico

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Antiinflamatorio no esteroide no ácidos;1. Sulfoanilidas; Nimesulida.2. Alcanonas; Nabumetonas.3. Paraaminofenol; Paracetamol.

Acciones farmacológicas.Por sus acciones farmacológicas características son quizás los medicamentos más utilizados en el mundo, así:

Interfieren en la respuesta inflamatoria y disminuyen síntomas asociados. Por lo que se usan en diversos trastornos musculo-esqueléticos.

Alivian el dolor de baja a moderada intensidad. Poseen un efectos techo para la analgesia por lo que el aumento de la dosis terapéutica no provoca un alivio superior del dolor.

Disminuyen la fiebre. A bajas dosis tienen efecto antiagregante plaquetario, acción que no comparten

todos los antiinflamatorios no esteroideo de igual manera y reviste especial interés terapéutico para el ácido acetil salicílico.

Mecanismo de acción.De forma general las acciones de los antiinflamatorios no esteroideos están mediadas por la inhibición de la ciclooxigenasa (COX); esta existe en dos formas:COX-1, Constitutiva, que se expresa en tubo digestivo, riñón endotelio vascular y plaquetas.COX-2 o inducible, que se expresa ante un proceso inflamatorio y las prostaglandinas que generan son mediadores de la inflamación y la fiebre.Acción analgésica.Su capacidad de impedir la síntesis de prostaglandinas de la serie E a nivel periférico, impide la activación o sensibilización de los nociceptores; más recientemente se ha propuesto un efecto analgésico central por inhibición de la ciclooxigenasa neural al impedir la síntesis de prostaglandinas E2.

Acción antiinflamatoria.La inflamación produce síntomas característicos como: dolor, calor, rubor y tumefacción; provocados por la liberación de mediadores como histamina, serotonina, bradikinina, prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos, entre otros. Estos fármacos disminuyen la inflamación al inhibir a la ciclooxigenasa responsable de la biosíntesis de prostaglandinas.

Acción antipirética.La fiebre surge como un trastorno de los mecanismos homeostáticos del organismo al elevar el punto de control de la temperatura en el hipotálamo. Durante la fiebre se liberan interleuquinas, interferon, factores de crecimientos y TNF- alfa, llamados pirógenos endógenos que estimulan la síntesis de prostaglandinas E2, lo que promueve aumento de los niveles de ATP cíclico aumentando la temperatura corporal. Los AINEs suprimen estas respuestas al impedir la síntesis de prostaglandinas E2.

Reacciones adversas.Los antiinflamatorios no esteroideos comparten una capacidad elevada de producir reacciones indeseables de intensidad y gravedad diversas de las cuales no son consientes los consumidores.

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Son frecuentes los efectos menores entre un 15 y 25% como; pirosis, dispepsias, gastritis, dolor gástrico, diarreas y estreñimientos.Puede aparecer lesión de la mucosa gástrica duodenal, causando erosiones y úlceras por endoscopias en el 40% de los pacientes que consumen antiinflamatorios no esteroideo por 3 meses.Pueden aparecer hemorragias y perforación de úlceras, puede reducir la función renal en pacientes que tengan comprometidas la función renal como en la insuficiencia cardiaca congestiva, glomerulonefritis, cirrosis hepática y ascitis.Provocan retención de agua y potasio. Nefropatías analgésicas crónicas, fenómenos de hipersensibilidad como angio-edema y shock anafiláctico, trastornos hematológicos menos frecuentes como agranulocitosis y anemia aplastica.Episodios hemolíticos en pacientes con déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.

Interacciones.Estos fármacos interactúan con varios medicamentos.

Se deben evitar combinaciones de antiinflamatorios no esteroideos entre si, ya que aumentan el riesgo de toxicidad.

Interfiere con los efectos antihipertensivos de: diuréticos, betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y otros antihipertensivos.

No se deben administrar con heparinas, anticoagulantes orales u otros antiagregantes plaquetarios como la triclopidina por el peligro de hemorragia, al desplazar a estos fármacos de su unión a proteínas plasmática sobre todo la aspirina.

Contraindicaciones.Estos fármacos se contraindican en:

El embarazo, ya que aumenta el riesgo de abortos espontáneos e hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.

Insuficiencia renal aguda. Asma inducida por aspirina. Discrasias sanguíneas. Alergias a los antiinflamatorios no esteroideos. Shock anafiláctico.

Usos terapéuticos.Son fármacos con un amplio uso en la población, incluso sin control médico ya que se expenden en la mayoría de los países sin receta médica.

Se utilizan en el tratamiento del dolor de ligero a moderado como: Cefaleas tensionares, dolores radiculares de causa tumoral, dentarios, otitis i sinusitis.

Dolor post-operatorio o post-parto de intensidad ligera o moderada. Dismenorrea, sobre todo los derivados del ácido propiónico como el ibuprofeno. En el dolor oncológico constituyen el primer escalón, en la escalera terapéutica

del dolor. Se prescriben como antiagregantes plaquetarios en la prevención primaria y

secundaria en el infarto agudo del miocardio sobre todo el ácido acetil salicílico.

Analgésicos Opioides.Constituyen un grupo de fármacos que se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores opioides, como consecuencia de la activación de estos receptores causan

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analgesia, así como otros efectos subjetivos que tienden a favorecer la farmacodependencia.

Clasificación.Los fármacos opioides se clasifican en:

Agonistas totales: Son fármacos de una alta eficacia y comprenden; morfina, codeína, metadona y fentanil.

Agonistas parciales: Tienen una eficacia menor sobre los receptores de opioides, pudiendo ser desplazados de su sitio de acción por los agonistas totales, como: la pentazocina, buprenorfina.

Otros: misceláneos como el tramadol, con una débil acción agonista sobre el receptor miu.

Antagonistas: Que actúan bloqueando al receptor y no producen ninguna de las acciones de los agonistas como la naloxona.

Acciones farmacológicas.Las principales acciones farmacológicas de este grupo son:

Acción analgésica potente, produciendo cambios en el estado de ánimo y somnolencia.

Deprimen la respiración por disminución de la respuesta del centro respiratorio al CO2.

Disminución o abolición del reflejo tusígeno. Constricción pupilar (Miosis) por efectos centrales por el núcleo oculomotor. Liberación de histamina. Disminuyen la motilidad intestinal, al disminuir la actividad propulsiva del

intestino delgado y grueso. Aumentan el tono y la presión del tracto biliar. Náuseas y vómitos, por estimulación de la zona quimiorreceptora de disparo

emético bulbar. Alteraciones endocrinas y del sistema nervioso central. Alivio marcado de disnea en edema agudo del pulmón por disminución de la

percepción de la falta de aire. Disminución de la ansiedad del enfermo y reducción de la pre y la post-carga.

Reacciones adversas.Existen una gran variación interindividual con relación a las reacciones adversas inducidas por opioides, por eso el médico debe monitorear y tratar profilácticamente aquellas que son inevitables.Constipación y Sedación. Son las reacciones más frecuentes con el uso crónico. La constipación tiende a empeorar el tiempo como consecuencia de la inhibición de la perístalsis. Se recomienda aumentar la fibra dietética y un laxante suave. La sedación es un fenómeno transitorio al cual desarrollan tolerancia la mayoría de los pacientes.Depresión respiratoria. Quizás la reacción adversa más seria de la morfina, aparece a los 7 minutos de la inyección intravenosa, 30 de la intramuscular y 90 de la subcutánea, puede producir náuseas y vómitos por aumento del tono y la presión biliar; su uso durante el parto puede suprimir contracciones uterinas.La intoxicación por apiáceos se caracteriza por pupilas puntiformes (miosis) y depresión respiratoria su tratamiento consiste en el soporte de la función respiratoria y cardiovascular.

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Contraindicaciones.Las contraindicaciones de estos fármacos son relativas por lo que se debe valorar la relación beneficio-riesgo ante la administración de los mismos. Estos se contraindican en pacientes con:

Hipersensibilidad a los opioides. Asma. Trauma craneal. Hipertensión endocraneana. Individuos con trastornos de la función hepática y renal. Cirugías de vías biliares o después de anastomosis quirúrgica del tracto

gastrointestinal. Embarazo.

Usos terapéuticos. Se usa en el alivio del dolor moderado y severo. Característico de las

enfermedades terminales como el cáncer. Para el alivio del dolor del preoperatorio, para disminuir la ansiedad. Inducir la anestesia o disminuir dosis del anestésico utilizado. En el post-operatorio de hemorroides. En el tratamiento sintomático de la diarrea, después de haber determinado la

causa sobre todo la loperamida y el difenoxilato. Tratamiento de la tos, aunque esta conducta ha disminuido en los últimos

tiempos la codeína es de utilidad en la tos no productiva. Infarto agudo del miocardio y edema agudo del pulmón por su acción

vasodilatadora al disminuir la pre y la post-carga.Características farmacológicas. (Buscar).

Anestésicos locales.Son compuestos que bloquean de manera reversible, selectiva y temporal la conducción del impulso de cualquier parte del sistema nervioso a dosis terapéutica, sin afectar otros tejidos.

Clasificación.Estos se clasifican según su estructura química en:

Derivados de los Ésteres: Cocaína, procaína, tetracaína y benzocaína. Derivados de las amidas: Lidocaína, bupivacaína, mepivacaína y dibucaína.

Reacciones adversas.La toxicidad de estos fármacos afecta fundamentalmente el sistema nervioso y es consecuencia de la alta concentración plasmática alcanzada y su rápido paso al cerebro, debido a su gran liposolubilidad por lo que se puede observar:

Náuseas y vómitos. Temblores. Convulsiones. Coma. Depresión respiratoria. En el aparato cardiovascular; hipotensión, arritmias, insuficiencia cardiaca y

paro cardiaco. Otros como: dolor, ardor, entumecimiento.

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Son infrecuentes las reacciones alérgicas, más comunes con los preparados de tipo Ésteres y pueden tener localización dérmica, provocar crisis asmatiformes o anafilaxia.

Los anestésicos locales deben permitir su asociación con vasos constrictores como la adrenalina, ya que disminuye la velocidad de absorción del anestésico, localizan el medicamento en el sitio deseado, disminuyen la toxicidad sistémica, prolongan e intensifican la acción de la anestesia, los mismos se contraindican en pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas.

Usos Terapéuticos.Los anestésicos locales están indicados en la anestesia superficial de piel y mucosa, anestesia infiltrativa, anestesias de troncos nerviosos, anestesia epidural y peridural, anestesia raquídea o espinal. Arritmias ventriculares; particularmente de origen isquémico la lidocaína.Característica farmacológicas (Buscar)

Asma Bronquial.Recientemente se ha aceptado la hipótesis de que el asma bronquial es una enfermedad básicamente inflamatoria de las vías aéreas, reversible, crónica y que cursa con un cuadro de hiperreactividad bronquial que ocasiona bronco-constricción y que puede ser prevenida y es tratable farmacológicamente.La inflamación crónica determina hipertrofia e hiperplasia del músculo liso bronquial, aumento del tono parasimpático que incrementa la bronco-constricción, infiltración celular, liberación de citoquinas con daño y pérdida de epitelio. Esta perdida de epitelio ocasionan que los receptores de la fibra C queden expuestos a las sustancias irritantes y ello se cree que constituye la base de la hiperreactividad bronquial.

Clase Orientadora 6 Farmacología.

Medicamentos que actúan sobre el Sistema Digestivo.

Dra. Lisbeth

Sumario:

Antiulceroso. Laxantes. Antidiarreicos. Antieméticos.

Objetivos:

Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema digestivo a través de sus características farmacodinámicas, farmacocinéticas efectos indeseables e interacciones medicamentosa, seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de la ulcera peptica, a partir de sus características farmacológicas.

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Interpretar el uso de laxantes, antidiarreicos y antieméticos en la práctica medica partiendo de su mecanismo de acción.

La esofagitis por reflujo, ulceración gastroduodenal y la gastropatías por AINEs se engloban bajo la relación de enfermedades relacionadas con el acido ya que están caracteriza por la aparición de lesiones ulcero erosivas en las porciones de la mucosa digestiva bañada por el acido gástrico

Fisiología de la Secreción ácida:

La secreción ácida-gástrica es controlada por un conjunto de mediadores endógenos capaces de activar o frenar las células parietales entre ellos destacan: la Acetil Colina, la Gastrina, y la Histamina cada una de estas sustancias actúa sobre receptores específicos localizados en la membrana de la célula parietal asociada a la proteína G se admite un efecto sinérgico entre las acciones de la Histamina, la Acetil Colina y la Gastrina , esta potenciación esta causada por la interacción de los dos sistemas de traducción el Calcio y el AMPc lo que conlleva a la activación de la ATPasa localizadas en las células parietales de la mucosa gástrica y que promueve el intercambio entre el Potasio y el Hidrogeno aumentando así la concentración de Iones de hidrogeno en el tubo digestivo.

Fondo

M1 G

Celula ECL

Acetil colina

Histamina

H2

M3 G

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H H H

K+ H+

ATPasa

Gastrina

Célula Parietal Luz Gástrica

Ulcera Peptica: en la etiopatogenia de la enfermedad ulceroso se invoca un desbalance entre factores agresivos para la mucosa gastroduodenal y los mecanismos locales de defensa os mismos son:

Factores Protectores: como el flujo sanguíneo, secreción de moco y bicarbonato, restitución celular inmediata, capacidad cicatrizante, permeabilidad mucosa a hidrogeno, prostaglandinas E2 I2.

Factores agresores: como secreción ácida-gástrica, Helicobarte pilori, Ácidos Biliares, Pepsina, AINEs, café y alcohol.

Clasificación: los fármacos antiulcerosos son aquellos empleados en situaciones patológicas relacionada con la secreción ácida-gástrica así tenemos:

Antagonistas de los receptores H2: Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, actúan al antagonizar de forma competitiva los receptores H2 para la Histamina.

Inhibidores de la Bomba de protones: Omeprazol, Lansoprazol, estos antagonizan de forma irreversible la ATPasa Hidrogeno potasio o Bomba de Protones.

Antimuscarinicos: Pirenzepina, que antagoniza al receptor muscarinico M1. Antiacidos: Bicarbonato de Sodio, Trisilicato de Magnesio, Hidroxido de

Aluminio o de Magnesio que actuan por antagonismo quimico al neutralizar la acidez del contenido gastrico, puede ser promotores de mecanismos de defensa de la mucosa como las Prostaglandinas.

Protectores de la mucosa gástrica: Misoprostol, Sales de Bismuto, Sucralfato.

Fármacos para la erradicación de la Helicobacter Pylori: agente infeccioso que requiere ser tratado con antimicrobianos como tetraciclina, Metronidazol, Amoxacilina o Claritromicina.

Fármacos mas Utilizados: los fármacos mas utilizados junto al tratamiento erradicador por haber demostrado en ensayos clínicos controlados eficacia y seguridad son los:

Antagonista de receptores H2 ( antihistamínicos). Inhibidores de la Bomba de Protones.

Los primeros reducen la secreción de ácidos estimulada por Histamina, Gastrina y Acetil Colina, disminuyen el volumen total del jugo gástrico, reducen la secreción del

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factor intrínseco, no modifican vaciamiento Gástrico, secreción pancreática, ni presión del esfínter esofágico inferior.

Los inhibidores de la ATPasa Hidrogeno-Potasio reducen significativamente la capacidad de secreción ácida.

Protectores de la mucosa gástrica: en medio acido forman una capa protectora insolubles que se une tenazmente a la superficie ulcerada elevando así el Ph local y favoreciendo la precipitación selectiva en la superficie ulcerosa, además el Sublcitrato de Bismuto tiene una débil acción antimicrobiana para el Helicobacter Pylori.

Características Farmacocinéticas, Principales usos terapéuticos, reacciones adversas mas frecuentes de los fármacos antiulcerosos ( EI).

Constipación: es un problema clínico frecuente difícil de definir o cuantificar ya que depende en buena parte de los hábitos dietéticos y cultural de una persona antes de instaurar la terapéutica se debe determinar la causa que la origina si la hay.

El tratamiento farmacológico es solo un complemento que actúa por lo general de manera sintomática los fármacos utilizados se denominan Laxantes o Catárticos al estimular la Peristalsis de grandes segmentos del intestino delgado o grueso, favorece la defecación.

Clasificación: los compuestos laxantes se pueden clasificar en.

Formadores de Bolo: Psyllium o Metilcelulosa. Lubricantes o suavisantes: Glicerina y Acetite Mineral . Laxantes Osmoticos: Sales de Magnesio y Sodio, Sorbitol y Lactulosa. Laxantes estimulantes: la Sen, Cáscara Sagrada, Bisacodilo y Aceite de Ricino. Otros: Neostigmina y Naloxona.

Reacciones Adversas: la principal es.

Abuso: de utilizarse por cortos periodos no mas de una semana ya que el uso crónico puede producir dependencia, flatulencia, dolor de tipo cólico, colitis espastica, alteraciones hidroelectroliticas como depleción de Sodio y Potasio y deshidratación, Aldosteronismo secundario y mala absorción.

Usos Terapéuticos: no utilizar rutinariamente, recuerda que una dieta adecuada con ingesta de líquidos y fibras puede ser suficiente solo se indicara en situaciones que justifiquen su empleo como:

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Pacientes encamados. Pacientes que deben evitar esfuerzos defecatorios. Pacientes con hemorroides y fisuras anales. Preparación para intervención quirúrgica o exploración radiológica intestinal. Estreñimiento por Opioides o Anticolinérgicos.

Las principales indicaciones de los Laxantes según grupo Farmacológico son:

Formadores de Bolo: estreñimiento simple asociado a diverticulosis de Colon y embarazo.

Suavizante: hemorroides y fisura anal. Estimulante: evacuación intestinal inmediata preparación quirúrgica y

exploración intestinal fases iniciales después del tratamiento del impacto fecal.

Contraindicaciones:

Dolor abdominal no diagnosticado. Enfermedad inflamatoria aguda del intestino. Obstrucción Intestinal. Deshidratación grave. Hemorragia rectal.

Terapéutica Farmacológica de la Diarrea : el objetivo es restablecer la secreción y absorción y aliviar o tratar las consecuencias hidroelectroliticas y nutritivas, solo en segundo lugar y si la situación del paciente lo aconseja se indicara fármacos antidiarreicos y en algunos cuadros específicos se prescribirá los antimicrobianos, por ultimo recuerda que la rehidratación oral no suprime o interrumpe la diarrea pero constituye el elemento terapéutico mas importante en le tratamiento de las diarreas agudas.

Clasificación: en función de sus mecanismos fundamentales se clasifican los siguientes:

Modificadores del trasporte Electrolítico. Como el ácido 5- aminosalicilico, los glucocorticoides, Subsalicilato de Bismuto.

Inhibidores de la motilidad gastrointestinal. Opioides como codeína, Loperamida y Difenoxilato y los Anticolinérgicos.

Antibacterianos específicos: Inhibidores de las hormonas prosecretoras: como Octeotrida, Somatostatina. Absorbentes y astringentes: Caolín y Pepsina.

Reacciones Adversas: los Opioides pueden provocar reacciones adversas como: nauseas, mareos y otros síntomas centrales, dolor abdominal de origen difuso y

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estreñimiento marcado. En adultos sus efectos centrales son mínimos pero en niños pequeños pueden causar cuadros de intoxicación central.

Las reacciones adversas de los anticolinérgicos son las características del grupo, sequedad de la boca, constipación, retención urinaria, entre otros efectos derivados del bloqueo de receptores colinergicos.

En cuanto al Subsalicilato de Bismuto deben vigilarse sus posibles efectos secundarios las reacciones alérgicas y hemorragias gastrointestinales del subsalicilato la neurotoxicidad del Bismuto y es preferible no usarlo en niños.

Usos terapéuticos.

El acido 5-aminosalicilico y los Glucocorticoides, son los fármacos de elección en Enfermedad inflamatoria crónica ideopatica.

El Subsalicilato de Bismuto es útil en la diarrea del viajero.

Los Opioides y Anticolinérgicos constituyen una forma de tratamiento exclusivamente sintomático en casos extremo de diarrea por lo tanto no deben sustituir al tratamiento de la enfermedad causal a sea infecciosa, inflamatoria o neoplásica o mala absortiva, solo en casos extremos si las circunstancias personales lo aconsejan esta indicado su uso moderado.

Octreotina y Somatostatina se utiliza en la diarrea del Síndrome Carcinoide, Insulinotas, Gastrónomas o en fístulas gastrointestinales y pancreáticas.

Contraindicaciones: de forma general se contraindica en:

Los niños y los opioides se evitaran además en las Exacerbaciones de colitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn.

Vomito: es un complejo proceso de naturaleza preferentemente refleja que puede ser desencadenado por diversos estímulos:

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Periféricos como la estimulación del Istmo de las fauces o la irritación toxica. Centrales como excitación del centro del vomito, tumores o meningitis.

El control del vomito se ejerce en el SNC a nivel del centro del vomito y de la zona de Gatillo quimioreceptora.

Son arios los neurotransmisores implicados en la producción del vomito dentro de los que se encuentran.

Acetil Colina. Histamina. 5-hidroxitriptamina o Serotonina. Dopamina.

Clasificación: los fármacos antieméticos se clasifican en:

Antagonistas de receptores dopaminergicos D2: benzamidas sustituidas como la Metroclopramida, butirofenonas como Droperinol y Domperidona, feniotazinas como la Prometazina

Antagonista de receptores para la serotonina 5HT3: Ondasetrón y Granisetrón. Otros. Como los esteroides, la Dexametasona, la benzodiazipinas como el

loracepan los Canabiloides como la Babilona y antihistamínicos H1 como el dimenhidrinato.

Reacciones Adversas:

La metroclopramida es una benziamida del prototipo de los fármacos antieméticos y Proquineticos que puede provocar reacciones adversas como. Inquietud, mareos, Insomnios, ansiedad frecuente en ancianos, efectos extrapiramidales como Distonia y Parkinsonismo y otros efectos como Galactorea, ginecomastia, Impotencia y Trastornos Menstruales.

Los antagonista 5HT3 como el Ondasetrón son generalmente bien tolerados y poseen un excelente perfil de seguridad se han reportado reacciones adversas como cefaleas, mareos, estreñimiento y sensación de fatiga pero dada las situaciones en las que se emplea es difícil relacionar alguno de estos síntomas con el fármaco. Se recomienda no administrar en pacientes con QT prolongado.

Usos Terapéuticos: la Metroclopramida suele controlar los vómitos del:

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Postoperatorio. Los relacionados con Procesos diversos digestivos agudos. Los que acompañan a los ataques de Migraña lo que puede ser de lección por

facilitar el transito gástrico. Los causados por fármacos como los opioides, digital o Teofilina.

A dosis elevadas en los vómitos secundarios a citóstaticos.

La utilización fundamental de los antagonista 5HT3(serotonina) Ondasetrón es en la prevención de vómitos y nauseas causados por la medicación citotóxica solos o asociados con los Glucocorticoides con los que se ha descrito un efecto sinérgico .

Plantas Medicinales: se reporta el uso en el sistema digestivo como:

Antiulcerosos: Aloe vera (sábila) y Bidens pilosa( romerillo) . Laxantes: Tamarindus indica ( tamarindo) y Cassia fistula( caña fistula). Antiemeticas: Zingiber officinale ( jengibre) . Antidiarreico. Matricaria recutita ( manzanilla), Maranta arundinacea ( Sagú),

Psidium guajava( guayaba) .

Conclusiones:

1. en el tratamiento de la ulcera peptica se utilizan los antisecretores como antagonistas de receptores H2 e inhibidores de la bomba de protones, los protectores de la mucosa y antimicrobianos en la terapia erradicadora del Helicobacter Pylori.

2. los laxantes y antidiarreicos no se utilizaran de forma rutinaria, solo se indicara en aquellas situaciones en las que el beneficio supere los riesgos.

3. la Metoclopramida y los antagonistas 5HT3 son los fármacos mas utilizados en el tratamiento del vomito relacionado con diversos procesos patológicos así como los inducidos por otros medicamentos

TEMA 7

FARMACOLOGIA

SUMARIO:

Generalidades de los antimicrobianos. Betalactámicos. Aminoglucósidos y macrólidos.

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Tetraciclinas y cloranfenicol. Sulfas, quinolonas y antisépticos urinarios.

Agentes Biológicos capaces de provocar infecciones en el hombre como son el caso de las Bacterias, Virus, Hongos, Protozoos y Helmintos frente a los que el hombre ha luchado durante siglos.

Era moderna de la antibioticoterapia: se produce a inicios del siglo XX, con la utilización exitosa de un ácido colorante que contiene un grupo de Sulfonamida, hasta entonces la quimioterapia se basaba en la acción de Iones metálicos tan nocivos para el agente infectante como para el organismo infectado, como los vapores de mercurio en los pacientes con Sífilis que motivaron el surgimiento de la frase por una noche con Venus cien años con mercurio.

El descubrimiento accidental del primer antibiótico de la Penicilina realizado por Flenming en 1928 significo una verdadera revolución en el tratamiento de las enfermedades infecciosas. La edad de oro de los antibióticos comienza con su utilización en 1941 y en la década de 1950 se generalizo el empleo de los compuestos antibacterianos para el tratamiento de las enfermedades infecciosas.

Antimicrobianos: estos agrupan todos los medicamentos de origen natural, semisinteticos o sintéticos útiles en el tratamiento de enfermedades infecciosas.

Antibióticos: se refiere a todos los medicamentos que se obtienen de microorganismos bacterias, hongos y antinomicetos.

Quimioterápico: a todos aquellos que se producen o se obtienen por síntesis químicas y son útiles no solo en tratamientos de enfermedades infecciosas si no también en el tratamiento de enfermedades reumáticas, neoplásicas, entre otras.

Antimicrobianos: cuando nos referimos a estos incluimos los antibacterianos, antivirales y antimicóticos.

Antiparasitarios: se consideran los antiprotozoarios y los antihelmínticos.

Para elegir cualquier tratamiento antimicrobiano es preciso tener en cuenta:

Factores dependientes del microorganismo causal. Factores que dependen del antimicrobiano. Factores dependientes del huésped.

Antimicrobianos: se clasifican:

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Bacteriostáticos: si disminuyen el crecimiento de los microorganismos es el caso de las Tetraciclinas, Sulfas y Macrólidos.

Bactericidas: son aquellos que destruyen o eliminan totalmente los microorganismos como las Penicilinas y los Aminoglucósidos.

En la práctica esta división es relativa ya que es posible que si se elevan las concentraciones o frente a determinados agentes los Bacteriostáticos se comporten como Bactericidas.

Espectro antimicrobiano: es importante tenerlo en cuenta ya que ningún antimicrobiano es efectivo frente a todos los microorganismos y por su actividad frente a estos pueden ser de Espectro amplio, intermedio o reducido, siempre que sea posible se utilizaran estos últimos; ya que los de espectro amplio provocan con mayor frecuencia súper infecciones secundarias a la afectación de la flora normal.

Concentración inhibitoria mínima (CIM): es la concentración mas baja del antimicrobiano que impide el crecimiento visible después de 18 a 24 horas de incubación. Mientras menor sea la CIM mas activo será el antimicrobiano frente a ese microorganismo.

Resistencia: es el fenómeno mediante el cual una bacteria deja de ser afectada por un agente antimicrobiano. Se considera que un microorganismo es resistente cuando las concentraciones requeridas de las drogas para inhibirlo o destruirlo son superiores a las que se pueden alcanzar con seguridad.

No existen antimicrobianos de los que se utilicen en la actualidad ante los cuales los microorganismos no hallan desarrollado resistencia, lo que constituye un problema global que disminuye las opciones terapéuticas tanto para infecciones hospitalarias, como las de la comunidad.

Fármacos: los de este grupo son eficaces gracias a su toxicidad selectiva lo que constituye el principio fundamental de la quimioterapia antimicrobiana y es posible por las diferencias que existen entre las células de los agentes causales de la infección y la de los seres humanos.

Antimicrobianos: Según su mecanismo de acción pueden clasificarse en 5 grupos fundamentales:

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Inhibidores de la pared bacteriana: penicilinas, cefalosporinas y otros betalactámicos, glucopéptidos y fosfomicinas.

Afectan la permeabilidad de la membrana citoplasmática del microorganismo: polimixinas y antimicóticos como anfotericim B y nistatina.

Actúan a nivel ribosomal inhibiendo la síntesis de proteínas: aminoglucósidos y tetraciclinas en la subunidad 30S, anfenicoles, macrólidos y lincosamidas como la glingamicidas en la subunidad 50S.

Afectan la síntesis de los ácidos nucleicos: quinolonas y fluorquinolonas, rifampicina, metronidazol, antivirales como el acyclovir.

Actúan como antimetabolitos y bloquean la síntesis del ácido fólico: sulfonamidas, diaminopirimidinas y trimetoprim.

Antimicrobianos se pueden indicar solos o asociados, pero la necesidad de tratamientos combinados se reduce cuando se disponen de fármacos de amplio espectro como la fluorquinolonas o las cefalosporinas de 3ra generación entre otros. Además el uso frecuente de estas combinaciones ofrece una falsa sensación de seguridad y tiene varias desventajas.

Situaciones clínicas que justifican el uso combinados de antimicrobianos:

Infecciones bacterianas mixtas: las cuales no son sensibles a un agente común como sucede en la sepsis intraabdominal secundaria a perforación intestinal o en la enfermedad inflamatoria pélvica.

Infecciones causadas por microorganismos que hacen resistencia a la monoterapia: como la tuberculosis y la Pseudomona originosa.

Previenen la inactivación del agente antimicrobiano: penicilinas + ácido clavulánico o suvaltan que se comportan como inhibidores de las betalactámasas que producen los estafilococos aurius y Hemofhilus influenzae.

Infecciones donde el agente pasa por diferentes estadios de evolución: y no existe un medicamento capaz de actuar con eficacia en todos Ej. paludismo.

Logran un efecto sinérgico: que supere la actividad de cada droga el Sulfametoxazol (bacteriostático) + Trimetoprim (bacteriostático) unidos forman el Clotrimoxazol que tiene una acción bactericida.

Disminuyen las acciones adversas de los antimicrobianos mas efectivos: asociación de Anfotericin B + Flucitosina en la meningitis por Criptococos neoformans, la flucitosina permite reducir el tiempo de tratamiento y las reacciones adversas del anfotericin B.

Penicilina: es el logro mas importante de la medicina del siglo XX, fue descubierto por Fleminng en 1928, cuando estaba estudiando un hongo microscópico del genero penicilium, observo que al crecer las colonias de esta levadura inhibía el crecimiento de bacterias como el estafilococos aurius, debido a la producción de una sustancia por parte del penicilium a la que llamo penicilina. Aunque Flemning se topo por casualidad con el descubrimiento el talento del científico hizo que este fenómeno no pasara desapercibido.

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En 1940 se iniciaron investigaciones en Oxford utilizando la penicilina como agente sistémico demostrando su efectividad en Sepsis por estafilococos y estreptococos en animales de laboratorios, se realizaron ensayos clínicos en la universidad de Yales y en la clínica Mayo con resultados notables y se extendieron progresivamente de modo que hacia 1950 con los beneficios obtenidos se inicio la producción de penicilina a gran escala.

Antimicrobiano Betalactámico: posiblemente el mayor aporte de la penicilina depende de su propia naturaleza origen de una gran familia de antimicrobianos los betalactámicos que incluyen: Penicilinas, cefalosporina, carbapenémicos y monobactamas, todos comparten la presencia de un enlace betaclactámico incorporado al anillo bectalactámico.

Mecanismo de acción: consiste en la inhibición de la síntesis de la pared bacteriana al inhibir la reacción de transpeptidación que tiene lugar mediante la enzima transpeptidasa en la 3ra etapa de la síntesis del péptido glicano, estos son capaces además de inhibir a las proteínas de unión a las penicilinas (PUP), que varían en sus afinidades por los diferentes antimicrobianos betalactamicos, su inhibición provoca efectos como perdidas de los inhibidores de autolisinas, formación de esferoplastos, producción de formas filamentosas y lisis rápidas.

Clasificación:

Penicilina que actúan sobre cocos y bacilos grampositivos: penicilinas g y v. Resistentes a las bectalactamasas: con potencias antimicrobianas menor para

microorganismos sensibles a penicilinas g, pero efectivos frentes a estafilococos aurius resistentes a la penicilinas encontramos Meticilina, Oxazonin penicilina oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina y la nafcilina.

Amplio espectro: que actúan sobre microorganismos gramnegativos como H influenzae, E coli, P mirabilis, aminopenicilinas como Ampicilina y Amoxicilina.

Espectro extendido a: pseudomonas, enterobacter, proteus, como Carbenicilina y Ticarcilina.

Otros espectros extendidos a: pseudomonas, enterobacter, klebsiella, y otros microorganismos gramnegativos, como mezlocillin y piperacilina.

Espectro inverso: mas activas frente a bacterias gramnegativas que grampositivas fundamentalmente las enterobacterias como mecillinám.

Reacciones Adversas:

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Hipersensibilidad puede presentarse como una erupción cutánea, brocoespasmo, vasculitis, enfermedad del suero, síndrome de Steven-Jonson, Angioedema y Anafilaxia.

Toxicidad hematológica y hepática por efecto directo o hipersensibilidad como la anemia hemolítica fundamentalmente con ampicilina.

Nefritis intersticial por meticilina. Hipopotasemia y sangramientos al interferir con la agregación plaquetaría sobre

todo la Carbenicilina. Colitis Pseudomembranosa por súper infección. Hiperpotasemia si el paciente posee insuficiencia renal como la penicilina G

potásica. Agravamiento de insuficiencia cardiaca por la elevación de la concentración de

sodio como la penicilina g sódica. Dependen de la vía de administración flebitis y tromboflebitis por la V/E,

abscesos y dolor por la V/IM y trastornos gastrointestinales por V/O. Convulsiones, mioclonias, hiperreflexias y comas con la penicilina procaínica a

altas dosis.

Interacciones: probenecid, acido salicílico y la indometacina bloquean la secreción tubular de penicilinas y aumentan sus niveles sericos.

Las penicilinas que se administran por vía parenteral se inactivan a ph< 6 y > 8 por lo que no deben administrarse con soluciones acidas o alcalinas, tienen sinergismos con los aminoglucósidos, cloranfenicol y fosfocina.

Usos terapéuticos:

Infecciones por microorganismos sensibles, es importante señalar el aumento de resistencia a penicilinas del estreptococos neumoniae, bacteria clásicamente muy sensible a este antibiótico.

Primera elección en las siguientes infecciones: 1. N. meningitidis- penicilina g.2. Pseudomona aeruginosa – penicilina antipseudomonica +

aminoglucosido.3. Neumococo sensible a penicilina- penicilina g.4. S. Aureus, B lactamasa + penicilinas resistentes a betalactamasa

Meticilina.5. Anaerobios: Clostridium peptococos, aptinomises pectoestrectococos

la penicilina g .6. Leptospira – penicilina g.7. Treponema- penicilina g8. L. Monocytogenes –Ampicilina.9. Enterococo faecalis –ampicilina o amoxicilina + otros antimicrobianos.

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Cefalosporinas: la 1ra fuente de esta fue un hongo denominado Cefalosporium Acremodium descubierto por Broxus en 1948 en los mares que bañan las costas de Cerdeña.

Clasificación: 4 generaciones atendiendo a su espectro:

1ra generación: cefalexina y cefazolina. 2da generación: en el subgrupo de las cefuroximas, cefaclor, cefamandol y

cefonicida. En el subgrupo de la cefamicina, cefoxitin y cefotetan. 3ra generación: cefotaxima, ceftrioxona, ceftazidima, cefoperazona. 4ta generación: cefepima y cefpiroma.

El espectro para microorganismos grampositivo disminuye y para gramnegativos aumentan a medida que progresan las generaciones.

Cefalosporina de 1ra generación:

Espectros antimicrobianos son muy activas para cocos grampositivos pero no incluyen los estafilococos aureus resistentes a la meticilina.

Sepsis por gramnegativos aerobios como Moraxella, E.coli, klebsiella, proteus, salmonella, shiguela, aunque con actividad limitada.

Muestran actividad frente a microorganismos anaerobios como clostridium y otros anaerobios de la cavidad bucal, excepto el Bacteroide fragilis.

Cefalosporina de 2da generación:

Espectro antimicrobiano no son activos frente a microorganismo grampositivos como las de 1ra generación, aunque el subgrupo de la cefuroxima es aproximadamente igual en eficacia.

Son útiles en sepsis por microorganismos gramnegativos como P. indol positivo, enterobacter, E coli, klebsiella, moraxella, H influenzae, neisserias.

Anaerobios frente a estos microorganismos B. fragilis la mayor actividad la poseen el subgrupo de las cefamixinas el cefoxitin y cefotetan.

Cefalosporina de 3ra generación:

Espectro antimicrobiano son muy efectivas en sepsis por microorganismos gramnegativos fundamentalmente Enterobacterias incluyendo cepas productoras de penicilinasa, serratia, citrobacter, h influenzae, n. gonorrhoeae, pseudomona.

Cefalosporina de 4ta generación:

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Espectro antimicrobiano son útiles en sepsis por microorganismos gramnegativos aerobios resistentes a las cefalosporinas de 3ra generación.

Sepsis por estafilococos aereus sensibles a meticilina. Estreptococos sensibles a penicilina. Son más resistentes a las betalactámasas.

Nota: ninguna cefalosporina posee actividad frente a enterococos.

Reacciones Adversas:

hipersensibilidad que se producen de forma cruzada ya que se describen del 5 al 10% de la población alérgica a la penicilina.

Anemia hemolítica. Leucopenia. Trombocitopenia. Granulocitopenia. Nefrotoxicidad descrita para las cefalosporinas de 1ra generación más antiguas

como la cefaloridina. Trastornos gastrointestinales por vía parenteral pueden producir dolor localizado

V/IM y tromboflebitis por V/E. Reacción de tipo disulfiram. Interfiere en la síntesis de protrombina y factores de coagulación dependientes

de vitamina k descrito para la cefoperazona, cefotetan, cefamandol, mozaratan Sobre infección por candida y enterococos mas frecuentes con el cefoxitim.

Usos terapéuticos:

Primera elección en las sgtes infecciones:1. N gonorrhoeae—ceftriaxona, cefixima.2. E coli, klebsiella, proteus—cefaslosporina de 1ra y 2da generación.3. salmonella—, cefalosporina de3ra generacion ceftriaxona,, clotrimozaxol y las

quinolonas se consideran de 1ra elección.4. neumococo resistente a la penicilina—ceftriaxona.5. profilaxis de cirugía —cefazolina.6. cefalosporina de 1ra y 2da generación en infecciones leves-moderadas

extrahospitalarias.7. cefalosporina de 3ra y 4ta generación infecciones moderadas-graves

intrahospitalarias.8. infecciones mixtas con anaerobios cefoxitina y cefotetan y en la profilaxis de

cirugía de colon-rectal.

Carbapenémicos: encontramos al Imipenem y Meropenem son agentes muy activos tanto para microorganismos aerobios como anaerobios.

Estafilococos incluyendo cepas productores de penicilinazas. Enterococos excepto las cepas resistentes a las penicilinas no productoras de

bectalactamasas, listerias, enterobacterias, pseudomonas, acinetobacter. Anaerobios incluyendo B fragilis.

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Meropenem tiene un espectro similar pero tiene menor actividad frente a cocos grampositivos y es útil en sepsis por cepas de paseudomonas originousas resistentes a imipenem.

Reacciones Adversas:

Imipenem:

Nauseas. Vómitos. Convulsiones a altas dosis sobre todo si existe insuficiencia renal. Aumento de transaminasas. Leucopenia. Eosinófilia.

Meropenem.

Es menor la incidencia de trastornos gastrointestinales y convulsiones.Nota: estos fármacos deben emplearse solo en casos de infecciones graves por bacterias multiresistentes frecuentes a nivel intrahospitalarios.

Monobactamas:

Aztreonam: este incluye en su espectro a enterobacterias, pseudomonas, gonococo, h influenzae, no es útil en sepsis por grampositivos ni anaerobios, su espectro se asemeja más a los aminoglucósidos y es resistente a la mayoría de las bectalactamasas elaboradas por bacterias gramnegativas.

Reacciones Adversas:

Tromboflebitis. Diarreas. Nauseas. Vómitos. Reacciones alérgicas. Aumento de transaminasas hepáticas. Convulsiones.

Usos Terapéutico: Es útil en infecciones hospitalarias causadas por bacterias aerobias gramnegativas.

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Bectalactamasas: son las enzimas responsables de la destrucción del enlace Betalactámico, los inhibidores de la bectalactamasas evitan la destrucción del antimicrobiano Betalactámico porque estos se unen a la enzima y la inactivan, de esta forma logra ampliarse el espectro de los antimicrobianos frente a cepas resistentes, se pueden citar el acido clavulánico + amoxicilina, sulbactam + ampicilina, tazobactam + piperacilina, que se presentan combinados con diferentes betalactamicos.

Aminoglucósidos: derivan de actinomiceto el primero que se descubrió fue la Estreptomicina a partir del estreptomicium grisius en 1944, como resultado de la investigación de drogas mas potentes para microorganismos resistentes, surgen paulatinamente los demás miembros del grupo también a partir de diferentes cepas de antinomicetos, neomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina; amikasina y netilmicina son derivados semisinteticos .

Aminoglucósidos:

Espectro antimicrobiano es efectivo frente a gérmenes aerobios gramnegativo, como serrratias, pseudomona aeruginosa, proteus mirabilis, klebsiella pneumonaie, E coli, Enterobacter, Citrobacter, Providencia, enterococcus, stafilococcus aeruos, y micobacterium tuberculoso.

Mecanismo de acción: En condiciones aerobiosis los aminoglucósidos ejercen una acción bactericida por un mecanismo no ha sido comprobado todavía completamente, pero en el que con seguridad participa es en la inhibición de la síntesis de proteínas, para ejercer su acción los aminoglucósidos penetran en el interior de las bacterias mediante un proceso activo, todos los aminoglucósidos excepto los Estreptomicina se unen a los ribosomas y causan la lectura errónea del código genético y la inhibición de la síntesis de proteínas al unirse a la subunidad ribosómica 30s y 50s.

Como mecanismos adicionales se sugiere:

Alteraciones de membrana citoplasmática, con salida de elementos intracelulares.

Alteraciones en el metabolismo. Respiración celular.

Farmacocinética: este grupo farmacológico tiene sus particularidades que debemos tener en cuenta para realizar un uso racional del mismo.

No se absorven V/o. Se deben administrar por via IM y EV.

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Son compuestos altamente polares por lo que su distribución se encuentra restringida.

La penetración en .secreciones respiratorias, fluido pleural, sinovial y ocular es baja.

No alcanzan concentraciones terapéuticas en el LCR aun con meninges inflamadas.

Tienen efecto postantibiotico. Actividad bactericida residual. La duración de este efecto es concentración dependiente.

Reacciones adversas: se caracterizan por producir reacciones indeseables toxicas que dependen de la dosis administrada y la duración del tratamiento, por lo que su uso siempre debe estar precedido del análisis de la relación beneficio-riesgo así tenemos:

Ototoxicidad irreversible por destrucción progresiva de las células sensoriales cocleares-vestibulares, su toxicidad sobre el oído es coclear fundamentalmente para Neomicina, Kanamicina, Amikacina, Tobramicina y vestibular para gentamicina, estreptomicina y Tobramicina.

Nefrotoxicidad reversible con la suspensión del tratamiento, pudiendo aparecer dificultad para concentrar la orina, proteinuria, cilindros hialinos granulosos y disminución del filtrado glomerular.

Bloqueo neuromuscular por disminución de la liberación presinaptica de acetil colina y de la sensibilidad postsinaptica de los receptores al neurotransmisor, más frecuentes cuando se instilan por vía intrapledural y intraperitoneal.

Producen bloqueo neuromuscular en orden decreciente neomicina, kanamicina, amikacina, gentamicina, tobramicina.

Hipersensibilidad. Súperinfección. Trastornos gastrointestinales. Neuritis periférica. Escotomas, parestesias de la boca y la cara.

Macrolidos: la Eritromicina es la droga prototipo del grupo, se obtuvo a partir de estreptomices eritreus, obtenidas de tierras del archipiélago de filipinas en 1952. Tiene sus derivados semisinteticos como son: claritromicina, espiramicina, azitromicina, Josamicina.

Macrolidos:

Espectro antimicrobiano poseen una gran actividad antibacteriana sobre la mayor parte de cocos grampositivos, muchas bacterias anaerobias fundamentalmente las que constituyen la flora bucal, y algunos bacilos grampositivos.

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la Eritromicina actúan sobre los estreptococcus, clostridium, c diphteriae, L. monocytogenes, borrelia, micoplasma pneumoniae, L pneumophila, c trachomatis, micobacterias, neisserias, m. gonorrheae y h influenzae.

Claritromicina y azitromicina para estafilococos, estreptococos, gonococos, h influenzae, clamydias, borrelias, m catarrhalis, m pneumonaei, L pneumophila, m avium.

Protozoarios como: Toxoplasma, crystosporidium, plasmodium y helicobacter pilory.

Mecanismo de acción: estos inhiben la síntesis de proteínas de las bacterias por unirse al sitio P de la subunidad 50s del ribosoma bacteriano. El efecto de los macrolidos puede ser bacteriostático o bactericida, dependiendo de la especie bacteriana sobre la que actúen, hay que tener en cuenta que los macrolidos se caracterizan por requerir de 2 a 4 veces la concentración mínima inhibitoria (CMI), para conseguir la concentración mínima bactericida y esta concentración es tiempo dependiente.

Farmacocinética: la eritromicina base y el eritarato de eritromicina pueden:

Ser inactivados por la acidez gástrica. Los preparados de estas se deben administrar alejados de las comidas y con

alcalinizantes ya que aumentan su actividad. Los microorganismos grampositivos captan más la Eritromicina que los

gramnegativos. Alta unión a proteínas plasmáticas es alta. Atraviesa la barrera placentaria y alcanzan alta concentraciones en la leche

materna. Difunden bien en los líquidos intracelulares y se logra la actividad antibacteriana

en todos los sitios excepto en cerebro y LCR. Tiempo de vida media es 1,6 horas. Tiene metabolismo hepático, excreción biliar en forma activa y excreción renal

activa muy escasas.

Reacciones Adversas:

Escasa toxicidad, es uno de los más seguros que se utilizan en terapéutica. Trastornos gastrointestinales como nauseas, vómitos, diarreas, y dolor

abdominal. Con el uso de claritromicina puede aparecer de forma frecuente alteraciones del

gusto, y cefaleas. Hepatitis colestásica. Estenosis hipertrofica del píloro en neonatos.

Tetraciclinas: surgen como resultados de una investigación sistemática de muestra de tierras recolectadas de varias partes del mundo en busca de microorganismos

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productores de antibióticos. En 1948 surge la Clortetraciclina a partir del estreptomisis y posteriormente otros miembros del grupo.

Clasificación:

1ra generación: tiempo de vida media corta entre 6 y 12 horas, tetracilclina., clortetraciclina y oxitetraciclina. Con tiempo de vida media intermedia de 16 horas Demeclociclina.

2da generación: con tiempo de vida media larga entre 16 y 18 horas Doxiciclina y Minoxiclinas.

Tetraciclinas:

Espectro antimicrobiano se considero muy amplio, no tanto la presión prescriptora realizada durante las décadas de los años 50 y 60 fue una merma notable de la actividad de los fármacos de esta familia, hasta el punto de que hoy en día no existe especie bacteriana que presente sensibilidad en todas sus cepas, encontramos sensibilidad para Estafilococo aureus, neumococo, H influenzae, H drucreyi, V. cholerae, Bruseilla, yersinias, P. Multocida, Actinomyces, Treponema, Micoplasma, Chlamydias, Ricketsias, Listeria, Leptospira, Helicobacter Pylori.

Mecanismo de Acción: inhiben la síntesis de proteínas bacterianas por fijarse a la subunidad ribosómica 30s, bloquean la fijación del amino acil RNA tranfer al sitio receptor del complejo RNAm ribosoma y en consecuencia la adición de nuevos aminoácidos a la cadena peptídica en crecimiento, además de este mecanismo básico las tetralinas pueden quelar el magnesio necesario para que se produzca la unión ribosómica e inhibir algunos sistemas enzimáticos bacterianos como los implicados, fosforilación oxidativa.

Reacciones Adversas:

Dolor abdominal, diarreas, nauseas, vómitos. Decoloración del esmalte de los dientes. Vértigo. Retardo en el crecimiento óseo. Fotosensibilidad. La doxiciclina produce menos decoloración del esmalte de los dientes.

Cloranfenicol Y Tianfenicol: pertenecen al grupo de los Anfenicoles son considerados antimicrobianos de amplio espectro de utilidad en gérmenes Grampositivos, Gramnegativo y Anaerobios como:

Hemofilus Influenzae, Meningococo, Gonococo, Salmonella tiphy, Brucella, B. pertusis, Clostridium, B. fragilis, estreptococos piógenos, agalacti y Neumococo

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Con sensibilidad variable para las cepas de E coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, V cholerae, Clamydia, Micoplasma.

Mecanismo de Acción: ambos fármacos se fijan a la subunidad 50s del ribosoma tras penetrar por difusión facilitada en el citoplasma bacteriano. La unión al ribosoma se realiza de tal forma que impide la fijación del amino acil RNA transfer por lo que se detiene la síntesis de proteína la consecuencia para la bacteria sensible es la inhibición de su multiplicación por lo que el efecto es bacteriostático, además podrían inhibir también la síntesis proteica en células eucariota lo que justifica en gran medidas algunos aspectos de su toxicidad.

Reacciones Adversas:

El cloranfenicol es un antimicrobiano de efectos indeseables poco frecuentes pero graves que limitan considerablemente su prescripción.

Poseen reacciones indeseable Dependiente de la dosis ocurren con tratamientos prolongados, altas dosis y por vía pareteral, reversible en plazo de 2 a 3 semanas.

Por supresión de la Eritropoyesis, puede aparecer anemias, reticulocitopenia, Stap en periferia, disminución de la hemoglobina y el hematocrito, aumento del hierro serico, leucopenia y trombocitopenia.

Reacciones indeseables No Dependiente de la dosis: aparecen con tratamientos intermitentes, cortos y por vía oral, puede aparecer hasta 6 meses después de suspendido el tratamiento anemia aplástica mortal, leucopenia, trombocitopenía o Pancitopenia.

Otras como el Síndrome Gris del recién nacido caracterizado por distensión abdominal, Cianosis y colapso circulatorio.

Sulfas: del gran número de sulfamidas existentes solo unas pocas son utilizadas hoy en la práctica médica se clasifican según sus características farmacocinéticas, las cuales condicionan en gran medida su uso terapéutico.

Clasificación:

Sulfas que no se absorben por vía oral y son activas en la luz intestinal: sulfasalazinas, talilsulfatiazol, sulfaguanidina.

Sulfas que se absorben por vía oral: de vida media corta entre 5 y 6 horas. Sulfixosazol de vida media intermedia en 10 y 11 hrs, Sulfadiazina y Sulfametoxazol, de vida media larga entre 100 y 230 hrs, Sulfadoxica y Sulfametoxina.

Sulfa de acción tópica: Sulfacetamida, mafenida y sulfadiacina de plata.

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Resistencia: debido a la aparición de resistencia declino el usos de los sulfamidados hasta la década de los 70 en que se combina Sulfametoxazol + trimetropim y se logro un aumento en la utilización de este grupo antimicrobianos nuevamente por el efecto bactericida de la combinación dando lugar al Cotrimoxazol.

Mecanismo de Acción (Cotrimoxazol): estos dos componentes bloquean la síntesis de acido fólico en dos etapas diferentes, este bloqueo secuencial en la cascada de la síntesis representa una acción potenciadora de la de cada componente.

Espectro antimicrobiano (Cotrimoxazol): fue muy amplio y un gran número de gérmenes fueron sensibles al medicamento, pero el uso y abuso irracional de este producto condujo de nuevo a la resistencia y hoy en día la sensibilidad fundamental es para: Pneumoystis carinii, V. cholerae, S. aureus incluyendo cepas resistentes a la Meticilina, E coli, P. mirabilis, Enterobacter, Shiguella.

Reacciones Adversas: es poco toxico y las más frecuentes son:

Trastornos gastrointestinales como nauseas, vómitos, mareos, diarreas, dolor abdominal, prurito.

reacciones de hipersensibilidad como fiebre y erupciones cutáneas. En pacientes con déficit de Folato, megalobalstosis, leucopenia y

trombocitopenia.

Quinolonas: desde la aparición del primer miembro de este grupo en 1962 el Acido Nalidixico obtenido por síntesis a partir de la Cloroquina, su importancia ha ido en aumento de forma paralela al descubrimiento o síntesis de nuevos compuestos como el Acido Oxolinico, Acido Piromidico, Cinoxacino y Acido Pipemidico.

Pero es en 1978 cuando se inicia la era de las Quinolonas Floradas con la síntesis de Norfloxacino y los numerosos compuestos como Ciprofloxacino, Ofloxacino, Enoxacino, se consiguió un aumento de la actividad antibacteriana y de su espectro, mas recientemente Esparfloxacino, Levofloxacino, Trovafloxacino, Gatimoxacino y Moxifloxacino ofrecen diferencias en el espectro antimicrobiano.

Espectro antimicrobiano: la Ciprofloxacina frente microorganismos gramnegativos es alta frente a microorganismo grampositivo es limitada y es muy baja frente a Anaerobios.

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Son activas frente a: E. coli, Salmonella, Shiguella, Enterobacter., Campylobacter, Neisserias, V. cholerae, Pseudomona, Proteus, Micoplasma, Chlamydias, m. tuberculosis y atipicas, H. ducreyi, Enterococos, Neumococos, S. aureus incluido cepas resistentes a Meticilina.

Reacciones Adversas: es baja en 8 y 10 % y en su mayoría de carácter leve todas las quinolonas pueden originar:

Molestias gastrointestinales como nauseas, vómitos, diarreas, dispepsias o dolor abdominal.

Las alteraciones hematológicas más frecuentes son: leucopenia, eosinófilia, trombocitopenia.

En animales de laboratorio se a puesto de manifiesto su acumulación en el cartílago articular.

Recientemente se han descrito algunos casos de Artropatía al parecer relacionada con la administración de alguna quinolona.

Nitrofurantoína: es un antiséptico urinario que pertenece al grupo de los Nitrofuranos sintéticos son muy sensibles a este fármaco: E. coli y otras bacterias coliformes en un 96 %, menos sensibles Klesiella, Enterobacter en un 92%

Reacciones Adversas: son relativamente frecuentes alrededor de un 10% o más, los más comunes son:

Trastornos gastrointestinales como nauseas, vómitos, anorexia, diarreas, dolor abdominal, contispación, dispepsia y flatulencia que mejora con la administración de alimentos.

Se usa como tratamiento alternativo en infecciones urinarias no complicadas.

Plantas Medicinales: se reporta su uso en enfermedades infecciosas.

Como antibacterianos de uso tópico: Citrus spp (naranja agria, dulce, limón), Allium sativum (ajo), Cybopogon citratus (caña santa), Eucalyptus spp (eucalipto), Matricaria recutica (manzanilla), Bidens pilosa (romerillo), Bixa orellana (bija).

Como antiseptico urinario: Tamarindus indica ( tamarindo), Salvia officinalis ( salvia de castilla).

Conclusiones:

1. los antimicrobianos constituyen un grupo de numerosos fármacos eficaces gracias a su toxicidad selectiva, constituyen uno de los mayores

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avances en el campote la terapéutica pero su indiscriminada utilización ha traído problemas como la resistencia bacteriana.

2. los Betalactamicos inhiben la síntesis de la pared bacteriana y son antimicrobianos seguros de utilidad en el tratamiento de infecciones extrahospitalarias e intrahospitalarias producidas por bacterias Gram positivas y Gram negativas.

3. los fármacos que inhiben la síntesis de proteínas a nivel del ribosoma bacteriano, pertenecen a diferentes familias y cada grupo posee un espectro antimicrobiano que lo identifica y determina sus principales indicaciones en la terapéutica de enfermedades infecciosas.

4. las Sulfas y quinolonas son medicamentos de elección en la sepsis urinaria, Cotrimoxazol y Fluorquinolonas poseen un espectro antimicrobiano que permite su utilización en el tratamiento de otras enfermedades infecciosas.

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Tema Nº 8Dr. Francisco

Sumario: Antituberculosos. Antileprosos y antivirales. Antipalúdicos. Antimicóticos. Amebicidas. Antihelmínticos.

Objetivos. Explicar el uso de los antimicrobianos en la práctica médica a través de su

espectro de acción, Su principal mecanismo de acción, Características farmacocinéticas, Efectos indeseables e interacciones medicamentosa, Seleccionar el antimicrobiano de elección, para tratar un proceso infeccioso a

partir de sus características farmacológicas en situaciones reales o moderas.

Tuberculosis:Durante siglos la Tuberculosis fue considerada una enfermedad asesina, hace unos 40 años se desarrollaron y utilizaron nuevos fármacos para su tratamiento y paso a ser una enfermedad fácilmente curable.Hoy en día no es así, debido al fenómeno de la resistencia y su asociación con la infección por el VIH.La OMS, estima que 1000 millones de personas se infectaran en el período 2000 – 2020 y que habrá 35 millones de muertos.

Quimioterapia Antituberculosa.Los objetivos de la terapia antituberculosa han sido clásicamente dos:

La eliminación rápida de los bacilos y La prevención de las recaídas.

Ante esta perspectiva cada vez más preocupante los fármacos de primera línea son: Isoniacida. Rifampicina. Etambutol. Piracinamida

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El microbacterium tuberculoso hace rápida resistencia a la monoterapia, siendo necesarios la asociación de estos fármacos de primera línea.

Isoniacida:Fue descubierta en 1952, Mecanismo de Acción:La misma actúa al inhibir la biosíntesis de ácidos micólicos que son constituyente fundamental de la pared basilar.Reacciones Adversas:Las reacciones adversas más frecuentes con el uso de la isoniacida son;

Hipersensibilidad; como fiebre y erupciones cutáneas. Neuritis periférica por agotamiento de la Piridoxina, puede prevenirse con la

administración de la vitamina B6, es más frecuentes en acetiladores lentos, ancianos, alcohólicos y diabéticos.

Hepatotoxicidad, con aumento de transaminasas e íctero, más frecuentes en acetiladores rápidos.

Rifampicina:Es un antibiótico semisintético, derivado del estreptomice mediterráneo, tiene una acción bactericida potente sobre los bacilos tuberculosos en crecimiento rápido, lento e intermitente.Mecanismo de acción:Actúa al inhibir la RNA polimerasa dependiente de ADN, dependiente de los bacilos tuberculosos y suprime la iniciación de la cadena en la síntesis de RNA pero no su elongación.Reacciones Adversas:Este fármaco produce reacciones indeseables frecuentes como:

Trastornos gastrointestinales; anorexia, dolores gástricos, nauseas, vómitos, flatulencias y diarreas.

Colorea de rojos secreciones corporales como; la orina, las heces, el esputo, la saliva, el sudor y las lágrimas.

Daño hepático con ictericia. Hipersensibilidad como; fiebre, prurito y erupciones cutáneas..

Etambutol:Es un quimioterápico bacteriostático, que suprime el crecimiento de la mayoría de las cepas de microbacterium tuberculoso, resistente a isoniacida y estreptomicina.Mecanismo de acción:Aun es desconocido. Se ha propuesto que inhibe la incorporación de ácidos micólicos a la pared celular de la microbacteria y la síntesis de uno o más metabolitos, afectando el metabolismo celular y la síntesis de ARN.Reacciones Adversas:Los efectos indeseables más frecuentes que acompañan a su uso son:

Neuritis óptica retro-bulbar, con disminución de la agudeza visual y pérdida de la habilidad para diferenciar el rojo del verde. Es dosis dependiente irreversible usualmente. Los pacientes con daño renal son más susceptibles.

Piracinamida:Es un análogo de la nicotinamida, de origen sintético con acción sobre bacilos intracelulares y mecanismo de acción desconocido.

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Las reacciones indeseables más frecuentes son: Daño hepático variable, que puede llegar a ser severo cuando se emplea a altas

dosis y por tiempo prolongado. Artralgias y crisis de gota por acumulación de uratos.

Lepra:Se calcula que unos 11 millones de personas padecen de lepra en el mundo, la mayoría en África, Asia y Zonas de Sud-América. Los regímenes terapéuticos con múltiples fármacos que inició la OMS en 1982 han mejorado el pronóstico de la enfermedad. Los fármacos de primera línea son:

Dapsona. Rifampicina. Clofacimina.

Dapsona:Es un medicamento de origen sintético, relacionados con las sulfamidas, que se empleo por primera vez para el tratamiento de la lepra en la década del 40, es bacteriostático o bactericida en dependencia de la dosis frente al microbacterium leprae. Mecanismo de acción:Actúa en forma similar a las sulfonamidas, interfiriendo con la síntesis del ácido fólico.Reacciones Adversas:Con el uso prolongado son frecuentes:

Hemólisis, que se presenta con dosis elevada y es más frecuente en paciente don déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.

Metahemoglobinemia. Reacciones alérgicas y dermatitis.

Clofacimina:Es bactericida leve frente al microbacterium leprae y los efectos Antileprosos se observa a la 6 – 7 semanas de tratamiento.Mecanismo de acción:Actúa al unirse a la guanina del ADN bacteriano y causa inhibición del crecimiento de la bacteria.Reacciones adversas:Puede causar reacciones adversas como:

Pigmentación rojiza-negruzca de la piel, mucosas y secreciones corporales, más intensa en la zona de inyección.

Sequedad de la piel, especialmente en los miembros inferiores. Tiosis, Raps y prurito.

Trastornos digestivos como; cólicos, diarreas, vómitos, dolor epigástrico y náuseas.

Antivirales:El desarrollo de fármacos antivirales en las dos últimas décadas es el más espectacular entre los fármacos antimicrobianos. Es evidente que la epidemia de sida ha constituido un estimulo importante para la investigación de estos fármacos. Los virus son parásitos intracelulares obligados, esta estrecha unión entre virus y células constituye uno de los retos del tratamiento antiviral. Las dianas del tratamiento serían varias pero en la actualidad la mayoría de los fármacos disponibles actúan inhibiendo la replicación del virus.

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SIDA:Sin dudas el sida constituye la infección viral de mayor relevancia en los últimos tiempos, en el año 2001 se estimó que habían muerto por sida alrededor de 20 millones de personas, habían 30 millones VIH positivo y se produjeron 16 mil nuevas infecciones al día.La epidemia está concentrada en el África Subsaariana donde hasta el 35 % de la población adulta se encuentra infectada por el VIH, en Asia y América por lo que constituye una preocupación y un problema para los sistemas de salud internacional.

Clasificación:Los antivirales pueden clasificarse en:

1. Antivíricos no VIH.Análogos de los nucleósidos.

Antiherpesvirus: Acyclovir, Famciclovir, Ganciclovir, Iodoxuridina, Vidarabina. De amplio espectro: Ribavirina.

Aminas tricíclicas. Amantadina y Rimantadina.

Análogos de los pirofosfatos. Foscarnet.

Interferones. Alfa 2B, N3 y A2A. Beta y Gamma. 2. Antivíricos VIH.

Inhibidores de la transcriptasa inversa. Análogos nucleósidos (ITIAN), Didanosina, Estavudina, Lamivudina

Zidovudina. Análogos no nucleósidos (ITINAN), Delavirdina, Nevirapina.

Inhibidores de la proteasa (IP) Indinavir, Saquinadir, Ritonavir, Nelfinavir.

Antiherpesvirus:Los medicamentos antiherpesvirus son efectivos frente a todos los herpes virus, específicamente virus del herpes simples del tipo 1 y 2 (VHS).Virus de la varicela zoster (VVZ) y en menor medida frente a Citomegalovirus.Iodoxuridina es muy eficaz en querato conjuntivitis herpética.Reacciones Adversas:Sus efectos adversos más frecuentes son:

Tópicos; queratopatía, prurito, dolor y eritema. Flebitis por vía endovenosa. Ganciclovir puede causar neutropenia y anemia.

Ribavirina:Es un antiviral de amplio espectro, efectivo en el tratamiento de virus causantes de afecciones respiratorias, así como para el virus de la hepatitis B.Reacciones Adversas:Sus efectos adversos dependen de la vía de administración utilizada.

Destacándose el empeoramiento de la situación respiratoria por vía inhalatoria. Hemólisis por vía parenteral y anemia con reticulocitos por vía oral a altas dosis.

Amantadina y Rimantadina:

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Se prescriben por infecciones del virus de la influenza A.Reacciones Adversas:Sus principales efectos adversos son;

Neurotoxicidad y Trastornos gastrointestinales.

Lo que se reduce con dosis fraccionada del fármaco.

Interferones:Los Interferones detienen la replicación viral sin afectar la función de la célula huesper normal.Interferón alfa, se usa en el tratamiento de la hepatitis crónica por virus de la hepatitis B, C y D. Condilomas acuminados refractarios a otros tratamientos.Interferón gamma, se usa para disminuir la gravedad de las infecciones bacterianas que acompañan a la enfermedad granulomatosa crónica.

Antirretroviral:El primer fármaco antirretroviral Zidovudina (AZT), fue introducido en 1987. En los años siguientes se han realizado múltiples ensayos clínicos con antirretrovirales, cuyo mecanismo de acción es inhibir la transcriptasa inversa o la proteasa del virus de la inmuno deficiencia humana.El objetivo del tratamiento, es conseguir una carga de virus indetectable, dado que las cargas altas favorecen las pérdidas de células CD4 y en consecuencia la supresión de la inmunidad.

Tratamiento con fármacos antirretrovirales se recomienda en las siguientes situaciones: Carga viral superior a 5000 o 10000 copias /ml. Recuento de CD4 menor de 500/ml. Infección por VIH sintomática.

No obstante la decisión de iniciar la terapia debe ser individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta las dificultades de los regímenes terapéuticos actuales y los efectos secundarios a largo plazo. Por estas razones puede ser beneficioso el retraso del inicio de la terapia en algunos pacientes.

Los fármacos recomendados para el tratamiento inicial de la infección por VIH, según las guías de recomendaciones de Estados Unidos, Reino Unidos y Alemania son:

2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogo de nucleósidos + un inhibidor de proteasa. Zidovudina, Lamivudina + Nelfinavir).

2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogo de nucleósidos + 1 inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósidos (Zidovudina, Lamivudina + Nevirapina).

3 inhibidores de la transcriptasa inversa análogo de nucleósidos.Reacciones Adversas:Las principales toxicidad de los antirretrovirales son:

Trastornos gastrointestinales. Neuropatía periférica. Aumento de transaminasas TGP. Anemia y Neutropenia.

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Paludismo:El paludismo se transmite por el mosquito hembra del género anófeles. De acuerdo con la información de la OMS éste es un problema de salud pública significativo, que afecta alrededor del 40% de la población mundial y más del 90% aparece en el África Subsanaria; de hecho el paludismo causa la muerte de más de 3000 niños menores de 5 años al dia, esta mortalidad es mucho mayor que la que se asocia al sida y supone una carga económica en los países en que la enfermedad se encuentra extendida.

Plasmodium:El paludismo se produce por especies de Plasmodium como el vivax, Malariae, ovale y falciparum que es el más peligroso de todos pero para comprender como actúan los fármacos antipalúdicos es necesario recordar el ciclo vital del parásito adulto.

Antipalúdicos:Para tratar el episodio agudo de paludismo se utilizan:

Esquizonticidas hemáticos; en este grupo se encuentran la Quinina, Mefloquina, Cloroquina, Pirimetamina, Proguanil, Tetraciclina y Doxiciclina. Otros compuestos eficaces son; Artemeter y Artesunato.

Fármacos que producen curación radical. Los Esquizonticidas tisulares, que actúan sobre los parásitos en el hígado como la Primaquina.

Fármacos para la quimioprofilaxis conocidos como profilácticos causales al bloquear el vínculo entre las fases Exoeritrocítica y la eritrocítica como la Mefloquina, Cloroquina, Pirimetamina, Proguanil, Dapsona y Doxiciclina.

El espectro de acción de los antipalúdicos es: Cloroquina y Quinina; Espizonticidas hemáticos a las 4 especies de

Plasmodium. La quinina se usa en el paludismo resistente a Cloroquina. Mefloquina; Espizonticidas hemático para Plasmodium falciparum y vivax,

prevención del paludismo por Plasmodium falciparum. Artemisinina, Artesunato y Artemeter; Espizonticidas hemáticos para

Plasmodium falciparum y vivax. Útil para el episodio agudo, incluido a resistencia a la Cloroquina, y el paludismo Cerebral.

Primaquina; efectiva para innozoitos hepáticos, provocando la curación radical de Plasmodium vivax y ovale.

Proguanil; es un Espizonticida hemático lento que también actúa sobre las formas hepáticas primarias de Plasmodium vivax.

Reacciones adversas:Estos medicamentos provocan reacciones adversas particulares de cada fármaco o grupo de fármaco como:

Cloroquina; a las dosis habituales por vía oral, produce molestias gástricas, náuseas y diarreas, puede producir prurito, erupciones y cefaleas. Dosis elevada puede producir Ototoxicidad irreversible y Retinopatía. En tratamientos prolongados puede ocasionar: Cefalea, Diplopia, Lesiones Liquenoides y por vía endovenosa en forma de bolos Arritmias.

Quinina; cuando la quinina se administra repetidamente a dosis terapéuticas puede presentarse Cinconismo; caracterizado por acúfenos, cefalea, disminución de la agudeza visual y auditiva, vértigos, náuseas y diarreas.

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Mefloquina; los efectos adversos más frecuent5e con el uso de Mefloquina son; náuseas, vómitos, dolor abdominal y vértigos.

Primaquina; con el uso de primaquina las reacciones adversas más frecuentes en sujetos caucaseanos son las molestias gastrointestinales, puede aparecer Metahemoglobinemia en sujetos con déficit de metahemoglobin reductasa, aunque su toxicidad en la raza negra no difiere de la referidas en un 10% de la población la administración con dosis superiores a 15 mg se a asociado con hemólisis intravascular en enfermos con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.

Artemisinina, Artesunato y Artemeter; La toxicidad de estos compuestos es inferior al de la Cloroquina y a veces resulta difícil diferencial de los síntomas de la propia malaria. A dosis alta se aprecia una prolongación del intervalo QT del electrocardiograma, se ha llamado la atención sobre el hecho de que niños con malaria cerebral que recibieron Artemeter presentaron mayor número de convulsiones y tardaron más en recuperarse del coma que otro que recibió Quinina.

Desde la década del 70 habido un aumento sostenido de la incidencia de micosis sistémicas secundarias graves, uno de los factores que ha contribuido a estos ha sido el uso generalizado de antimicrobianos de amplio espectro, que reducen la poblaciones bacterianas no patógenas que compiten en condiciones normales con los hongos. Otro factor es el elevado número de pacientes que padecen de sida o la acción de inmunosupresores o quimioterapia antineoplásica que ha provocado un aumento en la prevalencia de infecciones oportunistas como las producidas por hongos.

Infecciones micóticas:Las infecciones por hongos se denominan micosis y se dividen en superficiales y sistémicas. Las primeras afectan piel, uñas, cuero cabelludo y mucosas y pueden ser; Dermatomicosis, producidas por trichophytum, Microsporum y Epidermophytum y las candidiasis que afectan fundamentalmente la mucosa de boca, vagina o piel.Las sistémicas; afectan tejidos y órganos profundos y pueden ser provocadas por Cándida, Criptococos, Aspergillus, Blastomycos, Histoplasma, entre los más frecuentes.

Clasificación.Según la estructura química y la acción sistémica o tópica los antifungicos se clasifican en:

Antibióticos, de estructura poliénica como la anfotericin B para la vía sistémica y tópica. Y la nistatina por vía tópica. De estructura no poliénica; la Griseofulvina por vía sistémica,

Azoles: Imidazoles como el miconazol y ketoconazol por vía tópica y sistémica. Triazoles; como el itraconazol y el fluconazol por vía tópica y sistémica.

Alilaminas: como la terbinafina que pueden ser utilizadas por vía oral y por vía tópica.

Pirimidinas fluoradas: como la flucitosinas sólo para la vía sistémica. Para uso exclusivamente tópico se encuentran el bifonazol, el clotrimazol, el

econazol, entre otros antifungicos.

Reacciones Adversas:El anfotericin B es uno de los antimicóticos más empleados con la infusión endovenosa son frecuentes; anorexia, náuseas, vómitos, diarreas, dolor epigástrico, fiebre en el 50%

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de los pacientes tratados, escalofríos, cefalea, dolor muscular y articular; se describe además la nefrotoxicidad por vasoconstricción de las arteriolas renales y anemia normocítica-normocrómica.Otros Azoles pueden causar trastornos gastrointestinales cuando se utilizan por vía oral; el ketoconazol puede causal ginecomastia, disminución del a libido, de la potencia sexual, azoospermia y en las mujeres irregularidades menstruales; además se ha descrito Hepatotoxicidad por vía oral en tratamientos prolongados.El miconazol puede provocar toxicidad cardíaca y neurológica cuando se administra por vía endovenosa.Usos terapéuticos:Teniendo en cuenta su amplio espectro antifúngico y la escasa eficacia de otros tratamientos el Anfotericin B es el fármaco de elección del tratamiento de la mayor parte de las infecciones sistémicas por hongos. Aspergilosis invasivas de origen pulmonar o extrapulmonar, Candidiasis, Criptococosis y Coccidiodomicosis, Histoplasmosis, entre otras.El ketoconazol es activo frente a varias especies de hongos que producen micosis profundas diseminadas, pero muchas de ellas su actividad por vía oral es inferior a la del anfotericin B por lo que queda como fármaco de segunda elección, está especialmente indicado en las micosis de mucosas y `piel por Cándidas.El fluconazol en infecciones micóticas sensibles a anfotericin B cuando aparece toxicidad renal. En el sida para evitar recidivas debe administrarse fluconazol por vía oral, siendo necesaria la administración del fármaco indefinidamente en la mayor parte de los pacientes.El itraconazol posee actividad sobre muchos hongos patógenos, se ha utilizado con buenas respuestas en el tratamiento de las meningitis por coccidioides en infecciones resistentes al tratamiento convencional.La nistatina, es el fármaco de elección en el tratamiento de las candidiasis de localización mucofaríngea, esofágica, intestinal y vaginal.Griscofulvina, constituye el fármaco de elección en el tratamiento de infecciones por Microsporum, Epidermophytum y trichophytum. Mientras que la Terbinafina tiene gran eficacia en el tratamiento del Hongo-micosis, las tiñas, candidiasis cutáneas y pitiriasis versicolum.

Amebiasis;Se debe a la infección por el Entamoeba Histolytica, que causa disentería asociada a la invasión de la pared intestinal y en raras ocasiones del hígado, el parásito puede estar en forma invasiva móvil o como quiste. La utilización de fármacos para tratar esta enfermedad depende en gran medida de la localización y el tipo de infección.

Amebicidas; Los principales fármacos utilizados son Metronidazol o Tinidazol; efectivos frente al protozoario en la luz, la pared intestinal y localización extraintestinal.La diloxanida, es un agente efectivo en la luz intestinal.Según las formas clínicas de la amebiasis se recomienda en la infección intestinal asintomática o estado de portador la Diloxanida o Paramomicina. En la amebiasis intestinal aguda, leve, moderada o severa Metronidazol + Diloxanida u otro agente luminar. En la amebiasis hepática y otras infecciones extraintestinales debe indicarse Metronidazol + Diloxanida u otro agente luminar y como alternativa pueden indicarse Dihidroemetina y Cloroquina que son amebicidas tisulares.

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Metronidazol. Mecanismo de acción:La acción amebicida del Metronidazol se explica porque la forma reducida de los metronidazoles provoca modificaciones en la estructura helicoidal del ADN del trombosoito con roturas de sus hebras y pérdida de la función.Reacciones Adversas:En general sus reacciones adversas son graves y su incidencia es baja, las más frecuentes son; náuseas, sabor metálico desagradable, anorexias, molestias abdominales, diarrea y sequedad de la boca.El furoato de diloxanida; puede producir molestias gastrointestinales como flatulencias, náuseas y vómitos, en algunos casos pruritos y urticaria.

Helmintos:Las infecciones por helmintos constituyen un problema para la salud pública por sus efectos sobre el estado nutricional inmunológico y por su alta frecuencia en la población.Los helmintos que infectan al hombre se dividen en dos grupos:Nematodos: como el áscari lumbricoides, enterobius vermicularis, trichuris trichura, strongyloides stercoralis, necátor americanus y ancylostoma duodenale.Los platelmintos se dividen en dos clases:Cestodes como la taenia sanginata, taenia solium y hymenolepis nana y trematodes como: Schistosomas haematobium. S. mansoni, S. japonicum.

Tratamiento de las helmintiasisEs importante que el tratamiento de las parasitosis más frecuente se realice teniendo en cuenta el fármaco de elección.En la infestación por áscari lumbricoides los fármacos de elección son el Paumato de pirantel y el mebendazol al igual que la infestación por uncinarias.En el strongyloides stercoralis el fármaco de elección el tiabendazol y la ivermectina y en trichuris trichura, se prefiere el mebendazol.Para el enterobius vermicularis, son fármacos de elección mebendazol, Paumato de pirantel e ivermectina.Para la taenia sanginata el fármaco de elección es la niclosamida, mientras que para la taenia solium, hymenolepis nana y Schistosomas es el praciquantel el antiparasitario de elección, en la filarias, se recomienda la Dietilcarbamacina y la ivermectina.

Reacciones Adversas:Estos medicamentos al tener una pobre absorción son fármacos seguros que no provocan reacciones indeseables graves y la mayoría se limitan al tracto digestivo, dolor abdominal, diarreas, anorexia, náuseas y vómitos.La ivermectina puede causar reacciones de hipersensibilidad, mientras que el Paumato de pirantel provoca enrojecimiento de la piel y fiebre.

Plantas medicinales:Se reporta el uso de plantas medicinales en estas enfermedades infecciosas. Como antimicótico para uso tópico Allium sativum (Ajo), Cymbopogon citratus (caña santa), Matricaria recutita (Manzanilla).Otras plantas útiles como antimicóticos para uso tópico son Bidens Pilosa (Romerillo), Salvia Officinalis (Salvia de castilla), Pinus caribaea (Pino macho).Como antiviral para uso tópico Allium sativum (Ajo), Matricaria recutita (Manzanilla).

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Con propiedades antihelmínticas Allium sativum (Ajo) y cucúrbita pepo (Calabaza), como amebicidas el Allium sativum (Ajo).

Conclusiones.1. El tratamiento de las infecciones por microbacterias requiere de la utilización de

combinaciones de antimicrobianos para prevenir la resistencia.2. La mayoría de los fármacos antivirales disponibles ejercen su actividad mediante

la inhibición de la replicación del virus y presentan una toxicidad que limita su uso.

3. El desarrollo de la terapia antirretroviral ha conseguido mejorar la supervivencia y la calidad de vida de las personas infectadas por VIH, pero la decisión en iniciarla debe ser individualizada para cada paciente.

4. Los antipalúdicos se clasifican según su acción frente a los diferentes estadios del calcio vital del parásito y se pueden utilizar de manera profiláctica o para tratar los episodios agudos teniendo en cuenta la especie de Plasmodium.

5. El anfotericin B es el antifúngico de primera línea para la mayoría de las infecciones micóticas sistémicas graves.

6. Los antifúngicos azólicos tienen un espectro muy amplio que permite su utilización en micosis profundas y superficiales.

7. El Metronidazol es el fármaco de primera línea en el tratamiento de la amebiasis intestinal y extraintestinal.

8. Los fármacos antihelmínticos poseen en su mayoría una pobre absorción por lo que sus reacciones adversas más frecuentes se limitan al tracto digestivo.

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