1

Universidad de la República

Facultad de Medicina

Escuela Universitaria de Tecnología Médica

Licenciatura de Psicomotricidad

CLINICA PSICOMOTRIZ DEL BEBE.

¿Qué entendemos y qué atendemos del desarrollo psicomotor

del bebé?

...”Yo al principio veía al bebé ... gordito, lindo.

Si era flaco, me quedaba mal, pero sino, todo bien”

Expresión de una estudiante al inicio

de la práctica docente-asistencial

de la Materia Clínica del Bebé.

Lic. Claudia Ravera1

Este trabajo se realiza en el contexto de mi labor como docente de la Licenciatura de

Psicomotricidad de la EUTM, de la Facultad de Medicina, en la materia Clínica del

Bebé. Ésta materia corresponde al último año de la Licenciatura y las clases prácticas se

llevan a cabo en el Hospital de Niños Pereira Rossell, dentro del Servicio de

Neuropediatría a cargo de la Profa. Dra. Aurora Delfino con niños de asistencia externa

y del Servicio de Pediatría C a cargo de la Profa. Dra. Ivonne Rubio con niños

hospitalizados.

El título de este trabajo puede resultar en cierta medida desconcertante -“¿Qué

entendemos y qué atendemos del desarrollo psicomotor del bebé?”-, ya que nos lleva a

suponer respuestas aparentemente elementales; pero la docencia tiene ese necesario

cuestionamiento constante sobre lo “obvio”. Dos hechos me movilizaron a reflexionar

sobre este tema:

a) La visita de la Psicoanalista Esperanza Pérez de Plá2, a una de las sesiones de

práctica donde se muestra interesada en la riqueza de nuestro abordaje y señala que

1Licenciada en Psicomotricidad. Maestra. Docente responsable de la materia Clínica del Bebé, correspondiente al 4to año de la Licenciatura

de Psicomotricidad de la Escuela Universitaria de Tecnología Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.

Missouri 1563. Tel: 619.78.70 Email: cravera@montevideo.com.uy

Trabajo a ser presentado en el 2º Congreso Internacional “Entre Educación y Salud” del Instituto Dr. Domingo Cabred 16 a 18 de setiembre,

2004.

2

los psicomotricistas incluiríamos numerosas técnicas en la atención del desarrollo

psicomotor del bebé, de las que no seríamos totalmente conscientes.

b) Las angustias y reflexiones de los estudiantes de psicomotricidad al enfrentarse a una

práctica compleja y movilizadora no sólo porque los interpela en tanto personas,

futuros profesionales sino y sobre todo como sujetos sociales de un país que en los

últimos cinco años duplicó el número de niños y jóvenes que se encuentran por

debajo de la línea de pobreza, seis de cada diez niños uruguayos están por fuera de

toda posibilidad de buen desarrollo.

... “Toda la carrera soñando con llegar a Clínica del Bebé y cuando uno

llega dice: esto es clínica del bebé? Me voy para mi casa!! Sabía que en

el Uruguay había pobreza, pero nunca me imaginé esto”

.... “En este momento de mi formación en clínica la principal duda que

me surge, y me hace sentir un poco insegura, es si podré lograr dividir

mi atención y trabajar con el bebé y la madre al mismo tiempo.... En mi

primer experiencia de trabajo con Patrick me quede mucho en el bebé y

es poco lo que recuerdo sobre lo que hacía la madre.

“Otras de las cosas que me resultan “difíciles” es la lectura de los

discursos de las mamás, hasta dónde vamos con nuestro rol y cuál es el

límite con el rol del psicólogo”.

“Me llamó la atención la capacidad para relacionarte con los papás

tomando lo que ellos traen y a partir de ahí comenzar a trabajar, siempre

sin desvalorizar ni cuestionar lo que ellos hacen y reforzando lo

positivo”

“Mi mayor preocupación es poder desarrollar la empatia y capacidad de

observación y no perderme en las cosas que más se notan, al igual que

2 Pérez de Plá, Esperanza; Carrizosa, Silvia (compiladoras) (2000), “Sujeto, inclusión y diferencia. Investigación Psicoanalítica y

psicocial sobre el Síndrome de Down y otros problemas del desarrollo”. Universidad Autónoma Metropolitana. Unidad Xochimilco.

1° edición. México. En esta obra se plantea el enfoque psicoanalítico como alternativa para los niños con trastornos del

desarrollo, y en especial se jerarquiza el concepto de constitución subjetiva. Hacer de los discapacitados personas con deseos

propios y no seres entrenados, siempre pensados por otros, es el único camino de una verdadera integración educativa y

laboral.

3

ser capaz de amoldar y manejar las expectativas para no trasmitir algo a

los padres que perjudicará el trabajo con el niño”.

“Me resultó difícil que algunas compañeras o docentes, vieran cosas,

cosas de lo profundo de uno y que ni yo me doy cuenta”.

Este trabajo, refleja un largo camino3 junto a los estudiantes y al equipo de docentes

colaboradores, de análisis y cuestionamientos acerca de nuestra concepción del

desarrollo, del objetivo teórico en Clínica Psicomotriz del bebé, así como de nuestro

modo de abordarlo a través de nuestra tecnicidad4.

I ¿QUÉ ENTENDEMOS DEL

DESARROLLO PSICOMOTOR DEL BEBÉ?

Sostenemos una visión del desarrollo desde lo vincular y no desde la adquisición de

conductas. Nos interesa cómo se van construyendo e integrando los aspectos somato-

psíquicos de ese bebé singular en su contexto vincular e histórico-social.

Por ello si bien tendremos en cuenta cual es el estado de desarrollo en que se encuentra

“la función” (sensorial, motriz, cognitiva, prelingüística, prepráxica, etc), nos

preocuparemos sobre todo del “funcionamiento” de dicha función para ese bebe-sujeto

en construcción. Y como bien sabemos gracias a Winnicott, que el “bebé, eso no

existe!” , analizaremos el desarrollo en términos interactivos:

Del lado del bebé, como proceso de construcción y apropiación (investimiento y

uso) que el bebé hace de esa función en cierne,

3 Recorrido realizado junto a los estudiantes de la generación 2001: Avondet, Carolina; Barreiro, Silvia; Bordoli, Noelia; Bregonzi, Valeria;

Cabeza, Leandro; Califra, Luciana; Dalto, Claudia; Garateguy, Virginia; Lamas, Silvia; López, Alejandro; Miraballes, Patricia; Noguerol,

Liliana; Oteguy, Adriana; Platero, Valeria; Pollero, Silvina; Turolla, Ma. Emilia; Vázquez, Patricia. Y al Equipo docente: Prof. Psicom.

Juan Luis Mila, Psicóloga-psicoanalista Sandra Queirolo, Psicomotricista Adriana González y a la Estudiante docente- colaboradora Liliana

Pivel.

4 Tecnicidad: tomamos este término del Prof. B. Aucouturier en el entendido de que resulta de la imbricación de la técnica y de la personalidad del Psicomotricista, “es preciso comprender la tecnicidad como un conjunto coherente de medios teorizados y

profundamente integrados en la persona. Si existe una manera de hacer las cosas, ésta debe ser moldeada y estilizada por la persona

que la utilice: nos hallamos pues, a bastante distancia de una técnica instrumental, de una especie de repetición de medios distanciados del que los aplica y que, con harta frecuencia, constituyen una pantalla entre la persona y el niño” pág. 163 de “La

Práctica Psicomotriz. Reeducación y Terapia”, Aucouturier, B; Darrault, I., Empinet, J.L. Editorial Científico Médica, Madrid,

l985.

4

Del lado de los padres, cómo dicha función es investida a través del sostén, la

habilitación, la mirada y el nombrarlo en el discurso para transformarse en

funcionamiento. Este hecho nos lleva directamente al psiquismo de los padres, a

sus historias, a sus posibilidades de desarrollo personal, a su inserción social, a

sus expectativas respecto al desarrollo de su bebé, etc.

Como vemos la concepción que sostenemos del desarrollo muestra esa indisociable

relación entre movimiento y estructuración psíquica, que hace a la psicomotricidad.

Aclaración que bien vale la pena subrayar en momentos donde hay un auge de la lectura

del desarrollo en sus aspectos cognitivo-comportamentales, donde quedan por fuera

instancias claves, como los procesos inconcientes, la angustia, la transferencia y la

contratransferencia.

Ya Margaret Mahler5, señalaba que “la observación de fenómenos motores, kinestésicos

y gestuales (afectomotores) de todo el cuerpo pueden tener gran valor, pues permite al

observador inferir lo que está ocurriendo dentro del niño; es decir, los fenómenos

motores están correlacionados con eventos intrapsíquicos, en especial en los primeros

años de vida”.

Con esta comprensión del desarrollo es que abordaremos el “movimiento” del bebé.

DESARROLLO

Los grandes teóricos de los que nos nutrimos (H. Wallon, J. Piaget, A. Freud, M.

Mahler, R. Spitz, J. Bolwbly, B. Cramer, S. Lebovici, D. Stern, y otros) se encuentran

de algún modo presentes en la síntesis que realiza el psicoanalista Robert Emde6 sobre

el desarrollo en general. Plantea una conceptualización abarcativa y actualizada del

desarrollo y es a partir de ella que comenzamos junto a los estudiantes, a fundamentar

teóricamente los aspectos clínicos de nuestra aventura práctica docente-asistencial,

para luego ir profundizando en algunos de los autores antes mencionados.

Él considera el desarrollo como un proceso evolutivo de complejidad y organización

creciente, que se caracteriza por un alto grado de flexibilidad y variabilidad que

permiten la adaptación del individuo a diversos ambientes. A medida que se avanza en

5 Mahler, Margaret (1984) “El nacimiento Psicológico del infante humano” Editorial Marymar, Buenos Aires. Pág. 25,

5

el desarrollo, la complejidad aumenta, y el ser humano no es solo organizado sino que

es organizador siendo la conducta estereotipada el más claro ejemplo de conducta no

adaptativa.

Se construye en la intrincación compleja y dinámica de:

1) Fuerzas hereditarias universales: (filogenéticas) de las que destaca:

Tendencia a la actividad (teoría de Piaget, Wallon)

Adecuación social (teoría de Bowlby, Stern)

Autorregulación

Regulación afectiva (teoría Freudiana)

Asimilación cognitiva. (teoría Piagetiana)

2) Fuerzas hereditarias individuales (ontogenéticas)

3) Fuerzas del ambiente en especial las creadas en el vínculo madre- hijo.

¿Cómo valorar todas estas variables a la vez? Trasladémonos por unos instantes a la

situación clínica, y tratemos de construir la imagen mental de un Psicomotricista

trabajando con el bebé y su mamá. Me resultan muy gráficas las verbalizaciones

ansiosas de los propios estudiantes acerca de que si observan al bebé no pueden

observar a la madre, si observan a la madre se pierden al bebe, si observan al

Psicomotricista se pierden la díada y sin embargo ambos bebé y madre, o bebé y

Psicomotricista dentro de una “burbuja psicológica” al decir de D. Stern7 se conocen

intensamente, y ponen en juego de modo en gran parte inconciente las fuerzas antes

mencionadas (universales, individuales y vinculares). Pienso que si no logramos

construir esta “burbuja terapéutica” junto con el bebé y su madre, mal podremos hablar

de desarrollo y menos aún de Atención terapéutica psicomotriz. Cuando B. Cramer8

muestra su trabajo en terapias madre-bebe ocurre algo similar, razón por la cual utiliza

varias cámaras de video para poder documentar la riqueza de los intercambios entre el

terapeuta, la madre y el bebé:

Madre-bebe

Terapeuta-bebe

Terapeuta-madre

Terapeuta-madre-bebe

6 Emde, R. (1998) “Desarrollo terminable e interminable. Factores innatos y motivacionales desde la infancia”. (1998) En 41ª

Congreso Psicoanalítico Internacional. Santiago de Chile, Psicoanálisis ApdeBA vol XX, Nª3. (pág. 685) 7 Stern, D. (1983) “La primera relación madre hijo”. Ediciones Morata, 3era edición, Madrid. 8 Cramer, B. (1997) Curso dictado en Montevideo sobre “Especialización sobre psicología del lactante y psicoterapia”, organizado por

la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalitica (AUDEPP), del 7 al 11 de agosto, Montevideo, Uruguay.

6

La “burbuja psicológica” que se crea cuando se está construyendo un buen vínculo

madre-bebé, es impenetrable sobre todo en los primeros meses de vida, tanto desde el

punto de vista visual como afectivo para quien observa. Intentaremos analizar por

separado alguna de las distintas instancias que conforman esta globalidad, sabiendo que

todo intento de descomponer una totalidad en sus partes corre el riesgo de dejar por el

camino aspectos sustanciales.

FUNCION MATERNA

Sabemos que una mamá no se hace mamá a partir del nacimiento de su bebé, sino que

desde la más temprana infancia desarrolla en sus juegos la ternura y contención que le

despierta un bebote verdadero o de juguete, desde su capacidad para poder formar una

pareja, para soñar un hijo, para embarazarse, para crear un espacio mental para ese hijo,

para “enfermarse” al decir de Winnicott9 y preocuparse intensamente por él, gracias al a

identificación con el bebé. Por ello antes de hablar de qué entendemos del desarrollo

del bebé, hablaremos de qué entendemos de la función materna ya que como dice

Mahler “el bebé se configura en armonía y contrapunto con las maneras y estilo de la

madre10

”

La función materna descrita tan bien por D. Winnicott11

, se inscribiría dentro de las

fuerzas del ambiente según la teoría de R. Emde pero retroalimentada o no... en la

interacción con el bebé con sus fuerzas hereditarias individuales y universales, en

especial la tendencia a la “adecuación social”, o apego.

En primer lugar aclaremos que al hablar de función materna, se habla de madre-

ambiente, incluyendo en este concepto tanto a la madre, como al padre y al ambiente

que rodea al bebé. Para él es posible destacar tres categorías dentro de la madre

suficientemente buena:

Sostenimiento (holding)

Manipulación (handling)

Mostración de objetos.

9 Winnicott, D. (1984) “La familia y el desarrollo del individuo”. Ediciones Hormé. Editorial Paidos. 3ª edición en español. Bs.As. Pág. 29. 10 Mahler, M. (1984) “El nacimiento psicológico del infante humano” Editorial Marymar, Buenos Aires. pág. 15 11 Winnicott, D. (l984) “La familia y el desarrollo del individuo”, 3ª edición, editorial Paidos, Buenos Aires, pág. 33.

7

Dice Winnicott refiriéndose al HOLDING “La forma en que la madre toma en sus

brazos al bebé está muy relacionada con su capacidad para identificarse con él.

Cualquier falla en el holding, provoca una intensa angustia en el niño, puesto que no

hace sino cimentar12

Deshacerse

Caer para siempre

No tener relación alguna con el cuerpo

Carecer de orientación13

Y agrega que “sostenimiento no solo se refiere al hecho físico de sostener a la criatura,

sino también al conjunto de condiciones ambientales que anteceden al concepto de

convivencia. Dicho de otra forma me refiero a una relación tridimensional o espacial a

la que gradualmente se le va sumando el factor tiempo”. Sostén corporal, espacio,

tiempo... parámetros psicomotores por excelencia.

Si pensamos en el cuerpo real del bebé, podremos sopesar la importancia de la

estimulación natural que le brinda la madre, en especial la laberíntica que promueve el

ser sostenido en brazos. El bebé “se abandona al equilibrio de su madre” pues tiene la

confianza necesaria para disminuir plácidamente el tono muscular y entregarse a su

ritmo. En la sala de psicomotricidad, al trabajar con niños en edad preescolar, escolar,

con adolescentes o adultos, veremos aflorar cuanto más frágil y lábil sea la

estructuración psíquica del sujeto estas angustias arcaicas a las que refiere Winnicott,

surgen una y otra vez. Pero no olvidemos que la temática del caer, que remite de una u

otra forma a la temática de la separación y la muerte, se expresa en forma constante en

todos los niveles de abordaje (atención temprana, educación, reeducación o terapia

psicomotriz)gracias a las regresiones que favorece el trabajo en sala de psicomotricidad

y en especial la formación del Psicomotricista.

Pero volvamos al sostén del bebé por parte de la madre, este entregarse con confianza

al equilibrio de otro, supone una empatía por parte de la madre hacia su bebé para que

dicha confianza pueda llegar a construirse. Esa empatía no es sólo afectiva, sino y

12 Winiccott, D. (1981) “El proceso de maduración en el niño”, Editorial Laia. 3° edición castellana. Barcelona. 13 Winnicott, D. (1981) “El proceso de maduración en el niño”, Editorial Laia. 3° edición castellana. Barcelona. pág. 67.

8

principalmente cenestésica14

, quiere decir que la madre se pone “en la piel del bebé”, en

su cuerpito como totalidad y desde su fragilidad da sentido a su ser-estar corporal, a

través de respuestas: le canta, le habla, lo mira, a la vez que lo sostiene con un brazo

sostenedor, firme, continente, permanente, prestando especial importancia al eje axial

(cabeza y columna vertebral), aproximándolo hacia su cuerpo, del lado del corazón,

mientras lo mira, se mira y la mira. El sostén adecuado, despertará la sensibilidad de

varias zonas que se irán interconectando a nivel neurofisiológico y psíquico: las miradas

madre-bebe, el encuentro, mantenimiento y finalización de la boca del bebé con el

pezón de la madre, los contactos de la mano libre , activa de la madre con la mano del

bebé correspondiente al lado opuesto, favorecerán según G. Haag15

la construcción de

las ataduras horizontales.

Pensando en la relajación que planteamos para niños escolares, adolescentes y adultos,

relaciono estas primeras etapas con lo que Winnicott nos enseña, respecto a que la

psiquis habita el soma en la medida en que las experiencias motrices, sensoriales y

funcionales del bebé se unen con su nueva condición de persona. “En esta fase dice, el

ego pasa de un estado no integrado a una integración estructurada de manera que la

criatura adquiere la capacidad de experimentar la angustia, asociada con la

desintegración. En un desarrollo normal, al alcanzar esta fase, la criatura retiene la

capacidad de volver a experimentar estados de no integración, pero ello dependen de la

continuación de un cuidado materno estable. La criatura siente un status de unidad”.

O sea que la relación entre el tono muscular del bebé y el sostén son inseparables, un

bebé en estado de hiperalerta, al que su mamá no ha podido filtrar los estímulos del

ambiente y protegerlo de los peligros, no podrá vivir sanamente esas experiencias de no-

integración porque sólo son posibles si se sabe que de ellas se puede salir. Lo mismo

observamos en la relajación de adultos, cuando se resisten a cerrar los ojos, abandonarse

tónicamente, o a tolerar imágenes de deformación corporal, etc.

¿Por qué le damos tanta importancia a este punto? Porque lo trabajamos constantemente

desde la psicomotricidad, cuando encontramos fallas en el DIÁLOGO TÓNICO, en

especial en la/las:

14 M. Mahler. (1977) “El nacimiento psicológico del infante humano”. Ediciones Marymar. Buenos Aires. Pág. 24.

9

Adecuación mutua tónico-postural madre-bebé resultado de un conocimiento

recíproco.

Distancia en que la madre coloca al bebé para interactuar con él.

Primeras miradas (calidad, tiempo de contacto, movimientos exploratorios del

ojo, variabilidad expresiva de la mirada).

Primeras sonrisas, ídem

Vocalizaciones, ídem.

En definitiva al sostén cefálico, como sostén que el bebé ha podido asimilar a partir de

las fuerzas universales, como sostén de la cabeza, lugar donde se encuentran los

sentidos más refinados para captar sensaciones y realizar percepciones a partir de ellas:

el olfato, el gusto, el oído y el más elaborado y unificador de todos la mirada. Al igual

que a fines del segundo año de vida, el lenguaje será la función representativa por

excelencia que abarcará a todas las demás (juego, imitación diferida, imagen mental y

dibujo), en el primer año la mirada cumple un papel abarcativo por lo refinado y

elaborado de la función visual.

¿Qué hacemos? Muchas cosas, pero algunas son el acunamiento con ritmos y canciones,

el cuidado especial a que el bebé sienta como constante por lo firme, el brazo en que se

apoya su cabeza y espalda, la mirada de la madre sobre sí, sostenedora, cuidamos la

distancia en que se colocan para interactuar, la tolerancia de ambos para estar juntos, el

estilo de comunicación del bebé y de la mamá, etc.

En cuanto al HANDLING o manipulación, nos dice Winnicott: 16

“contribuye a que se

desarrolle en el niño una asociación psicosomática que le permite percibir lo “real como

contrario a lo irreal” La manipulación deficiente milita contra el desarrollo del tono

muscular y contra lo que llamamos “coordinación”, y también contra la capacidad del

niño para disfrutar de la experiencia del funcionamiento corporal y de la experiencia de

ser”

15 Haag, G. “La madre y el bebé en las dos mitades del cuerpo” Presentado en el II Congreso Mundial de Psiquiatría del Lactante.

Cannes 16Winnicott, D.(l984) “La familia y el desarrollo del individuo”, 3ª edición, Editorial Paidos, Buenos Aires, pág. 33.

10

La buena manipulación a partir de un buen sostén, permite al bebé ir discriminando a

nivel de su cuerpo real, lo que le pertenece de lo que no le pertenece, aquellas funciones

que se mantienen constantes a pesar de los cambios: tono, movimiento, postura, y a las

que puede recurrir pues forman parte de sí, esquemas de acción que realiza con partes

de su cuerpo que se irán integrando, asociando hasta conformar su esquema corporal. Y

nuevamente encontramos el papel central de la estimulación laberíntica, que se ocupa de

informarnos acerca de la posición de nuestro cuerpo en el espacio, de nuestro estar

corporal. La buena y segura manipulación por parte de los padres, permitirá al bebé ir

uniendo fragmentos de espacio táctil, de espacio visual, de espacio auditivo, de espacio

olfativo.

En tercer lugar, “LA MOSTRACION DE OBJETOS O REALIZACIÓN (esto es hacer

real el impulso creativo del niño) promueve en el bebé la capacidad de relacionarse con

objetos. Las fallas en este sentido bloquean el desarrollo de la capacidad del niño para

sentirse real al relacionarse con el mundo concreto de los objetos y los fenómenos”17

Pensemos en la importancia que damos los psicomotricistas a que madre y bebé

interactúe cara a cara, por turnos en forma alternada, dejando un espacio de respuesta

imaginaria de parte del bebé18

y dando sentido a las más mínimas señales que pueda

expresar el bebé. Respetando el surgimiento espontáneo de su “frase motriz” sin

interrupciones, a que le permita explorar su cuerpo, el del otro, así como apropiarse del

entorno a través del desplazamiento.

Pensemos la importancia que damos los psicomotricistas a la introducción precisa,

ajustada, oportuna del objeto en la interacción con el bebé. Cuanto más nos

encontremos en los extremos de las clases sociales, más valorado estará el objeto, por su

falta o por su exceso. Y este es un obstáculo del que se ha hablado poco. En las clases

marginales, donde la depresión y la desvalorización de la madre muerde su propio

cuerpo, pues su cuerpo está totalmente descuidado, desalimentado, desaliñado, con feo

olor, donde su rostro con toda la importancia que sabemos conlleva para el bebé, está

gastado, con el cabello muchas veces sucio y desprolijo y qué decir de la sonrisa? Si la

mayoría de las veces les faltan dientes o están con caries. Una madre de un bebe con

17 Winnicott, D. (l984) “La familia y el desarrollo del individuo”, 3ª edición, editorial Paidos, Buenos Aires, pág. 33. 18 Stern, D. (1983) “LA PRIMERA RELACIÓN MADRE HIJO” Ediciones Morata, 3era edición, Madrid.

11

una desnutrición crónica de origen endógeno, nos decía “no puedo estar con él sin un

juguete, mejor agárrenlo ustedes que son lindas y simpáticas”, a su vez cuando le da el

juguete no termina de entregárselo, tironeando ambos del objeto todo el tiempo, cuando

no... del propio alimento.

Sostén me hace sentir que soy

Manipulación me permite disfrutar la experiencia de

ser-hacer con el cuerpo

Presentación del mundo me ofrece apropiarme del

entorno con mi gesto espontáneo. Lo puedo hacer

porque soy y disfruto de ser y estar en el mundo.

BEBE.

Hablamos del bebé como agente activo de su propio desarrollo, dentro de la díada que

conforma con su mamá. Este bebé:

Gracias a que se encuentra en un estado de dependencia, y a que aún no ha accedido

a la representación mental, necesita de otro que interprete sus necesidades a partir de

una fuerte identificación con él. Esta fuerte y prolongada dependencia propia de la

especie humana, permitirá el establecimiento de una intensa comunicación tónico

emocional donde el diálogo tónico y el lenguaje materno irán elaborando el sentido de

su ser y accionar sobre el mundo, y serán el sustrato de las funciones neuropsicológicas

más elaboradas: atención, memoria, percepción, lenguaje.

A partir de la acción y de la interacción, irá organizando su psiquismo tanto en su

construcción como sujeto de comunicación como en su construcción como sujeto de

cognición.

Pensemos que un niño discapacitado, cualquiera sea su edad, nos remite en mayor o

menor grado a dichos puntos: dependencia absoluta o relativa con el otro, importancia

de los intercambios tónico-emocionales, dificultades en el acceso a la representación

mental.

12

El proceso por el cual un bebe se va separando de su madre a la vez que

constituyéndose como individuo, como sujeto, depende de que haya estado unido,

apegado en las primeras etapas. No se separa lo que no se ha unido previamente. Esta

unión de tres personas (padre-madre-bebé) que se da desde antes de la concepción en

cuanto al espacio mental que la pareja tiene para ese futuro hijo, continúa en forma

gradual como un abanico, a la vez que se produce una separación física y mental mutua,

con las necesarias “vueltas atrás” de todo buen desarrollo. Este proceso de separación-

individuación se dice con el cuerpo como soporte tónico del yo. La unión máxima de

esta unidad de tres durante el embarazo y permeable a través de los intercambios vía

cordón umbilical y placenta luego del parto la unión e intercambios principalmente a

través de la boca-pezón pero también del Anklammerung (aferramiento) producto de

los reflejos arcaicos (reflejo de succión, de prensión palmar y de prensión plantar,

reflejo de Moro y de los Puntos Cardinales) señalados por M. Mahler como un conjunto

que da una pauta de recepción adquirida casi cenestésicamente, al servicio de una

importante “motivación de logro de placer”. El reflejo de dirigir la cabeza hacia el

pecho que produce placer, es previo al seguimiento visual que se va afianzando en la

medida que declinan los reflejos arcaicos antes mencionados.19

Alrededor de los dos

meses comienza el bebe a separarse a la vez que se mantiene unido, gracias al contacto

y seguimiento visual, gracias a la sonrisa y a las primeras vocalizaciones. Todavía no es

capaz de desplazarse por sí mismo, el sostén cefálico en torno del 3er mes nos dará

cuenta de su querer estar intencional, la coordinación óculo-manual y la prensión de

objetos, introducirán el objeto entre la mamá y el bebe como objeto comunicador de

afecto y cognición. Pero como siempre quiere más, el desarrollo es así, comenzará al

sentarse a inclinar el tronco hacia su objeto de deseo, y los cambios posturales irán

surgiendo plásticamente, el reptado, el balanceo en cuadripedia, el gateo, etc. Todas

estas conductas con sus necesarias preparaciones previas, dan cuenta de que el bebe

sano se va separando porque la mirada cada vez más abarcativa, las vocalizaciones, los

cantos, las imitaciones, el lenguaje, lo mantienen unido a mamá y le permiten la

aventura de explorar el mundo con la posibilidad de volver a mamá cuando las cosas se

complican. Pero este volver a mamá no es necesariamente con un desplazamiento físico

19

M. Mahler. (1977) “El nacimiento psicológico del infante humano”. Ediciones Marymar. Buenos Aires. Pag. 54- 55

13

sino y sobre todo a través del referenciamiento visual que le pide una aprobación de que

la aventura puede continuar o debe cesar.

II ¿QUÉ ENTENDEMOS DE LA PATOLOGÍA DEL DESARROLLO?

DIAGNÓSTICO PSICOMOTOR DEL BEBE:

Niveles de análisis:

El concepto que tengamos del desarrollo y de su patología, determinará el proceso de

aproximación diagnóstica. A pesar de lo señalado más arriba en cuanto a nuestra

convicción del desarrollo en términos de vínculo, el hecho de trabajar en equipos

interdisciplinarios, donde prima el sector médico (neonatólogo, pediatra, neuropediatra,

fisiatra, traumatólogo, etc), nos lleva en una primera instancia –pues así nos lo solicitan-

a hablar del desarrollo en cuanto adquisición de conductas.

Por ello en el momento de reflexionar acerca del diagnóstico psicomotor de un bebé,

nos manejamos por lo menos en dos diferentes niveles de análisis o lecturas:

Nivel descriptivo del desarrollo del bebé- Adquisición de funciones: En este

nivel

de análisis tomaremos en cuenta “lo observable” en la superficie del desarrollo

psicomotor, especialmente las conductas adquiridas, dejando de lado la articulación con

aspectos de la historia de sufrimientos de ese bebé, de la interacción y vínculo con su

mamá así como del entorno socio-familiar. Es un diagnóstico sobre todo basado en lo

cuantitativo, más médico, estadístico, frío, que no tiene en cuenta la singularidad del

bebé como sujeto en construcción, los vínculos, la inscripción socio histórico cultural,

etc.

A nivel descriptivo destacaremos los siguientes diagnósticos:

1. Desarrollo Psicomotor Normal

2. Desarrollo Psicomotor en Riesgo

3. Desarrollo Psicomotor Retrasado

4. Desarrollo Psicomotor Desviado

14

Consideramos el desarrollo normal como una amplia franja y no como una línea de

conductas que se suceden una tras otra en tiempos predeterminados. Las diferentes

funciones y líneas del desarrollo van en forma sinérgica avanzando y logrando una

mayor organización del sujeto en forma dialéctica con una mejor adaptación al entorno

físico y humano, al tiempo que suceden esperables crisis y regresiones, que forman

parte necesaria de dicha dinámica y así intentamos trasmitírselo a los médicos.

Cuando hablamos de desarrollo en riesgo es porque existe una alta probabilidad de

sobrevenir patología tanto a nivel orgánico, psíquico como social. En el desarrollo

observamos pobreza en las conductas anticipatorias de nuevas funciones, decalage

horizontales, labilidad, hiperexcitabilidad, etc.

Cuando decimos retraso del desarrollo o de alguna de sus funciones, nos referimos a la

aparición tardía de conductas.

En cambio, al hablar de desviación del desarrollo tenemos en cuenta aquellas conductas

que se salen de la ancha franja del desarrollo normal, que no son normales a ninguna

edad: conductas de aislamiento, estereotipias. A mayor cantidad de estereotipias peor

pronóstico. Para R. Emde20

la estereotipia es patognomónica de patología del desarrollo

y la variabilidad lo es de la salud.

Nivel interpretativo del desarrollo- Construcción y uso de funciones, o sea

del funcionamiento-

En este nivel interpretaremos, daremos sentido, articulando el discurso de los padres,

con la historia clínica, con la visita al domicilio, y sobre todo con la resonancia tónico-

emocional que produce en nosotros el encuentro con el bebé y su mamá. Prestaremos

especial importancia a la observación de los parámetros psicomotores que no son

contemplados en la mayoría de las escalas de evaluación del desarrollo, y que dan

cuenta de la construcción del cuerpo y del movimiento de un sujeto.

D. Calmels señala algo muy cierto y es que el desarrollo psicomotor no es patrimonio

de la Psicomotricidad, pero a su vez y hablando de patrimonios, Juan Mila nos dice

20 Emde, R. (1998) “Desarrollo terminable e interminable. Factores innatos y motivacionales desde la infancia”. (1998) En 41ª

Congreso Psicoanalítico Internacional. Santiago de Chile, Psicoanálisis ApdeBA vol XX, Nª3.

15

que la mirada psicomotriz sí que lo es ya que es el lo que nos permite singularizar,

individualizar el desarrollo como proceso contextualizado en la historicidad del

individuo. Y el trabajo en la clínica no es más ni menos, que la articulación entre todo el

bagaje de formación profesional y personal, la experiencia y el paciente que tengo

frente a mí y al que intento conocer. La empatía tónico-emocional es una herramienta

privilegiada que utilizamos los psicomotricistas, pero en tanto herramienta, y la mano

que la mueve es el psiquismo en sus aspectos afectivos y cognitivos, a nivel conciente y

a nivel inconciente. La empatía no es nada, sin una respuesta. No basta con ponerse en

los zapatos del otro, recorrerlo internamente, interpretar lo que suponemos está

sintiendo, sino que es fundamental darle una respuesta y esa respuesta siempre va a

tener aspectos cognitivos incluidos.

En este nivel de elaboración diagnóstica, nos interesa más el funcionamiento que la

función, el discurso de los padres más que la historia clínica, la constitución subjetiva

del bebé más que la sumatoria de conductas aisladas, lo que sentimos a nivel de la

contratransferencia más que lo que nos dicen los padres o el bebé, etc.

Observaremos en especial los aspecto cualitativos del desarrollo:

EL DIÁLOGO TÓNICO

Comunicación piel a piel:

amamantamiento

amoldamiento

acurrucamiento

“abandono” tónico

adormecimiento

despertar

Mediadores de la comunicación:

mirada

sonrisa

vocalizaciones

16

gestos espontáneos

Hacia representaciones más elaboradas:

Imitación

Juego

Dibujo

Lenguaje

MANIPULACIÓN DEL BEBÉ

Tipo y estilo de las manipulaciones,

Respuestas del bebé.

BURBUJA PSICOLÓGICA O CONSTRUCCIÓN DE LA PROXIMIA

Tolerancia a la invasión de dicho espacio

Proximia: Espacio de unión-separación: su modo de aproximación-distanciamiento y la

tolerancia de la del otro.

INTERACCION:

Observar cómo el bebé realiza la búsqueda e inicia una interacción: la aceptación o no

cuando es por parte de otros, de mantenerla y de finalizarla a través del repertorio que

haya podido ir construyendo.

APROPIACIÓN – PULSIONALIDAD MOTRIZ.

- Analizar la apropiación que realiza el bebé de su cuerpo, del entorno, del cuerpo del

otro, qué cosas le interesan y durante cuánto tiempo, si atiende junto con otro, si atiende

junto con otros.

17

- Relación con las personas, relación con los objetos, equilibración entre estos intereses.

Tolerancia de las interferencias, continuidades en las discontinuidades. Capacidad de

captar unidades y comprender situaciones, relaciones de causalidad.

Estos niveles de análisis del desarrollo psicomotor, del diagnostico del mismo, no son

excluyentes sino complementarios.

Puede un estudiante comenzar por el nivel más descriptivo y su trabajo terapéutico se

hará desde esa lectura, o puede pararse en un análisis más profundo a nivel de síntomas

y el abordaje será diferente. Considero que recién cuando se está en el tercer nivel se

hace terapia psicomotriz del bebé.

III ¿QUE ATENDEMOS DEL

DESARROLLO PSICOMOTOR DEL BEBE?

Aquí ya nos encontramos dentro de los aspectos terapéuticos de la Atención Terapéutica

Psicomotriz del Bebé.

Considero que el objetivo teórico en Clínica Psicomotriz del Bebé se dirige al logro de

un desarrollo psicomotor armónico dentro de las posibilidades neurofisiológicas del

bebé, contextualizado en el vínculo madre/ambiente-bebé, y sobre todo respetuoso de

las necesidades, deseos e intereses del bebé. Como dice Esperanza Pérez de Plá, lo

específico y capital de la estimulación temprana es promover el desarrollo del bebé

como persona, como sujeto psíquico evitando la colonización de su mente por parte de

personas de su entorno humano.21

En cuanto al vínculo, nuestra forma de abordaje se ocupa de él en forma estratégica, ya

que como dijimos resulta imposible hablar del desarrollo por fuera del vínculo madre-

bebé, como bien sabemos, el bebé... “eso no existe!”.22

21 Pérez de Plá, Esperanza; Carrizosa, Silvia (compiladoras) (2000), “Sujeto, inclusión y diferencia. Investigación Psicoanalítica y

psicocial sobre el Síndrome de Down y otros problemas del desarrollo”. Universidad Autónoma Metropolitana. Unidad Xochimilco.

1° edición. México.

18

”PUERTOS DE ENTRADA” AL

DESARROLLO PSICOMOTOR DEL BEBE

Para analizar de qué manera es que entramos al desarrollo del bebé, o sea las estrategias

terapéuticas, tomaré lo señalado por Daniel Stern en su obra “La constelación

maternal”, donde a partir del análisis de diferentes tipos de psicoterapia madre-hijo

considera cinco posibles puertos de entrada que pueden modificar las representaciones

patógenas de los padres sobre sus hijos bebés. 23

En el caso de la atención temprana o terapia psicomotriz madre-bebé, nuestro puerto

de entrada para acceder al desarrollo psicomotor y a sus posibles obturaciones o

conflictos expresados tanto en la esfera tónico-emocional como ejecutiva pre-práxica,

oscilará a mi entender, entre varios posibles accesos. Estos se irán dando en forma

intermitente a lo largo de cada sesión, y conformarán como una danza, como un juego

de figuras, sombras y fondos entre el Psicomotricista, el bebé y sus padres. Destacamos:

AMBIENTE FÍSICO

Cuando hablamos de modificar el ambiente físico nos referimos tanto al hogar, a la

guardería como al propio encuadre de la sesión y en definitiva buscamos el respeto por

la constitución subjetiva del bebé.

Todas estas variables nos demuestran la identificación con el bebé por parte de los

padres para crear no sólo un espacio mental sino uno físico real para acogerlo y “dejarlo

ser y hacer”. Todas hablan de los cuidados físicos.

22 www.apuruguay.org/apurevista/2000/16887247200910802.pdf López de Caiafa, C. “El objeto-el otro, pensados a partir de las

ideas de D. Winnicott”. Revista Uruguaya de Psicoanálisis, 2009. 108; 34-49. 23 Stern, D., (1997) “La constelación maternal. La psicoterapia en las relaciones entre padres e hijos” Editorial Paidós. 1° edición en español. Bs.As. Los cinco puertos de entradas para este autor, que pueden modificar las representaciones patógenas que caen sobre

el bebé serían:

La psicoterapia aplicada a las relaciones entre padres e hijo de a A. Lieberman y J. Pawl (1993). La psicoterapia breve madre-bebe de B. Cramer y F. Palacio Espasa (l993)

La conducta del niño como puerto de entrada (B. Brazelton)

Las interacciones entre padres e hijo como puerto de entrada (Stern)

Las representaciones del terapeuta como puerto de entrada.

19

Dosificación de los estímulos ambientales en cuanto a intensidad, grado de

contraste, complejidad, rapidez de cambio, etc. Lo importante como nos

enseña Stern es que tengan el grado de novedad suficiente para evitar

niveles de excitación que el aparato psíquico del niño no pueda soportar y

contener. Dentro de los estímulos a los que prestamos especial atención se

encuentran los auditivos, luminosos, de objetos, etc.

Espacialización del ambiente físico que refleja la creación de un espacio

propio del bebé. Movilidad de dicho espacio.

Lugares dónde está el bebé, lugares y objetos a los que puede acceder el

bebé.

Distribución, acceso y tipo de objetos.

Ritmos y hábitos (espacio-tiempo)

Pautas de higiene y orden.

MADRE

Creando una alianza terapéutica. A partir de la empatía generaremos la

confianza necesaria para “amadrarla” y así ocuparnos del bebé.

Escuchando su historia, y la historia que ella construye de su bebé.

Acompañando la incertidumbre del diagnóstico médico, o el duelo por la

enfermedad crónica.

Permitiendo las regresiones y rescatándola en su lugar adulto de madre.

Valorizándola a través de las mejorías del bebé.

Creando una nueva mirada sobre su bebé y su desarrollo

Historizando el desarrollo del bebé

Ocupándonos conjuntamente del desarrollo psicomotor

BEBÉ:

Tomándolo a través de la madre

Tomándolo en brazos cuando la madre nos lo puede dar.

Creando una “burbuja psicológica” a partir del establecimiento de un

diálogo tónico

Despertando el placer por el encuentro y el movimiento.

20

Descubriendo, otorgando sentido y traduciendo junto con la madre,

sutiles señales del desarrollo del bebé.

Ofrecer nuevos modos de interacción, ampliando el repertorio de la

interacción.

Favoreciendo el gesto espontáneo o la frase motriz.

Introduciendo el objeto en el momento preciso.

Sosteniendo la atención conjunta en centros de interés generados por el

bebé

Facilitando el placer por la apropiación del espacio a través del

desplazamiento motor a la vez que el reaseguramiento a través del

referenciamiento visual.

Permitiendo las regresiones.

DÍADA MADRE-BEBE:

Interacción diádica y la creación de una “Burbuja psicológica”

Interacción por turnos, respetando las respuestas del bebe.

Atención conjunta

Creación del gesto espontáneo

Surgimiento de gestos proto-declarativos.

TRIADA PSICOMOTRICISTA-MADRE-BEBÉ:

Favorecer la interacción triádica, en forma alternada y simultánea. De este

modo se irá creando un círculo más amplio, donde el bebe por momentos

queda afuera y ve la interacción entre otros dos donde no está incluido pero

lo será en su turno, la prensión ocular de la situación, la movilidad ocular de

uno a otro adulto, el llamado de atención sobre sí.

Interacciones lúdicas de aparecer-desaparecer

Interacciones lúdicas de proximidad-alejamiento en el espacio circundante y

lejano.

Interacciones lúdicas dar-recibir un objeto, gesto, etc.

Dramatizaciones de diferentes situaciones

Pidiendo prestada la voz del bebé.

21

BIBLIOGRAFÍA

Cramer, B. (1997) Curso dictado en Montevideo sobre “Especialización sobre psicología del lactante y psicoterapia”, organizado por la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica (AUDEPP), del 7 al 11 de agosto, Montevideo,

Uruguay.

Emde, R. (1998) “Desarrollo terminable e interminable. Factores innatos y motivacionales desde la infancia”. (1998) En 41ª Congreso Psicoanalítico Internacional. Santiago de Chile, Psicoanálisis ApdeBA vol XX, Nª3.

Haag, G. “La madre y el bebé en las dos mitades del cuerpo” Presentado en el II Congreso Mundial de Psiquiatría del

Lactante. Cannes

Mahler, M. (1977) “El nacimiento psicológico del infante humano”. Ediciones Marymar. Buenos Aires.

Mahler, M. (1984) “El nacimiento psicológico del infante humano” Editorial Marymar, Buenos Aires.

Pérez de Plá, Esperanza; Carrizosa, Silvia (compiladoras) (2000), “Sujeto, inclusión y diferencia. Investigación

Psicoanalítica y psicocial sobre el Síndrome de Down y otros problemas del desarrollo”. Universidad Autónoma

Metropolitana. Unidad Xochimilco. 1° edición. México.

Stern, D. (1983) “La primera relación madre hijo”. Ediciones Morata, 3era edición, Madrid.

Stern, D., (1997) “La constelación maternal. La psicoterapia en las relaciones entre padres e hijos” Editorial Paidós. 1° edición en español. Bs.As.

Winiccott, D. (1981) “El proceso de maduración en el niño”, Editorial Laia. 3° edición castellana. Barcelona.

Winnicott, D. (1984) “La familia y el desarrollo del individuo”. Ediciones Hormé. Editorial Paidos. 3ª edición en

español. Bs.As

Winnicott, D. (l984) “La familia y el desarrollo del individuo”, 3ª edición, editorial Paidos, Buenos Aires

López de Caiafa, C. “El objeto-el otro, pensados a partir de las ideas de D. Winnicott”. Revista Uruguaya de

Psicoanálisis. . www.apuruguay.org/apurevista/2000/16887247200910802.pdf