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FECHA: MARZO 09 DE 2015

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INFORME DE AUDITORIA

ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SANTA SOFÍA DE CALDAS

VIGENCIA 2015

División de Control Fiscal 06 - 04 -16

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JUAN CARLOS PÉREZ VÁSQUEZ Contralor General de Caldas

ADRIANA ISABEL ARANGO GARCIA Directora Técnica

DIEGO IVÁN LÓPEZ LARGO Líder del Proceso

Profesional Especializado - Supervisor

ANA MILENA MONTOYA CÁRDENAS Profesional Especializado

Líder de Auditoría

Equipo de Auditoría

JOHANA FERNANDA HINCAPIÉ RENDÓN Profesional Especializado

BEATRIZ ELENA BEDOYA VALENCIA

Profesional Universitario

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Tabla de Contenido

Página

1. HECHOS RELEVANTES EN EL PERIODO AUDITADO

5

2. CARTA DE CONCLUSIONES

7

2.1 GESTIÓN Y RESULTADOS 8 2.1.1. Control de Gestión 8

2.1.1.1 Concepto sobre la Gestión con enfoque en la Prestación de Servicio.

8

2.1.1.1.1 Gestión en Administración de Medicamentos, Dispositivos Médicos e Insumos.

8

2.1.1.1.2 Facturación, Glosas y Recaudo. 2.1.1.1.3 Sistema de Calidad. 2.1.1.1.4 Plan Bienal de Inversiones en Salud.

10 11 13

2.1.1.2 Concepto sobre la Gestión con enfoque en la Línea Ambiental. 18 2.1.1.3 Seguimiento a los Planes de Mejoramiento. 18

2.1.2 Control de Legalidad 19

2.1.2.1 Contratación. 19 2.1.2.2 Defensa Judicial. 2.2 RELACIÓN DE HALLAZGOS 2.3 PLAN DE MEJORAMIENTO

20

20

21

3. RESULTADOS DE LA AUDITORÍA 22

3.1 EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN Y RESULTADOS 22

3.1.1. Control de Gestión. 22

3.1.1.1 Gestión con enfoque en la Línea Ambiental. 22

3.1.1.2 Gestión con enfoque en la Prestación del Servicio. 26

3.1.2 Control de Legalidad. 61

4. ANEXOS

Anexo 1. Matriz Calificación de Hallazgos. 69

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1. HECHOS RELEVANTES

De acuerdo al análisis efectuado en lo concerniente a los objetivos específicos trazados en la Auditoría de Gestión y Legalidad adelantada a la ESE Departamental Hospital Santa Sofía de Caldas para la vigencia 2015, es importante resaltar los siguientes aspectos: Desde la Línea de Prestación de Servicios, la entidad oferta los servicios de salud de alta complejidad a la red hospitalaria pública del departamento de Caldas, siendo pilar fundamental para la atención de usuarios con patologías que requieren tratamientos altamente especializados con énfasis en trauma y alteraciones del sistema cardiopulmonar. Desde esta perspectiva y con base en la plataforma estratégica del hospital, la gestión se encuentra enmarcada en la humanización del servicio y la seguridad del paciente como pilares del proceso de atención en salud, sin embargo como producto de la evaluación, este ente de control evidenció falencias en las fases de selección y adquisición, recepción técnica y administrativa, así como en la devolución de medicamentos y dispositivos médicos utilizados en los diferentes servicios del hospital. Igualmente, se identificaron deficiencias en la infraestructura hospitalaria, para lo cual se tienen radicados los proyectos en la plataforma del Plan Bienal de Inversiones en Salud y se adelantan las gestiones para su materialización, con énfasis en la construcción de una nueva edificación que dé cumplimiento a los requerimientos normativos conforme a la Resolución 4445 de 1996 y la Resolución 2003 de 2014. En lo que respecta a los procedimientos de facturación, glosas y recaudo para la vigencia objeto de auditoría, de conformidad con la información entregada por la entidad, se facturó un total de $77.086.192.671, con un recaudo del 72% y una radicación del 92,9%, resaltando las dificultades por las que atraviesa el sector salud específicamente en el flujo de recursos entre las EPS y las IPS.

En la Línea Ambiental, la entidad tiene documentado el Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares, el cual se encuentra actualizado conforme a la normatividad vigente, sin embargo se evidenciaron falencias en la infraestructura destinada para los depósitos de residuos intermedios, generando riesgo de contaminación cruzada en diferentes áreas del hospital, como es el caso del Depósito de Residuos destinado para el Servicio de Urgencias.

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Desde la Línea de Legalidad, se evidenciaron deficiencias principalmente en las actividades de supervisión contractual y en la elaboración de estudios previos, con énfasis en contratos de suministro de medicamentos y material médico quirúrgico en concordancia con la línea de gestión auditada. Lo anterior, permite concluir que se deben implementar mecanismos de control y seguimiento permanentes y continuos que garanticen el adecuado funcionamiento de los procedimientos administrativos y misionales al interior de la entidad, lo que minimice riesgos administrativos y asistenciales, evitando la pérdida de recursos pecuniarios que afecten el cumplimiento de los objetivos institucionales.

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2. CARTA DE CONCLUSIONES Manizales, 06 de Abril de 2016 Doctor WILLIAM ÁRIAS BETANCURT Gerente ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas Manizales, Caldas La Contraloría General de Caldas, con fundamento en las facultades otorgadas por el artículo 267 de la Constitución Política, practicó Auditoría de Gestión y Legalidad a la ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, a través de la evaluación de los principios de la gestión fiscal: Economía, eficiencia, eficacia, equidad y valoración de los costos ambientales con que administró los recursos puestos a su disposición, en torno a los resultados de su gestión desde la Línea de Prestación de Servicios de Salud, Línea Ambiental y Línea de Legalidad en los procesos examinados para la vigencia 2015, los cuales fueron auditados por la Contraloría General de la Caldas. Es responsabilidad de la administración, el contenido de la información suministrada por la entidad para su posterior lectura y análisis por parte de la Contraloría General de Caldas. La evaluación se llevó a cabo de acuerdo con normas de auditoría gubernamental colombianas (NAGC) compatibles con las normas internacionales de auditoría – (NIA´s) y con políticas y procedimientos prescritos por la Contraloría General de Caldas. Los procedimientos de auditoría seleccionados dependen del criterio profesional del auditor, incluyendo la evaluación de gestión y resultados de la Entidad. Así mismo, es importante precisar que los hallazgos se dieron a conocer oportunamente a la entidad dentro del desarrollo de la auditoría, en donde se ejerció el Derecho de Contradicción por parte del ente auditado, al cual se le

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efectuó el respectivo análisis con su debido soporte probatorio por parte del equipo auditor. 2.1 EVALUACION DE GESTIÓN Y RESULTADOS La evaluación de la gestión y resultados se fundamenta en los sistemas de control de Gestión y Legalidad, los cuales contemplan las variables que son verificadas y calificadas por el equipo auditor. 2.1.1 Control de Gestión 2.1.1.1 Concepto sobre la Gestión con enfoque en la Prestación de Servicio. La ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, se encuentra trabajando en pro del cumplimiento de los componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad - SOGC, con el fin de garantizar la prestación de los servicios de salud bajo condiciones de Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Continuidad, de conformidad con lo establecido en el Decreto 1011 de 2006, Decreto 903 de 2014 y demás resoluciones complementarias del SOGC, bajo el esquema del mejoramiento continuo según las Pautas Indicativas del Ministerio de Salud y Protección Social. En este sentido, se evidencia la conformación de equipos de trabajo orientados al cumplimiento de la misión institucional en concordancia con el Mapa de Procesos de la entidad, sin embargo se identificaron falencias en los procesos objeto de auditoría relacionados con la Administración de Medicamentos, Dispositivos Médicos e Insumos, respuestas a glosas e indicadores de calidad en salud relacionados con la oportunidad en la realización de cirugías, como se describe a continuación: 2.1.1.1.1 Gestión en Administración de Medicamentos, Dispositivos Médicos e Insumos: La entidad tiene documentado el Proceso de Gestión del Servicio Farmacéutico con Código SF110 – Versión 01, el cual incluye los procedimientos desde la Selección y Adquisición de Medicamentos y Dispositivos Médicos hasta su Disposición Final, contando con un software establecido para la recepción técnica y administrativa de dichos insumos denominado Ssofthia Rti, aunado al sistema integral Hosvital para el manejo de los diferentes módulos administrativos y asistenciales del proceso de atención en salud, encontrando falencias en la

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estimación de necesidades conforme a máximos y mínimos de acuerdo a frecuencia de uso de los Medicamentos y Dispositivos Médicos en cada uno de los servicios hospitalarios, de tal manera que se constituya en un insumo válido y confiable para llevar a cabo su compra por parte de la ESE. Así mismo, se revisó el inventario del Servicio Farmacéutico, haciendo énfasis en la queja publicada en el diario La Patria el día 22 de Enero de 2016, relacionada con la falta de medicamentos en la entidad hospitalaria: "El señalamiento de la comunidad en el que se habla de la ausencia de medicamentos básicos en la farmacia del Hospital Departamental Universitario Santa Sofía, es un tema que preocupa a la institución desde más de una semana. Gonzalo Calle, subdirector científico del centro asistencial, asegura que es falso el rumor que hoy rueda por la ciudad sobre la escasez de fármacos básicos como el acetaminofén. "No sabemos quién hizo esa aseveración, pero no está en lo cierto. El comentario nos parece traído de los cabellos. Hay existencias de ese y otros medicamentos especializados", dice. Según el profesional, la farmacia del hospital tiene un inventario en la actualidad de más de 2 mil millones de pesos y dio un parte de tranquilidad para los ciudadanos. Añadió que la institución tiene suministros suficientes para la operación…", concluyó1. Por lo anterior, se verificaron las existencias del Acetaminofén encontrando que se tienen las siguientes cantidades:

1. Verificación de Existencias de Acetaminofén en el mes de enero de 2016.

N° Nombre del Medicamento Cantidad Existente

1 Acetaminofén + Tramadol 325mg – 37.5mg Tabletas 8

2 Acetaminofén 500mg Tableta 7.332 Fuente: Hosvital con corte al 04-01-2016.

2. Verificación de Existencias de Acetaminofén en el mes de febrero de 2016.

N° Nombre del Medicamento Cantidad Existente

1 Acetaminofén + Tramadol 325mg – 37.5mg Tabletas 8 2 Acetaminofén 500mg Tableta 6.770 3 Acetaminofén Jarabe 150 mg/5ml 5

Fuente: Hosvital con corte al 15-02-2016.

Al 15 de Febrero de 2016, se evidenció la siguiente existencia de Medicamentos, Dispositivos Médicos e Insumos Asistenciales en el Servicio Farmacéutico, por un valor de $2.083.886.968: 1 http://www.lapatria.com/salud/denuncian-falta-de-medicamentos-en-el-hospital-santa-sofia-

247541#sthash.jApw5VuJ.dpuf"

http://www.lapatria.com/salud/denuncian-falta-de-medicamentos-en-el-hospital-santa-sofia-247541#sthash.jApw5VuJ.dpuf

http://www.lapatria.com/salud/denuncian-falta-de-medicamentos-en-el-hospital-santa-sofia-247541#sthash.jApw5VuJ.dpuf

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3. Verificación general de existencias en el mes de febrero de 2016.

Nombre Valor

Material Médico Quirúrgico $1.206.690.090

Material Reactivo $809.680

Materiales y Suministros $9.803.900

Medicamentos $866.583.298

Total $2.083.886.968

Fuente: Información entregada por el hospital.

Por otro lado, se evidenciaron falencias en la implementación del Programa de Tecnovigilancia, encontrando que no se tiene el registro de las entradas y salidas, así como la implementación de un sistema de control de fechas de vencimiento para los Dispositivos Médicos de los servicios de Hemodinamia y Ortopedia que se encuentran bajo la modalidad de consignación en la entidad. En lo que respecta a compra y venta de medicamentos regulados, se evidencia el cumplimiento de los lineamientos definidos por la Comisión Nacional de Regulación de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos, así como el reporte trimestral al SISMED de conformidad con los plazos establecidos para tal fin. 2.1.1.1.2 Facturación, Glosas y Recaudo: La Facturación Total para la Vigencia 2015 fue de $77.086.192.671, lo que obedece a la prestación de servicios de salud a las diferentes Entidades Administradoras de Planes de Beneficios. Del total de servicios prestados, se radicaron $71.633.474.215 (93%) quedando pendiente por radicar la suma de $5.452.718.456 (7%), valor que es proporcional a la facturación de 1 mes, de acuerdo al promedio calculado para la vigencia objeto de revisión; encontrando que gran parte de la radicación de cuentas está sujeta a la disponibilidad de los soportes documentales necesarios que sustenten la factura, encontrando una oportunidad en la radicación del 86.2%.

Fórmula del indicador de oportunidad en radicación de cuentas.

Fuente: Manual de Procesos y procedimientos de la entidad.

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Sobre el total de la Facturación, fueron recaudados $55.147.290.543, equivalente al 72%, quedando pendiente por recaudar $21.938.902.128 (28%) y según lo radicado se encontró pendiente por recaudar $16.486.183.672 (23%). Así mismo, se revisó el manejo de glosas y las actividades inherentes a auditoría médica, evidenciando que se tenia una glosa inicial del 5,55% y una glosa definitiva de 3,45% sobre lo facturado, observando la Pertinencia Médica como principal motivo de glosa, siendo repetitiva entre la vigencia 2014 y 2015, en un 36% y 38% respectivamente. De igual manera, se encontró un tiempo promedio de respuesta a glosa de 40 días, por encima de los 15 días normados en el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011.

2.1.1.1.3 Sistema de Calidad:

La ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, tiene documentado el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de Calidad en Salud – PAMEC, adoptado mediante la Resolución 092 de septiembre de 2013, el cual está construido con enfoque en el Sistema Único de Acreditación en Salud. Los procesos priorizados fueron Imagenología, Farmacia y Quirófanos con riesgo extremo, aunado al enfoque que tuvo la entidad en la implementación de estrategias para impactar principalmente los indicadores de Reingresos Hospitalarios y la Proporción de Infecciones Intrahospitalarias. De igual manera, el hospital implementó el Plan Anual de Auditorías con el enfoque en Calidad en Salud, para lo cual se tienen documentados los Informes de Auditorías, con los respectivos Planes de Mejoramiento Internos y seguimientos de acuerdo al Ciclo PHVA. En este sentido, se revisó la Evaluación de la Gestión Por dependencias encontrando una mejoría significativa entre la vigencia 2014 con un resultado del 57%, frente a la vigencia 2015 con un cumplimiento del 73%.

4. Indicadores de Calidad Vigencia 2015.

Concepto Numerador/

Denominador Vigencia

2015

I.1.2.1 Total de días entre las solicitudes y asignaciones de las citas Médicas Internas (sumatoria días de espera)

30327 13.13

I.1.2.1 No. de consultas de Medicina Interna asignadas 2309

I.1.2.2. Total de días entre las solicitudes y asignaciones de las citas ginecoobstétricas (sumatoria días de espera)

19930 8.74

I.1.2.2. No. de consultas de ginecoobstetricia asignadas 2280

I.1.2.4. Total de días entre las solicitudes y asignaciones de las citas para cirugías generales (sumatoria días de espera)

30061 6.57

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Concepto Numerador/

Denominador Vigencia

2015

I.1.2.4. No. de consultas de cirugía general asignadas 4575

I.1.3 No. de cirugías canceladas 149 4.65

I.1.3 No. de cirugías programadas 3198

I.1.4 Total de minutos entre las solicitudes de atención en la consulta de urgencias y la atención por el médico general (sumatoria minutos de espera)

262080 26.84

I.1.4 No. de usuarios atendidos en consulta de urgencias 9764

I.1.5 Total de días entre las solicitudes y atenciones en imagenología (sumatoria días de espera)

21452 4.36

I.1.5 No. de atenciones en servicios de imagenología 4914

I.1.7 Total de días entre las solicitudes y atenciones en Cirugías Programadas (sumatoria días de espera)

105727 41.77

I.1.7 No. de cirugías programadas realizadas 2531

I.2.1 No. de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización antes de 20 días por la misma causa (pacientes reingresos)

145 3.89

I.2.1 No. de egresos vivos en el período 3718

I.3.1 No. de pacientes hospitalizados que fallecen después de 48 horas del ingreso

271 66.17

I.3.1 No. de pacientes hospitalizados 4095

I.3.2 No. de pacientes con infección nosocomial 374 6.89

I.3.2 No. de pacientes hospitalizados 5422

I.3.3 No. de eventos adversos detectados y gestionados 404 98.53

I.3.3 No. de eventos adversos detectados 410

I.4.1 No. de pacientes satisfechos con los servicios prestados por la IPS

5898 97.89

I.4.1 No. de pacientes encuestados por la IPS 6025

No. de muertes intrahospitalarias antes de 48 horas 95 Fuente: Información entregada por el hospital.

El hospital cuenta con un equipo interdisciplinario de calidad debidamente constituido, el cual realiza la medición y análisis de los indicadores de calidad, de conformidad con las fichas técnicas establecidas para tal fin.

Al revisar la Oportunidad en la Realización de Cirugía Programada en la vigencia 2015, esta se encuentra a 41 días, por fuera de las metas nacionales e institucionales definidas en la ficha técnica del indicador, en donde se establece un máximo de 30 días de espera, observando que las 3 especialidades que presentan mayores dificultades en la oportunidad quirúrgica son: Cabeza y Cuello, Otología y Cirugía Bariátrica. A través de Acta de Junta Directiva N°002-14 del 07 de Abril de 2014, se realizó la evaluación del gerente para la vigencia 2014 conforme a la Resolución 710 de

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2012 y Resolución 743 de 2013, obteniendo un puntaje de 4 de acuerdo a la escala de calificación de 0 a 5, indicando cumplimiento del Plan de Gestión Gerencial - 2014. En lo que respecta al Talento humano, el hospital cuenta con 675 colaboradores asignados para la prestación de los servicios asistenciales y para brindar apoyo administrativo, de los cuales 512 realizan actividades asistenciales y 163 actividades administrativas. Se tienen 14 empleados de planta y 51 colaboradores para el apoyo de actividades de mantenimiento, mensajería e higiene hospitalaria, mediante la tercerización de servicios. En este sentido, el 20% del personal es administrativo y el 80% es asistencial. De acuerdo a la Modalidad de Contratación, el 62% es por Asociación – Corporación – Fundación, el 36% es Contrato de Prestación de Servicios de Salud y el 2% es de Planta.

2.1.1.1.4 Plan Bienal de Inversiones en Salud.

En lo concerniente al Acatamiento del Plan Bienal de Inversiones en Salud, la entidad tiene identificadas las falencias en Infraestructura y dotación de equipos biomédicos, con la debida radicación de los proyectos en la Plataforma del Plan Bienal de Inversiones en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social, a los cuales se les registra el seguimiento periódico de conformidad con la Resolución 2514 de 2012 y la Resolución 1985 de 2013.

5. Seguimiento Plan Bienal de Inversiones en Salud 2014 - 2015.

PERÍODO NOMBRE DEL PROYECTO

IF VALOR

Ejecución en IF Valor

Año 2, Semestre 1


Año 2, Semestre 2

Ejecución Dotación

Valor Año 2, Semestre 1



Observaciones Año 2, Semestre 2

Valor Dotación Aprobada

2014-2015

Renovación de tecnología ya existente y adquisición de nuevos equipos para el servicio de radiología e imágenes diagnósticas.

$ -

$ 0 $ 0 $ 0 $2.795.000.000

Convocatoria Pública 029 24/09/15. Adjudicada a proveedor Phillips. En espera para entrega e instalación del nuevo sistema de angiografía. Aportes (Ministerio de Salud 1705471, Dirección Territorial 209107, Recursos propios 880422). Contrato 992-15.

$ 9.755.833.000

2014-2015 Adquisición de equipos para

$ -

$ 0 $ 0 $416.234.000 $ 416.234.000 Último semestre del Plan bienal. No se

$ 937.500.000

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IF VALOR


Año 2, Semestre 1


Año 2, Semestre 2







renovación tecnológica para el servicio de cirugía Ortopédica.

logran adquirir más equipos.

2014-2015

Renovación y adquisición de tecnología para el servicio de cirugía cardiovascular.

$ -

$ 0 $ 0 $ 32.074.000 $ 32.074.000

Último semestre del Plan bienal. No se logran adquirir más equipos.

$ 367.500.000

2014-2015

Adquisición de equipos para renovación tecnológica y nueva dotación UCI.

$ -

$ 0 $ 0 $ 0 $ 689.693.000


$ 1.909.000.000

2014-2015

Renovación tecnológica y nueva dotación para el servicio de cirugía neurológica.

$ -

$ 0 $ 0 $ 0 $ 10.034.000


$ 387.500.000

2014-2015

Habilitación del servicio de hospitalización Obstétrica de mediana complejidad.

$ -

$ 0 $ 0 $ 0 $ 25.566.000

Último semestre del Plan bienal. No se logran adquirir más equipos. A la espera de consolidación de proyecto nueva edificación.

$ 112.500.000

2014-2015 Gavioneria para protección de Talud.

$ 71.500.000 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 Sin recursos. $ 0

2014-2015 Remodelación área de cocina.

$ 200.000.000 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 Sin recursos. $ 0

2014-2015

Reformas en los servicios para separar residuos de zonas de área limpia, sucia y punto de lavado.

$ 150.000.000 $ 27.944.000 $ 27.944.000 $ 0 $ 0

Se cuenta con planos arquitectónicos (Sala sur, intermedios A, UCI, UCI Medica, Sala Norte, Cardiología). Esquema Iluminación Sala Sur, UCI. Presupuestos de Obra. Especificaciones de Construcción.

$ 0

2014-2015

Cambio de cielorrasos áreas asistenciales.

$ 250.000.000 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 Sin recursos. $ 0

2014-2015 Construcción nueva edificación.

$ 50.000.000.000

$ 0 $ 0 $ 0 $ 0

Las actividades relacionadas con este proyecto se incluyeron en el proyecto inscrito en el ajuste 3, que ha sido modificado en su valor.

$ 0

2014-2015 Remodelación de quirófanos.

$ 516.400.000 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 Sin recursos. $ 0

2014-2015 Sala de procedimientos sépticos y

$ 125.000.000 $ 11.096.000 $ 11.096.000 $ 0 $ 0 Proyecto realizado durante el I semestre de 2015.

$ 0

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IF VALOR


Año 2, Semestre 1


Año 2, Semestre 2







estériles y ampliación de consulta externa.

2014-2015 Remodelación y ampliación de Urgencias.

$ 494.400.000 $ 4.946.000 $ 4.946.000 $ 0 $ 0

Se cuenta con planos arquitectónicos, Presupuestos de Obra. Especificaciones de Construcción.

$ 0

2014-2015 Habitaciones de Aislamiento.

$ 626.000.000 $ 1.193.000 $ 1.193.000 $ 0 $ 0

De acuerdo a la normatividad de presupuesto, los recursos se ejecutan de acuerdo al recaudo y no a ventas por históricos, por lo cual se prioriza la ejecución de otros proyectos.

$ 0

2014-2015 Construcción nuevo bloque.

$ 510.000.000 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 Sin recursos. $ 0

2014-2015

Central de monitoreo y recepción de Usuarios y reforma en vías de acceso en la entrada principal.

$ 220.000.000 $ 993.000 $ 993.000 $ 0 $ 0

De acuerdo a la normatividad de presupuesto, los recursos se ejecutan de acuerdo al recaudo y no a ventas por históricos, por lo cual se prioriza la ejecución de otros proyectos.

$ 0

2014-2015 Reforzamiento estructural planta física.

$ 8.000.000.000 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 Sin recursos. $ 0

2014-2015

Cambio de ventaneria por aluminio y acrílico.

$ 300.000.000 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 Sin recursos. $ 0

2014-2015 - Ajuste 1

Construcción de cuarto de residuos.

$ 36.000.000 $ 6.002.000 $ 6.002.000 $ 0 $ 0

Se cuenta con planos arquitectónicos. Presupuestos de Obra. Especificaciones de Construcción.

$ 0

2014-2015 - Ajuste 1

Construcción cuarto para recibo de ropa limpia.

$ 24.000.000 $ 1.747.000 $ 1.747.000 $ 0 $ 0 Adecuación del cuarto de conteo de ropa limpia.

$ 0

2014-2015 - Ajuste 1

Remodelación y ampliación de redes eléctricas y sistema de transferencia automático.

$ 125.000.000 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0

Proyecto modificado en el ajuste II, por incremento de valor. Avances registrados en dicho proyecto.

$ 0

2014-2015 - Ajuste 1

Adquisición de equipo de ventilación mecánica BPAP CPAP para el servicio de UCI.

$ -

$ 0 $ 0 $ 0 $ 0 Sin recursos. $ 6.300.000

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IF VALOR


Año 2, Semestre 1


Año 2, Semestre 2







2014-2015 - Ajuste 2

Adquisición de un mamógrafo para fortalecer la dotación del servicio de imágenes diagnósticas de mediana y alta complejidad de la ESE.

$ -

$ 0 $ 0 $ 0 $ 0 Sin asignación de recursos.

$ 190.000.000

2014-2015 - Ajuste 2

Adquisición de equipos para el servicio de Unidad de Cuidado Intensivo adultos de la E.S.E.

$ -

$ 0 $ 0 $ 0 $ 4.221.000

Se adquiere Sistema de calentamiento corporal. Factura 32840. Entrada Almacén 446909.

$ 23.000.000

2014-2015 - Ajuste 2

Adquisición de equipos para fortalecer los procedimientos quirúrgicos de la E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas.

$ -

$ 0 $ 0 $ 0 $ 0 Sin recursos. $ 2.559.656.000

2014-2015 - Ajuste 2

Adquisición de equipos para el servicio de Cuidados intermedios de la E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas.

$ -

$ 0 $ 0 $ 0 $ 10.092.000

Se adquieren dos electrocardiógrafos. Factura 1310. Entrada Almacén N° 448919.

$ 125.200.000

2014-2015 - Ajuste 2

Ampliación servicio de hemodinamia.

$ 280.000.000 $ 0 $ 76.998.000 $ 0 $ 0

Se realizan diseños arquitectónicos del proyecto, especificaciones de obra y presupuesto. Se Integran Ing. civil, estructural y de redes. Se inicia adecuación de red hidráulica, alcantarillado y eléctrica.

$ 0

2014-2015 - Ajuste 2

Ampliación de la farmacia de la E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas.

$ 50.000.000 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 Sin asignación de recursos.

$ 0

2014-2015 - Ajuste 2

Remodelación y ampliación de redes eléctricas y sistema de transferencia

$ 800.000.000 $ 0 $ 98.820.000 $ 0 $ 0

Se realizó unificación de sistemas de puestas a tierra, se adquisición transformador de

$ 0

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IF VALOR


Año 2, Semestre 1


Año 2, Semestre 2







automático. 225 Kva y los elementos eléctricos para su conexión.

2014-2015 - Ajuste 3

Construcción de nueva edificación.

$ 89.000.000.000

$ 500.789.000

$ 500.789.000

$ 0 $ 0

Se cuenta con informe de estudios geomorfológicos, se presentó al Ministerio Programa Médico Arquitectónico. A la espera de aprobación para continuar.

$ 0

2014-2015 - Ajuste 4

Renovación de equipos de la Unidad de Cuidado Intensivo.

$ -

$ 0 $ 0 $ 0 $ 29.379.000

Se adquiere fibrobroncoscopio. Factura 6386. Entrada Almacén 446123. Contrato 694-15.

$ 35.000.000

Fuente: Aplicativo Plan Bienal de Inversiones en Salud.

La entidad certificó que durante la vigencia fiscal 2015, no hubo cambios en la Infraestructura.

En lo que concierne a la dotación efectuada en la vigencia 2015, se observa el ingreso de una cantidad significativa de equipos biomédicos, los cuales fueron comprados en su mayor parte en el mes de diciembre de 2015. El total de equipos adquiridos durante la vigencia 2015 para los diferentes servicios del hospital fueron 136.

6. Adquisición de Equipos Biomédicos Vigencia 2015.

Nombre del Equipo Biomédico Cantidad

Fonendoscopios 51

Termohigrómetros 6

Tensiómetros 51

Bisturí Armónico 1

Carro de Transporte para Esterilización 1

Monitor de Signos Vitales 9

Kit Fonendoscopio + Tensiómetro 1

Pesa Mecánica 1

Bronco Fibroscopio para Adultos 1

Pantalla LCD de 19" 1

Video Broncoscopio 1

Microscopio 2

Torre de Laparoscopia 1

Pulsoxímetro Portátil 1

Báscula de Piso Digital 1

Equipo de Órganos de los Sentidos 1

Lámpara de Cuello de Cisne 1

Laringoscopio 1

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Nombre del Equipo Biomédico Cantidad

Compresor Vascular 1

Unidad de Calentamiento 1

Electrocardiógrafo 2 Total 136

Fuente: Certificado entregado por el Hospital sobre Adquisición de Equipos Biomédicos Vigencia 2015.

2.1.1.2 Concepto sobre la Gestión con enfoque en la Línea Ambiental. La ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas cuenta con el Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares – PGIRHS Versión 4.0, el cual se encuentra actualizado conforme a la normatividad vigente. Al evaluar el grado de implementación de lo documentado por la entidad, se evidenciaron falencias en la infraestructura de los depósitos de residuos intermedios hospitalarios de conformidad con lo dispuesto en el numeral 7.2.6.1 de la Resolución 1164 de 2002. En este sentido, el hospital ha venido aplicando estrategias para Austeridad en el Gasto en la Línea Ambiental encontrando el cambio de canecas rojas de los baños para uso de personal administrativo y asistencial (Diferente a aquellos al servicio de pacientes) y la instalación de canecas verdes para la segregación de los residuos, para su posterior envío a disposición final como residuos ordinarios, logrando de esta manera reducir la cantidad de los residuos que se estaban enviando a incineración, lo que conduce a reducir el impacto sobre el medio ambiente. De igual manera, la ESE hizo la instalación de sensores en lavamanos de los servicios de Quirófanos, Sala de Procedimientos, Urgencias, Laboratorio Clínico, Sala Norte y Pensión, contribuyendo a la disminución del consumo de agua potable evitando la pérdida de agua en el lapso de apertura de válvulas e inicio del proceso de lavado, reduciendo el tiempo de apertura de paso de agua, conllevando al cuidado de los recursos naturales como lo es el agua, teniendo en cuenta el fenómeno del niño por el cual atraviesa actualmente el país.

2.1.1.3 Seguimiento a los Planes de Mejoramiento:

La ESE Hospital Departamental Santa Sofía, suscribió Plan de mejoramiento el 12 de junio de 2014, una vez se ejecutó proceso de Auditoría modalidad especial, vigencia 2013, el cual contiene 10 hallazgos administrativos con catorce (14) acciones correctivas; este organismo de control realizó evaluación al mismo, obteniendo el siguiente resultado: De las catorce (14) acciones correctivas, doce

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(12) obtuvieron calificación de dos (2), una calificación de uno (1) y una obtuvo calificación de cero (0), con un resultado porcentual del 89%; quedando como un plan con cumplimiento parcial.

7. Calificación Plan de Mejoramiento.

NO CUMPLIDO ENTRE 0 Y 0.99 PROMEDIO LOGRADO EN LA EVALUACION.

1,79

CUMPLIMIENTO PARCIAL: ENTRE 1.0 Y 1.89 PUNTOS

NIVEL DE CUMPLIMIENTO OBTENIDO PARCIAL

CUMPLIDO: ENTRE 1.9 Y 2.0 PUNTOS.

RESULTADO PORCENTUAL DE CUMPLIMIENTO

89%

Fuente: Matriz calificación de hallazgos.

Para la Contraloría General de Caldas un Plan de Mejoramiento que haya logrado un nivel de cumplimiento igual o superior al ochenta por ciento (80%) se entiende como un plan de mejoramiento “En Cumplimiento”.

De la misma manera, el incumplimiento total o parcial del plan de mejoramiento, equivale a no adelantar las acciones tendientes a subsanar las deficiencias detectadas por la Contraloría General de Caldas; situación que podría constituir mérito para aperturar Proceso Administrativo Sancionatorio.

Es de anotar, que la Entidad debe replantear la suscripción de un nuevo Plan de Mejoramiento con los dos (2) hallazgos que obtuvieron calificación de uno (1) y cero (0), agregándolos en el plan de mejoramiento que se suscribirá producto de la presente auditoría; de acuerdo a las directrices que imparta la Contraloría General de Caldas.

2.1.2 Control de Legalidad:

2.1.2.1 Contratación:

De 1.125 contratos celebrados por la ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas durante la vigencia 2015 por un valor de $65.523.193.491, se tomó como muestra 26 contratos equivalentes a $3.687.235.735 (5.6%), los cuales hacían referencia al proceso de Gestión del Servicio Farmacéutico, Cobro de Cartera, Manejo de Residuos Hospitalarios y Prestación de Servicios Profesionales conforme a los temas evaluados en la línea de gestión de la presente auditoría. En la verificación realizada a dichos contratos, se encontraron como falencias, la realización de estudios previos, en cuanto a la descripción de la necesidad y el estudio de mercado, debilidad en la supervisión de los contratos enmarcada en las evidencias entregadas por los contratistas al momento de radicar la cuenta de

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cobro al respectivo supervisor, así como inexistencia dentro del clausulado de la minuta contractual sobre la devolución de medicamentos y dispositivos médicos, generando un riesgo para el hospital al momento de hacer efectivo cambios por condiciones de calidad de los mismos.

2.1.2.2 Defensa Judicial

La ESE Hospital Santa Sofía a la fecha tiene registrados en su base de datos 35 procesos de los cuales: 19 son procesos de Reparación directa, 16 de acción de nulidad y restablecimiento del derecho, 1 Acción Contractual y 1 Proceso ejecutivo laboral.

Como muestra dentro del proceso de auditoría, se tomó el 100% de los procesos de Reparación Directa (19), teniendo en cuenta el enfoque de la auditoría de gestión, debido a que en su gran mayoría obedecían a fallas en la prestación de los servicios de salud.

Frente a los procesos de reparación directa se tiene la siguiente estadística: 2 procesos se encuentran con fallos de segunda instancia terminados y archivados a favor de la ESE Hospital Santa Sofía. 3 Procesos con fallo de primera instancia a favor de la ESE Hospital Santa Sofía y 14 procesos activos, de los cuales 4 se encuentran a favor en primera instancia, 1 en contra en primera instancia y 9 sin resultado, estimando que la suma de las pretensiones de las demandas incoadas en contra de la ESE equivale al valor de $6.514.662.500.

Por lo anterior, la Contraloría General de Caldas da a conocer las falencias encontradas con el fin de que la ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, establezca las acciones tanto preventivas como correctivas para favorecer la adecuada aplicación de los principios de la gestión fiscal: Economía, eficiencia, eficacia, equidad y valoración de los costos ambientales con que administró los recursos puestos a su disposición. 2.2. RELACIÓN DE HALLAZGOS

En desarrollo de la presente auditoría, se establecieron doce (12) hallazgos administrativos, de los cuales uno (1) tiene posible alcance disciplinario que será trasladado ante la autoridad competente.

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2.3. PLAN DE MEJORAMIENTO

La Entidad deberá suscribir un plan de mejoramiento para subsanar las deficiencias comunicadas, el cual deberá ser monitoreado por la Oficina de Control Interno de la ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas. Dicho Plan de Mejoramiento debe contener las acciones y metas que se implementarán por parte de la entidad, las cuales deberán responder a cada una de las debilidades detectadas por esta Contraloría, el cronograma para su implementación y los responsables de su desarrollo. Así mismo, la entidad deberá enviar el plan de mejoramiento dentro de los quince (15) días siguientes a la comunicación del Informe (físico y magnético), acorde con lo estipulado en la Resolución 305 del 24 de junio de 2013 y Resolución 434 de 2013 del 04 de octubre de 2013 de la Contraloría General de Caldas.

Cordial Saludo, JUAN CARLOS PÉREZ VÁSQUEZ Contralor General del Departamento

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3. RESULTADOS DE LA AUDITORÍA

3.1 EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN Y RESULTADOS 3.1.1. Control de Gestión: 3.1.1.1 Gestión con enfoque en la Línea Ambiental. Hallazgo Administrativo No 1. Falencias en la infraestructura destinada para el almacenamiento temporal de los residuos hospitalarios y similares, de conformidad con lo descrito en el Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares - PGIRHS. Criterio

Artículos 128 y 129 de la Ley 09 de 1979, por la cual se dictan Medidas Sanitarias.

Artículo 23 de la Resolución 4445 de 1996, por medio de la cual se dictan normas para el cumplimiento del contenido del título IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares.

Numeral 7.2.6 de la Resolución 1164 de 2002, por la cual establece el Manual de Procedimientos para la Gestión Integral de los Residuos Hospitalarios y Similares, mientras se establece el nuevo Manual para la Gestión Integral de Residuos Generados en la Atención en Salud y otras Actividades, de conformidad con lo establecido en el Artículo 17 del Decreto 351 de 2014, en donde se especifica: “Mientras se expide el Manual para la Gestión Integral de Residuos Generados en la Atención en Salud y otras Actividades, seguirá vigente el Manual de Procedimientos para la Gestión Integral de los Residuos Hospitalarios y Similares adoptado mediante la Resolución 1164 de 2002 expedida por los Ministerios de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial y de Salud y Protección Social”.

Artículo 6 del Decreto 351 del 19 de Febrero de 2014, “Por el cual se reglamenta la gestión integral de los residuos generados en la atención en salud y otras”.

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2.3.2 Estándares y Criterios de Habilitación por Servicio, en el Criterio N°2 de Infraestructura de la Resolución 2003 de 2014, “Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud”.

Descripción de la Situación La ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas cuenta con el Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares – PGIRHS versión 4.0, en donde se tiene definido el manejo de los residuos según los requerimientos establecidos en la normatividad vigente. Al evaluar el grado de implementación de lo documentado por la entidad, se evidenciaron falencias en la infraestructura de los depósitos de residuos intermedios hospitalarios de conformidad con lo dispuesto en el numeral 7.2.6.1 de la Resolución 1164 de 2002:

En la Sala Sur de Hospitalización, el depósito intermedio de residuos no cuenta con uniones en media caña, cielo raso en material resistente a la humedad, ni punto de desagüe que faciliten las actividades de limpieza y desinfección de dicha área.

El depósito intermedio de residuos del Servicio de Urgencias, se encuentra ubicado dentro del área sucia, el cual no cuenta con uniones en media caña y desagüe para el almacenamiento de residuos peligrosos. Los residuos no peligrosos se encuentran dispuestos en canecas, sin una barrera física que

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delimite la ubicación de los mismos y evite la contaminación cruzada entre el material contaminado y no contaminado utilizado en la prestación de servicios de salud.

La situación anteriormente descrita, se constituye en una observación administrativa y en caso de persistir, se comunicarán a la Dirección Territorial de Salud de Caldas y Corpocaldas para su abordaje respectivo. Causa

Inadecuado diseño y ajuste de los espacios destinados para el almacenamiento temporal de los residuos hospitalarios y similares en los servicios de urgencias y Sala Sur de Hospitalización.

Efecto

Incremento del riesgo de proliferación de focos infecciosos y contaminación cruzada de acuerdo a los residuos peligrosos y no peligrosos generados y almacenados temporalmente en la entidad.

En el derecho a la contradicción la entidad manifiesta lo siguiente: “Es aceptada esta observación. No obstante, debemos informar que desde el momento en que conocimos esta observación, procedimos a subsanar el motivo de la misma. Fue así como se instalaron 26 metros de media caña piso-pared, techo – pared, abarcando el área total del depósito para facilitar los procesos de limpieza y desinfección. Antes:

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Ahora:

Se instaló cielo raso en material resistente a la humedad terminado con pintura lavable.

Para el 30 de junio del año en curso, se situará un (1) punto de desagüe que permita las actividades de limpieza y desinfección del área”.

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Pronunciamiento al Derecho de Contradicción por parte de la Contraloría General de Caldas: De acuerdo a lo manifestado por el hospital fue aceptada la observación emitida por éste ente de control, puntualizando sobre las acciones de mejoramiento implementadas de forma inmediata por la ESE para corregir la infraestructura de los depósitos de residuos intermedios de los servicios de urgencias y Sala Sur de Hospitalización, motivo por el cual no se efectuará el traslado otras autoridades competentes como son Dirección Territorial de Salud de Caldas y Corpocaldas. Por lo anteriormente expuesto, se ratifica la observación constituyéndose en un hallazgo administrativo. 3.1.1.2 Gestión con enfoque en la Prestación del Servicio. Hallazgo Administrativo No 2. Falta de adherencia al Proceso de Gestión del Servicio Farmacéutico en los procedimientos de selección, adquisición y recepción técnica y administrativa, así como devolución de los Medicamentos y Dispositivos Médicos en la entidad. Criterio

Decreto 2200 de 2005 “Por el cual se reglamenta el servicio farmacéutico y se dictan otras disposiciones” y Decreto 2330 de 2006 que modifica parcialmente el Decreto 2200 de 2005.

Capítulo VIII de la Resolución 1478 de 2006 en lo concerniente con el registro de sustancias y medicamentos sometidos a fiscalización.

2.3.2 Estándares y Criterios de Habilitación por Servicio, Criterios de Medicamentos, Dispositivos Médicos e Insumos y Procesos Prioritarios de la Resolución 2003 de 2014, “Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud”.

Resolución No. 095 del 31 de Diciembre de 2014 “Por medio del cual se expide el manual interno de contratación”.

Proceso de Gestión del Servicio Farmacéutico (SF 110 – Versión 01).

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Procedimiento de Selección y Adquisición de medicamentos y material médico quirúrgico (SF110-R1).

Procedimiento de Recepción Administrativa y Técnica (SF110-R2).

Procedimiento de Dispensación, distribución y devolución (SF110-R4).

Descripción de la Situación La ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, tiene documentado el Proceso de Gestión del Servicio Farmacéutico con el código SF 110 – Versión 01, sin embargo al revisar la implementación de los diferentes procedimientos que lo conforman en concordancia con la normatividad vigente, se encontraron las siguientes inconsistencias:

Falencias en el procedimiento de selección y adquisición de medicamentos y dispositivos médicos, en lo relacionado con la estimación de necesidades de acuerdo con la información suministrada por la entidad, en donde no se establecen máximos y mínimos conforme a la demanda actual de medicamentos y dispositivos médicos:

En el proceso de evaluación, se evidenció que el Servicio Farmacéutico cuenta con un módulo a través del Software Hosvital que permite verificar los consumos de farmacia, sin embargo la información aportada por dicho sistema no está parametrizada de tal manera que posibilite la estimación de necesidades de medicamentos y dispositivos médicos requeridos por los diferentes servicios del hospital teniendo en cuenta los máximos y mínimos que deben reposar en el servicio de acuerdo a la trazabilidad realizada a cada medicamento y dispositivo médico según su frecuencia de uso, en razón que el Hosvital brinda un histórico de consumo desde la primera vez que el medicamento y dispositivo médico es ingresado al sistema, conduciendo a la obtención de un dato que no obedece a las necesidades actuales de la entidad y por ende, no se constituye en una fuente de información confiable para llevar a cabo la actividad de definición de necesidades de medicamentos y dispositivos médicos conforme a lo descrito en el procedimiento SF110-R1.

Uno de los casos que permite especificar mejor la situación consiste en la verificación realizada al medicamento Factor Antihemofílico VIII en donde aparece el siguiente registro con corte al 09-02-2016:

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8. Verificación Factor Antihemofílico VIII

Saldo Unidades Consumo Promedio Mes

0 8.458 Fuente: Hosvital de la entidad.

Al revisar las necesidades actuales del servicio, se observó que dicho medicamento no se consume desde el año 2013, motivo por el cual este dato no es confiable para la estimación de las necesidades actuales de la entidad. Similar ejercicio de verificación se efectuó con los medicamentos definidos en el muestreo (9 medicamentos regulados), encontrándose que desde el Servicio Farmacéutico se realiza una estimación de necesidades con base en un archivo Excel que contiene la información del movimiento y consumo de los medicamentos y dispositivos médicos de los meses inmediatamente anteriores, sin embargo no se tiene definida una fórmula estadística que permita definir los máximos y mínimos de acuerdo a la demanda de estos en la entidad, incumpliendo lo descrito en el procedimiento SF110-R1 “Definir las necesidades de medicamentos e insumos:…..La regente de farmacia realiza una revisión semanal en donde se verifican existencias en el sistema de información Hosvital en donde se tienen los consumos promedios, los niveles mínimos y los tiempos de reposición, una vez detectadas las necesidades de medicamentos e insumos el área de compras y suministros realiza la adquisición de acuerdo al nivel de existencias y los parámetros establecidos en el sistema de información, tiempo de reposición, consumo promedio y número de meses a pedir del insumo”. Por lo expuesto anteriormente, no se evidenció la implementación de controles para los riesgos presentes en el procedimiento de selección y adquisición de medicamentos y dispositivos médicos, en lo que respecta a la estimación de necesidades, de tal manera que sea un insumo válido y confiable para llevar a cabo la compra de medicamentos y dispositivos médicos en la ESE.

Deficiencias en el procedimiento de Recepción Técnica y Administrativa

de Dispositivos Médicos en la entidad:

El hospital tiene debidamente documentado el procedimiento de Recepción Técnica y Administrativa de Dispositivos Médicos, para esta actividad cuenta con un software desarrollado por la oficina de Tics denominado Ssofthia Rti, que permite llevar el control de los medicamentos y dispositivos médicos de la institución, contando con 4 opciones para el registro de los mismos: Remisión, Consignación, Préstamos y Corriente.

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Al verificar el mecanismo de ingreso de medicamentos y dispositivos médicos a través del Rti, se evidenció la utilización de 1 de las 4 herramientas disponibles para el registro de dicho material, subutilizando el software en las aplicaciones denominadas Remisión, Préstamo y Consignación. Posteriormente, al revisar el registro de los Dispositivos Médicos utilizados en el Servicio de Hemodinamia y el Material de Osteosíntesis para cirugías ortopédicas, se encontró que no se efectúa la recepción técnica y administrativa de los mismos a través del software Rti, teniendo en cuenta que estos ingresan al hospital en calidad de consignación, conduciendo a la falta de verificación de los requisitos exigidos en el estándar de medicamentos, dispositivos médicos e insumos de la Resolución 2003 de 2014, lo que impacta directamente en la implementación del Programa de Tecnovigilancia de la entidad, lo que puede conducir al uso de Dispositivos Médicos sin el cumplimiento de los requisitos normativos en articulación con las estrategias establecidas por la ESE en torno a la Seguridad de Paciente.

Ausencia de cláusula contractual en la cual se establezca la devolución de

medicamentos y dispositivos médicos:

En cuanto a la devolución de los medicamentos y dispositivos médicos, dentro de la etapa contractual no se tiene establecido cláusula que establezca en la ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, lineamientos para devolución y cambio de los insumos recibidos que no cumplan con las especificaciones técnicas que garanticen la calidad de los mismos, como son los productos próximos a vencer y aquellos medicamentos y dispositivos médicos con deterioro por causas ajenas a la entidad. Las situaciones antes descritas, generan un riesgo inminente para el hospital, ya que el hecho de no contar con información estadística confiable sobre las existencias máximas y mínimas de medicamentos y dispositivos médicos tolerables de acuerdo a la frecuencia de uso por parte de cada uno de los servicios del hospital, conlleva a deficiencias en la planeación de la contratación y fallas en el control de las cantidades requeridas de medicamentos y dispositivos médicos que permitan garantizar una adecuada atención a los usuarios de los servicios de salud ofertados por la entidad. Así mismo, se identificaron deficiencias en el registro y control de los Dispositivos Médicos bajo la modalidad de consignación, afectando el seguimiento a riesgos que se debe efectuar para prevenir la ocurrencia de incidentes y/o eventos adversos durante el proceso de

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atención en salud, constituyéndose de esta manera en una observación administrativa. Causa

Falencias en la estandarización del procedimiento para la estimación de necesidades, de conformidad con las existencias máximas y mínimas de medicamentos y dispositivos médicos tolerables de acuerdo a la frecuencia de uso por parte de cada uno de los servicios del hospital, de acuerdo a las herramientas informáticas disponibles en la entidad.

Almacenamiento de dispositivos médicos sin la verificación de los requisitos normativos necesarios para la recepción técnica de los mismos, de conformidad con el estándar número 4 de la Resolución 2003 de 2014.

Falta de lineamientos contractuales que avalen la devolución de medicamentos y dispositivos médicos.

Efecto

Deficiencias en la planeación de la contratación y fallas en el control de las cantidades requeridas de medicamentos y dispositivos médicos que permitan garantizar una adecuada atención a los usuarios de los servicios de salud ofertados por la entidad.

Falencias en la implementación de medidas de seguridad orientadas a la identificación de incidentes y/o eventos adversos ocasionados por el uso de dispositivos médicos en los servicios de Hemodinamia y Cirugía Ortopédica.

Pérdida de medicamentos y dispositivos médicos por inadecuado control en la recepción técnica de los mismos o por falta de claridad contractual para la devolución de estos en los casos que aplique.

En el derecho a la contradicción la entidad manifiesta lo siguiente: “RESPUESTA OBSERVACION N° 2, ITEM UNO

Se acepta la observación. Actualmente el procedimiento para la solicitud de productos se hace con base en los consumos y compras históricos y en las proyecciones de ventas para cada vigencia. Por esto, el Plan de Acción del Servicio Farmacéutico propuesto para la actual vigencia, tiene en el numeral 5 como objetivo: “Gestionar los riesgos a los cuales se encuentra expuesto el

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hospital buscando el control y mitigación de los mismos”. La meta es alimentar el sistema hosvital con máximos y mínimos, ya que se dispone de herramientas que se han utilizado y permiten su formulación (Ver Observación 2. Anexo 1. Imagen Plan de Acción). RESPUESTA OBSERVACION N° 2, ITEM DOS Se acepta la observación. El proceso de recepción técnica de los productos que llegaban a la institución por consignación, no se estaba realizando en el Software RTI, pues a estos se les daba un manejo directo con el proveedor, corroborando de forma manual contra el documento de entrega lo que se estaba recibiendo y en la página del INVIMA que el registro sanitario fuese vigente. A partir de la visita del grupo auditor, se realizan los ajustes al software RTI, de tal manera que permita ingresos de productos en consignación para dar cumplimiento al procedimiento de Recepción Técnica (Ver Observación 2. Anexo 2. Muestra de recepción técnica a productos en consignación). RESPUESTA OBSERVACION N° 2, ITEM TRES Se acepta la observación. Se solicitará al área jurídica de la entidad, retomar la inclusión de la cláusula contractual en la cual se establezca la devolución de medicamentos y dispositivos médicos en los contratos que lo ameriten y se propondrá como un criterio de evaluación. Sin embargo se aclara que el servicio farmacéutico aplicando políticas de devolución, realiza la solicitud de cambio de productos próximos a vencer o carta de compromiso cuando el proveedor nos envía productos con fecha de vencimiento próxima (Ver Observación 2. Anexo 3. Soporte de solicitud de cambio por fecha de vencimiento próxima y carta de compromiso)”. Pronunciamiento al Derecho de Contradicción por parte de la Contraloría General de Caldas: De acuerdo a lo manifestado en el Derecho de Contradicción, se confirma lo descrito por la contraloría y se denota el compromiso por parte de la ESE en el mejoramiento de las situaciones identificadas, constituyéndose de esta manera en un Hallazgo Administrativo.

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Hallazgo Administrativo No 3. Falencias en la implementación del Programa de Tecnovigilancia de la entidad. Criterio

Artículo 7 del Decreto 4725 de 2005 por el cual “Por el cual se reglamenta el régimen de registros sanitarios, permiso de comercialización y vigilancia sanitaria de los dispositivos médicos para uso humano”.

Decreto 3275 de 2009, “Por el cual se modifica el artículo 1° y se adiciona un parágrafo al artículo 18 del Decreto 4725 de 2005”.

2.3.2 Estándares y Criterios de Habilitación por Servicio, Criterios de Medicamentos, Dispositivos Médicos e Insumos y Procesos Prioritarios de la Resolución 2003 de 2014, “Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud”.

Manual Institucional de Tecnovigilancia de la ESE Hospital Departamental Santa Sofía con código TB090-R2-M01, Versión 01.

Descripción de la Situación De acuerdo a los lineamientos definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, así como por el INVIMA, la entidad no efectúa la clasificación del riesgo de los Dispositivos Médicos, encontrando que el software Rti no cuenta con la opción que permita la ejecución de esta actividad. Así mismo, no se tiene el registro de las entradas y salidas, así como la implementación de un sistema de control de fechas de vencimiento para los Dispositivos Médicos de los servicios de Hemodinamia y Ortopedia que se encuentran bajo la modalidad de consignación en la entidad, conduciendo a falencias en la implementación del Programa de Tecnovigilancia de la entidad, lo que repercute directamente en la Seguridad del Paciente y la trazabilidad que debe efectuar la entidad al Dispositivo Médico en caso de un Evento Adverso durante la prestación de los servicios de salud. La situación descrita, se constituye en una observación administrativa. Causa

Falta de adherencia a los lineamientos establecidos a nivel nacional e institucional para la recepción técnica de los Dispositivos Médicos, de

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acuerdo a las indicaciones dadas por el fabricante, el Ministerio de Salud y Protección Social y el INVIMA.

Efecto

Pérdida de trazabilidad a los Dispositivos Médicos utilizados en la entidad, con el fin de efectuar el análisis de los incidentes y/o eventos adversos que se presenten durante la prestación de los servicios de salud.

Utilización de dispositivos médicos sin las condiciones técnicas requeridas de conformidad con lo establecido en el Programa de Tecnovigilancia.

En el derecho a la contradicción la entidad manifiesta lo siguiente: “Se acepta observación. Esta va enlazada a la observación 2.2. “Deficiencias en el procedimiento de Recepción Técnica y Administrativa de Dispositivos Médicos en la entidad”. Desde ya se está realizando dicha recepción técnica a los productos en consignación (Ver observación 3. Anexo 1. Muestra de recepción técnica a productos en consignación)”. Pronunciamiento al Derecho de Contradicción por parte de la Contraloría General de Caldas: De acuerdo a lo manifestado en el Derecho de Contradicción, se confirma lo descrito por la contraloría, constituyéndose en un Hallazgo Administrativo. Hallazgo Administrativo No 4. (Con presunto alcance Disciplinario). Debilidades en la implementación de acciones de mejoramiento por parte del proceso de Auditoría Médica orientadas a la intervención de glosas de pertinencia durante la vigencia 2015, teniendo en cuenta que ocupa el primer lugar como motivo de glosa representado en un 38% del general. Criterios

Artículo 209 y 269 de la Constitución Política de Colombia.

Artículo 48, Numeral 38 de la Ley 734 de 2002 por el cual se “Por la cual se expide el Código Disciplinario Único”.

Manual Técnico del Modelo Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano MECI 2014 emitido por el Departamento Administrativo de la Función Pública.

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Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud del Ministerio de la Protección Social - 2007.

Artículo 57 de la Ley 1438 de 2011, por medio de la cual “Se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”.

Proceso de Facturación de Servicios institucional con código FA030-, Versión 02.

Manual de Funciones de la entidad.

Descripción de la Situación De conformidad con el Proceso de Facturación de Servicios con código FA030-R1, Versión 02 y el procedimiento de Gestión y Seguimiento de Facturación de Servicios FA030-R5, la entidad tiene definidas las actividades a desarrollar en cada una de las fases de la facturación de servicios de salud. Al revisar la vigencia 2015, se evidenció que la entidad facturó un total de $77.086.192.671, de lo cual fue glosado de forma definitiva el 3,45% equivalente a $2.659.473.647. Al efectuar el análisis de los motivos de glosa, se observó el siguiente comportamiento teniendo en cuenta el comparativo entre la vigencia 2014 y 2015:

9. Comparación Motivos de Glosa Vigencia 2014 – 2015.

N° Motivo de Glosa Definitiva Vigencia

2014 Vigencia

2015

1 Pertinencia 36% 38,02%

2 Tarifas 32% 27,39%

3 Facturación 14% 16,66%

4 Soportes 12% 13,36%

5 Autorizaciones 1% 3,50%

6 Valor glosado no claro – No coincidentes. 0% 0,62%

7 Cobertura 5% 0,45%

Total 100% 100%

Fuente: Información entregada por el área financiera del hospital.

En este sentido, el principal motivo de glosa está dado por Pertinencia Médica representado en $1.010.599.985, lo que indica falencias en las actividades de Adherencia a Guías y Protocolos de atención, incluyendo el grado de cumplimiento a los indicadores de calidad según la Resolución 1446 de 2006 y conforme a lo establecido en los contratos suscritos con las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios - EAPB.

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Teniendo en cuenta que las causas de glosas por pertinencia médica fueron repetitivas, es posible determinar que desde Auditoría Médica no se implementaron acciones de mejoramiento efectivas durante la vigencia 2015 orientadas a impactar dichos motivos de glosa con el fin de propender por el pago de los servicios de salud brindados por la ESE a las diferentes EAPB, aunado a que estas actividades de Auditoría de Cuentas Médicas, se encontraban a cargo de una funcionaria de planta de la entidad. Por lo expuesto, es preciso inferir que en caso de que las glosas por pertinencia se incrementen en dicha proporción, a mediano plazo comprometería recursos significativos que afectarían directamente el adecuado funcionamiento de la entidad y con ello, el pago oportuno a personal asistencial y a los diferentes proveedores, lo que se vería reflejado directamente en la calidad en la prestación de servicios de salud a la comunidad en general. La situación anteriormente descrita, se constituye en una observación administrativa con presunto alcance disciplinario. Causa

Falta de implementación de acciones de mejoramiento efectivas y oportunas para intervenir las glosas por pertinencia médica.

Efecto

Pérdida de recursos por parte de la entidad, teniendo en cuenta que los servicios de salud son prestados partiendo de un criterio médico que se adhiere a las guías de atención establecidas por el hospital.

En el derecho a la contradicción la entidad manifiesta lo siguiente: “Se acepta la observación administrativa, sin embargo, NO se acepta el presunto alcance disciplinario. Desde antes de terminar la vigencia 2015, el hospital se ha comprometido con su equipo multidisciplinario en completar y fortalecer como estrategia institucional un equipo de auditoría medica que integre diferentes tipos de modalidades de la misma, concurrente y prospectiva, toda vez que la anteriormente existente en la ESE era de tipo retrospectiva. Como evidencia de ello, existen soportes que fueron enseñados en el momento de la visita de auditoria. Hecho este, que

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involucra todos los estamentos y niveles de atención del hospital en pro de una atención humanizada, con calidad, calidez y pertinencia. Siendo este un hospital de Alta Complejidad, la glosa determinada en pertinencia médica, no solo puede endilgarse a falta de adherencia a guías y protocolos. Buena parte de esa glosa, se explica por estancia inactiva derivada de la carencia de algunas especialidades o de la imposibilidad de realizar con mejor oportunidad procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos. El hospital está interviniendo esta fase de la atención en salud de los usuarios, con auditoria modalidad concurrente y prospectiva, que asegure atención en los tiempos determinados por la empresa en la medida de sus capacidades técnicas y humanas, enfocando sus esfuerzos en impactar positivamente el indicador giro cama, así como la rentabilidad de la entidad. De otra parte debe decirse, que la prestación de SERVICIOS INTEGRALES a nuestros usuarios, lleva a las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios – EAPB a considerar NO PERTINENTE, los estudios y procedimientos que dentro del ejercicio de la autonomía médica, determinan los profesionales al servicios de la ESE., hecho este en contravía de la ya citada atención integral en salud que debe prestar este hospital con vocación universitaria El hospital está comprometido con el fortalecimiento de los procesos y procedimientos enfocados en la atención con calidad y pertinencia para optar por la acreditación en el marco del Sistema obligatorio de Garantía de Calidad. Es por ello que debemos obtener resultados en la mejora de los indicadores de atención médica, ambulatoria y hospitalaria, de contratación con pagadores, de facturación y recaudo, que le apunten a la disminución de glosas y a una adecuada gestión financiera, que asegure la sostenibilidad empresarial. Por lo anteriormente expuesto, se solicita de la manera comedida se desista del presunto alcance disciplinario de esta Observación, toda vez que en el manual de funciones de la entidad, se puede apreciar el enfoque de la auditoria médica es retrospectivo, y dado el tamaño de la empresa y el volumen de la facturación, se decidió al terminar la vigencia objeto de auditoría, vincular más auditores, para cubrir las otras modalidades de auditoría, evidenciando así nuestra gestión decidida y oportuna en el mejoramiento de la calidad para nuestros usuarios, así como en la sostenibilidad financiera de la empresa”.

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Pronunciamiento al Derecho de Contradicción por parte de la Contraloría General de Caldas: De acuerdo a lo manifestado en el Derecho de Contradicción, se confirma lo descrito por la contraloría, toda vez que las glosas por pertinencia médica se han incrementado al comparar la vigencia 2014 (36%) y 2015 (38.02%), evidenciando falta de acciones de mejoramiento efectivas que intervengan este indicador, lo que afecta directamente el flujo de recursos entre las EAPB y el hospital. Así mismo, en el Manual específico de funciones y competencias laborales se tiene establecido el cargo con denominación como Asesor – Auditoría Médica, cuyo propósito principal es “Evaluar la pertinencia médica de la facturas individuales con el fin de validar la contratación con las diferentes Entidades Administradoras de Planes de Beneficios – EAPB. Verificar los valores facturados mediante una evaluación sistemática, continua e integral de las cuentas médicas desde el punto de vista médico administrativo y financiero, acordes con la pertinencia médica de las actividades, medicamentos, insumos, intervenciones o procedimientos realizado, teniendo en cuenta la normatividad vigente y los parámetros contractuales definidos entre prestadores y aseguradores”, encontrando falta de intervención oportuna a los riesgos administrativos y financieros producto del aumento de las glosas por pertinencia médica, tal y como se demuestra en la descripción de la situación, lo que indica poca efectividad en el proceso de auditoría médica para la vigencia auditada, conllevando a un riesgo grave e injustificado en el ejercicio propio de sus funciones conforme al artículo 48, numeral 38 de la Ley 734 de 2002 por el cual se “Por la cual se expide el Código Disciplinario Único”. Por lo antes descrito, la observación se configura en un Hallazgo Administrativo con presunto alcance disciplinario.

Hallazgo Administrativo No 5. No cumplimiento del tiempo de respuesta a glosas de conformidad con el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011. Criterios

Artículo 209 y 269 de la Constitución Política de Colombia.

Artículo 57 de la Ley 1438 de 2011, por medio de la cual “Se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”.

Proceso de Facturación de Servicios institucional con código FA030-, Versión 02.

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Descripción de la Situación En revisión efectuada al tiempo de respuesta a glosas, se evidenció que la entidad no dio cumplimiento al artículo 57 de la Ley 1438 de 2011 en lo relacionado con el Trámite de Glosas “El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción, indicando su aceptación o justificando la no aceptación”, en donde el tiempo promedio de glosas estuvo en 40 días, con una tendencia positiva al realizar la comparación entre el mes de enero y el mes de diciembre de 2015 como se evidencia a continuación:

12. Comportamiento respuesta a glosas 2015.

Fuente: Información entregada por el área financiera del hospital.

La anterior situación genera un riesgo para el reconocimiento de los recursos por parte de las EAPB, aunado a los múltiples trámites administrativos que generan dichas entidades para el pago de los servicios de salud.

Así las cosas, la situación planteada se constituye en una observación administrativa. Causa

Alto volumen de facturación en la entidad, sumado al tiempo requerido para la consecución de los soportes que permitan el levantamiento de las glosas en los tiempos normativos.

Falencias en la implementación de los procesos y procedimientos relacionados con la respuesta a glosas.

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Efecto

Riesgo del no reconocimiento de las facturas glosadas, que hubiesen sido contestadas por fuera de los términos establecidos en el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011.

En el derecho a la contradicción la entidad manifiesta lo siguiente: La E.S.E ha encaminado sus esfuerzos en reducir los tiempos de respuesta logrando a la fecha dar cumplimiento a la norma como se observa en la gráfica anterior. Debe considerarse, que la información que suministrada en el proceso de auditoría, como está indicado en la nota del informe, corresponde al promedio de respuesta en días calendario, razón por la cual obviamente excede los 15 días. Adicionalmente resulta oportuno recordar que el citado artículo 57 de la Ley 1438 de 2011, señala que “Si cumplidos los quince (15) días hábiles, el prestador de servicios de salud considera que la glosa es subsanable, tendrá un plazo máximo de siete (7) días hábiles para subsanar la causa de las glosas no levantadas y enviar las facturas nuevamente a la entidad responsable del pago”. Así las cosas, realmente disponemos de cerca de 30 días calendario para atender las glosas Aunque el promedio año fue de 40 días calendario, es de tener en cuenta el comportamiento descendiente de la gráfica, lo que indica una mejora notoria y un cumplimiento a fin de año para los términos establecidos en la norma, situación que continua hacia el mes de enero de 2016, según los informes proporcionados en el proceso de auditoría. Por lo anterior, solicitamos respetuosamente, levantar esta observación”.

Pronunciamiento al Derecho de Contradicción por parte de la Contraloría General de Caldas:

De conformidad con lo manifestado por la entidad en el Derecho de Contradicción, es importante resaltar que si bien el indicador de respuesta a glosas mejoró en el último trimestre de la vigencia 2015, se evidencia que durante los meses de Enero a Septiembre del mismo año, el tiempo de respuesta a glosa estuvo por fuera del rango establecido en el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011, generando un alto riesgo para el reconocimiento de los recursos por parte de las EAPB, motivo por el cual se reitera lo observado, constituyéndose en un Hallazgo Administrativo.

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Hallazgo Administrativo No 6. Incumplimiento en el estándar de Interdependencia de Servicios en lo que respecta a la contratación con un Laboratorio Clínico de menor complejidad y que no da cobertura las 24 horas de acuerdo a las necesidades de la entidad. Criterios

Artículo 3 del Decreto 1011 de 2006, “Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud”.

Resolución No. 095 del 31 de Diciembre de 2014 “Por medio del cual se expide el manual interno de contratación”.

2.3.2 Estándares y Criterios de Habilitación por Servicio, Criterios de Interdependencia de Servicios de la Resolución 2003 de 2014, “Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud”.

Contrato N° PSP 310-2015 con el Laboratorio Clínico Silvio Alfonso Marín Uribe S.A.S cuyo objeto es “El contratista, se compromete para con el hospital a prestarle a los usuarios de la E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas los servicios de Laboratorio Clínico de mediana y alta complejidad, de acuerdo a sus necesidades, según tarifas anexas que forman parte integral del presente contrato”.

Contrato N° PSL-034.15 con Assbasalud cuyo objeto es “Assbasalud E.S.E, se compromete para con el hospital a prestarle a los usuarios de la E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas los servicios de Laboratorio Clínico de primero, segundo y tercer nivel de complejidad, de acuerdo a sus necesidades, según tarifas anexas que forman parte integral del presente contrato”.

Descripción de la Situación La ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, tiene declarado ante el Ministerio de Salud y Protección Social el Servicio de Laboratorio Clínico de Alta complejidad, con una cobertura de 24 horas de acuerdo a la interdependencia de servicios para garantizar la oportunidad, continuidad y pertinencia en la prestación de los servicios de salud, con énfasis en los grupos Quirúrgicos, de Internación y de Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica.

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Para la vigencia 2015, la entidad celebró el contrato N° PSP 310-2015 con el Laboratorio Clínico Silvio Alfonso Marín Uribe S.A.S cuyo objeto es “El contratista, se compromete para con el hospital a prestarle a los usuarios de la E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas los servicios de Laboratorio Clínico de mediana y alta complejidad, de acuerdo a sus necesidades, según tarifas anexas que forman parte integral del presente contrato” por un valor de $26.000.000 y el Contrato N° PSL-034.15 con Assbasalud cuyo objeto es “Assbasalud E.S.E, se compromete para con el hospital a prestarle a los usuarios de la E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas los servicios de Laboratorio Clínico de primero, segundo y tercer nivel de complejidad, de acuerdo a sus necesidades, según tarifas anexas que forman parte integral del presente contrato” por un valor de $100.000.000 con una adición de $50.000.000. Al efectuar la revisión del análisis de conveniencia se pudo constatar que la elaboración del mismo se soportó en los siguientes motivos: “De acuerdo con el análisis, técnico, jurídico, económico y la evaluación de los posibles riesgos del proceso, se puede determinar que es conveniente y oportuno, para la E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas, realizar la contratación de SERVICIOS DE LOS LABORATORIOS EXTERNOS ESPECIALIZADOS CON LABORATORIO CLÍNICO SILVIO ALFONSO MARÍN URIBE S.A.S Y ASSBASALUD, para tener cobertura integral con calidad, oportunidad, eficiencia a tarifas propias competitivas para el laboratorio clínico de la E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas”. Analizada la etapa precontractual del contrato celebrado con el Laboratorio Clínico Silvio Alfonso Marín Uribe S.A.S, se puede determinar que el prestador de servicios de salud oferta y declara ante el Ministerio de Salud y Protección Social el Servicio de Laboratorio Clínico de Mediana complejidad, lo que no es compatible con los requerimientos normativos que le aplican a la E.S.E Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas conforme al estándar de Interdependencia de Servicios de la Resolución 2003 de 2014, en donde el Laboratorio Clínico debe ser de Alta Complejidad con un horario de atención 24 horas 7 días a la semana. Significa que no existe oportunidad y efectividad en la prestación del servicio de análisis y entrega de muestras de laboratorio clínico para exámenes de urgencia como son la Troponina I y la Procalcitonina, las cuales permiten la definición de la conducta médica a seguir, sobre todo en patologías que ocupan los primeros lugares en la morbimortalidad del hospital (Infarto Agudo al Miocardio), generando de esta manera un riesgo en la salud de los usuarios que asisten a los servicios de

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urgencias, cuidado intensivo, cuidado intermedio, quirófanos y hospitalización de la E.S.E Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas. La situación antes descrita se constituye en una observación Administrativa. Causa

Inadecuada planeación de la contratación de uno de los laboratorio de referencia, de acuerdo a las necesidades de la entidad y a los requerimientos normativos, de tal manera que se garantice accesibilidad, oportunidad, continuidad, seguridad y pertinencia según lo establecido en el Decreto 1011 de 2006.

Efecto

Incumplimiento del estándar de Interdependencia de Servicios de conformidad con la normatividad que regula el Sistema Único de Habilitación.

Contratación de un Laboratorio Clínico de un menor nivel de complejidad, generando riesgos en la prestación de servicios de salud y por ende en la vida de los usuarios, teniendo en cuenta el requerimiento de exámenes de urgencia, las 24 horas del día, como son la Troponina I y la Procalcitonina.

En el derecho a la contradicción la entidad manifiesta lo siguiente: “Se acepta la observación. Sin embargo como se evidencia en el análisis de conveniencia de los contratos, a pesar de que el laboratorio clínico de la E.S.E. Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas, cuenta con tecnología de punta, debidamente estandarizada, a la cual se le realizan los controles de rigor, garantizando la oportunidad y calidad de las pruebas procesadas, la realización de algunas pruebas de baja rotación, cuyos kit de presentación en el mercado, son estuches de entre 100 y 300 pruebas, con fechas de vencimiento cortas, nos obligan a acudir a proveedores externos que logran economía de escala y nos evitan perdidas por vencimiento y costos de no calidad. Adicionalmente, debemos reconocer que no contamos con la capacidad instalada para el proceso de pruebas de alta especificidad como son entre otras, las de inmunofluorescencia, pruebas moleculares, hecho que también no lleva a contratar con laboratorio de referencia que nos ofrezca oportunidad en los

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resultados, integralidad en el servicio, continuidad en los procesos de atención segura a nuestros usuarios. Dado lo anterior y conscientes de que en la ciudad no hay otra institución de Alta complejidad como la nuestra, que nos ofrezca la oportunidad y efectividad necesaria para dar continuidad con nuestros procesos, se solicitó propuestas a 5 instituciones. Del análisis de las ofertas recibidas (3) se concluyó contratar como primera opción de referencia el laboratorio de Assbasalud, con el cual se realiza el contrato N° PSL-034.15 por $100.000.000 con una adición de $50.000.000. Pero como este laboratorio, tampoco está exento de dificultades tecnológicas, optamos prudentemente por una alternativa de apoyo, y analizando las tarifas, se celebró un contrato con el Laboratorio Clínico Silvio Alfonso Marín Uribe N° PSP 310-2015 por $26.000.000, independientemente de su nivel de complejidad, pues se privilegió las tarifas competitivas, oportunidad, seguridad, integralidad, calidad en los resultados emitidos, seguimiento y control de sus procesos de calidad, prestación de servicios las 24 horas del día, todo lo anterior, relacionado en documento anexo. (Ver observación 6. 5 Archivos Anexos) Como oportunidad de mejora para el año 2016 a raíz de estudio realizado durante el 2015, se introducirán nuevas tecnologías, incorporando pruebas que nos permitan una mejor oportunidad en la emisión de resultados, la disminución de costos de remisión, siendo cada vez más eficientes y dando cumplimiento a los estándares de calidad permitiendo un mejor seguimiento y tratamiento apuntando siempre a la seguridad del paciente”.

Pronunciamiento al Derecho de Contradicción por parte de la Contraloría General de Caldas: De acuerdo a lo manifestado en el Derecho de Contradicción, se acepta lo descrito por este ente de control, aclarando que en la ciudad se cuenta con varios Laboratorios Clínicos de alta complejidad que pueden brindar los servicios de conformidad con las necesidades de la entidad. Por lo anteriormente descrito, se confirma la situación y se constituye en un Hallazgo Administrativo.

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Hallazgo Administrativo No 7. Incumplimiento de las metas del indicador de Oportunidad en la Realización de Cirugía Programada, la cual estuvo a 41,8 días promedio para la vigencia 2015. Criterios

Ficha Técnica Básica Indicador I.1.3 del Anexo Técnico de la Resolución 1446 de 2006, por medio del cual “Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoría del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud”.

Artículo 2 del Decreto 2193 de 2004 por medio del cual “Por el cual se reglamentan parcialmente los artículos 42 de la Ley 715 de 2001 y 17 de la Ley 812 de 2003”.

2.3.2 Estándares y Criterios de Habilitación por Servicio, Criterios de Procesos Prioritarios de la Resolución 2003 de 2014, “Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud”.

Indicadores Institucionales que hacen parte del PAMEC de la entidad. Descripción de la Situación La ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, cuenta con un equipo interdisciplinario de calidad debidamente constituido, el cual realiza la medición y análisis de los indicadores de calidad, de conformidad con las fichas técnicas establecidas para tal fin. Al revisar la Oportunidad en la Realización de Cirugía Programada en la vigencia 2015, esta se encuentra a 40 días, por fuera de las metas nacionales e institucionales definidas en la ficha técnica del indicador, en donde se establece un máximo de 30 días de espera, observando que las 3 especialidades que presentan mayores dificultades en la oportunidad quirúrgica son: Cabeza y Cuello, Otología y Cirugía Bariátrica, como se evidencia a continuación:

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13. Oportunidad en Cirugía Programada 2015.

N° Especialidad Oportunidad en Días

1 Cabeza y Cuello 68,96

2 Otología 68,4

3 Bariátrica 66,58

4 Ginecología 45,58

5 Mastología 43,73

6 Cirugía General 42,3

7 Ortopedia 42,06

8 Neurocirugía 38,13

9 Otorrinolaringología 34,41

10 Urología 33,92

11 Maxilofacial 27,34

12 Vascular 26,23

13 Cirugía Plástica 25,19

14 Neurología 21,67

15 Clínica del Dolor 20,91

Promedio Total 40,36 Fuente: Información entregada por el servicio de quirófanos del hospital.

La situación antes descrita, genera un riesgo en la vida de los usuarios y compromete la red en la prestación de servicios de salud de alta complejidad del departamento de Caldas, constituyéndose de esta manera en una observación Administrativa.

Causa

Falencias en el Modelo de Red de Servicios de Salud del Departamento de Caldas.

Limitada disponibilidad de especialistas para la prestación de servicios de servicios de salud en la ciudad.

Tarifas ofertadas por las EAPB, lo que afecta directamente la relación entre oferta y demanda para la realización de procedimientos especializados.

Efecto

Compromiso de la vida de los usuarios que requieren intervención quirúrgica de acuerdo a las especialidades ofertadas por la ESE.

Incumplimiento de las metas nacionales e institucionales en lo que respecta a la Oportunidad en la Realización de Cirugía Programada.

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En el derecho a la contradicción la entidad manifiesta lo siguiente: “Se acepta esta observación. Sin embargo es importante anotar que el resultado de este indicador no solo obedece a factores institucionales, aquí confluyen causas de actores tales como pagadores, entidades territoriales entre otras. Adicionalmente el hospital no tiene suscrito contratos de exclusividad con ningún pagador, concluyéndose que existe un problema del modelo de red departamental que afecta los indicadores de calidad de instituciones como la nuestra.

Uno de los factores contributivos más importantes para la inoportunidad referida es la disponibilidad en especialidades quirúrgicas tanto en el eje cafetero como en el país, lo cual no es comparable con la demanda creciente de servicios en estas especialidades quirúrgicas, como consecuencia la institución hospitalaria se ve afectada por no poder contratar las horas necesarias para atender en forma oportuna la demanda que se presenta y como consecuencia se impactan negativamente los indicadores determinados por el ente de vigilancia y control. Este problema de estructura no es exclusivo del Hospital Santa Sofía, siendo una situación del mercado, de la demanda y de la oferta que se sale de nuestro control especifico y de los diferentes pagadores de servicios de salud.

La ESE siempre ha mostrado su interés en impactar positivamente este indicador buscando alternativas que mitiguen, así como la realización de jornadas quirúrgicas adicionales, entre otras”.

Pronunciamiento al Derecho de Contradicción por parte de la Contraloría General de Caldas:

De acuerdo a lo manifestado en el Derecho de Contradicción, se confirma lo descrito por la Contraloría y asumen el compromiso por parte de la ESE en el mejoramiento del indicador, constituyéndose de esta manera en un Hallazgo Administrativo. En este sentido, el problema obedece principalmente a falencias en el Modelo de Red de Servicios de Salud del Departamento de Caldas y por ende de la ciudad de Manizales, situación que desborda en cierta medida la capacidad de la ESE para su mejoramiento, motivo por el cual se remitirá el caso a la Dirección Territorial de Salud de Caldas y a la Secretaria de Salud de Manizales para lo de su competencia.

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Hallazgo Administrativo No 8. Incumplimiento del Artículo 74 de la Ley 1474 de 2011, al publicar extemporáneamente en la página web de la Entidad los planes de acción para la vigencia 2015. Criterios

Artículo 209 de la Constitución Política de Colombia “Principios de la Función Administrativa”.

Artículo 3 de la Ley 489 de 1998 “Por medio de la cual se dictan normas sobre la organización y funcionamiento de las entidades del orden nacional”.

Artículo 48 de la Ley 734 de 2002 por el cual se “Por la cual se expide el Código Disciplinario Único”.

Artículo 74 de la Ley 1474 del 12 de julio de 2011 “Por la cual se dictan normas orientadas a fortalecer los mecanismos de prevención, investigación y sanción de actos de corrupción y la efectividad del control de la gestión pública”.

Descripción de la situación Durante la etapa de planeación de la presente auditoría al consultar la página web de la ESE Hospital Departamental Santa Sofía, (www.santasofia.com.co) específicamente en el link – Plataforma Estratégica - Planeación; no se evidenció la publicación los planes de acción para la vigencia 2015 en los plazos estipulados en el artículo 74 de la Ley 1474 del 12 de julio de 2011, donde establece que todas las entidades del Estado a más tardar el 31 de enero de cada año, deberán publicar en su respectiva página web el Plan de Acción para el año siguiente, como se evidencia en pantallazo impreso el 02 de febrero de 2016; sin embargo, una vez en las instalaciones de la ESE y al elevar la consulta al respecto, la Entidad demostró que los mismos se encontraban publicados en el link “transparencia de la información _ planeación – Metas y Objetivos - Programas Operativos – (plan de acción) - donde se evidenciaron entre otros documentos los Planes de Acción vigencia 2015, no obstante en la parte superior del mismo link aparece con la “fecha de publicación jueves 26 de junio del 2015 – 10:47”; como se puede constatar en pantallazo impreso por el Área de Comunicaciones de la ESE el 12 de febrero del 2016; pruebas que demuestran que el Hospital Santa Sofía incumplió con los términos estipulados en el artículo

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74 de la Ley 1474 de 2011 para la publicación de sus respectivos planes de acción. Así mismo, es de anotar que a pesar que la vigencia auditada fue 2015, se constató igualmente la no publicación en la página web de la ESE, de los planes de acción vigencia 2016. La situación anteriormente descrita se constituye en una observación administrativa con presunto alcance disciplinario.

Causa

Extemporánea publicación de uno de los instrumentos de gestión de la información pública.

Efecto

Incumplimiento de disposiciones generales.

En el derecho a la contradicción la entidad manifiesta lo siguiente: “Se acepta la observación administrativa, sin embargo NO se acepta el presunto alcance disciplinario. A continuación los argumentos para este derecho de contradicción:

a. Si bien es cierto que la E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas, publicó de manera extemporánea los Planes de Acción para la vigencia 2015 y vigencia 2016, los mismos se encuentran publicados en el sitio web como se puede apreciar en los links http://www.santasofia.com.co/ss/index.php/template/lorem-ipsum/2013-05-30-21-

13-59/planes-de-accion y http://www.santasofia.com.co/ss/index.php/documentos-

por-categorias/category/63-2016 respectivamente. Es necesario manifestar que durante la vigencia 2015 se realizaron de manera oportuna los seguimientos (abril, mayo, noviembre y diciembre) y las evaluaciones (julio y enero de 2016) a dichos planes, obteniendo como resultado un porcentaje de cumplimiento de 91% (de acuerdo a evaluación realizada por la Oficina de Control Interno). De igual manera, en la Intranet Institucional se mantienen de manera permanente publicados los planes de acción como herramienta de gestión. La evidencia de los seguimientos y evaluaciones pudo se constatada por el Equipo de Auditoria designado por la Contraloría

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General de Caldas y en los soportes físicos y virtuales se puede apreciar el registro que demuestra su ejecución y monitoreo a lo largo del año, lo que demuestra el total interés de la ESE en llevar a cabo las acciones planteadas en los planes y sus respectivos seguimientos y evaluaciones. De acuerdo a la evidencia presentada en físico sobre los planes de acción se puede constatar que la construcción fue participativa y sistemática.

b. El Artículo 74 de la Ley 1474 del 12 de julio de 2011 “Por la cual se dictan normas orientadas a fortalecer los mecanismos de prevención, investigación y sanción de actos de corrupción y la efectividad del control de la gestión pública”, establece: Artículo 74. Plan de acción de las entidades públicas. A partir de la vigencia de la presente ley, todas las entidades del Estado a más tardar el 31 de enero de cada año, deberán publicar en su respectiva página web el Plan de Acción para el año siguiente, en el cual se especificarán los objetivos, las estrategias, los proyectos, las metas, los responsables, los planes generales de compras y la distribución presupuestal de sus proyectos de inversión junto a los indicadores de gestión.

De esta forma, el Artículo 74 de la Ley 1474 del 12 de julio de 2011, hace referencia a otros elementos de la administración pública, como lo son los planes generales de compras (Plan de adquisiciones) y la distribución presupuestal de proyectos de inversión (Plan de Inversión) los cuales fueron publicados de manera oportuna, es decir, antes del 31 de enero de cada vigencia, de acuerdo a las siguientes imágenes del sitio web:

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Link: http://www.santasofia.com.co/ss/index.php/template/lorem-ipsum/2013-05-30-

21-13-59/plan-anual-de-adquisiciones Se puede evidenciar que la ESE ha publicado aquellos instrumentos relacionados con el gasto público, sus manuales, estatutos de contratación y distribuciones presupuestales, ratificando el enfoque gerencial de transparencia y publicidad de la gestión pública.

c. Procurando el cumplimiento de lo establecido en el Artículo 209 de la

Constitución Política de Colombia y el Artículo 3 de la Ley 489 de 1998 “Principios de la función administrativa”, la ESE Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas, ha venido desarrollando de manera sistemática la implementación de la estrategia de gobierno en línea, publicación de trámites y servicios en el aplicativo SUIT v3 de la Función Pública, así como en el cumplimiento de lo establecido por le Ley 1712 de 2014 “Por medio de la cual se crea la Ley de Transparencia y del Derecho de Acceso a la Información Pública Nacional”, para lo cual se cuenta con los seguimientos por parte de la Oficina de Control Interno y las actas derivadas del Comité de Gobierno en Línea de la Institución. Esto ratifica el interés gerencial de garantizar la participación ciudadana y el despliegue de la información pública.

d. Luego de revisar el Artículo 48 de la Ley 734 de 2002 por el cual se “Por la

cual se expide el Código Disciplinario Único”, no encontramos dentro de los 65 numerales expuestos como causales de faltas graves o gravísimas, que alguno de ellos que haga referencia a la oportunidad en la publicación del Plan de Acción como una falta gravísima. Reconocemos la importancia de los Planes de Acción y su oportuna publicación y resaltamos nuestro compromiso de ajustar administrativamente los procesos para dar cabal cumplimiento al marco legal. Sin embargo, no consideramos a la luz de la normatividad, que la

http://www.santasofia.com.co/ss/index.php/template/lorem-ipsum/2013-05-30-21-13-59/plan-anual-de-adquisiciones

http://www.santasofia.com.co/ss/index.php/template/lorem-ipsum/2013-05-30-21-13-59/plan-anual-de-adquisiciones

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inoportunidad parcial de publicación en el sitio web del plan de acción se pueda catalogar como una falta gravísima con alcance disciplinario.

Por lo anteriormente expuesto, se solicita respetuosamente se levante el presunto alcance disciplinario de la Observación N° 8”

Pronunciamiento al Derecho de Contradicción por parte de la Contraloría General de Caldas: Una vez valorados los argumentos expuestos en el derecho de contradicción por parte de la ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas; para ésta Contraloría son válidos los argumentos expuestos por la entidad y se levanta el alcance disciplinario de la presente observación y dejar su alcance únicamente administrativo. Lo anterior, teniendo en cuenta que a la fecha de presentación del derecho de contradicción, ya se encuentran publicados en la página de la ESE los planes de acción vigencia 2016; si bien es cierto para ambas vigencias fueron publicados de manera extemporánea, también es cierto que el equipo auditor evidenció tanto en los soportes físicos como virtuales el registro que demuestra su ejecución y monitoreo a lo largo de la vigencia como lo afirma la ESE, lo que demuestra el interés de la Entidad en llevar a cabo las acciones planteadas en dichos planes; al igual que la ESE viene implementando la ley de transparencia y el derecho de acceso a la información pública con los demás instrumentos para la gestión de la información, publicados en su página web, de acuerdo con lo normado en la Ley 1712 del 2014; ratificando el enfoque gerencial de transparencia y publicidad de la gestión pública; así mismo la administración asume el compromiso de ajustar administrativamente los procesos para dar cabal cumplimiento al marco legal. Por lo anteriormente expuesto, la presente observación queda con alcance administrativo.

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Hallazgo Administrativo No 9. Inefectividad de la Oficina de Control Interno de la ESE Hospital Departamental Santa Sofía. Criterio

Artículo 12 del Ley 87 de 1993 “Por la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en las entidades y organismos del estado y se dictan otras disposiciones”.

Artículo 4 del Decreto 943 de 2014 “Por el cual se actualiza el Modelo Estándar de Control Interno (MECI)”.

Manual Técnico del Modelo Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano MECI 2014 emitido por el Departamento Administrativo de la Función Pública.

Sentencia C-103 de 2015. Descripción de la situación Como consta en Acta No. 001 del 26 de febrero del 2015, el Comité de Gestión y Mejora de la Calidad, aprueba el Plan de Auditorías 2015 de Control Interno de Gestión, el cual consiste en auditorías a procesos y auditorías especiales; aclarando en dicha reunión que la oficina de Garantía de la Calidad realiza su propio plan de auditorías para la parte asistencial y el que presenta la oficina de Control Interno es para la parte administrativa bien sea para los procesos administrativos o los procesos asistenciales, dependiendo del tipo de auditoria; (Como consta en cronograma de ejecución) esto quiere decir, que control interno audita lo pertinente administrativo, más no a los procesos asistenciales. Es necesario aclarar que el Control Interno y el Sistema de Gestión de la Calidad, son mecanismos que cumplen propósitos específicos en perspectivas diferentes, los cuales deben ser aplicados de manera sistemática para permitir la evolución de la Entidad.

Dentro de este contexto, la Oficina de Control Interno asumiendo su rol de evaluador independiente, deberá realizar auditorías internas, seguimiento y monitoreo permanente al grado de avance y desarrollo en la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad, conforme al plan de acción previamente establecido por la misma, dado que la Ley 87 de 1993 en su artículo 9 le asigna la

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responsabilidad de medir y evaluar la eficiencia, eficacia y economía de los demás controles y determina que como mecanismo de verificación y evaluación del Control Interno se utilizarán las normas de auditoría generalmente aceptadas.

Finalmente, cabe señalar que corresponde al Sistema de Control Interno “Proteger los recursos de la organización, buscando su adecuada administración ante posibles riesgos que los afecten”, así como el “Definir y aplicar medidas para prevenir errores, riesgos, desaciertos o irregularidades financieras o administrativas, así como el cumplimiento de objetivos, y metas programadas”, entre otros objetivos, según el artículo 2 de la Ley 87 de 1993 (Sentencia C-103 de 2015). La anterior situación se configura en un hallazgo con alcance administrativo. Causa

Deficiencias en la efectividad del Sistema de Control Interno de la ESE Hospital Departamental Santa Sofía.

Efecto

No se generaron instrumentos de control al interior de la Entidad, para garantizar la efectividad del Sistema de Control Interno y lograr el cumplimiento de los planes, metas y objetivos previstos para el cumplimiento de los procesos misionales.

En el derecho a la contradicción la entidad manifiesta lo siguiente: “Respetuosamente desvirtuamos la observación N° 9 realizada por la Contraloría General de Caldas, con el siguiente argumento:

1. Auditoría Conjunta e integral de los sistemas de control interno y calidad – Grupo Evaluador (Control Interno – Garantía de la Calidad – Auditoría Médica) Grupo Evaluador creado por la Resolución …., Auditorías realizadas al cumplimiento de los Planes de Acción a 31 de diciembre de 2014, las cuales se llevaron a cabo del 6 de enero al 26 de enero de 2015 a todos los procesos incluyendo los misionales: (VER ANEXO: OBSERVACION 9 – ANEXO 1)

Registro de Firmas de los servidores auditados (3 folios) Matriz de evaluación del proceso Atención Integral al Paciente en el servicio

de Consulta Externa (3 folios)

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Matriz de evaluación del proceso Atención Integral al Paciente en el servicio de Hospitalización (3 folios)

Matriz de evaluación Atención Integral al paciente en el servicio de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico - Cardiología No Invasiva (3 folios)

Matriz de evaluación Atención Integral al paciente en el servicio de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico – Laboratorio Clínico (2 folios)

Matriz de evaluación Atención Integral al paciente en el servicio de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico – Imágenes Diagnósticas (2 folios)

Matriz de evaluación Atención Integral al Paciente en el servicio de Urgencias (3 folios)

Matriz de evaluación Atención Integral al Paciente en el servicio de Cuidado Crítico – Cuidad Intermedio (3 folios)

Matriz de evaluación Gestión de Investigación y Entrenamiento (un folio) Matriz de evaluación Atención Integral al Paciente en el servicio de

Quirófanos (3 folios) Matriz de evaluación Gestión del Servicio Farmacéutico (5 folios) Matriz de evaluación Atención Integral al Paciente en el servicio de Cuidado

Crítico – Unidad de Cuidado Intensivo (2 folios) Matriz de evaluación Atención Integral al paciente en el servicio de Apoyo

Diagnóstico y Terapéutico Rehabilitación (2 folios) Matriz de evaluación Atención Integral al paciente en el servicio de Apoyo

Diagnóstico y Terapéutico Centro Cardiovascular (3 folios) Matriz de evaluación Gestión de Tecnología Biomédica (1 folio) Matriz de evaluación Direccionamiento estratégico (1 folio) Matriz de evaluación Administración de las tecnologías de información y

comunicaciones (4 folios) Matriz de evaluación Asesoría Jurídica (2 folios) Matriz de evaluación Gestión Documental Clínica (2 folios) Matriz de evaluación Gestión de Comunicación (1 folio) Matriz de evaluación Facturación de Servicios (1 folio) Matriz de evaluación Gestión de Planeación (2 folios) Matriz de evaluación Gestión de Comunicación (1 folio) Matriz de evaluación Gestión documental Administrativa ( 2 folios) Matriz de evaluación Contratación de Bienes y servicios (1 folio) Matriz de evaluación Proyección Operacional (2 folios) Matriz de evaluación Gestión de Apoyo Logístico ( 2 folios) Matriz de evaluación Contratación de bienes y servicios (Activos Fijos) (2

folios) Matriz de evaluación Gestión Ambiental (3 folios) Matriz de evaluación Gestión Financiera (3 folios)

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Matriz de evaluación Gestión del Talento Humano (1 folio) Matriz de evaluación Gestión de Atención al Usuario (2 folios) Matriz de evaluación Compras y suministros (6 folios) Matriz de evaluación Admisión al Usuario (1 folio) Matriz de evaluación Auditoría Médica (1 folio) Matriz de evaluación Admisión al Usuario (1 folio) Matriz de evaluación Control Interno de Gestión (2 folios) Matriz de evaluación Garantía de la Calidad (2 folios)

2. Auditoría Conjunta e integral de los sistemas de control interno y calidad –

Grupo Evaluador (Control Interno – Garantía de la Calidad – Auditoría Médica) Grupo Evaluador creado por la Resolución …., Auditorías realizadas al cumplimiento de los Planes de Acción a 31 de Julio de 2014, las cuales se llevaron a cabo en el mes de Agosto de 2015 a todos los procesos incluyendo los misionales. En el Anexo se incluyen los de auditoría en el formato INFORME DE AUDITORIA DE CONTROL INTERNO, el cual incluye los Hallazgos u observaciones detectadas en la auditoria de cumplimiento: (VER ANEXO: OBSERVACION 9 – ANEXO 2)

Registro de Firmas de los servidores auditados (3 folios) Informe presentado al Gerente sobre el resultado de las auditorías con las

observaciones y hallazgos encontrados (7 folios) Informe de auditoría de control interno al proceso Rehabilitación, firmado

por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (4 folios) Informe de auditoría de control interno al proceso Centro Cardiovascular,

firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (4 folios) Informe de auditoría de control interno al proceso Urgencias, firmado por el

grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (4 folios) Informe de auditoría de control interno al proceso Laboratorio Clínico,

firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (5 folios) Informe de auditoría de control interno al proceso Hospitalización, firmado

por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (6 folios) Informe de auditoría de control interno al proceso Unidad de Cuidado

Intensivo, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (4 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Unidad de Cuidado Intermedio, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (5 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Imágenes Diagnósticas, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (5 folios)

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Informe de auditoría de control interno al proceso Cardiología No Invasiva, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (6 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Gestión de Tecnología Biomédica, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (4 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Consulta Externa – Centro de Contacto, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (4 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Investigación y Entrenamiento, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (6 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Quirófanos, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (5 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Gestión del Servicio Farmacéutico, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (6 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Admisión al Usuario, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (3 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Gestión de Atención al Usuario, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (4 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Gestión Documental Administrativa, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (5 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Gestión Documental Clínica, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (4 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Administración de Tics, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (5 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Gestión de Planeación, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (3 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Proyección Operacional, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (3 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Talento Humano, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (5 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Gestión de Apoyo Logístico, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (3 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Gestión de Comunicación, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (5 folios)

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Informe de auditoría de control interno al proceso Gestión Financiera, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (5 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Compras y Suministros, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (7 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Contratación de Bienes y Servicios – Activos Fijos, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (5 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Facturación de Servicios, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (4 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Gestión Ambiental, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (6 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Garantía de la Calidad, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (8 folios)

Informe de auditoría de control interno al proceso Auditoría Médica, firmado por el grupo evaluador con recomendaciones o hallazgos (4 folios)

3. Auditoría de Evaluación por dependencias realizada por la Oficina Control

Interno a todos los procesos, incluyendo los misionales, realizada en el mes de enero de 2015 de los resultados a Diciembre 31 de 2014, se relacionan los procesos evaluados y se presenta el informe de evaluación con recomendaciones: (VER ANEXO: OBSERVACION 9 – ANEXO 3)

4. Resumen elaborado por Control Interno sobre los resultados de los planes

de acción a diciembre 31 de 2014 (1 folio) Carátula Procesos Misionales (un folio) Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso

Atención Integral al paciente en el servicio de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico – Laboratorio Clínico, con Recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (4 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Atención Integral al paciente en el servicio de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico – Cardiología no invasiva, con Recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (4 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Atención Integral al paciente en el servicio de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico – Terapia Física, Terapia Respiratoria y Rehabilitación Pulmonar, con Recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (5 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Atención Integral al paciente en el servicio de Apoyo Diagnóstico y

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Terapéutico – Imagenología, con Recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (4 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Atención Integral al paciente en el servicio de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico – Farmacia, con Recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (4 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Atención Integral al paciente en el servicio de Hospitalización, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (5 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Atención Integral al paciente en el servicio de Hospitalización, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (5 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Atención Integral al paciente en el servicio de Urgencias, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (5 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Atención Integral al paciente en el servicio de Quirófanos, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (6 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Gestión de Atención al Usuario, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (3 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Admisión al Usuario, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (4 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Gestión de Investigación y Entrenamiento, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (3 folios)

Carátula Procesos de Apoyo (un folio) Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso

Compras y Suministros, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (3 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Gestión Financiera, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (2 folios)

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Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Facturación de Servicios, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (3 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Gestión de Apoyo Logístico, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (3 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Gestión Ambiental, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (3 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Gestión y Administración del Talento Humano, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (4 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Contratación de Bienes y Servicios – Activos Fijos, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (3 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Contratación de Bienes y Servicios, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (2 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Gestión de Tecnología Biomédica, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (3 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Asesoría Jurídica, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (3 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Gestión Documental Administrativa, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (2 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Gestión Documental Clínica, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (2 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Proyección Operacional, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (3 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Administración de las Tecnologías de Información y comunicaciones, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (4 folios)

Carátula Procesos Estratégicos (un folio)

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Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Contratación con Pagadores, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (2 folios)

Formato de Evaluación de Gestión por Dependencia 2014 para el proceso Gestión de Planeación, con recomendaciones de Mejoramiento por parte de la Oficina Control Interno (4 folios)

5. Auditoría Conjunta e integral de los sistemas de control interno y calidad – Grupo Evaluador (Control Interno – Garantía de la Calidad – Auditoría Médica) Grupo Evaluador creado por la Resolución…., Auditorías realizadas al cumplimiento de los Planes de Acción a 31 de Julio de 2014, las cuales se llevaron a cabo en el mes de Agosto de 2015 a todos los procesos incluyendo los misionales. En el Anexo se incluyen los de auditoría en el formato INFORME DE AUDITORIA DE CONTROL INTERNO, el cual incluye los Hallazgos u observaciones detectadas en la auditoria de cumplimiento: (VER ANEXO: OBSERVACION 9 – ANEXO 4)

6. Auditoría Conjunta e integral de los sistemas de control interno y calidad –

Grupo Evaluador (Control Interno – Garantía de la Calidad – Auditoría Médica) Grupo Evaluador creado por la Resolución…., Auditorías realizadas al cumplimiento de los Planes de Acción a 31 de Julio de 2014, las cuales se llevaron a cabo en el mes de Agosto de 2015 a todos los procesos incluyendo los misionales. En el Anexo se incluyen los de auditoría en el formato INFORME DE AUDITORIA DE CONTROL INTERNO, el cual incluye los Hallazgos u observaciones detectadas en la auditoria de cumplimiento: (VER ANEXO: OBSERVACION 9 – ANEXO 5)

Por las auditorías realizadas a todos los procesos (misionales-apoyo-estratégicos-evaluación) por parte del grupo evaluador como auditoría conjunta e integral de los sistemas de control interno y calidad, aspiramos haber desvirtuado la observación N° 9 realizada por la Contraloría General de Caldas”. Pronunciamiento al Derecho de Contradicción por parte de la Contraloría General de Caldas: Una vez analizadas las pruebas aportadas en el derecho de contradicción en medio magnético, se evidencia que son documentos que corresponden a auditorías realizadas al cumplimiento de los Planes de Acción vigencia 2014; evidencias que aparecen firmadas por parte del grupo evaluador; según la ESE, por realizarse como auditoría conjunta e integral de los sistemas de control interno y calidad; Formatos de Auditoría de Evaluación por Dependencias (Vigencia 2014

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- firmadas por la Asesora de Control Interno), situación que no es clara para este organismo de control, toda vez que como se dijo en la descripción de esta observación, en Acta No. 001 del Comité Coordinador de Control Interno son muy claros en enfatizar que la oficina de Garantía de la Calidad realiza su propio plan de auditorías para la parte asistencial y la oficina de Control Interno presenta su propio plan para la parte administrativa, evidenciando la ausencia del control como proceso de evaluación independiente sobre aspectos específicamente Técnico-Científicos relacionados con guías de atención médica, seguridad de paciente, procesos de limpieza y desinfección de áreas y manejo de residuos hospitalarios y similares, lo cual indica la realización de auditorías netamente administrativas frente a los procesos misionales, soportado en la ausencia del perfil por parte del Asesor de Control Interno, para la ejecución de estas actividades, de conformidad a entrevista efectuada por parte de los auditores de la contraloría con la asesora de control interno del hospital. Por otro lado, es importante precisar que en el derecho de contradicción hacen referencia al “Grupo Evaluador (Control Interno – Garantía de la Calidad – Auditoría Médica)” de la ESE, sin enunciar el número de la Resolución por medio del cual fue creado, ni allegada con el documento de contradicción como soporte de la situación identificada por la contraloría. Por lo anteriormente expuesto, es una Hallazgo Administrativo. 3.1.2 Control de Legalidad. Hallazgo Administrativo No 10. Deficiencias en las actividades de supervisión contractual. Criterio

Artículo 84 de la Ley 1474 de 2011 “Por la cual se dictan normas orientadas a fortalecer los mecanismos de prevención, investigación y sanción de actos de corrupción y la efectividad del control de la gestión pública”.

Artículo 48 de la Resolución No. 095 del 31 de Diciembre de 2014 “Por medio del cual se expide el manual interno de contratación”.

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Descripción de la Situación Se evidenciaron deficiencias en la labor de supervisión de los siguientes contratos:

NUMERO DE CONTRATO OBJETO VALOR

CONTRATO N° S- 283.15

El CONTRATISTA se obliga para con EL HOSPITAL a Suministrar los siguientes medicamentos

Para todos los efectos legales y fiscales el presente contrato tiene un valor de ciento veinticuatro millones treinta y siete mil quinientos veinte pesos m/cte ($124.037.520).

CONTRATO N° S-287. 15

El CONTRATISTA se obliga para con EL HOSPITAL a Suministrar los siguientes medicamentos y material médico quirúrgico.

Para todos los efectos legales y fiscales el presente contrato tiene un valor de trescientos sesenta y siete millones setecientos sesenta y un mil seiscientos pesos m/cte ($367.761.600) IVA incluido.


El CONTRATISTA se obliga para con EL HOSPITAL a Suministrar los siguientes medicamentos.

Para todos los efectos legales y fiscales el presente contrato tiene un valor de treinta y ocho millones seiscientos treinta mil cuatrocientos pesos m/cte ($38.630.400) IVA incluido.

CONTRATO N° S- 333.15 El CONTRATISTA se obliga para con el HOSPITAL a suministrar los medicamentos y material médico quirúrgico que se relacionan en la propuesta que forma parte integral del presente contrato. PARÁGRAFO. PRIMERO: En caso que alguno de los precios estipulados en el objeto del presente contrato sea regulado por el gobierno nacional, de manera que se establezca por debajo del valor aquí contenido las partes acordamos acogernos de inmediato a tal disposición. PARAGRAFO SEGUNDO: Las cantidades estimadas para la ejecución del presente contrato, están sujetas a cambios de acuerdo a las necesidades que vaya

Mil ochocientos sesenta y tres millones ciento veintitrés mil ciento treinta y cinco pesos m/cte ($1.863.123.135) IVA incluido.

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presentando el hospital durante el desarrollo del contrato.

CONTRATO N° 5- 345.15

El CONTRATISTA se obliga para con EL HOSPITAL a Suministrar los siguientes medicamentos.

$1.122.667.849.


EL CONTRATISTA se compromete con la E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas a suministrar los productos de laboratorio relacionados en el objeto contractual.

NOVENTA Y CUATRO MILLONES DOSCIENTOS VEINTICINCO MIL CUATROCIENTOS PESOS M/CTE ($94.225.400) IVA Incluido.

CONTRATO N° S- 420-2015

El CONTRATISTA se obliga para con el HOSPITAL a suministrar el siguiente medicamento.

TREINTA Y OCHO MILLONES QUINIENTOS MIL PESOS M/CTE ($38.500.000).


EL CONTRATISTA se obliga para con el HOSPITAL a suministrar los siguientes gases medicinales.

Ciento Sesenta y Dos Millones Setecientos Ochenta y Cuatro Mil Ciento Cuarenta Pesos M/CTE ($162.784.140) IVA Incluido.

CONTRATO N° S- 502.15 El CONTRATISTA se obliga para con el HOSPITAL a suministrar el siguiente medicamento.

Diecinueve Millones Ochocientos Setenta y Nueve Mil Quinientos Pesos M/CTE ($19.879.500) Productos exentos de IVA.


El CONTRATISTA se obliga para con el HOSPITAL a suministrar el siguiente medicamento.

Treinta Y Siete Millones Novecientos Mil Pesos M/CTE ($37.900.000) Productos exentos de IVA.

CONTRATO N° S- 608. 2015 El CONTRATISTA se obliga para con el HOSPITAL a suministrar el siguiente medicamento.

Para todos los efectos legales y fiscales el presente contrato tiene un valor de Treinta y Siete Millones Novecientos Mil Pesos M/CTE ($37.900.000).

CONTRATO N° S- 638.2015 El CONTRATISTA se obliga para con el HOSPITAL a suministrar el siguiente medicamento.

Treinta y Siete Millones Novecientos Mil Pesos M/CTE ($37.900.000) Productos exentos de IVA.

CONTRATO N° S- 875. 2015

Se obliga para con EL HOSPITAL a Suministrar los siguientes medicamentos y material médico quirúrgico.

Para todos los efectos legales y fiscales el presente contrato tiene un valor de ciento cincuenta y seis millones quinientos dieciséis mil ochenta y dos pesos m/cte

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($156.516.082) IVA incluido.

CONTRATO N° PSP 310-2015.

El contratista, se compromete para con el hospital a prestarle a los usuarios de la E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas los servicios de Laboratorio Clínico de mediana y alta complejidad, de acuerdo a sus necesidades, según tarifas anexas que forman parte integral del presente contrato.

$26.000.000.

Fuente: Plataforma COVI.

Por cuanto, los informes carecen de actividades que permitan verificar el real cumplimiento de las obligaciones pactadas en los contratos objeto de auditoría. De conformidad con el artículo 48 de la Resolución 095 del 31 de Diciembre de 2014 “Por medio del cual se expide el manual interno de contratación” el supervisor tiene dentro de sus funciones realizar el seguimiento al cumplimiento de las obligaciones a cargo del contratista. En conclusión el supervisor debe realizar un seguimiento técnico, administrativo, financiero, contable y jurídico ejercido por la misma entidad en este caso por la ESE Hospital Santa Sofía a través de sus funcionarios, tal y como lo establece el artículo 84 de la Ley 1474 de 2011. La situación anteriormente descrita es una observación Administrativa.

Causa

Falencias en la socialización de las actividades de supervisión de los contratos celebrados por la ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas hacia los supervisores y/o interventores.

Desequilibrio en la designación de supervisiones y/o interventorías a cargo de funcionarios y contratistas de la entidad.

Efecto

Violación de la Ley 1474 de 2011 en lo que respecta a la supervisión de los contratos celebrados por la entidad.

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Pérdida de recursos por falta de mecanismos de control en el momento de la recepción de los productos o actividades contratadas.

En el derecho a la contradicción la entidad manifiesta lo siguiente: “A nuestro modesto juicio, el hecho de que los supervisores de los contratos, no consignen con mayor detalle en sus informes, las actividades desplegadas en ejercicio de ese rol, no debiera ser motivo de observación por parte del grupo auditor, toda vez que ni en el Acuerdo 006 de diciembre de 2014 -Estatuto de Contratación de la ESE- ni en la Resolución 095 de diciembre del mismo año –Manual de Contratación de la ESE-, se exige ello. Debemos decir además, que el actuar de la supervisión no solo se encuentra reflejado en las actas o informes de supervisión, pues hay muchos otros documentos que soportan el cumplimiento a cabalidad de las obligaciones del contratista que nos provee bienes, servicios u obras, todos al alcance del supervisor, encaminados a minimizar los riesgos que se materializan con la contratación. Entre ellos cabe citar los registro de recepción técnica, los ingresos al sistema, las planillas de pago de los aportes a la seguridad social integral y parafiscales, entre otros, para lo cual anexamos como prueba muestra de algunas de las recepciones realizadas, que corresponden a varios de los contratos que se relacionan en el informe de auditoría.

Cabe anotar también que cuando en cumplimiento de sus obligaciones, los supervisores han detectado hechos o circunstancias que puedan constituir actos de corrupción tipificados como conductas punibles, o que puedan poner o pongan en riesgo el cumplimiento del contrato, informan como corresponde a la gerencia para que se dispongan los correctivos de rigor.

Por lo anterior, solicitamos respetuosamente, levantar esta observación”.

Pronunciamiento al Derecho de Contradicción por parte de la Contraloría General de Caldas: De acuerdo con los argumentos emitidos por parte de la ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, se confirma la situación descrita por este ente de control en cuanto a que se no logra desvirtuar la deficiencia presentada en las actividades de supervisión dado a que dentro de la ejecución contractual no se encontraba el seguimiento al cumplimiento de las obligaciones a cargo del contratista, tal y como lo establece el Artículo 48 de la Resolución 095 del 31 de diciembre de 2014. Por lo anteriormente descrito, se configura en un Hallazgo Administrativo.

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Hallazgo Administrativo No 11. Deficiencia en la elaboración de los Estudios Previos que soportan la Celebración de los Contratos.

Criterio

Artículos 209 y de la Constitución Política de Colombia.

Artículo 20 de la Resolución No. 095 del 31 de Diciembre de 2014 “Por medio del cual se expide el manual interno de contratación”.

Descripción de la Situación En la ejecución de la auditoria de Legalidad realizada a la ESE Hospital Santa Sofía, se evidenció que el sujeto de control realizó estudios previos deficientes, en cuanto a la descripción de la necesidad y el estudio de mercado, debido a que dichos ítems establecen el mismo criterio para las diferentes modalidades de contratación esgrimidas en el manual adoptado por la entidad.

Lo anterior conlleva a que exista debilidad en la etapa de planeación de los contratos celebrados, siendo este principio el pilar sobre el cual se deben fundar todas las decisiones de las organizaciones públicas, la misma busca que se evite la violación a los principios de la función pública y a su vez, permite que las acciones tengan mayores beneficios evitando el riesgo en el patrimonio público.

La situación anteriormente descrita es una observación Administrativa. Causa

Inaplicabilidad de la Resolución 095 del 31 de Diciembre de 2014. Efecto

Indebida celebración de contratos, teniendo en cuenta falencias en la planeación de los recursos a invertir para el cumplimiento de las actividades administrativas y misionales de la entidad.

En el derecho a la contradicción la entidad manifiesta lo siguiente: “Frente a la observación por la “deficiente” descripción de la necesidad, adoptaremos las medidas necesarias para el mejoramiento de la misma. No obstante, resulta oportuno señalar, que de conformidad con el artículo 27 del

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Acuerdo 006 de diciembre de 2014, a través de la cual se expidió el Estatuto de Contratación de la E.S.E, el análisis del sector económico y de los oferentes, no aplica para los contratos celebrados bajo la modalidad de “Contratación Directa”.

Por lo anterior, solicitamos respetuosamente, levantar esta observación”.

Pronunciamiento al Derecho de Contradicción por parte de la Contraloría General de Caldas: De acuerdo a lo manifestado en el Derecho de Contradicción, se confirma lo descrito por la contraloría, constituyéndose de esta manera en un Hallazgo Administrativo. Hallazgo Administrativo No 12. Acta de inicio sin el lleno de requisitos legales. Criterio

Artículo 43 de la Resolución 095 del 31 de diciembre de 2014 “Por medio del cual se expide el manual interno de contratación”.

Descripción de la Situación Al verificar el contrato de Prestación de Servicios PS- 756.2015, cuyo objeto es “EL CONTRATISTA se compromete con el HOSPITAL a prestar los servicios en las diferentes Áreas Asistenciales y Administrativas, derivadas conexas y todas aquellas que se desprendan y requieran para prestar los servicios de: Mantenimiento e Higiene Hospitalaria, a través de personal idóneo en las distintas modalidades de acuerdo con las necesidades de la Institución. PARÁGRAFO PRIMERO: el CONTRATISTA será el Empleador para todos los efectos legales, por lo cual gozará de plena autonomía para designar tareas y responsabilidades que considere necesarias y pertinentes para el cabal cumplimiento de este contrato, así como para ejercer la supervisión y control de las actividades asignadas, todo lo anterior dentro de las condiciones y términos pactados entre las partes HOSPITAL. PARAGRAFO SEGUNDO: el contratista se compromete a utilizar en la ejecución de este contrato personal idóneo y capacitado y calificado que cumplan con los servicios contratados de acuerdo al requerimiento del HOSPITAL”, por valor de Trescientos Veintinueve Millones Ciento Cuarenta y Un Mil, Quinientos Sesenta y Ocho Pesos M/CTE ($329.141.568) incluido IVA. PARAGRAFO PRIMERO: Los valores que pagará el HOSPITAL corresponden a la prestación de servicios según las necesidades y conforme al anexo; en el

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expediente contractual reposa la póliza expedida por Seguros del Estado número 42-44-101082179 de fecha de expedición 06 de Julio de 2015, la cual fue aprobada por el supervisor del contrato mediante oficio de fecha 06 de Julio de 2015, pero el acta de inicio firmada por el supervisor y el contratista fue aprobada de fecha 01 de Julio de 2015, incumpliendo con lo establecido en el artículo 43 del Estatuto de Contratación de la ESE Hospital Santa Sofía el cual establece “El supervisor o interventor del contrato, previo apoyo del equipo de contratación, suscribirá el acta de inicio, dentro de los dos días hábiles siguientes a la aprobación de las garantías y la presentación de los documentos de que trata el artículo 40…”. El acta de inicio permite la ejecución del contrato, como se desprende del artículo 43 del Manual de Contratación, por lo cual es inconsistente la aprobación de la garantía posterior a la fecha del acta de inicio. La situación anteriormente descrita es una observación Administrativa. Causa

Inaplicabilidad de la Resolución 095 del 31 de diciembre de 2014. Efecto

Indebida ejecución de los contratos celebrados por la ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas.

En el derecho a la contradicción la entidad manifiesta lo siguiente: “Cierto es que en este caso puntual, como un hecho excepcional, la fecha del acta de iniciación no es la misma de aquella en la que se expidió la póliza. No obstante, la vigencia de esta última, es a partir del mismo día en que se firmó el acta de inicio, garantizándose con ello, el cubrimiento desde el principio, de cualquier riesgo amparado. Adicionalmente debe decirse, que el servicio contratado era el de “Higiene Hospitalaria”, mismo que como bien se entenderá, tratándose de una entidad hospitalaria, debe ser prestado de manera ininterrumpida los 365 días del año. Aceptamos la observación y nos comprometemos a adelantar el plan de mejoramiento correspondiente”.

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Pronunciamiento al Derecho de Contradicción por parte de la Contraloría General de Caldas: De acuerdo a lo manifestado en el Derecho de Contradicción, se confirma lo descrito por la contraloría, constituyéndose de esta manera en un Hallazgo Administrativo.

4. ANEXOS

Anexo 1. Matriz Calificación de Hallazgos.

ANEXO No. 1

MATRIZ CALIFICACIÓN DE HALLAZGOS


VIGENCIA 2015

ADTIVO: Administrativo DISC: Disciplinario FISCAL: Fiscal PENAL: Penal

No DESCRIPCIÓN ADTVO DISCP FISCAL PENAL

1.

Hallazgo Administrativo No 1. Falencias en la infraestructura destinada para el almacenamiento temporal de los residuos hospitalarios y similares, de conformidad con lo descrito en el Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares - PGIRHS.

X

2.

Hallazgo Administrativo No 2. Falta de adherencia al Proceso de Gestión del Servicio Farmacéutico en los procedimientos de selección, adquisición y recepción técnica y administrativa, así como devolución de los Medicamentos y Dispositivos Médicos en la entidad.

X

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3.

Hallazgo Administrativo No 3. Falencias en la implementación del Programa de Tecnovigilancia de la entidad.

4.

Hallazgo Administrativo No 4. Debilidades en la implementación de acciones de mejoramiento por parte del proceso de Auditoría Médica orientadas a la intervención de glosas de pertinencia durante la vigencia 2015, teniendo en cuenta que ocupa el primer lugar como motivo de glosa representado en un 38% del general.

X

X

5. Hallazgo Administrativo No 5. No cumplimiento del tiempo de respuesta a glosas de conformidad con el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011.

X

6.

Hallazgo Administrativo No 6. Incumplimiento en el estándar de Interdependencia de Servicios en lo que respecta a la contratación con un Laboratorio Clínico de menor complejidad y que no da cobertura las 24 horas de acuerdo a las necesidades de la entidad.

X

7. Hallazgo Administrativo No 7. Incumplimiento de las metas del indicador de Oportunidad en la Realización de Cirugía Programada, la cual estuvo a 41,8 días promedio para la vigencia 2015.

X

8. Hallazgo Administrativo No 8. Incumplimiento del Artículo 74 de la Ley 1474 de 2011, al publicar extemporáneamente en la página web de la Entidad los planes de acción para la vigencia 2015.

X

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9. Hallazgo Administrativo No 9. Inefectividad del Sistema de Control Interno de la ESE Hospital Departamental Santa Sofía.

X

10. Hallazgo Administrativo No 10. Deficiencias en las actividades de supervisión contractual.

X

11. Hallazgo Administrativo No 11. Deficiencia en la elaboración de los Estudios Previos que soportan la Celebración de los Contratos.

X

12. Hallazgo Administrativo No 12. Acta de inicio sin el lleno de requisitos legales.

X

TOTAL HALLAZGOS 12 1

HALLAZGOS CANTIDAD CUANTÍA

Administrativos 12

Fiscales 0

Disciplinarios 1

Penales 0

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