MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICACdigo RojoRobert Arana NarvezUniversidad Privada Antenor OrregoGINECO OBSTETRICIA

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO(PREVENCIN)Manejo activo

Oxitocina 10 unidades intramusculares al salir hombro anterior. Si la paciente tiene vena canalizada, utilizar 10 unidades endovenosas diluidas para pasar en no menos de 3 minutos.

Traccin controlada del cordn.Pinzamiento del cordn segn protocolos. Masaje uterino.

2. Vigilancia inmediata posparto

Identifique factores de riesgo para coagulopata (historia clnica estructurada):1. Sangrado genital abundante desde la menarqua.2. Uno de los siguientes:Hemorragia pospartoSangrado relacionado con un procedimiento quirrgicoSangrado relacionado con un procedimiento dental3. Dos o ms de los siguientes sntomas:Equimosis una a dos veces al mesEpistaxis una a dos veces al mesSangrado frecuente de encasAntecedentes familiares de sntomas de sangradoSe considera tamizaje positivo para trastorno de la hemostasia si cumple con uno oms de los tems 1, 2, 3 de la historia clnica estructurada (nivel de evidencia 2, grado derecomendacin B).MANEJO HPPPuerperio inmediato con sangrado vaginal > 500mL ( sangrado vaginal lento y continuo sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinmica) Prdida estimada de ms de 500 cm3 de sangre en el posparto o ms de 1.000 cm3poscesrea o menor con signos de choque (3,4). Prdida de todo el volumen sanguneo en 24 horas. Sangrado mayor a 150 cm3/min. Prdida del 50% del volumen en 20 minutos. Descenso del hematocrito mayor o igual al 10%.

Evale el grado de choque aplicando el cuadro diagnstico del cdigo rojo obsttrico. EVALUACIN DEL GRADO DE CHOQUE HEMORRGICO UTILIZANDO PARA LA CLASIFICACIN EL PARAMETRO MAS ALTERADO

Prdida de volumen (%) y ml para una mujer entre 50-70Kg

SensorioPerfusinPulsoPresinArterial Sistlica(mm/Hg)Grado de ChoqueTrasfusin10 15%500 1000 mL

NormalNormal60-90>90CompensadoUsualmenteno requerida16 25%1000 1500 mL

Normal y/o agitadaPalidez, frialdad91-10080 - 90LevePosible26 35%1500 2000 mL

AgitadaPalidez, frialdad, Ms sudoracin101-12070 - 79ModeradoUsualmenterequerida >35%>2000 mL

LetrgicaoinconscientePalidez, frialdad, Ms sudoracin, y llenado capilar > 3 segundos> 120< 70 SeveroTransfusinMasivaprobable

MANEJO HPPManejo activo del tercer periodo del partoPuerperio inmediato con sangrado vaginal >500mL ( sangrado vaginal lento y continuo o sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinmica).Evale el grado de choque aplicando el cuadro diagnstico del cdigo rojo obsttrico. Tiempo 0: ActivacinActive Cdigo rojo obsttrico cuando la evaluacin permita establecer algn grado de choque y notifique a nivel de mayor complejidadTiempo 1 a 20 minutos: Reanimacin y diagnsticoRealice ABC a la paciente (evalu y garantice va area, ventilacin y circulacin)Si se dispone de oximetra de pulso proporcionar oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone entonces administrar oxigeno por cnula nasal a 3Lt/minutoLevante las piernas de la paciente a 15 grados (no Trendelemburg)Canalice 2 venas con catter venoso No. 16 o 18Tome muestras en tres tubos: de tapa roja, morada y gris, para Hb, Hcto, plaquetas, hemoclasificacin, pruebas cruzadas, TP, TPT y fibringeno.Administracin en bolo de 2000 ml de solucin salina normal o Hartman. Clasifique el grado de choqueEn choque severo: transfundir 2 unidades de glbulos rojos O negativoIdentifique la causa de sangrado y establezca diagnsticos diferencialesDrenaje vesical con insercin de sonda Foley 14 o 16 FDe manera simultanea evalu la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts.

TONO UTERINO 70%(atona o hipotona uterina)

TRAUMA20%

TEJIDO 10%

TROMBINA 1%

Si dispone de sangre proceda como se describe a continuacin:

Evale tempranamente la necesidad de paquete de transfusin de glbulos rojos de emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrgico moderado; sino se dispone de estos utilice 0 (+). Considere la transfusin temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relacin 1:1.5 en caso de datos de coagulopata (PTT o INR >1.5)

Reanimacin con paquete de transfusin masiva en HPP en presencia de choque hemorrgico severo con glbulos rojos 4 unidades (incluidas 2 unidades o-) , plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas).

Sino dispone de sangre REMITA una vez haya realizado las medidas iniciales de reanimacin y para tratar la causa como se describe a continuacinMANEJO HPPTONO UTERINO 70% (atona o hipotona uterina)

MANEJO HPPRealizar manejo simultaneo con

Masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido; masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz; y compresin extrnseca de la aorta Oxitocina a dosis de 40 o 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusin; 20 gotas minuto por macrogotero 10 gotas = 1cc 40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas = 1cc). Metilergonovina amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y despus 0,2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis mxima en 24 horas (si no hay hipertensin).Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales.Evale tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrgico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de glbulos rojos O(+).

Reanimacin con paquete de transfusin masiva en presencia de choque hemorrgico severo con glbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).En casos de masaje uterino bimanual aplique antibitico profilctico endovenoso: ampicilina 2gr clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina)

Tiempo 20-60 minutos: EstabilizacinConservar el volumen circulante. Si el estado de choque persiste se debe mantener el reemplazo de lquidos necesarios para mejorar la perfusin y recuperacin hemodinmica.

Una vez que cese la hemorragia y se controle el choque, se debe mantener sostenimiento de 300 ml/hora de cristaloides

Si el diagnstico es atona uterina, se deben mantener las maniobras de hemostasia.

Garantice la vigilancia de signos de perfusin

Si la paciente despus de la reposicin adecuada de volumen continua hipotensa considere la utilizacin de inotrpicos y vasoactivosTiempo 60 minutos: Manejo avanzado

Pasado este tiempo se considera que la paciente cursa con coagulacin intravascular diseminada de consumo. Iniciar plasma fresco y plaquetas, relacin glbulos rojos 1: plasma 1: plaquetas 1.En caso de hemotransfusin masiva (mayor de 6 unidades de glbulos rojos), iniciarplasma fresco y plaquetas, relacin glbulos rojos 1: plasma 1: plaquetas: 1.Manejarla en unidad de cuidados intermedios y verificar si cumple criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos.Conservar volumen circulatorio.Valorar gasto urinario.

Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamentos y transfusin sangunea.

Ambulancia medicalizada con mdico, enfermera o paramdico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluacin permanente del tono uterino.Garantice permeabilidad de dos (2) venas perifricas en extremidades diferentes con catter No. 16 o 18.Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusin de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusin de glbulos rojos si estos fueron requeridos y estn disponibles.Evite la hipotermia con uso de sbanas o mantas precalentadas y la administracin de todos los lquidos endovenosos (cristaloides) a 39 centgrados.Realice masaje uterino cada 15 minutos.En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresin extrnseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.

TONO UTERINO 70% (atona o hipotona uterina)MANEJO HPP

Suture

Antibitico profilctico

Taponamiento vaginal con compresas hmedas

Vagina/Crvix

Desgarros de crvix o canal vaginal

Tiene catgut Crmico 2-0

No sutura no conocimiento de tcnica- dificultad por tamao de lesin

Antibitico profilctico endovenoso: ampicilina 2gr clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en caso de alergia a la penicilina)

TRAUMA 20%

MANEJO HPP

Suture

TRAUMA 20%

Comprensa hmeda en canal vaginal

Vagina/Crvix

Desgarros de crvix o canal vaginal

Tiene catgut crmico 2-0

No sutura no conocimiento de tcnica- dificultad por tamao de lesin

En caso de inestabilidad hemodinmica:

Reanimacin con lquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39C con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirn hasta alcanzar TAS 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.Evale tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrgico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades glbulos rojos O(+)Reanimacin con paquete de transfusin masiva en presencia de choque hemorrgico severo con glbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas)Conducta quirrgica segn indicacin: laparotoma vs laparoscopia, legrado.MANEJO HPP

Una vez estabilizada la paciente: REMITA a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamentos y transfusin sangunea

Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o paramdico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria.Garantice permeabilidad de dos (2) venas perifricas en extremidades diferentes con catter No. 16 o 18.Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusin de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusin de glbulos rojos si estos fueron requeridos y estn disponibles.Evite la hipotermia con uso de sbanas o mantas precalentadas y la administracin de todos los lquidos endovenosos (cristaloides) a 39 centgrados.Mantener compresin de vagina con compresas hmedas.

Suture

TRAUMA 20%

Comprensa hmeda en canal vaginal

Vagina/Crvix

Desgarros de crvix o canal vaginal

Tiene catgut crmico 2-0

No sutura no conocimiento de tcnica- dificultad por tamao de lesin

MANEJO HPP

Vagina/Crvix

Inversin uterina

TRAUMA 20%

MANEJO HPP

TRAUMA 20%

Inversin uterina

Reposicin uterina e igual manejo de atona/hipotona uterinaMANEJO HPP

Antibitico profilctico endovenoso: ampicilina 2gr clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en caso de alergia a la penicilina)

Una vez estabilizada la paciente: REMITA a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamentos y transfusin sangunea

Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o paramdico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria.Garantice permeabilidad de dos (2) venas perifricas en extremidades diferentes con catter No. 16 o 18.Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusin de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusin de glbulos rojos si estos fueron requeridos y estn disponibles.Evite la hipotermia con uso de sbanas o mantas precalentadas y la administracin de todos los lquidos endovenosos (cristaloides) a 39 centgrados.Mantener compresin de vagina con compresas hmedas.

MANEJO HPP

TRAUMA 20%

Inversin uterina

Reposicin uterina e igual manejo de atona/hipotona uterina

PLANO DE CLIVAJE

Restos placentarios

Placenta retenida

Extraccin Manual

MANEJO HPP

TEJIDO 10%

Placenta retenida

TEJIDO 10%

1. Extraccin Manual

2. Revisin manual de cavidad uterina

3. Igual manejode atona/hipotona uterina

Antibitico profilctico endovenoso: ampicilina 2gr clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en caso de alergia a la penicilina) MANEJO HPP

Placenta retenida

TEJIDO 10%

1. Extraccin manual2. Revisin manual de cavidad uterina3. Manejo de atona/hipotona uterina con:

Masaje uterino externo o masaje uterino bimanual y compresin extrnseca de la aorta como se describi anteriormente.

Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusin; 20 gotas minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL 40 gotas minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL).

Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, segunda dosis a los 20 minutos y despus 0,2 miligramos cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis mxima en 24 horas si no hay hipertensin.

Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales.

Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o paramdico entrenado que:Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 30 minutos (presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluacin permanente del tono uterino.Garantice permeabilidad de dos (2) venas perifricas en extremidades diferentes con catter No. 16 o 18.Asegure y controle manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusin de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusin de glbulos rojos si estos fueron requeridos y estn disponibles.Evite la hipotermia con uso de sbanas y mantas precalentadas y la administracin de todos los lquidos endovenosos (cristaloides) a 39 centgrados.Realice masaje uterino cada 15 minutosEn caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresin extrnseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.

Una vez estabilizada la paciente remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamentos y transfusin sangunea.MANEJO HPP

Restos placentarios

Placenta retenida

Revisin manual de cavidad uterina (idealmente bajo anestesia) e igual manejo de atona uterina

Antibitico profilctico endovenoso: ampicilina 2gr clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en caso de alergia a la penicilina)MANEJO HPP

TEJIDO 10%

Restos placentarios

TEJIDO 10%

Evale tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrgico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de glbulos rojos O(+).

Reanimacin con paquete de transfusin masiva en presencia de choque hemorrgico severo con glbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamentos y transfusin sangunea.Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o paramdico entrenado que:Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 -30 minutos (presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluacin permanente del tono uterino.Garantice permeabilidad de dos (2) venas perifricas en extremidades diferentes con catter No. 16 o 18.Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusin de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusin de glbulos rojos si estos fueron requeridos y estn disponibles.Evite la hipotermia con uso de sbanas o mantas precalentadas y la administracin de todos los lquidos endovenosos (cristaloides) a 39 centgrados.En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresin extrnseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.

MANEJO HPP

Establezca la etiologaRemita para ecografa, BhCG cualitativa y control en Nivel II o III

MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: ABORTO EMBARAZO ECTPICO EMBARAZO MOLAR

Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal y/o dolor plvico

Signos vitales estables

NO

SIReanimacin con lquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39C, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirn hasta alcanzar TAS 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.Evale tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrgico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades glbulos rojos O(+).Reanimacin con paquete de transfusin masiva en presencia de choque hemorrgico severo con glbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).Conducta quirrgica segn indicacin: laparotoma vs laparoscopia, legrado.Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamentos y transfusin sangunea.

Establezca la etiologaRemita para ecografa, BhCG cualitativa y control en Nivel II o III

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y tercer trimestre de la gestacin

Evaluacin de signos vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, estado de conciencia, viabilidad fetal con evaluacin de fetocardia.Evaluar tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares, o hipertonia uterina (contracciones sin periodos de relajacin uterina)No realizar tacto vaginalEspeculoscopia: evaluar procedencia del sangrado (de crvix o de canal cervical; descartar: cncer de crvix, plipos cervicales, cervicitis) caractersticas del sangrado (escaso, moderado o abundante) color del sangrado (rojo vivo o achocolatado)

Signos vitales estables

Reanimacin con lquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39C, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirn hasta alcanzar TAS 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.Evaluar tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrgico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades glbulos rojos O(+)Reanimacin con paquete de transfusin masiva en presencia de choque hemorrgico severo con glbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).Conducta quirrgica segn indicacin: laparotoma vs laparoscopia, legrado.Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamentos y transfusin sangunea.NO

SI

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