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INTRODUCCIÓN

Los argumentos para un abordaje activode la prevención de las enfermedades car-diovasculares (ECV) se fundamentan en cin-co observaciones:

– Las ECV son la causa principal demuerte prematura en la mayoría de laspoblaciones europeas; son una fuenteimportante de discapacidad y contri-buyen, en gran medida, al aumento delos costes de la asistencia sanitaria.

– La patología subyacente es habitual-mente la aterosclerosis, que se desarro-lla silenciosamente a lo largo de muchos

Rev Esp Salud Pública 2004, Vol. 78, N.º 4 439

RESUMEN EJECUTIVO

GUÍA EUROPEA DE PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN LA PRÁCTICACLÍNICA (*)

Tercer grupo de trabajo de las Sociedades Europeas y otras Sociedades sobrePrevención Cardiovascular en la Práctica Clínica

(Constituido por representantes de ocho sociedades y expertos invitados)

Guy De Backer (Presidente)e, Ettore Ambrosionie, Knut Borch-Johnsena,b, Carlos Brotonsh, Rena-ta Cifkovae, Jean Dallongevillee, Shah Ebrahime, Ole Faergemanc, Ian Grahame, Giuseppe Manciae,Volkert Manger Catsd, Kristina Orth-Gomér g, Joep Perke, Kalevi Pyöräläe, Jose L Rodiciof, Susa-na Sanse, Vedat Sansoye, Udo Sechteme, Sigmund Silbere, Troels Thomsene, y David Woode

a Asociación Europea para el estudio de la Diabetes (EASD)b Federación Internacional de Diabetes Europa (IDF-Europa)c Sociedad Europea de Arteriosclerosisd Red Europea del Corazóne Sociedad Europea de Cardiologíaf Sociedad Europea de Hipertensióng Sociedad Internacional de Medicina Conductualh Sociedad Europea de Medicina General/Medicina de Familia (ESGP/FM)Otros expertos que han contribuido a partes de esta guía, Christian Albus, Nuri Bages, Gunilla Burell, Ronan Conroy,Hans Christian Deter, Christoph Hermann-Lingen, Steven Humphries, Antony Fitzgerald, Brian Oldenburg, NeilSchneiderman, Antti Uutela, Redford Willimas y John Yarnell.Comité de la Sociedad Europea de Cardiología para Guías de Práctica Clínica (GPC): Silvia G. Priori (Presidenta),María Angeles Alonso García, Jean-Jacques Blanc, Andrzej Budaj, Martín Cowie, Verónica Dean, Jaap Deckers, Enri-que Fernández Burgos, John Lekakis, Bertil Lindahl, Gianfranco Mazzotta, Keith McGregor, Joao Morais, Ali Oto,Otto Smiseth, Hans-Joachim Trappe.Revisores del documento, este documento ha sido revisado por expertos nominados por sus sociedades, que eran inde-pendientes del Grupo de Trabajo Europeo, Andrzej Budaj (Coordinador de la revisión de GPC)e, Carl-David Agardha,Jean-Pierre Bassande, Jaap Deckerse, Maciek Godychi-Cwirkoh, Anthony Heagertye, Robert Heinea, Philip Homeb,Silvia Priorie, Pekka Puskag, Mike Raynerd, Annika Rosengrene, Mario Sammuth, James Shepherdc, Johannes Siegristg,Maarten Simoonse, Michal Tenderae, Alberto Zanchettif

(*) Publicado en: European Heart Journal 2003;24:1601-10. © 2003 European Society of Cardiology. Traducido,adaptado y reproducido con la autorización de la ESC.

Correspondencia:Prof. Guy De BackerUniversity HospitalDe Pintelaan 185, B-9000 Ghent, BelgiumCorreo electrónico: [email protected]

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COLABORACIÓN ESPECIAL

años y suele estar avanzada cuando apa-recen los síntomas.

– La muerte, el infarto de miocardio y elictus ocurren frecuentemente de mane-ra súbita y antes de acceder a los servi-cios sanitarios, por lo que muchas inter-venciones terapéuticas son inaplicableso paliativas.

– La ocurrencia epidémica de las ECVestá estrechamente asociada con hábi-tos de vida y factores de riesgo modifi-cables.

– La modificación de factores de riesgoha demostrado de forma inequívocaque reduce la mortalidad y la morbili-dad, especialmente en personas conECV diagnosticada o no.

La enfermedad cardiovascular general-mente se debe a la combinación de variosfactores de riesgo. Dada la naturaleza multi-factorial de este grupo de enfermedades, laEuropeanAtherosclerosis Society, la Euro-pean Society of Cardiology, y la EuropeanSociety of Hypertensionacordaron a princi-pios de 1990 colaborar en la elaboración deuna guía de prevención de la enfermedadcoronaria en la práctica clínica. El resultadofue un conjunto de recomendaciones publi-cadas en 1994. En 1998 se publicó una revi-sión de las primeras recomendaciones por laSecond Joint TaskForce, que estableció losobjetivos de estilos de vida, factores de ries-go y de tratamiento para la prevención coro-naria. En este segundo informe a las tressociedades originales se unieron la EuropeanSociety of General Practice/Family Medici-ne, la European Heart Network y la Interna-cional Society of Behavioural Medicine.

Desde la finalización de este informe sehan publicado nuevos datos importantes. Portanto, la Third Joint Task Forceha realizadouna segunda revisión de la guía. A la TaskForcese le han unido la European Associa-tion for the Study of Diabetesy la Interna-

cional Diabetes Federation Europe.La nue-va guía se diferencia de las previas en variosaspectos importantes:

1. Se pasa de la prevención de la enfer-medad coronaria (EC) a la prevenciónde las ECV. La etiología del infarto demiocardio, el ictus isquémico y laenfermedad arterial periférica es simi-lar y de hecho recientes ensayos deintervención han mostrado que variasformas de tratamiento previenen nosólo los eventos y revascularizacionescoronarias sino también el ictus isqué-mico y la enfermedad arterial periféri-ca1. Por tanto, la decisión de iniciar unaactuación preventiva específica puedeguiarse por la estimación del riesgo desufrir cualquiera de dichos eventosvasculares y no sólo los coronarios;además, se puede esperar que las inter-venciones preventivas reduzcan elriesgo no sólo de enfermedad corona-ria sino también de ictus y de enferme-dad arterial periférica.

2. Se han desarrollado diferentes modelosde riesgo multifactorial para valorar elpeligro de desarrollar ECV. La TaskForce recomienda usar el modeloSCORE y sus tablas de riesgo desarro-llados recientemente. La valoracióndel riesgo con la base de datos delSCORE puede adaptarse fácilmente alas condiciones, recursos y prioridadesde los distintos países, y tiene en cuen-ta la heterogeneidad en la mortalidadpor ECV entre las poblaciones europe-as. Un elemento central del modelo esque el riesgo se define ahora como laprobabilidad de desarrollar uneventocardiovascular mortal a lo largo de 10años.

3. Prioridades clínicas explícitas. Aligual que en las recomendaciones de

Guy de Backer et al.

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1 La evidencia existente en estos casos es de ensayos de pre-vención secundaria

1994 y 1998, la primera prioridad paralos médicos son los pacientes con ECVy los sujetos con alto riesgo de desarro-llarla. Éstos también pueden identifi-carse mediante nuevas técnicas deimagen que permiten visualizar la ate-rosclerosis subclínica.

4. Se ha considerado todo el conocimien-to nuevo publicado en el campo de lacardiología preventiva, en particularlos resultados de ensayos clínicosrecientes que muestran el beneficio clí-nico de los cambios en la dieta, delmanejo adecuado de los factores deriesgo y del uso profiláctico de ciertosmedicamentos. Esto incluye el uso deciertos medicamentos en ancianos y ensujetos de alto riesgo con una coleste-rolemia total relativamente baja.

Esta guía pretende impulsar el desarrollode guías nacionales para la prevención car-diovascular. Su aplicación sólo es posiblemediante la colaboración entre diferentesgrupos de profesionales a nivel nacional.Estas recomendaciones deben considerarsecomo un marco en el que son posibles todaslas adaptaciones necesarias que reflejen lasdiferentes circunstancias políticas, económi-cas, sociales y médicas.

La Third Joint Task Force reconoce queesta guía, que está dirigida a aquellos conmayor riesgo de ECV, debe complementarsecon estrategias poblacionales a nivel nacio-nal y europeo que contribuyan a una políticade salud pública para reducir la enorme car-ga de las enfermedades cardiovasculares enlas poblaciones europeas.

Prioridades médicas

Las intervenciones preventivas sobre losindividuos son más eficientes a corto plazocuando se dirigen a los sujetos de mayor ries-go. Por tanto, estas recomendaciones estable-cen las siguientes prioridades para la preven-ción cardiovascular en la práctica clínica:

1) Pacientes con enfermedad coronaria,enfermedad arterial periférica, o enfer-medad cerebrovascular aterosclerótica2.

2) Individuos asintomáticos con alto ries-go de desarrollar enfermedades cardio-vasculares ateroscleróticas por tener:

a) varios factores de riesgo que danlugar a un riesgo actual (o extrapo-lado a los 60 años de edad3) ≥5% dedesarrollar un evento cardiovascu-lar mortal a lo largo de 10 años,

b) valores muy elevados de un solofactor de riesgo: colesterol total ≥8mmol/l (320 mg/dl), colesterolLDL ≥6 mmol/l (240mg/dl), pre-sión arterial ≥180/110 mmHg,

c) diabetes tipo 1 con microalbuminu-ria o diabetes tipo 2.

3) Familiares próximos4 de:

a) pacientes con ECV ateroscleróticade aparición precoz.

b) individuos asintomáticos de muyalto riesgo.

4) Otros individuos a los que se atiendeen la práctica clínica habitual.

Objetivos de la prevención cardiovascular

Los objetivos de estas recomendacionesson reducir la incidencia de eventos clínicosprimeros o recurrentes de enfermedad coro-naria, ictus isquémico y enfermedad arterial

ADAPTACIÓN ESPAÑOLA DE LA GUÍA EUROPEA DE PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR


2 Incluye otros subtipos de ictus isquémico o ataque isqué-mico transitorio.

3 La extrapolación del riesgo a los 60 años es controvertida;el CEIPC recomienda que en aquellos pacientes jóvenes convarios factores de riesgo pero que por la edad no se considerande alto riesgo, antes que etiquetarlos como tales haciendo unasimple extrapolación, se debería hacer énfasis en el consejo ylos cambios en los estilos de vida.

4 Familiares de primer grado (padres o hermanos).

periférica. La intención es prevenir la disca-pacidad y la muerte prematura. Para ello,esta guía trata del papel de los cambios en elestilo de vida, el manejo de los principalesfactores de riesgo cardiovascular y el uso detratamientos farmacológicos para la preven-ción de la ECV clínica.

Estadíosintermedios como la hipertrofiaventricular izquierda, placas ateromatosasen la arteria carótida y, en menor grado, ladisfunción endotelial y la alteración de laestabilidad eléctrica del miocardio aumen-tan el riesgo de morbilidad cardiovascular, eindican que la lesión orgánica subclínica tie-ne relevancia clínica. Por ello, estas medi-ciones podrían ser incorporadas en modelosmás sofisticados de valoración del riesgo defuturos eventos cardiovasculares.

El riesgo cardiovascular como guíade las estrategias preventivas: el sistemaSCORE

Los pacientes con ECV tienen un altoriesgo de sufrir posteriores eventos vascula-res. Por ello requieren intervenciones másintensas sobre los hábitos de vida y trata-miento farmacológico adecuado.

En sujetos asintomáticos aparentementesanos, las intervenciones preventivas debenguiarse por el grado de riesgo cardiovascu-lar. Se debe identificar a los de mayor riesgoy plantearles cambios de estilos de vida másestrictos y, cuando sea adecuado, fármacos.Se han desarrollado diferentes modelos paravalorar el riesgo cardiovascular en sujetosasintomáticos. Estos modelos usan diferen-tes combinaciones de factores de riesgo y sehan construido basándose en un análisis deriesgo multifactorial en poblaciones segui-das durante varios años.

Las presentes guías recomiendan un nue-vo modelo para estimar el riesgo basado enel sistema SCORE (Systematic CoronaryRisk Evaluation). La nueva tabla de riesgo

basada en el estudio SCORE tiene variasventajas en comparación con las usadas enlas guías previas. El sistema SCORE derivade una gran base de datos de estudios pros-pectivos europeos y predice cualquier tipode evento aterosclerótico mortal (eventoscardiovasculares mortales a lo largo de 10años). En SCORE se incluyen los siguientesfactores de riesgo: sexo, edad, tabaco, pre-sión arterial sistólica, y uno de los dossiguientes: colesterol total o la razón coleste-rol total/colesterol HDL. Dado que estastablas predicen eventos mortales, el umbralde alto riesgo se establece en ≥5%, en lugardel ≥20% usado anteriormente en tablas quecalculaban eventos coronarios. El SCOREpermite elaborar tablas de riesgo específicaspara cada país cuando se dispone de datos demortalidad fiables.

Los médicos deben usar estimaciones delriesgo cardiovascular cuando se planteenintensificar las intervenciones preventivas.Por ejemplo, cuando realicen consejo dieté-tico más específico, cuando individualicenla prescripción de actividad física, prescri-ban medicamentos, ajusten sus dosis o com-binen varios fármacos para controlar los fac-tores de riesgo. Estas decisiones no debenbasarse en el valor de un único factor de ries-go, ni establecerse en un valor de corte arbi-trario de la distribución continua del riesgocardiovascular.

El riesgo cardiovascular puede calcularsefácilmente a partir de la tabla de la figura 15

o desde internet, donde además el sistemaautomatizado HEARTSCORE proporciona-rá a los médicos y pacientes informaciónsobre como reducir el riesgo mediante modi-ficaciones del estilo de vida e intervencionesfarmacológicas que han demostrado su efi-cacia y seguridad en estudios observaciona-les de cohorte o en ensayos aleatorios con-trolados.



5 Se ha omitido la tabla de cálculo para países de alto riesgoque también aparece en el documento original europeo.

Con los sistemas SCORE y HEARTSCO-RE6 se puede estimar también el riesgo car-diovascular proyectado a los 60 años deedad, lo que puede ser de particular impor-tancia para aconsejar a los adultos jóvenes(de 20 a 30 años de edad) con bajo riesgopero con un perfil que les elevará mucho elriesgo cuando envejezcan. Además, ambossistemas permiten estimar el riesgo relativoque, conjuntamente con el cálculo del ries-

go, puede ser interesante en algunos casosparticulares7.

Definición de alto riesgo de desarrollarun evento cardiovascular mortal

1. Pacientes con enfermedad coronaria,enfermedad arterial periférica, o enfermedadcerebrovascular aterosclerótica8.



6 En la publicación original en inglés este sistema basado eninternet se denomina SCORECARD. Con posterioridad a lapublicación de las guías, la Sociedad Europea de Cardiologíaha cambiado su denominación a HEARTSCORE, el cual es unaversión automatizada del SCORE

7 Lo cual puede ser una información motivadora para elcambio de hábitos de vida de algunos pacientes.

8 Incluye otros subtipos de ictus isquémico o ataque isqué-mico transitorio.

Figura 1

Riesgo a los 10 años de ECV mortal en la regiones de Europa de bajo riesgo por sexo, edad, presión arterial sistólica,colesterol total y tabaco

2. Individuos asintomáticos que presen-tan:

a) varios factores de riesgo que dan lugara un riesgo actual ≥5% de desarrollarun evento cardiovascular mortal a lolargo de 10 años o extrapolado a laedad de 60 años9 (ver también losmodificadores de riesgo)

b) valores muy elevados de un solo factorde riesgo: colesterol total ≥8 mmol/l(320 mg/dl), colesterol LDL ≥6mmol/l (240 mg/dl), presión arterial≥180/110 mmHg.

c) diabetes tipo 1 con microalbuminuriao diabetes tipo 2.

Instrucciones para usar las tablas

– Las tablas de bajo riesgo se deben utili-zar en Bélgica, Francia, Grecia, Italia,Luxemburgo, España, Suiza y Portugal;las tablas de alto riesgo deben utilizarseen el resto de países de Europa10.

– Para estimar el riesgo de muerte cardio-vascular que tiene una persona a lo largode 10 años, busque la parte de la tablaque corresponde a su sexo, edad y hábi-to tabáquico. A continuación, localice lacelda de la tabla más próxima a la pre-sión arterial sistólica (mmHg) de la per-sona y su colesterol total (mmol/l omg/dl).

– El efecto de la exposición a los facto-res de riesgo a lo largo de la vida puedeapreciarse siguiendo por la tabla haciaarriba. Esto puede utilizarse al aconse-jar a personas jóvenes.

– A los individuos de bajo riesgo se lesdebe ofrecer consejo para mantener subajo riesgo. Aquellos con un riesgo del5% o mayor, o aquellos que lo alcan-cen en la edad media de la vida, debenrecibir la máxima atención.

– Para obtener el riesgo relativo de unapersona, compare su grado de riesgocon el de un no fumador de la mismaedad y sexo, con presión arterial<140/90 mm Hg y colesterol total <5mmol/l (190 mg/dl).

– La tabla puede utilizarse para ilustrarel efecto del control de algún factor deriesgo sobre el riesgo cardiovascular(por ejemplo, cuando un sujeto deja defumar).

Modificadores del riesgo:

El riesgo cardiovascular puede ser mayorque el indicado por la tabla en:

– Las personas que se aproximan a lasiguiente categoría de edad.

– Los sujetos asintomáticos con eviden-cia preclínica de aterosclerosis (e.g.,ecografía, tomografía computarizada).

– Los sujetos con importantes antece-dentes familiares de ECV prematura.

– Los sujetos con colesterol HDL bajo,triglicéridos elevados, baja toleranciaa la glucosa, y elevaciones de la prote-ína C-reactiva, del fibrinógeno, de lahomocisteína, de la apolipoproteína Bo de la Lp(a).

– Los sujetos obesos y sedentarios.

Nuevas técnicas de imagen para detectarsujetos asintomáticos con alto riesgode eventos cardiovasculares

La resonancia magnética permite obtenerimágenes in vivo de la pared arterial y distin-guir los componentes de la placa de ateroma.



9 La extrapolación del riesgo a los 60 años es controvertida;el CEIPC recomienda que en aquellos pacientes jóvenes convarios factores de riesgo pero que por la edad no se considerande alto riesgo, antes que etiquetarlos como tales haciendo unasimple extrapolación, se debería hacer énfasis en el consejo ylos cambios en los estilos de vida.

10 Por esta razón se han omitido las tablas para países de altoriesgo en este documento

Las calcificaciones coronarias puedendetectarse y cuantificarse por tomografíacomputarizada (EB-CT). La cuantificacióndel calcio presente en la pared arterial es unparámetro importante para detectar indivi-duos asintomáticos con mayor riesgo deeventos cardiovasculares, independiente-mente de los factores de riesgo tradicionales.Además, el grosor de la capa íntima-mediacarotídea medido por ultrasonidos es un fac-tor de riesgo de eventos cardíacos e ictus. Lahipertrofia del ventrículo izquierdo, ya seadetectada por electrocardiograma o por eco-cardiografía, también ha demostrado ser unfactor independiente de riesgo de morbilidady mortalidad cardiovascular en sujetoshipertensos. Cada una de estas medicionestiene limitaciones, aunque pueden incluirseen modelos sofisticados de valoración delriesgo cardiovascular, que pudieran ser másprecisos que los modelos actuales basadosen los factores de riesgo clásicos.

MANEJO DEL RIESGO DE ECVEN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Factores de riesgo ligados a los estilosde vida

Aunque los cambios de comportamientoson necesarios en la mayoría de los pacientescon enfermedad cardiovascular y en los indi-viduos de alto riesgo, estudios recientessugieren que existe una gran diferencia entrelas recomendaciones para cambios en losestilos de vida y los consejos proporciona-dos por los médicos en la práctica clínicahabitual. El manejo de los factores de riesgoconductuales es similar en pacientes conenfermedad cardiovascular y en individuosde alto riesgo y, en ambos casos, el cambiode conductas de riesgo (dieta inadecuada,consumo de tabaco, sedentarismo), arraiga-das durante muchos años, requiere un abor-daje profesional.

Para mucha gente puede resultar difícilcambiar su conducta de acuerdo con los con-

sejos del médico, especialmente para aquéllosdesfavorecidos social y económicamente, losque tienen un trabajo monótono dependientey no estimulante, los que se encuentran ensituaciones familiares estresantes o los queviven solos y carecen de apoyo social.

Además, las emociones negativas como ladepresión, la cólera y la agresividad, puedenconstituir barreras a los esfuerzos preventi-vos, tanto en pacientes como en individuosde alto riesgo. El médico puede reconocerestas barreras mediante un conjunto sencillode preguntas y, aunque ello puede ayudar yser suficiente en algunos casos, la persisten-cia de emociones negativas graves puederequerir la consulta con el especialista asícomo terapia conductual o tratamiento far-macológico. Puesto que los factores de ries-go psico-sociales son independientes delresto, siempre que sea posible se insistirá enlos esfuerzos para aliviar el estrés y contra-rrestar el aislamiento social.

Los pasos estratégicos que pueden ser uti-lizados para mejorar la efectividad de losconsejos sobre el cambio de conducta inclu-yen los siguientes:

– desarrollar un compromiso terapéuticocon el paciente

– asegurarse de que el paciente com-prende la relación entre conducta,salud y enfermedad

– ayudar al paciente a entender las difi-cultades para el cambio de conducta

– conseguir el compromiso de lospacientes para cambiar de conducta

– involucrar a los pacientes en la identi-ficación y selección de los factores deriesgo que deben cambiar

– usar una combinación de estrategias,incluyendo el refuerzo de la capacidadpropia de los pacientes para cambiar

– diseñar un plan de modificación deestilos de vida



– hacer un seguimiento del progresomediante visitas de control

– involucrar a otros trabajadores sanita-rios siempre que sea posible

Dejar de fumar11

Todos los fumadores deben recibir conse-jo profesional para abandonar definitiva-mente cualquier forma de consumo de taba-co. Las estrategias que pueden ayudar aalcanzar este objetivo pueden resumirse enlas siguientes (las 5 Aes):

1. Averiguar de forma sistemática quépacientes son fumadores.

2. Analizar el grado de adicción delpaciente y su disposición para dejar defumar.

3. Aconsejar con firmeza a todos losfumadores que lo dejen.

4. Ayudar a establecer una estrategia paradejar de fumar, incluyendo el consejoconductual, la terapia de sustitución connicotina o el tratamiento farmacológico.

5. Acordar un calendario de visitas decontrol y seguimiento

Elegir dietas saludables

Elegir dietas saludables es una parte inte-gral del manejo del riesgo. Todos los indivi-duos deberían recibir consejo profesionalsobre las mejores opciones alimentarias paraforjarse una dieta con el menor riesgo car-diovascular posible.

Una dieta sana y equilibrada reduce elriesgo a través de diversos mecanismos,

entre los que se encuentran la disminuciónde peso, el descenso de la presión arterial, lamejora del perfil lipídico plasmático, el con-trol de la glicemia y la reducción de la pre-disposición a la trombosis.

Recomendaciones generales12:

– La dieta debe ser variada y proporcio-nar una ingesta calórica adecuada parael mantenimiento del peso ideal.

– Los alimentos cuyo consumo debefomentarse son los siguientes: frutas yverduras, cereales y pan integrales,productos lácteos bajos en grasa, pes-cado y carne magra.

– El aceite de pescado y los ácidos gra-sos omega-3 poseen propiedades pro-tectoras específicas.

– La ingesta total de grasa no deberíasobrepasar el 30% de la ingesta calóri-ca total y la de ácidos grasos saturadosno debería exceder un tercio de laingesta total de grasa. La ingesta decolesterol debería mantenerse pordebajo de los 300 mg/día.

– En una dieta isocalórica, la grasa satu-rada puede ser reemplazada en partepor hidratos de carbono complejos yen otra parte por ácidos grasosmonoinsaturados y polinsaturadosprocedentes de alimentos de origenvegetal y pescado

Los pacientes con hipertensión arterial,diabetes, hipercolesterolemia u otras dislipi-demias u obesidad deben recibir consejo die-tético especializado.

Aumentar la actividad física

La actividad física debe ser fomentada entodos los grupos de edad, desde los niños



12 La adaptación de estas recomendaciones a nuestro entor-no se presentan en el anexo.

11 Es prioritario que todos los fumadores reciban consejoprofesional para dejar de fumar. El consejo firme del profesio-nal sanitario para dejar de fumar constituye el factor más impor-tante para poner en marcha el proceso de abandono del tabacoen pacientes con enfermedades cardiovasculares.

hasta los ancianos, y todos los pacientes eindividuos de alto riesgo deberían ser acon-sejados y apoyados profesionalmente paraincrementar su actividad física de formasegura, hasta alcanzar niveles compatiblescon el menor riesgo cardiovascular posible.Aunque la meta es al menos media hora deactividad física la mayoría de los días de lasemana, incluso una práctica más moderadade actividad física se asocia con beneficiospara la salud.

Habría que estimular a las personas sanaspara que eligieran actividades compatiblescon sus quehaceres diarios y de las que pue-dan disfrutar; preferiblemente entre 30 y 45minutos al día, 4 ó 5 veces por semana, al 60-75% de la frecuencia cardiaca máxima13. Parapacientes con enfermedad cardiovascular elconsejo debe estar basado en un diagnósticoclínico exhaustivo, incluyendo los resultadosde una prueba de esfuerzo. Otros comités deexpertos han proporcionado recomendacio-nes más detalladas para estos pacientes.

MANEJO DE OTROS FACTORESDE RIESGO

Sobrepeso y obesidad

En los pacientes con enfermedades car-diovasculares y en las personas de alto ries-go es muy importante evitar el sobrepeso o,en caso de que éste ya exista, intentar redu-cirlo. La reducción de peso está muy reco-mendada en personas obesas (IMC≥30Kg/m2) o con sobrepeso (IMC≥25 y <30Kg/m2) y en aquéllas con aumento de grasaabdominal (perímetro de la cintura >102 cmen hombres y >de 88 cm en mujeres).

El éxito en la reducción de peso es másprobable si se cuenta con ayuda profesional,pero también requiere una fuerte motivaciónindividual.

Presión arterial

El riesgo de enfermedad cardiovascular seeleva de forma continua a medida que aumen-ta la presión arterial, incluso dentro del rangonormal de la misma. Sin embargo, la decisiónde iniciar el tratamiento dependerá no sólo delos valores de presión arterial, sino tambiénde la valoración del riesgo cardiovascular yde la presencia o ausencia de lesiones de órga-nos diana. En los pacientes con enfermedadescardiovasculares, la elección del tratamientoantihipertensivo dependerá de la enfermedadcardiovascular subyacente14.

La figura 2 muestra un algoritmo para elmanejo de la presión arterial. Sin embargo,la decisión de iniciar tratamiento antihiper-tensivo dependerá no solo del riesgo cardio-vascular, sino también de la presencia delesiones en los órganos diana. El tratamientofarmacológico deberá iniciarse con pronti-tud en los sujetos con presión arterial sistóli-ca (PAS)>180 mmHg o presión arterial dias-tólica (PAD)>110 mmHg, independiente-mente de su riesgo cardiovascular.

Los sujetos con PAS>140 o PAD>90mmHg sostenida y de riesgo elevado15 tam-bién requerirán tratamiento farmacológico,siendo la meta conseguir unas cifras de pre-sión arterial inferiores a 140/90 mm Hg.Similares elevaciones de la presión arterialen sujetos de riesgo bajo, sin lesiones enórganos diana, requerirán un seguimientomuy estrecho y recomendaciones sobrecambios en el estilo de vida16. El tratamiento



13 Por ejemplo caminar rápido, montar en bicicleta, bailar,nadar, subir escaleras en lugar de tomar el ascensor.

14 Los sujetos con antecedente de una alteración clínicaasociada (enfermedad renal crónica, infarto de miocardio, angi-na de pecho, revascularización coronaria, ictus isquémico o ata-que isquémico transitorio, insuficiencia cardiaca, enfermedadvascular periférica) son sujetos de alto riesgo, por lo que no seráprecisa la estimación del riesgo cardiovascular. En estos sujetoslos fármacos con efecto antihipertensivo pueden estar indica-dos no sólo por su efecto reductor de la presión arterial sinotambién por otros efectos cardiovasculares y por ello puedenestar indicados incluso en presencia de presión arterial conside-rada normal en sujetos exentos de estas enfermedades.

15 ≥5% según la figura 1.16 Los sujetos con cifras de PAS >140 o PAD>90 mm Hg y

con un riesgo <5% pueden representar un grupo de pacientes

farmacológico deberá considerarse teniendoen cuenta la opinión del paciente.

Excepto en algunas ocasiones, los indivi-duos con una PAS<140 mmHg y unaPAD<90mmHg no precisan tratamientoantihipertensivo. Los pacientes con riesgocardiovascular elevado o muy elevado y lossujetos con diabetes mellitus17, se beneficiande una mayor reducción de la PA por debajode la meta terapéutica de <140/90 mmHg.

Los fármacos antihipertensivos no sólodeben reducir de forma efectiva los nivelesde presión arterial. También deben presentarun perfil de seguridad favorable y ser capa-ces de reducir la morbilidad y mortalidadcardiovascular. Cinco clases de fármacosantihipertensivos cumplen dichos criterios:diuréticos, betabloqueantes, inhibidores dela ECA, antagonistas del calcio y antagonis-tas de los receptores de la angiotensina II.

En muchos ensayos clínicos el control dela PA se ha logrado mediante la combinaciónde dos o más fármacos antihipertensivos, yen la práctica clínica habitual, con frecuen-cia es preciso el tratamiento combinado. Enlos pacientes con varias enfermedades querequieren tratamiento farmacológico, lapolifarmacia puede convertirse en un pro-

blema importante, por lo que es necesario unbuen manejo clínico a fin de evitar interac-ciones indeseables. En todos los pacientes,la reducción de la presión arterial debe obte-nerse de forma gradual. Para la mayor partede ellos la meta terapéutica es lograr una pre-sión arterial <140/90 mmHg, pero en lospacientes con diabetes, y en los sujetos deriesgo elevado se deben perseguir nivelesinferiores de presión arterial18.

Lípidos plasmáticos

En general, la colesterolemia debe sermenor de 5 mmol/L (190 mg/dl), y el coles-terol LDL debe ser menor de 3 mmol/l (115mg/dl)19. Para aquellos pacientes con enfer-medad cardiovascular o diabetes, los objeti-vos terapéuticos deben ser incluso másbajos: colesterol total <4,5 mmol/l (175mg/dl) y colesterol LDL < 2,5 mmol/l (100mg/dl).

No se definen objetivos terapéuticos parael colesterol HDL ni para los triglicéridos,aunque las concentraciones de éstos se uti-licen como marcadores de riesgo aumenta-do. Así, colesterol HDL <1,0 mmol/l (40mg/dl) en hombres y < 1,2 mmol/l (46mg/dl) en mujeres, y triglicéridos en ayunas>1,7 mmol/l (150 mg/dl) sirven como mar-cadores de riesgo cardiovascular aumenta-do20. Los valores de colesterol HDL y detriglicéridos también son útiles como guíapara seleccionar el tratamiento farmacológi-co.

En los individuos asintomáticos con múl-tiples factores de riesgo de enfermedad car-diovascular, y cuyos valores de colesteroltotal y colesterol LDL sin tratamiento son



18 Por debajo de 130/80 mmHg.19 En nuestro entorno el colesterol total debería ser <200

mg/dl, (5,2 mmol/l) y el colesterol LDL menor de 130 mg/dl.(3,4 mmol/l)

20 En el documento completo de las guías europeas inclu-yen la Lp(a) >30 mg/dl y la Apolipoproteína B>150 mg/dl comovalores claramente asociados a un incremento del riesgo deenfermedades arterioscleróticas.

hipertensos muy heterogéneo. Éstos deberán ser seguidos estre-chamente, y es oportuno recomendarles cambios en el estilo devida durante al menos 6 meses, dependiendo de las cifras de PA.Se aconseja un control clínico a los 1,3 y 6 meses, valorando laevolución de las cifras de PA y el seguimiento de las medidas nofarmacológicas.

17 También los pacientes con enfermedad renal crónica (Seconsidera enfermedad renal crónica la presencia de una eleva-ción de la creatinina plasmática >1,5 mg/dl (133 µmol/l) envarones y >1,4 mg/dl (124 µmol/l ) en mujeres, o un filtradoglomerular estimado < 60 ml/min/1,73m2 , o la presencia deproteinuria >300 mg/día). En los pacientes con PA normalpodría considerarse también el tratamiento antihipertensivo sitienen historia de ictus, enfermedad coronaria o insuficienciacardiaca. Específicamente, existen recomendaciones de que trasun ictus o ataque isquémico transitorio, la PA debe ser reducida,independientemente de su nivel, con un inhibidor de la ECA yun diurético, dependiendo de la tolerancia al tratamiento (LeysD, Kwiecinsky H, Bogousslavsky J, Bath P, Brainin M, DienerH.C, et al. for the EUSI Executive Committee and the EUSIWriting Committee. Prevention. Cerebrovasc Dis 2004;17(suppl 2): 15-29.).



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cercanos a 5 y 3 mmol/l respectivamente,parece ser que se podrían beneficiar de unamayor reducción del colesterol total a <4,5mmol/l (175 mg/dl), y de una mayor reduc-ción del colesterol LDL a <2,5 mmol/l (100mg/dl), con dosis moderadas de fármacoshipolipemiantes. Sin embargo, estos valoresno se consideran objetivos terapéuticos paraaquellos pacientes con valores altos sin tra-tar, porque se necesitarían dosis altas de fár-macos (cuyos beneficios no han sido todavíadocumentados) para alcanzar esas metasmás bajas.

En individuos asintomáticos (figura 321)el primer paso es evaluar el riesgo cardiovas-cular e identificar aquellos componentes delriesgo que se deben modificar. Si el riesgo demuerte cardiovascular a los 10 años es <5%y no sobrepasa el 5% si con esta combina-ción de factores de riesgo se proyecta a laedad de 60 años, se debe recomendar una



Figura 3

Guía para el manejo de los lípidos en pacientes asintomáticos

Calcular el riesgo cardiovascular usando la puntuación SCORE. Utilizar el colesterol total inicial (o la fracción colesteroltotal con colesterol HDL) para calcular el riesgo (CT: colesterol total; C-LDL: colesterol LDL; C-HDL: Colesterol HDL)

21 En el anexo aparece la adaptación de esta figura (Figura4), donde se sigue aconsejando como objetivos terapéuticos deCT < 200 mg/dl (5,2 mmol/l) y el colesterol LDL menor de 130mg/dl (3,4 mmol/l) de C- LDL < 130 mg/dl (3,4 mmol/l).



dieta equilibrada, actividad física, y abando-no del tabaco para mantener el riesgo cardio-vascular bajo. La evaluación del riesgo sedebe repetir cada 5 años. Nótese que no esnecesario hacer una evaluación del riesgo enpacientes con hipercolesterolemia familiar,ya que un colesterol total>8mmol/l (320mg/dl) y colesterol LDL> 6 mmol/l (240mg/dl) sitúa a estos pacientes en un nivel deriesgo alto de enfermedad cardiovascular.

Si el riesgo de muerte cardiovascular a los10 años es >5%, o si después de proyectar lacombinación de factores de riesgo delpaciente a la edad de 60 años el riesgo es>5%22, se debería realizar un análisis com-pleto de lipoproteínas plasmáticas y dar con-sejo intensivo sobre estilos de vida, funda-mentalmente en lo que se refiere a la dieta. Silos valores de colesterol total y colesterolLDL bajan por debajo de 5 mmol/l (190mg/dl) y de 3 mmol(l (115 mg/dl)23 respecti-vamente, y el riesgo cardiovascular ha pasa-do a ser <5%, se debe seguir anualmente aestos pacientes para asegurar que su riesgopermanece bajo sin fármacos. Por el contra-rio, si el riesgo cardiovascular sigue siendo>5%24 se debe considerar el tratamiento far-macológico hipolipemiante para reducirincluso más el colesterol total y el colesterolLDL. Los objetivos terapéuticos para estossujetos que persisten en alto riesgo son redu-cir el colesterol total a <4,5 mmol/l (175)mg/dl) y el colesterol LDL a <2,5 mmol/l(100 mg/dl). Tal y como se ha comentadoantes, éstos no son objetivos terapéuticospara pacientes con valores altos sin trata-miento.

El primer ensayo clínico que documentólos beneficios clínicos (mejora de la supervi-vencia) del tratamiento hipolipemiante conestatinas se realizó en individuos menores de70 años y con un colesterol total >5 mmol/l.Ensayos clínicos recientemente publicadosindican que el tratamiento puede también serefectivo en las personas de la tercera edad yen pacientes con niveles de colesterol inclu-so más bajos.

Algunos individuos requieren tratamientocombinado. En pacientes con varias enfer-medades que necesitan tratamiento la poli-farmacia puede ser un problema importantey se requiere una buen manejo clínico paraabordarla. Algunos pacientes no lograrán losobjetivos terapéuticos a pesar de recibirdosis máximas de tratamiento, pero se segui-rán beneficiando del tratamiento en propor-ción a la disminución del colesterol conse-guida.

Diabetes

Se ha demostrado que se puede prevenir oretrasar la progresión a la diabetes mediantela intervención con medidas higiénico-dieté-ticas (dieta y ejercicio físico) en sujetos quepresentan una intolerancia a la glucosa.

En pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2existe suficiente evidencia derivada deensayos c l ín icos randomizados quedemuestra que el buen control metabólicopreviene las complicaciones microvascula-res. También existen razones suficientespara afirmar que la consecución de un buencontrol de la glucemia puede prevenir even-tos cardiovasculares en ambos tipos de dia-betes mellitus. En la diabetes tipo 1 el con-trol de la glucemia exige una adecuada tera-pia insulínica (tratamiento mediante múlti-ples dosis de insulina) y, simultáneamente,consejo dietético profesional. En la diabetestipo 2 el consejo dietético profesional, lareducción de peso y el aumento de la activi-dad física deben ser el primer tratamiento

22 La extrapolación del riesgo a los 60 años es controverti-da; el CEIPC recomienda que en aquellos pacientes jóvenes convarios factores de riesgo pero que por la edad no se considerande alto riesgo, antes que etiquetarlos como tales haciendo unasimple extrapolación, es preferible hacer énfasis en aspectosrelacionados con el consejo y los cambios en los estilos de vida.

23 En nuestro entorno el colesterol total debería ser < 200mg/dl, y el colesterol LDL menor de 130 mg/dl.

24 En nuestro entorno recomendamos dieta y tratamientohipolipemiante cuando el riesgo >5% a los 10 años y los nive-les de colesterol total y colesterol LDL son >200 mg/dl y >130mg/dl respectivamente en ausencia de enfermedad cardiovas-cular.



Síndrome metabólico

En la práctica clínica, puede utilizarseprovisionalmente la definición dada por elUS National Cholesterol EducationPro-gram para la identificación de sujetos consíndrome metabólico. El diagnóstico reque-riría que se cumplieran tres o más de lossiguientes criterios:

1. Perímetro de la cintura >102 cm envarones y >88 cm en mujeres.

2. Triglicéridos séricos >1,7 mmol/l

3. Colesterol HDL <1 mmol/l (<40 mg/dl)envarones y <1,3 mmol/l (<50 mg/dl)en mujeres

4. Presión arterial >130/85 mmHg

5. Glucosa plasmática > 6,1 mmol/l(>110 mg/dl)

Los pacientes con síndrome metabólico tie-nen habitualmente un riesgo cardiovascularalto. Los estilos de vida tienen una fuerteinfluencia en todos los componentes del sín-drome metabólico, por lo que en el manejo deéste se debe hacer especial énfasis en la reduc-ción del peso y el aumento de la actividad físi-ca profesionalmente supervisados. En caso depresión arterial alta, dislipemia e hipergluce-

Tabla 1

Objetivos terapéuticos en los pacientes con diabetes tipo 2

25 También se debe considerar como objetivo terapéuticolos triglicéridos < 150 mg/dl.

26 La evaluación del control de los niveles de glucosa parala diabetes tipo 1 y en la diabetes tipo 2 aparece en las tablas 2-3 del anexo, tal y como aparecen en el documento completo delas recomendaciones europeas. Estos objetivos de tratamientoestán definidos por las recomendaciones de la InternationalDiabetes Federation Europe (A Desktop Guide to type-1 (insu-lin-dependent) Diabetes Mellitus. European Diabetes PolicyGroup 1998. Diabet Med 1999;16:253-66. A Desktop Guide totype 2 Diabetes Mellitus. European Diabetes Policy Group1998. Diabet Med 1999;16:716-730). Sin embargo, es impor-tante destacar que los objetivos deben ser siempre fijados indi-vidualmente, especialmente en pacientes con complicacionestardías graves de la diabetes, personas de edad avanzada o conotras condiciones que comprometan la supervivencia.

objetivoHbA1c(DCCT-estandarizado) HbA1c (%) ≤ 6,1

Ayunas/prepandrialmmol/l <6,0

Glucosa venosa

mg/dl <110Ayunas/preprandial

mmol/l 4,0-5,0mg/dl 70-90

Postprandialmmol/l 4,0-7,5

Automonitorizaciónde la glucosa

mg/dl 70-135Presión arterial mmHg < 130/80Colesterol total Mmol/l (mg/dl) < 4,5 (175Colesterol LDL Mmol/l (mg/dl) <2,5 (100)

dirigido a la consecución de un buen controlde la glucemia. En caso de que la reducciónde la glucemia sea insuficiente con estasmedidas se debe añadir tratamiento farma-cológico. Los objetivos del tratamiento en el

caso de la presión arterial y los lípidos sonen general más exigentes en el caso de ladiabetes mellitus)25. Los objetivos terapéu-ticos recomendados para la diabetes tipo 2se muestran en la tabla 126.

)



mia (en el rango de diabetes) puede ser nece-sario añadir algún tratamiento farmacológico,tal y como se recomienda en esta guía.

Otr os fármacos profilácticos

Además de los fármacos necesarios paratratar la presión arterial, los lípidos y la diabe-tes, se deberían considerar en la práctica clíni-ca otras clases de fármacos para la prevenciónde las enfermedades cardiovasculares:

– Aspirina u otros antiagregantes plaque-tarios en prácticamente todos lospacientes con enfermedades cardiovas-culares.

– Beta-bloqueantes en pacientes quehayan padecido un infarto de miocardioo con disfunción ventricular secundariaa una enfermedad coronaria.

– Inhibidores de la ECA en pacientes consíntomas o signos de disfunción ventri-cular izquierda secundaria a enferme-dad coronaria o hipertensión arterial.

– Anticoagulantes en aquellos pacientescon enfermedad coronaria y riesgo altode padecer eventos trombo-embólicos.

En pacientes asintomáticos de alto riesgoexiste evidencia de que las dosis bajas deaspirina pueden reducir el riesgo de eventoscardiovasculares, especialmente si son dia-béticos, tienen hipertensión controlada o sonhombres con múltiples factores de riesgocardiovascular.

Cribado de los familiares próximos

Los factores de riesgo cardiovascular detodos los familiares27 de los pacientes conenfermedad coronaria precoz se deberíanestudiar (hombres <55 años y mujeres <65años) y también los de aquellas personas que

pertenecen a familias con hipercolesterole-mia familiar u otras dislipemias hereditarias,ya que todas ellas tienen un riesgo aumentadode padecer enfermedades cardiovasculares.

Aspectos a resaltar de este resumen eje-cutivo

En pacientes con enfermedad cardiovas-cular se debe:

– promover los cambios pertinentes en elestilo de vida: abandonar el tabaco, ele-gir una dieta saludable y aumentar laactividad física.

– prescribir aspirina u otros antiagregan-tes y una estatina

– valorar la necesidad de tratamientoantihipertensivo, beta-bloqueantes einhibidores de la ECA

En sujetos que son potencialmente de altoriesgo cardiovascular se debe:

– utilizar el sistema del SCORE paradefinir el nivel de riesgo cardiovascu-lar.

– promover cambios pertinentes en elestilo de vida: abandonar el tabaco, ele-gir una dieta saludable y aumentar laactividad física.

– valorar la necesidad de reducir la pre-sión arterial, y el colesterol sérico y decontrolar la glucemia

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen el apoyo adminis-trativo de Christine Ghysbrecht (Gante).

ANEXO

1. Recomendaciones dietéticas generales

– La dieta debe ser variada y la ingesta calóricadebe ser adecuada para mantener el peso ideal.27 Familiares de primer grado (padres o hermanos).



– Los alimentos cuyo consumo debe fomentarseson los siguientes: productos vegetales frescos(legumbres, cereales integrales, frutas y verdu-ras), pescado y aceite de oliva.

– La limitación de la ingesta de sal es un elemen-to primordial en el control de la presión arterial.Así, aparte de aconsejar moderación al añadirsal para condimentar los alimentos preparadosen el hogar, es imprescindible recomendar unadieta basada fundamentalmente en alimentosfrescos y con bajo contenido en sodio. Las fru-tas y las verduras son las fuentes principales depotasio y, a su vez, la mayoría contienen calcio,teniendo un efecto beneficioso en los niveles depresión arterial.

– Los consejos en relación con el consumo debebidas alcohólicas deben ser abordados porlos médicos con cada paciente individualmente,sopesando las ventajas e inconvenientes queeste consumo puede proporcionarle. En ningúncaso el médico promoverá el consumo de bebi-das alcohólicas como un instrumento para laprevención cardiovascular.

– La ingesta de productos vegetales puede tenerun efecto positivo en la prevención cardiovas-cular, a través de un incremento de la ingesta defibra y de diversas sustancias antioxidantes.

– Por lo que a la prevención cardiovascular serefiere, parece más importante el tipo de grasaconsumida que la cantidad total, cuyo límitesuperior podría situarse entre el 30 y el 35% dela ingesta calórica total, siempre que exista unclaro predominio de los ácidos grasos monoin-saturados. Puesto que parece poco probable eli-minar la grasa saturada de una dieta nutricional-mente equilibrada, lo más aconsejable seríamantener un consumo lo más bajo posible de lamisma (< 7% de la ingesta calórica total), tratarde eliminar o reducir al mínimo la ingesta degrasas hidrogenadas y estimular la ingesta degrasa monoinsaturada, procedente del aceite deoliva y ácidos grasos esenciales, particularmen-te los omega 3, procedentes de pescado.

En resumen, la dieta mediterránea, que se caracterizapor la abundancia de productos frescos de origen vegetal(frutas, verduras, cereales, patatas, frutos secos, etc.), laescasez de productos ricos en azúcares refinados y carnesrojas, la presencia del aceite de oliva como la principalfuente de grasa, y la ingesta de queso, yogurt, pollo y pes-cado en cantidades moderadas, constituye un patrón dealimentación saludable, considerado ideal para la preven-ción de las enfermedades cardiovasculares.

Criterios de derivación o consultaal especialista del paciente hipertenso

En algunos casos es necesario remitir al pacientehipertenso a un sector especializado, lo cual no signifi-ca que los profesionales de atención primaria pierdansus funciones o disminuya su responsabilidad ante elpaciente. La decisión dependerá del grado de conoci-miento y experiencia de cada médico. Los motivos prin-cipales de derivación serían:

1. Sospecha de hipertensión (HTA) secundaria nofarmacológica.

2. HTA asociada a insuficiencia renal crónica

3. HTA refractaria o resistente (descartar previa-mente el efecto de la bata blanca)

4. HTA durante el embarazo

5. Sospecha de HTA de la bata blanca cuando nopueda confirmarse por monitorización ambula-toria de la presión arterial

6. Tratamiento de las emergencias hipertensivas

Criterios de derivación o consulta con elespecialista del paciente dislipémico

Al igual que en el caso de la HTA, el diagnóstico ytratamiento de las dislipemias deben ser asumidos, fun-damentalmente, por los profesionales médicos de aten-ción primaria. Los criterios de derivación que a conti-nuación se comentan, generalmente referidos a hiperli-pidemias genéticas graves o de difícil control, sonorientativos y deberán adaptarse a las posibilidadesresolutivas del segundo nivel de asistencia.

1. Sospecha de hiperlipidemia primaria, familiaro esporádica, que requiere para su diagnósticodeterminaciones analíticas especializadas:

– Colesterol total > 400 mg/dl (10,36 mmol/l)

– cLDL > 260 mg/dl (6,74 mmol/l ),

– cHDL < 25 mg/dl (0,65 mmol/l )

– Triglicéridos > 1.000 mg/dl (11,36 mmol/l),una vez descartadas causas secundarias.

2. Cuando sea necesario añadir un tercer fármacopara el control de la hiperlipidemia, o bien apa-rezcan efectos secundarios al tratamiento impo-sibles de controlar en atención primaria.



Tabla 2

Evaluación del control de los niveles de glucosa para la diabetes tipo 1

Tabla 3

Evaluación del control de los niveles de glucosa para la diabetes tipo 2



Figura 4

Guía adaptada para el manejo de los lípidos en pacientes asintomáticos

Calcular el riesgo cardiovascular usando la puntuación SCORE. Utilizar el colesterol total inicial (o la fraccióncolesterol total con colesterol HDL) para calcular el riesgo (CT: colesterol total; C-LDL: colesterol LDL;

C-HDL: Colesterol HDL)

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