Bol Med Hosp Infant Mex. 2014;71(5):303---306

www.elsevier.es/bmhim

CASO CLÍNICO

Colecistectomía laparoscópica en un pacientecon sistema de derivación ventriculoperitoneal

Wilver Ernesto Herrera Garcíaa,∗, Jesús Pérez Vertí Ramíreza e Ismael Lares-Asseffb

a Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital General de Ensenada, Ensenada, Baja California, Méxicob Instituto Politécnico Nacional, Centro Interdisciplinario de Investigación para el Desarrollo Integral Regional Unidad Durango(CIIDIR-IPN Unidad Durango), Durango, México

Recibido el 4 de marzo de 2014; aceptado el 17 de septiembre de 2014Disponible en Internet el 14 de noviembre de 2014

PALABRAS CLAVEVálvula de derivaciónventriculoperitoneal;Sistema de derivaciónventriculoperitoneal;Hidrocefalia;Colecistectomíalaparoscópicaen ninos

ResumenIntroducción: Los pacientes pediátricos con hidrocefalia y sistemas de derivación ventriculo-peritoneal (válvula de derivación ventriculoperitoneal [VDVP]) no están exentos de padecerenfermedades gastrointestinales. En la actualidad, con los avances tecnológicos, sería contro-vertido no ofrecerles los beneficios de la cirugía de mínima invasión. A la fecha no hay estudioscomparativos entre las diferentes técnicas que permitan evaluar cuál es la mejor forma de evi-tar la hipertensión endocraneal. Sin embargo, existen cada vez más reportes de cirugía seguraen ninos con VDVP operados por laparoscopia.Caso clínico: Se presenta el caso de una colecistectomía laparoscópica en un paciente mascu-lino de 14 anos de edad con un sistema de VDVP que presentó datos clínicos de colecistitis. Laevolución del paciente fue satisfactoria, y causó alta hospitalaria a las 72 h de la cirugía.Conclusiones: Actualmente son comunes los casos de ninos con hidrocefalia y sistemas de VDVPque requieren de alguna cirugía laparoscópica. Esta cirugía resulta segura para diversos proce-dimientos, incluyendo patología vesicular y de ovario. Los resultados satisfactorios ayudarán alcirujano a tomar una mejor decisión quirúrgica en este tipo de pacientes pediátricos.© 2014 Hospital Infantil de México Federico Gómez. Publicado por Masson Doyma México S.A.Todos los derechos reservados.

KEYWORDSVentriculoperitoneal

Laparoscopic cholecystectomy in a patient with ventriculoperitoneal shunt system

Abstract

shunt valve;Ventriculoperitonealshunt system;

Background: Pediatric patients with hydrocephalus and ventriculoperitoneal (VP) shunt sys-tems are not exempt from suffering from gastrointestinal diseases. Today, with technologicaladvances it would be controversial to not offer the benefits of minimally invasive surgery. To

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: wwwilver@hotmail.com (W.E. Herrera García).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bmhimx.2014.09.0011665-1146/© 2014 Hospital Infantil de México Federico Gómez. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.

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Hydrocephalus;Laparoscopiccholecystectomy

date, no studies have been carried out comparing different techniques to assess the best wayto prevent intracranial hypertension. However, there are increasing reports of safe surgery inchildren with VP shunt operated by laparoscopy.Case report: We present the case of a 14-year-old male who presented for laparoscopic cho-lecystectomy with a VP shunt system. The patient had clinical data of cholecystitis; therefore,it was decided to perform laparoscopic cholecystectomy. The patient experienced a satisfactoryevolution with hospital discharge at 72 h postoperatively.Conclusions: Currently, it is common that children with hydrocephalus and VP systems mayrequire some type of laparoscopic surgery. This surgery is safe for various procedures includinggallbladder and ovarian pathology. Satisfactory results will help the surgeon make a bettersurgical decision in this type of pediatric patient.© 2014 Hospital Infantil de México Federico Gómez. Published by Masson Doyma México S.A. Allrights reserved.

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. Introducción

os pacientes pediátricos con hidrocefalia y sistemas deerivación ventriculoperitoneal (válvula de derivación ven-riculoperitoneal [VDVP]) no están exentos de padecernfermedades gastrointestinales que ameriten un proce-imiento quirúrgico laparoscópico para resolverlo. Existeneportes de riesgo de difusión de CO2 a través de la VDVP,on el subsecuente incremento de la presión intracranealPIC) durante la intervención quirúrgica. En la actualidad,on los avances tecnológicos, sería controvertido no ofrecer

estos pacientes los beneficios de la cirugía de mínima inva-ión. A la fecha no existen estudios comparativos entre lasiferentes técnicas que permitan evaluar cuál es la mejororma de evitar la hipertensión endocraneal. Sin embargo,n la literatura se encuentran cada vez más reportes de ciru-ía segura en ninos con VDVP operados por laparoscopia.n este trabajo se reporta el caso de una colecistectomíaaparoscópica en un paciente con VDVP.

. Caso clínico

aciente masculino de 14 anos de edad con antecedente detaxia e hidrocefalia secundaria a un tumor de tallo cerebralntre el tercer y cuarto ventrículo, a quien se le resecó laeoformación y se le colocó una VDVP.

Evolucionó satisfactoriamente durante su seguimientoor neurocirugía, reportando sin datos de proceso tumoralctivo, sin hidrocefalia, con VDVP funcional.

En marzo del 2011 se le diagnosticó un cuadro de apen-icitis no perforada. Se realizó una apendicectomía abiertain complicaciones. En agosto del 2011 ingresó en el ser-icio de urgencias con datos clínicos de colecistitis. Se leealizó USG, con el cual se diagnosticó litiasis vesicular, laía biliar intra- y extrahepática normales, con paredes del-adas y múltiples cálculos biliares, sin datos de agudización.

a glándula hepática, el páncreas y el bazo no presentabannormalidades (fig. 1).

Se programó para el procedimiento. Se solicitó valoraciónreanestésica, y fue clasificado como un ASA II por el cuadro

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igura 1 Ultrasonido de la vía biliar donde se aprecian lositos vesiculares.

línico y los antecedentes quirúrgicos. Se decidió realizarna colecistectomía laparoscópica con base en evidenciae la literatura y en consenso con neurocirugía. Se proce-ió a realizar la exteriorización de la VDVP, bajo anestesiaeneral balanceada, con un tiempo quirúrgico de 80 min,anteniendo presiones de insuflación entre 12 y 14 mmHg;

e colocaron tres puertos de 5 mm y un puerto de 10 mm aivel umbilical utilizando un lente de 30 grados y 5 mm. Launta del catéter de la VDVP se visualizó y se exteriorizó aravés de un orificio realizado en la pared abdominal con unuerto de trabajo de 5 mm, el cual fue colocado en el flancoerecho del paciente y retirado al exteriorizar la punta delatéter para evitar las fugas de CO2 o disfunción del catéterurante el procedimiento (fig. 2).

La punta del catéter se dejó drenando dentro de unaolsa recolectora durante el procedimiento, todo con téc-ica estéril. Se decidió utilizar la técnica de exteriorizacióne la punta de la VDVP ya que es una técnica sencilla que

Colecistectomía laparoscópica en un paciente con derivación ventriculoperitoneal 305

Figura 3 Se observan las heridas cicatrizadas en el controlposquirúrgico.

Figura 4 Radiografía simple de abdomen donde se observaep

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Figura 2 Punta del sistema de derivación ventriculoperito-neal exteriorizado por uno de los puertos de 5 mm.

permite el drenaje del líquido cefalorraquídeo durante todoel acto quirúrgico. Al mantener la punta del catéter a presio-nes atmosféricas, la dinámica de fluidos no se ve alterada,y se disminuye el riesgo de rotura del catéter, que puedeocurrir mediante el pinzamiento del mismo.

Se realizó la colecistectomía laparoscópica. Cabe men-cionar que se presentó un incidente durante la extracciónde la vesícula biliar a través de la pared abdominal. Se rom-pió la vesícula, con derrame de bilis y litos a la cavidadabdominal, por lo que se realizó lavado del lecho quirúrgicocon solución fisiológica, aspiración de la cavidad abdominaly extracción de los litos. Concluida la colecistectomía bajovisión directa, se reintrodujo el catéter en la cavidad abdo-minal y se realizó el control visual al retirar cada uno de lospuertos, sin complicaciones.

Durante el postoperatorio, el paciente se mantuvo conun analgésico para el buen control del dolor. Para la cober-tura antimicrobiana se decidió comenzar con ceftriaxona yamikacina; se inició la profilaxis una hora antes de la cirugíay se mantuvo con antibióticos durante 72 h por vía intra-venosa ante el riesgo latente de una infección del catéter.Evolucionó sin fiebre y no presentó ninguna complicaciónrelacionada con el procedimiento. El paciente causó altahospitalaria por mejoría a las 72 h de la cirugía. El reportehistopatológico reportó una colecistitis crónica y colelitiasis.

Se egresó con paracetamol como analgésico y amoxici-lina con ácido clavulánico vía oral durante 7 d más en sudomicilio. El paciente continuó en seguimiento por cirugíapediátrica (fig. 3), sin complicaciones. Por otro lado, el ser-vicio de neurocirugía reporta la tumoración sin crecimiento yla hidrocefalia en control con catéter y válvula de derivaciónventriculoperitoneal funcional (fig. 4).

3. Discusión

La cirugía laparoscópica puede incrementar la PIC pordiferentes mecanismos, como la vasodilatación arteriolarcerebral por hipercapnia o la ingurgitación de las venas cere-brales por aumento de la presión en la vena cava. También

se ha observado que la posición de Trendelenburg durantealgunos procedimientos provoca elevación de la PIC. Delmismo modo, el riesgo de disfunción de la VDVP se incre-menta al pinzar el catéter o utilizar presiones de insuflación

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l sistema de derivación ventriculoperitoneal funcional en unaosición adecuada.

uperiores a los 16 mmHg durante más de 3 h de cirugía. Portra parte, si la válvula del catéter es incompetente, puedencrementar el riesgo de embolismo de aire o CO2 al cerebro,sí como elevar la PIC de forma retrógrada. Las elevacionese la PIC en estos pacientes pueden ocasionar graves compli-

aciones neurológicas como consecuencia de la herniaciónncefálica posterior1---4.

En pacientes sanos, estos aumentos de PIC son tempora-es y se normalizan transcurridos 10 min desde la insuflación.

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in embargo, en los pacientes portadores de VDVP, elumento de la PIC puede ser más importante y duradero, yaue tanto la elevación de la presión intraabdominal comoa posible obstrucción de la punta del catéter pueden difi-ultar el drenaje de líquido cefalorraquídeo. Hoy sabemosue si la válvula del drenaje es competente, puede soportarresiones de hasta 300 mmHg, muy superiores a las pre-iones intraabdominales de 12 a 14 mmHg habituales en laaparoscopia2.

Con el objetivo de minimizar el riesgo de reflujo de CO2

or el incremento de presión intracraneal en este tipo deacientes, se han propuesto diferentes técnicas. Algunason, por ejemplo, disminuir los volúmenes de insuflaciónara evitar una apertura abrupta con presiones elevadas deeumoperitoneo. Para ello, se sugiere incrementar los volú-enes paulatinamente y mantener presiones de insuflaciónor debajo de 16 mmHg. También, realizar procedimientosaparoscópicos de menos de 3 h de duración. Cada vez sencuentra un mayor número de publicaciones que hablane la funcionalidad de procedimientos laparoscópicos enacientes con VDVP, siempre y cuando se sigan las normas deeguridad necesarias. Por ejemplo, considerar el tiempo quel paciente lleva con la VDVP ya que, cuanto más tiempo sea,xisten más posibilidades de que esta no funcione. Tambiéne ha propuesto exteriorizar la punta de la VDVP durante elrocedimiento laparoscópico, lo cual ofrece varias ventajasobre el mantenimiento de la punta del catéter intraperito-eal durante el procedimiento laparoscópico. Al exteriorizara punta del catéter no hay necesidad de pinzar el catéter,i de bajar los volúmenes de insuflación, y no se corre eliesgo de que la válvula esté disfuncional o que no funcioneurante la cirugía. Es muy importante mantener estrictasedidas de asepsia y antisepsia en la piel del paciente paraisminuir el riesgo de infección postoperatoria en el catéter.na vez concluido el procedimiento, se puede reintroducirl catéter en la cavidad abdominal1---7.

La manipulación de la VDVP por vía laparoscópica implican riesgo de infección igual que con la cirugía abierta, poro que es necesario un control estricto de las medidas desepsia y antisepsia así como el adecuado uso de antibió-icos profilácticos. Por otra parte, siempre debe tenerse enuenta la posibilidad de convertir la cirugía laparoscópica enirugía abierta, cuando las adherencias impidan una cirugíaaparoscópica segura para el paciente7,8.

La cirugía laparoscópica se ha utilizado también paraorregir algunas complicaciones secundarias a la VDVP, comoa desconexión del segmento distal de la VDVP a nivel intra-eritoneal, cortar el catéter cuando es muy largo y nostá funcionando, se pueden drenar abscesos o peritoni-is y hacer lavado peritoneal vía laparoscópica, así comoesbridamiento y drenaje de seudoquistes; las hernias ingui-ales, frecuentes en estos pacientes por el incremento de

a presión intraabdominal, se pueden corregir mediante her-iorrafia inguinal laparoscópica3---5.

Hoy en día es frecuente que los cirujanos pediatras senfrenten a casos de ninos con hidrocefalia con VDVP que

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W.E. Herrera García et al

equieren de alguna cirugía laparoscópica: la funduplicaturae Nissen con o sin gastrostomía, la patología vesicular o devario son procedimientos que se pueden realizar en formaegura por vía laparoscópica. Por tal motivo es importantea publicación de casos como el que aquí se presenta que,unto con lo ya publicado por otros autores en los últimos0 anos, ayuda a tomar una mejor decisión quirúrgica enacientes pediátricos que sean portadores de una VDVP yue vayan a ser sometidos a una cirugía laparoscópica.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

eferencias

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