E - 40-950

Colecistectomía y exploración de las víasbiliares principales mediante laparoscopia

Tratamiento laparoscópico de la coledocolitiasis

Resumen. - En la actualidad, la laparoscopia, realizada por primera vez para una colecistecto-mía en 1987 por Philippe Mouret, permite realizar todas o casi todas las operaciones de ciru-gía abdominal. En los pacientes con colelitiasis sintomática, la laparoscopia permite hacer lacolecistectomía en un tiempo y controlar las vías biliares principales mediante una colangio-grafía peroperatoria. La laparoscopia ha aumentado el riesgo de lesión de las vías biliares fren-te a la laparotomía, y la colangiografía, aunque no elimine este riesgo, al menos disminuye sugravedad. En un único acto quirúrgico y anestésico, la colangiografía detecta los cálculos delconducto colédoco que se pueden tratar mediante la laparoscopia. Tanto desde el punto devista diagnóstico como del terapéutico de la coledocolitiasis, el método laparoscópico resulta elmás eficaz, comparado con otras alternativas. Como la vía laparoscópica sigue siendo el mediomás frecuente, y a veces el único, utilizado por los cirujanos para realizar una colecistectomía,además de las técnicas de cirugía biliar laparoscópica, se da importancia a las recomendacio-nes que se aplican en laparoscopia, así como a su nivel de evidencia científica.

Palabras clave: cirugía biliar, laparoscopia, neumoperitoneo, colecistectomía, colangiografíaperoperatoria, coledocolitiasis, vía transcística, coledocotomía, coledoscopia, ensayos aleatori-zados.

© 2003, Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

F Borie8 Millat

Introducción

En 1987, Philippe Mouret utilizó por primera vez en Lyon lalaparoscopia para realizar una colecistectomía. Esta técnicarespondía a los esfuerzos por reducir la vía de acceso nece-saria para realizar esta operación: incisión media supraum-bilical, después incisión subcostal derecha, seguida de mini-laparotomía, así como las consecuencias funcionales post-operatorias relacionadas con esta vía de acceso. En la actua-lidad, todas las operaciones de cirugía abdominal se realizan

Frédéric Borie : Chef de clinique, assistant des Hópitaux.Bertrand Millat : Chirurgie des Hópitaux, professeur de chirurgie digestive. _

Université Montpellier 1, service de chirurgie viscérale et digestive, hópital Saint-Éloi, 80, avenueAugustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France.

en parte, o completamente, mediante laparoscopia. Entre lasfuerzas que han contribuido a la magnífica difusión de estatécnica, no hay que olvidar que quizás coincide con el deseoo la necesidad de responder de forma cada vez más impera-tiva a las esperanzas explícitas e implícitas del «paciente-cliente». La laparoscopia no es más que una vía de acceso, ya través de la experiencia adquirida con esta técnica, los ciru-janos han tomado conciencia de que una gran parte de lasconsecuencias dolorosas o funcionales postoperatoriasinmediatas dependía de la vía de acceso, más que de la ope-ración a la que había dado paso.La litiasis biliar se transforma en enfermedad cuando loscálculos de la vesícula son sintomáticos o migran fuera de lavesícula al conducto colédoco. Este capítulo está dedicado altratamiento quirúrgico de la litiasis biliar sintomática con la

2

ayuda de la laparoscopia. La finalidad no es sólo extirpar lavesícula, sino diagnosticar y tratar la enfermedad litiásica ensu conjunto.La complicación más grave de la colecistectomía es la lesióndel colédoco. La frecuencia y la gravedad de estas lesioneshan sido y siguen siendo muy altas con la técnica laparoscó-pica, y sobre todo lo fueron en las primeras intervenciones.La laparoscopia ha «creado» el término de curva de apren-dizaje. Todos los medios diagnósticos y técnicas necesariaspara prevenir y diagnosticar esta complicación deben serconsiderados como prioritarios.Dado que la colecistectomía es la operación laparoscópicamás frecuente realizada por los cirujanos generales y diges-tivos, los principios técnicos generales de la laparoscopia ensí ocupan aquí un lugar amplio.

Indicaciones y contraindicacionesde la colecistectomía

La indicación de la colecistectomía laparoscópica es la litia-sis vesicular sintomática ~5~. Las vesículas calcificadas, deno-minadas «de porcelana», se intervienen por el riesgo de suposible transformación maligna 15~. ~~". La colecistectomía estáindicada si existen pólipos en la vesícula de más de 10 mmen pacientes mayores de 60 años con cálculos vesicularesasociados " ID="I186.24.2">1183]. La sospecha preoperatoria de cáncer de vesí-cula es una contraindicación del tratamiento laparoscópico.Las complicaciones de la litiasis vesicular incluyen el hidro-colecisto (distensión de la vesícula por encima de un cálculobloqueado en el cístico, sin síndrome infeccioso), la colecisti-tis aguda (infección aguda del contenido de la vesícula) quepuede provocar una fístula colecistoentérica, y las secunda-rias a la migración de cálculos a la vía biliar principal (icteri-cia, colangitis y pancreatitis aguda). La difusión de la cole-cistectomía laparoscópica ha aumentado la frecuencia de lasindicaciones quirúrgicas para la litiasis vesicular en los

pacientes más jóvenes y con síntomas más precoces íll, " ID="I186.35.10">1111.Las contraindicaciones absolutas de la colecistectomía lapa-roscópica son las hemodinámicas o las respiratorias del neu-moperitoneo.Comparada con la técnica por laparotomía, la colecistecto-mía laparoscópica reduce el riesgo de complicaciones car-diopulmonares postoperatorias " ID="I186.41.3">[141.157], pero no disminuye larespuesta inmunitaria ~’"5~ ni el traumatismo tisular " ID="I186.42.8">1"’, valo-rado por criterios secundarios (interleucinas, proteína Creactiva [PCR], adrenalina, cortisol) ni evita la reaccióncatabólica postoperatoria " ID="I186.45.3">[471. Las ventajas de la colecistecto-mía laparoscópica sobre la realizada mediante minilaparo-tomía se han demostrado en siete ensayos terapéuticossegún criterios clínicos 18.90,103.107,109.110,111,181.1861. Para ser una téc-nica considerada sin duda alguna «mejor» 11"], los resulta-dos son menos evidentes de lo que cabría esperar; sobretodo cuando el bienestar postoperatorio (dolor y vómitos)o la duración de la hospitalización se valoran con una téc-nica «ciega» (168].

Valoración quirúrgicapreoperatoriaEn función de los datos de la anamnesis y de la exploraciónclínica durante la entrevista anestésica preoperatoria, hayque solicitar de forma selectiva las pruebas que serán útilespara evaluar el riesgo quirúrgico.La ecografía hepatobiliar es el método de referencia paradiagnosticar una colelitiasis. También ayuda en el diagnósti-

co de la colecistitis aguda. El momento óptimo para el trata-miento quirúrgico mediante laparotomía se sitúa en las pri-meras 48 horas de la colecistitis aguda ~’8, "°,’S2~. El riesgo defracaso de la laparoscopia y de conversión a una cirugía porlaparotomía aumenta en función del tiempo que transcurreentre el inicio de la colecistitis y la intervención " ID="I186.67.10">1137]. Si no seha realizado en semi-urgencias, parece preferible posponerla intervención 6-8 semanas [931. La ecografía hepatobiliardetermina el número y el tamaño de los cálculos de la vesí-cula y los calibres de los conductos cístico y colédoco [67,68.731.Si este último está dilatado, la detección de los cálculos quese localizan en él es más sencillo [193].

La solicitud de otras posibles pruebas diagnósticas dependede la forma en la que el cirujano concibe el tratamiento de lacoledocolitiasis [117].La colangiografía peroperatoria durante la colecistectomíalaparoscópica puede llegar a realizarse en más del 90 % delos casos ~z2,’9, "8’. La capacidad de tratar los cálculos diagnos-ticados mediante laparoscopia " ID="I186.80.4">[79] aumenta la tasa de éxito.La sensibilidad de la colangiografía peroperatoria bajo fluo-roscopia para el diagnóstico de los cálculos de la vía biliarprincipal supera el 95 %. Se podría evitar de forma selectivaen los pacientes que tuvieran un bajo riesgo de coledocoli-tiasis. La puntuación [73] que permite realizar esta discrimina-ción viene dada por: R = 0,04

" ID="I186.86.8">* edad + 3,1 (si el calibre delcolédoco > 10 mm en la ecografía) + 1,2 (si los cálculos de lavesícula < 10 mm) + 1 (si hay cólicos hepáticos) + 0,7 (si haycolecistitis aguda). La probabilidad de no tener cálculos en lavía biliar principal (valor predictivo negativo) supera el 97 %cuando R < 3,5. En un paciente con litiasis biliar sintomática,sólo la colangitis (dolor, fiebre, ictericia) y la ictericia pre-operatorias se asocian a una probabilidad mayor del 50 % decoledocolitiasis [1]. Las únicas indicaciones validadas pararealizar una colangiografía retrógrada endoscópica (CRE)preoperatoria son la colangitis grave para el drenaje poresfinterotomía endoscópica (EE) urgente de la bilis infectada" ID="I186.98.1">[921, y la intención de tratar mediante EE sin colecistectomíaasociada una coledocolitiasis en pacientes cuyos riesgos qui-rúrgicos inmediatos sean considerados como demasiadograndes (puntuación ASA > 3).La sensibilidad y la especificidad de la ecoendoscopia parael diagnóstico de coledocolitiasis son del 92 y del 100 %, res-pectivamente ~’93L Comparada con la CRE y la colangiografíaperoperatoria, la colangiografía por resonancia magnética(RM) tiene un 15 % de falsos positivos y un 9 % de falsosnegativos 141.45.98.99].

Organización del quirófano

NORMAS GENERALES

La laparoscopia aumenta la complejidad de la organizacióngeneral del quirófano debido al estorbo de los aparatos nece-sarios. El cirujano debe asegurarse de que todo el personalque ayuda en la operación esté preparado para este tipo decirugía, conozca el procedimiento y domine la técnica de losdiferentes dispositivos necesarios: cámara y fuente de luz,cable de transmisión de luz, monitor, aparato de insuflacióny fuente de C02, aparato de electrocoagulación y dispositivode irrigación-aspiración. La instalación de todos estos apara-tos conlleva un tiempo de ocupación de los quirófanos que,a veces, se subestima.La colocación del paciente sobre la mesa del quirófano y delos diferentes aparatos se hace en función de las dimensionesde los mismos y de la movilidad del fluoroscopio necesariopara la colangiografía peroperatoria.La preparación del material necesario para la cirugía lapa-roscópica de la coledocolitiasis no es sistemática. Puede estar

3

justificado realizar una valoración de la posible presencia deeste cuadro en una fase preoperatoria por la información quese puede aportar al personal quirúrgico.

MATERIAL NECESARIO

equipo básicoLa mesa es convencional, motorizada, y permite la trasla-ción, el ascenso, el descenso, las posiciones en declive y pro-clive y una lateralización que va de +20° a -20°. Permite unacceso radiológico y ofrece la posibilidad de añadir diversostipos de accesorios que puedan instalarse durante la cirugía:apoyabrazos, férula de Quénu, tope púbico, apoyapiernasde Goepel, cabezal y accesorios de protección y de seguridad(colchón y cojines de gelatina).El sistema de aspiración de vacío está controlado por unmanómetro y se conecta a los bocales mediante tubos.El generador de energía suele ser un sistema de electrocoa-gulación controlado mediante pedales (monopolar y bipo-lar). El electrodo neutro (placa) se pone sobre el muslo y estácontrolado con una alarma sonora de seguridad.

a Material específico de videocirugíaEl material de videocirugía comprende una fuente de luz fríacon dos tipos de bombilla: una de xenón de 300 vatios (conuna duración de 500 horas) y una halógena (con una dura-ción de 150 horas). La fuente de luz está conectada a la cáma-ra mediante un cable de fibra óptica que debe comprobarsede forma periódica debido a su fragilidad. Su función esregular la intensidad de la luz que llega a la cámara.El término cámara endoscópica engloba el captor CCD, elcable de unión, la unidad de mando y el acoplador. El captorCCD de imagen de vídeo, también denominado cabeza de lacámara, transforma la imagen óptica en imagen de vídeo.Existen dos tipos de cámaras: la mono-CCD y la tri-CCD.Esta última recibe de forma separada 3 imágenes: una roja,una verde y una azul, y ofrece la resolución de color másfina.

Un cable eléctrico multifilamento blindado garantiza launión entre la cabeza de la cámara y su dispositivo de con-trol. Las cámaras convencionales ofrecen al cirujano unaimagen ampliada en dos dimensiones. Los estudios compa-rativos no han demostrado ventajas significativas para lossistemas de cámaras en tres dimensiones en el caso concretode la colecistectomía laparoscópica 134.62].La pantalla de vídeo o monitor es el eslabón final de la cade-na del sistema de endoscopia. Su papel es recomponer laimagen captada por la cámara. Para conseguir una buenacalidad de visión, la distancia entre el ojo y la pantalla debeser unas tres a cinco veces la diagonal de la pantalla delmonitor.

Material para la colecistectomía laparoscópicaEl instrumental de laparoscopia es un material costoso y frá-gil que comprende toda una gama de instrumentos de 5 mmy 10 mm de diámetro, que deben desmontarse para que sepuedan limpiar y esterilizar.Los instrumentos necesarios para la colecistectomía laparos-cópica son simples y poco numerosos:- dos trocares desechables o reutilizables, con un diámetrode 5 mm y dos con un diámetro de 10 mm;- dos pinzas de prensión atraumáticas y fenestradas, unade ellas debe ser hemostásica (0: 5 mm);- un gancho de disección y electrocoagulación (0: 5 mm);- unas tijeras hemostásicas (0: 5 mm);- una pinza de colangiografía (0: 5 mm);

- una pinza con clips reabsorbibles (0: 10 mm);- una cánula de irrigación-aspiración (0: 5 mm);- un disector de 5 o 10 mm de diámetro;- una aguja de punción (0: 5 mm);- un cable de conexión con la fuente de electrocoagulación;- un tubo de conexión entre el insuflador y el trocar;- un cable de luz fría;- un endoscopio rígido «óptico a 0°» (0: 10 mm).Una parte del instrumental de laparotomía sirve tanto paracolocar los trocares como para extraer la vesícula.

Comprende:- un mango de bisturí;- un par de separadores de tipo Farabeuf;- una pinza de disección atraumática de tipo Backey;- una pinza de disección con dientes;- dos pinzas con dientes de tipo Kocher;- un porta-agujas;- unas tijeras;- una pinza de cálculos de tipo Mirizzi o Magil.El material desechable estéril que se utiliza es:- un estuche de campos quirúrgicos para colocar al pacien-te con las piernas en abducción;- un filtro bacteriano para el insuflador;- una funda para la cámara para evitar los inconvenientesde la esterilización sobre la cámara;- una funda para el amplificador de intensidad luminosa;- un catéter de tipo intravenoso de calibre 17 G, una jerin-ga de 20 ml y un medio de contraste para la colangiografía;- una aguja de neumoperitoneo de tipo Veress (si fueranecesario);- los tubos para conectar el lavado-aspiración (suero salinoisotónico);- una bolsa para la extracción de la vesícula.

Material específico de la exploración de la víabiliar principal

- Un trocar adicional de 10 mm de diámetro con reductorde 5 mm.- Una columna adicional (fuente de luz, cámara y cable,funda de la cámara) resulta útil para la coledoscopia, y secoloca al lado de la primera.- Una mesa auxiliar cubierta con un campo estéril paracolocar el coledoscopio y sus accesorios. Es indispensabletener un segundo sistema de irrigación para la coledoscopia.- Coledoscopio(s) (calibres de 3,5-4,5-5 mm).- Una pinza de prensión atraumática para sujetar y guiarel coledoscopio. La fragilidad de la vaina impide cualquiermanipulación mediante instrumentos metálicos.- Un bisturí laparoscópico con hoja retráctil.- Un porta-agujas.- Catéteres de extracción de los cálculos biliares de tipoDormia o Fogarthy, de calibre y longitud diferentes.- Hilo monofilamento o trenzado, reabsorbible, de calibre4/0 o 5/0, engastado en agujas redondas en 13.- Un tubo de drenaje en T de Kehr a demanda del cirujano.

o Conversión

La probabilidad de convertir la operación en una laparoto-mía por fallo o complicación de la técnica de laparoscopiaoscila entre un 5 % y un 20 %, en función de la experiencia ylas indicaciones quirúrgicas. Es más elevada cuando el

paciente es intervenido por una complicación aguda de lalitiasis. Esta decisión de convertir la operación se toma aveces en una situación de urgencia, debido a una complica-

4

ción hemorrágica peroperatoria. Como norma de seguridad,se debe disponer de forma sistemática en el quirófano detodo el material necesario para realizar una laparotomía.

Fuente de energíaEl gancho de electrocoagulación monopolar fue inventadopara esta técnica. Se ha comentado mucho sobre los riesgos delas corrientes monopolares cerca de la vía biliar principal, ysobre los riesgos de difusión de la corriente mediante el fenó-meno de arco eléctrico o por la conducción a través de los

clips metálicos. La disección puede hacerse con las tijeras y nocon el gancho. Se deben recordar algunas normas simples:- se debe revisar el aislamiento de la vaina en todos los ins-trumentos susceptibles de ser conectados a la fuente de elec-trocoagulación. Una parte no aislada puede crear un fenó-meno de arco eléctrico, que es muy peligroso ya que puedeproducirse fuera del campo de visión;- la coagulación mediante pinza bipolar evita los riesgosde una coagulación accidental fuera del campo visual. Sinembargo, puede provocar corrientes de conducción si estácerca de clips metálicos, cuyo peligro es la estenosis secun-daria isquémica del colédoco M 40.71,132~- cualquier electrocoagulación hay que realizarla bajo con-trol visual. El gancho coagulante se utiliza separándolo delcolédoco y no al revés;- el láser YAG no presenta ventajas con respecto a la elec-trocoagulación monopolar [20]. El disector con ultrasonidosha sido considerado, «de forma subjetiva», ventajoso para ladisección de elementos pediculares cuando están infiltradospor edema o grasa 1195].

Anestesia y cuidados

perioperatoriosLa cirugía abdominal laparoscópica requiere anestesia gene-ral con intubación. La sonda nasogástrica se coloca bien deforma sistemática, bien siguiendo las indicaciones del ciruja-no si observa que la cavidad gástrica está dilatada y se reti-ra al final de la intervención. Las indicaciones de la sondavesical se reservan a las intervenciones que duran más de120 minutos. Una vez que se crea el neumoperitoneo ha decomenzarse la vigilancia continua de la proporción de gascarbónico del aire espirado mediante un capnógrafo.El objetivo del neumoperitoneo es crear un espacio quirúrgi-co. El volumen obtenido para una presión determinada esfunción de la relajación muscular de la pared. Mantener lanormotermia no es algo prioritario para una colecistectomíalaparoscópica cuya duración se prevé entre 45 y 75 minutos,sin embargo la intervención puede prolongarse por la pre-sencia de cálculos en el conducto colédoco.

ESTASIS VENOSA Y ANTICOAGULACIÓNPROFILÁCTICA

El decúbito prono y el incremento de la presión intraabdomi-nal disminuyen el retorno venoso de las extremidades infe-riores " ID="I188.52.2">[10.59.76,116,1581

y aumentan la presión en las venas femorales~’°, si) Con relación a la activación de la coagulación sistémicadespués de la colecistectomía laparoscópica, las informacio-nes publicadas han sido contradictorias [25.44.%,104. 14DI. Es posibleque el obstáculo del retorno venoso de los miembros inferio-res, el incremento de la presión intraabdominal y la activacióndel sistema fibrinolítico aumenten el riesgo de trombosisvenosa en este territorio durante la colecistectomía laparoscó-pica aunque no se ha establecido la incidencia real de las com-plicaciones tromboembólicas ~6,’~,’°°, " ID="I188.61.4">111. Los efectos negativosrelacionados con la posición del paciente y el aumento de la

presión intraabdominal pueden ser contrarrestados por losdispositivos de compresión venosa intermitente de los miem-bros inferiores " ID="I188.65.3">[158]. Por todas estas razones, parece prudenteque se proponga una profilaxis de la trombosis venosa a estenivel en todos los pacientes intervenidos de colecistectomíalaparoscópica mediante heparina de bajo peso molecular ymedias elásticas que reduzcan la estasis venosa.

PROFILAXIS DEL DOLOR POSTOPERATORIO

En estudios controlados y aleatorizados, se ha demostradoque los siguientes métodos pueden reducir el dolor postope-ratorio después de la colecistectomía laparoscópica:- aspiración del gas residual al final de la operación 153,80];- instilación intraperitoneal de suero [188];- instilación intraperitoneal de anestésicos [3.30.35.46,123,133,178.1871;- infiltración de los orificios de los trocares con anestésicos" ID="I188.78.1">locales 117,38,153,1901. Un estudio aleatorizado francés [54] no con-

firmó la eficacia de la administración intraperitoneal debupivacaína sobre el dolor postoperatorio tras colecistecto-mía laparoscópica;- la utilización de trocares de 2-5 mm puede mejorar deforma secundaria el dolor postoperatorio y el resultado esté-tico después de la colecistectomía laparoscópica frente a lostrocares de 5 mm y 10 mm 118.29.95.1591. La utilización de man-driles con expansión radial puede reducir el dolor postope-ratorio si se compara con los mandriles cortantes (13.49,1971.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

En la laparotomía, un metaanálisis ~"3~ recomendaba la profi-laxis antibiótica. Esta indicación sistemática ha sido puestaen duda por los resultados de dos estudios aleatorizadossobre laparoscopia " ID="I188.92.3">11>9,"; la profilaxis antibiótica debe reser-varse a los pacientes operados por una complicación agudade la litiasis.

PROFILAXIS DE LAS NÁUSEAS Y VÓMITOSPOSTOPERATORIOS S

Se estima que la incidencia de náuseas y vómitos tras la cole-cistectomía laparoscópica está entre el 10 y el 20 % " ID="I188.98.11">[115, 185]. 1.Varios estudios controlados aleatorizados ~55, " ID="I188.99.6">11, l"] han valora-do la influencia de los fármacos antieméticos (dimenhidri-nato, ondansetrón, granisetrón, droperidol, metocloprami-da, hioscina transdérmica) sobre la prevención y el trata-miento de las náuseas y los vómitos.

Neumoperitoneo

CREACIÓN DEL NEUMOPERITONEO

Se suelen utilizar dos técnicas para crear el neumoperitoneo.La primera, «cerrada», emplea la aguja de Palmer o deVeress que se introduce en la cavidad abdominal para insu-flar gas y luego inserta a ciegas el primer trocar. La segunda,«abierta», fue descrita por Hasson 1111 y consiste en introducirel primer trocar de forma «quirúrgica» bajo control visual ya continuación comenzar la insuflación.Se calcula que la morbilidad asociada a la creación del neu-

moperitoneo y a la inserción del primer trocar está por deba-jo del 1 % de los casos 119,26.64,156], pero debido a múltiples ses-gos, la incidencia real de lesiones viscerales y vasculares se

sigue ignorando. Seis ensayos controlados aleatorizados handemostrado que la técnica «abierta» causa menos complica-ciones, es más rápida y menos cara que la técnica que utili-zaba la aguja de Veress. En un análisis global, las tasas decomplicaciones eran del 2,8 % (16/574) con la técnica «abier-

5

ta» y del 11,6 % (64/552) con la aguja de Veress ~z’,Z’,",~,’2’,’~~.En las auditorías prospectivas o retrospectivas ~’.’9, ~’ ~’’ ~~ 91, ~i9,’3’,’~.’"2,’~.’~.’m, la incidencia de lesiones viscerales y vascula-res era respectivamente del 0,09 % en 265 737 pacientes y del0,096 % en 269 178 pacientes operados con una técnica«ciega», y del 0,05 y 0 % en 14 614 pacientes operados conuna técnica «abierta». La incidencia de embolia gaseosa esinferior al 0,6 % 175.82,161]. Aparece en más del 60 % de los casoscuando se crea un neumoperitoneo y se perfora un vaso deforma accidental con la aguja de Veress.A pesar de estos datos, las sociedades científicas no hanpublicado ninguna recomendación sobre la elección de unau otra técnica hasta la fecha.

CARACTERÍSTICAS DEL GAS

En comparación con el CO2, la insuflación de la cavidadperitoneal con otros gases (helio, N20, argón) no presentaventajas clínicas demostradas " ID="I189.17.4">[108,1261. El calentamiento y lahumidificación del gas que se va a insuflar tienen efectos clí-nicos limitados " ID="I189.19.3">11511

y en un estudio son contradictorios [165]. Eldolor postoperatorio que se irradia al hombro derecho o alos dos hombros se debe al estiramiento del diafragmadurante el neumoperitoneo " ID="I189.22.4">1111. Una presión de 5 a 7 mm Hgdisminuye el dolor postoperatorio frente a presiones de 12 a15 mm Hg ~9’-’~,’~’.’~’.194]

SUSPENSIÓN PARIETAL

La laparoscopia con suspensión parietal parece evitar losefectos secundarios del neumoperitoneo en los pacientesque tienen enfermedades asociadas (ASA III-IV). En lospacientes ASA I-II, la suspensión parietal conlleva menosalteraciones hormonales, hemodinámicas y respiratorias 142,85,87.1291, y mejora el bienestar postoperatorio 186.97). Estos resulta-dos no siempre se han confirmado " ID="I189.32.7">[1121. Aunque la exposicióndel campo quirúrgico es de peor calidad 1101, 1121@ la suspensiónparietal parece facilitar la operación en caso de colecistitiscrórúca 1141.

Exploraciones diagnósticasperoperatorias

COLANGIOGRAFÍA PEROPERATORIA

La colangiografía mediante cateterismo del conducto císti-co tiene unas tasas de éxito más elevadas y permite unamejor visualización del árbol biliar que la colangiografíapor punción directa de la vesícula [58, 196J La colangiografíabajo fluoroscopia permite una exploración en tiempo realde la vía biliar principal, la discriminación rápida entre lasburbujas de aire y los cálculos, y disminuye los riesgos defalsos positivos. La compresión suave del colédoco con uninstrumento atraumático, bajo control directo fluoroscópi-co, permite diferenciar una imagen de vacío relacionadacon una burbuja de aire de una verdadera imagen decálculo, y permite lograr la inyección correcta del árbolbiliar hepático sin necesidad de recurrir a ayudas farma-cológicas (sulfato de morfina, glucagón). La tasa de falsospositivos en estos casos es inferior al 1 % 11181. La colangio-grafía bajo fluoroscopia es más rápida que la realizada conradiografías simples estáticas 11671. La colangiografía pero-peratoria permite un control anatómico del árbol biliar y,cuando no se realiza, se asocia a un retraso del diagnósti-co y a un aumento de la morbilidad de las lesiones biliaresn’,5’,’z°,"’~. En los dos ensayos que han valorado la colangio-grafía peroperatoria sistemática 1128,1671, la única lesión biliargrave descrita apareció en el grupo en el que no se realizóel procedimiento. Para que éste contribuya a la seguridad

de la colecistectomía laparoscópica, se deben respetar cier-tas reglas simples:- los elementos anatómicos que se han ido identificandodurante la disección deben asegurarse con clips y no seccio-narse antes de la colangiografía;- la colangiografía debe permitir el estudio de las víasbiliares principales en su conjunto: mapa intrahepático com-pleto (identificar todos los conductos sectoriales), uniónsuperior de los conductos hepáticos derecho e izquierdo,unión inferior del cístico y del conducto hepático común,colédoco terminal y pasos duodenales;- tras una colangiografía considerada normal, ningún con-ducto no identificado con anterioridad debe ser seccionadodel lado del pedículo hepático;- la búsqueda de cálculos requiere radiografías simples encortes finos o un medio de contraste diluido, mientras que laexploración anatómica de los conductos intrahepáticosrequiere un contraste óptimo.

ECOGRAFÍA BILIAR PEROPERATORIALAPAROSCÓPICA

Los ecógrafos disponibles son aparatos multifrecuencia (5,6,5 y 7,5 MHz) que permiten la obtención de imágenes deresolución inferior al milímetro. La sonda de ecolaparosco-pia se suele introducir a través del trocar umbilical de 10 mmde calibre, y su progresión se sigue mediante control visual.El extremo flexible de la sonda se coloca sobre la superficiede la cápsula hepática. La vesícula biliar se explora a travésdel segmento V del hígado y la unión biliar superior a travésdel IV. La exploración del pedículo hepático se realiza antesque cualquier disección. Si se hacen movimientos de rota-ción axial sobre la sonda que está colocada sobre la cara ante-roextema del pedículo, se pueden identificar las vías biliaresprincipales y los elementos vasculares del pedículo. El mododoppler color facilita la identificación de los elementos vas-culares. Cuando se ha identificado la vía biliar, se sigue sutrayecto de arriba a abajo sobre la superficie lateral del pe-dículo y se explora su parte terminal a través de la pared duo-denal. Los criterios de interpretación esenciales son el calibrede la vía biliar y las posibles imágenes hiperecógenas asocia-das a un cono de sombra posterior que refleja la presencia decálculos en la misma. La ecografía permite además identificardeterminadas anomalías de la anatomía biliar pedicular.Varios estudios han valorado la ecografía biliar peroperato-ria bajo laparoscopia ~9,’b,Z’,’s~,’~,,m. De forma global, este pro-cedimiento tenía más éxito que la colangiografía peroperato-ria, y se realizaba en menos tiempo y con una especificidadmayor para diagnosticar cálculos, aunque menor precisión ala hora de visualizar la anatomía del árbol biliar. La sensibi-lidad era inferior o igual que la de la colangiografía. La eco-grafía biliar peroperatoria bajo laparoscopia depende delcirujano que la realiza " ID="I189.113.5">1150,173], es necesario aprender la técnica(20-40 exploraciones) y no diagnostica las lesiones biliares.

Técnica de la colecistectomía

simple con colangiografíaperoperatoria

COLOCACIÓN DEL PACIENTE (fig. 1)La colocación del paciente sobre la mesa de operaciones y lascomplicaciones que pueden aparecer son responsabilidaddel cirujano y del anestesista. Según la ley francesa esta res-ponsabilidad sólo implica al equipo de enfermería de anes-tesia y de cirugía de forma delegada.El paciente se coloca en decúbito supino. La cabeza descansasobre un cabezal de gelatina. Uno de sus miembros superio-

6

res descansa sobre un apoyabrazos relleno, fijo y en abduc-ción inferior a 90°; el otro brazo se pone a lo largo del cuerpo,protegido en una férula de Quénu para permitir el paso delamplificador de intensidad luminosa. Las extremidades infe-riores se colocan en abducción. Las piernas se ponen en unapoyapiernas de Goepel con las rodillas flexionadas a 5°. Paraevitar el deslizamiento del paciente en la mesa de operacio-nes cuando se sitúa en proclive se coloca un tope púbico. Elpaciente se coloca en proclive a 10°-20° y rotado hacia laizquierda. La mesa se baja lo suficiente como para que el ciru-jano pueda operar con los hombros completamente relajadosy los codos flexionados a más de 90°.La columna de vídeo se instala a la derecha del paciente, a laaltura del hombro. Para facilitar la visión, la distancia entreel ojo del cirujano y la pantalla debe ser unas 3-5 veces la dia-gonal de la pantalla del monitor.La posición en «equipo doble» permite al cirujano colocarseentre las piernas abiertas del paciente. El primer ayudante se

1 Posición del equipo.

sitúa a la izquierda del paciente y el instrumentista a su lado.Si fuera necesario un segundo ayudante, éste se pondría a laderecha del paciente.La colocación de otros aparatos tiene en cuenta la organiza-ción del quirófano y de los enchufes, pero también la ergo-nomía operatoria. Para crear el campo quirúrgico se utilizanpaños autoadhesivos no de tela. El campo expone todo elabdomen y debe adaptarse a los trocares accesorios, a unposible drenaje y a una posible conversión a un procedi-miento de laparotomía.

CREACIÓN DEL NEUMOPERITONEO

técnica «abierta»

Se recomienda porque asegura una mayor calidad.La incisión para el primer trocar, que suele ser para la ópti-ca, suele ser umbilical o periumbilical, por cuestiones estéti-cas en cuanto a disimular la incisión cutánea.La elección del ombligo es discutible por la resistencia apo-neurótica, al igual que los orificios de los trocares situadossobre la línea media alba. El seguimiento de las complicacio-nes originadas sobre los orificios de los trocares muestra queel riesgo de eventración es más significativo en esta zona.Para resolver esta contradicción, se puede practicar la inci-sión cutánea a nivel del ombligo y desviar la incisión apo-neurótica a la superficie anterior de la fascia del músculorecto. Después de la incisión se realiza un punto en «U» consutura reabsorbible 0, sobre la hoja posterior de la aponeu-rosis. A continuación se introduce a través del orificio lavaina de un trocar de 10 mm de calibre con extremo romo,sin mandril. Por medio de una óptica introducida en la vainase comprueba que la localización sea intraperitoneal. Losdos extremos de la sutura se tensan y aprietan con una pinzapara crear un cierre hermético alrededor de la vaina y secomienza la insuflación. Estos extremos se utilizarán paracerrar la aponeurosis al final de la intervención.

Técnica «cerrada»

La incisión se realiza sobre la piel a nivel umbilical o

periumbilical. La aguja de Veress o de Palmer está com-puesta por un cuerpo de aguja hueco biselado en el extre-mo en cuyo interior se desliza un mandril romo montadoen resorte de forma que desaparece en el cuerpo de la agujacuando se atraviesa la pared, y sale protegiendo el bisel tan

2 Posición de los tró-cares (A, B).1. Trocar umbilical de10 mm: trocar óptico.2. Trocar epigástricode 5 mm. 3. Trocarlateral derecho de 5mm. Trocar del flancoizquierdo de 10 mm:trocar operador.

7

pronto como éste no encuentra más resistencia. Es preferi-ble utilizar un material desechable, para asegurar los resul-tados del bisel y del sistema de seguridad. La sensibilidadtáctil sobre la parte metálica de la aguja permite, con algode práctica, percibir el paso de la aguja por los diferentesplanos anatómicos, de forma que cuando alcanza la cavi-dad peritoneal se siente un chasquido. El despegamientodel peritoneo parietal al paso de la aguja puede dar lugar adificultades. La unión del peritoneo sólo resiste a la pun-ción en la línea media. Se han propuesto distintas pruebaspara asegurarse de que la aguja se localiza en la zona intra-peritoneal. La más simple es conectarla al cuerpo de unajeringa lleno de suero sin el émbolo y comprobar que gotealibremente. Otra posibilidad es unir la aguja al aparato deinsuflación y, antes de empezar a insuflar, comprobar queal levantar la pared abdominal anterior se provoca unadepresión que se registra como presión negativa en la pan-talla de control del insuflador. Cuando se han realizadoestas pruebas se comienza la insuflación con el flujo másdébil, por debajo de 0,5 1/min. La presión intraabdominalse sigue en la pantalla y cualquier aumento rápido de lamisma debe conllevar la parada inmediata de la insuflacióny un nuevo control de la localización de la aguja. Tras lainsuflación de 250 a 300 ml de gas, se constata mediante

percusión que ha desaparecido la matidez prehepática.Durante ese tiempo, los anestesistas han sido informadosdel comienzo de la insuflación y siguen su desarrollo en elcapnógrafo. El flujo se mantiene a ese nivel hasta que se hainsuflado el primer litro. Si la presión sólo ha aumentadoun poco, entonces se puede incrementar el flujo. Sólo sedebe introducir el primer trocar cuando la pared abdomi-nal está suficientemente tensa por el neumoperitoneo yalcanza el umbral de 12 mm Hg. Se han propuesto algunoselementos artificiales para aumentar la resistencia de la

pared para introducir el primer trocar (presión abdominaltemporal a 15 mm Hg, curarización limitada). El primertrocar debe llevar un sistema «de seguridad» comprobadocon antelación, y que en realidad es una falsa garantía, yaque si el peritoneo se despega puede «retener» la vaina quesupuestamente recubre de forma automática la punta delmandril, y puede exponer mucho más tiempo de lo que sepiensa al riesgo de traumatismo visceral dentro del perito-neo. Se introduce «reteniendo» la maniobra de presión y serealizan pequeños movimientos de rotación de la muñeca.Si el cirujano es diestro, debe situarse a la izquierda delpaciente para realizar esta maniobra y así poder orientar eltrocar hacia la cavidad pélvica y no introducirlo de formavertical. Cualquier cirujano debe recordar que la relaciónanatómica inmediata en la vertical del ombligo es la bifur-cación aórtica. La distancia es más corta si el paciente esjoven o delgado, si el volumen de insuflación es insuficien-te y si la pared está relajada. La finalidad de levantar lapared abdominal por parte del cirujano (con su mano libre)o por su ayudante es aumentar esta distancia.

DISPOSICIÓN DE LOS TROCARES (fig. 2)El trocar óptico tiene un calibre de 10 mm y se sitúa en lazona umbilical. La elección de una óptica a 0 o 30° dependedel cirujano. En un paciente de corpulencia mayor de lonormal, una óptica a 30° puede tener más ventajas para lavisualización de la región infrahepática si se ha optado porintroducirlo por el ombligo. Si sólo se dispone de una ópti-ca a 0°, una alternativa consiste en desplazar hacia arriba yhacia el hipocondrio derecho el lugar de introducción delprimer trocar.La óptica de la cámara se introduce por el trocar umbilical.Si sólo se dispone de un soporte automático de la cámara, elayudante ha de sujetarla con la mano izquierda. La presióndel dedo sobre el lugar elegido para cada uno de los otros

trocares se valida con el control visual laparoscópico y seintroducen también visualizándolos.El trocar epigástrico tiene un calibre de 5 mm. Se suele loca-lizar a la izquierda del ligamento redondo y del ligamentosuspensorio del hígado. Hay que evitar lesionar estas estruc-turas durante la introducción. En este momento, hay quecomprobar que el estómago no se ha dilatado con las manio-bras de ventilación con la mascarilla. El trocar epigástrico seutiliza para introducir una pinza de prensión fenestrada y seconfía a la mano derecha del ayudante. Si las circunstanciasquirúrgicas lo justifican, este trocar permite la introducciónde una cánula de irrigación-aspiración que puede servirpara separar el hígado de forma simultánea.El trocar lateral derecho tiene un calibre de 5 mm. Se intro-duce en función de la unión del ángulo derecho del colon. Sesuele colocar un poco por delante de la línea axilar derecha,a una distancia suficiente de la región infrahepática para quelas maniobras del cirujano no se vean entorpecidas por lalongitud intraabdominal de la vaina del trocar. Este trocarsirve para introducir una pinza de prensión para la manoizquierda del cirujano. Para la disección del trípode coledo-cocístico, el cirujano toma el infundíbulo de la vesícula, trac-cionando hacia abajo y hacia fuera. Esta maniobra abre el lla-mado triángulo de Calot. Todos los autores franceses consi-deran que la abertura de este ángulo coledococísticomediante las maniobras de exposición contribuye a aumen-tar la seguridad de la disección y previene el riesgo de lesio-nes biliares. Sin embargo, ningún estudio permite confirmarque este método «francés» de exposición se asocie a unmenor riesgo de lesión biliar.Ese trocar también se emplea para introducir la pinza decolangiografía.El trocar operador tiene un calibre de 10 mm, lo que sólo estájustificado por la decisión de emplear clips reabsorbibles encualquier cirugía biliar. Los demás instrumentos introduci-dos en ese trocar (gancho de electrocoagulación, disector,tijeras, cánula de aspiración) tienen un calibre de 5 mm. Elcirujano elige un lugar de introducción a la izquierda de lalínea media, de forma que el ángulo formado entre unapinza introducida por el trocar lateral derecho de un lado yel trocar operador del otro sea, al menos, de 90°. Si los orifi-

3 Exposición de la región infrahepática.

8

4 Disección de los elementos del trípode cístico.A. Abertura del peritoneo vesicular posterior.B. Disección del pedículo cístico de abajo hacia arriba.C. Identificación de los elementos del pedículo cístico.

cios de los trocares están muy cerca los unos de los otros, osi los instrumentos trabajan formando un ángulo agudo, secrean unas condiciones quirúrgicas incómodas, es decir,inseguras. Cuando el trocar operador se haya introducido, seutiliza para conectar la insuflación del gas y así se evita laformación de vaho sobre la óptica.

EXPOSICIÓN DE LA REGIÓNINFRAHEPÁTICA (fig. 3)

El primer instrumento introducido en la cavidad abdominales una pinza de prensión fenestrada que se inserta bajo con-trol visual a través del trocar epigástrico. Con ella se agarrade forma firme el fondo de la vesícula desplazándolo haciafuera y arriba, a la vez que se eleva el borde inferior del lóbu-lo derecho del hígado. El control de la misma lo realiza elayudante con su mano derecha. En el trocar lateral derechose introduce una pinza de prensión fenestrada, sujetándolala mano izquierda del cirujano. Con ella tracciona el infun-

díbulo de la vesícula hacia abajo y afuera. El gancho dedisección, o las tijeras, se introducen por el trocar operador.Aparte de cualquier inflamación patológica, la rodilla supe-rior del duodeno y el ángulo derecho del colon pueden estarunidos a la vesícula por un ligamento cisticoduodenal o cís-tico-duodeno-cólico que se debe liberar en un primer tiempopara exponer la región infrahepática.

DISECCIÓN DE LOS ELEMENTOS DEL TRÍPODECOLEDOCOCÍSTICO (figs. 4, 5, 6 y 7)

La enfermedad biliar y la infiltración grasa intraabdominalcondicionan la disección del trípode coledococístico. Lavariabilidad puede ser considerable si se trata de un pacien-te delgado, intervenido en frío, en el que todos los elementosanatómicos se identifican de inmediato en un peritoneo«transparente», o si se trata de un obeso operado de unacolecistitis aguda supurativa con adherencias epiploicasinfrahepáticas, una pared vesicular engrosada y un pedículo

9

5 Abertura del peritoneo vesicular posterior.

6 Disección de los elementos del trípode cístico.

7 Control de los elementos del pedículo cístico.

8 Colangiografía.A. Colangiografía con la pinza de Olsen.B. Colangiografía con catéter transparietal.

hepático infiltrado de grasa e inflamado. Sin embargo, seanlas circunstancias que sean, se recomienda comenzar laintervención por la primera sección del peritoneo vesicularposterior que une el infundíbulo a la cara inferior del híga-do. Esta maniobra abre el triángulo de Calot y, junto con lasección del peritoneo anterior del infundíbulo, crea las con-diciones de disección segura de los elementos del pedículocístico. La tracción sobre el infundíbulo debe ser suficientecomo para permitir estas maniobras. Sin embargo, una trac-ción excesiva puede desprender la placa vesicular y provo-car una descapsulación hemorrágica, más molesta que peli-grosa. En caso de inflamación, las adherencias de la vesículaa la placa vesicular son más resistentes que las adherenciasde la placa vesicular al parénquima hepático.La disección del pedículo cístico se realiza de abajo a arribaa cierta distancia del pedículo hepático, si la vía biliar prin-cipal no es visible de forma inmediata bajo el peritoneo. Elprimer elemento que se identifica suele ser el conducto cís-tico, que se reconoce por su coloración azulada. Si se dise-

10

ca de forma progresiva hacia delante y hacia atrás y con laayuda de movimientos hacia delante y atrás del infundíbu-lo, se consigue individualizar el conducto que se sigue suje-tando con la pinza de prensión. El disector puede ser útilpara crear una ventana a través del meso del infundíbulo yexponer una longitud suficiente del cístico. Hay que colo-car un clip en el conducto que se identifica como cístico enel lado vesicular y no seccionarlo. La disección se prosiguehacia arriba intentando no acercarse al pedículo y al hiliohepáticos. La estructura anatómica que se identifica enton-ces es el ganglio de Mascagni, acompañado de un conduc-to linfático que puede tener un calibre de 1 o 2 mm. Esteganglio recibe una arteria que siempre es de pequeño cali-bre, o al menos mucho menor que la arteria cística. Ésta dis-curre de forma paralela al conducto cístico por encima deél, situándose en un plano más profundo que estos ele-mentos linfáticos y aparece cuando éstos se seccionan.Entonces se coloca un clip en el lado del pedículo de eseconducto que se identifica como la arteria cística. Ningúnelemento canalicular tiene que haber sido seccionado enesta etapa, excepto los linfáticos.La arteria cística está sujeta a variaciones anatómicas. La detipo largo se origina más abajo sobre el pedículo hepático yaccede al pedículo cístico de abajo a arriba, a veces por deba-jo del conducto cístico. Esto puede crear algunas dudasdurante la disección. Cuando se ha identificado una arteriade tipo «largo», hay que tener en cuenta la posible presenciade una segunda arteria cística en posición anatómica nor-mal. La anatomía «normal» se describe más arriba. En algu-nas variedades llamadas «cortas», la arteria cística nace de laarteria hepática derecha y accede al infundíbulo después deun trayecto muy corto. En estas condiciones, la relación ana-tómica entre el infundíbulo y la arteria hepática puede serpeligrosa, sobre todo cuando existe una colecistitis aguda.Un determinado número de lesiones biliares graves tienensu origen en una hemorragia brutal que ocurre durante ladisección y en el peligroso control de esta hemorragiamediante clips colocados a ciegas. De esta forma, el conduc-to hepático derecho corre el riesgo de lesionarse, ya que escontiguo a la arteria.Los clips metálicos de titanio tienen la ventaja de montarse enpinzas que se recargan de forma automática. Los clips reab-sorbibles por su parte respetan la recomendación de no

emplear materiales no reabsorbibles para suturas biliares ypresentan un sistema de autobloqueo. Este dispositivo reducelos riesgos de desplazamiento secundario de los clips e impo-ne una calidad a la disección que es una garantía de seguri-dad. Un clip con autobloqueo sólo puede colocarse sobre unaestructura canalicular si se ha individualizado por completo.

COLANGIOGRAFÍA (figs. 8 y 9)Cuando el conducto cístico y la arteria cística se individua-lizan, la colangiografía peroperatoria sistemática debe vali-dar esta disección y permite evitar cualquier riesgo delesión biliar grave. El conducto cístico se abre con las tijeraspor la mitad de su circunferencia. Si su calibre es estrecho osi existen válvulas císticas que impiden una progresiónfácil del catéter de colangiografía, hay que dilatarlo concuidado. Una norma sensata consiste en asegurarse de queno existen microcálculos en el conducto cístico que corranel riesgo de migrar a la vía biliar durante la introduccióndel catéter. La pinza de colangiografía, llamada de Olsen,posee un conducto que permite introducir el catéter decolangiografía y está provista de una mordaza que mantie-ne el catéter en su lugar. Una alternativa consiste en intro-ducir una aguja de un calibre suficiente como para permi-tir el paso del catéter, a través de la pared abdominal, justoen la perpendicular del pedículo hepático, a lo largo delreborde costal derecho. El catéter puede unirse con el císti-

co mediante un clip metálico moderadamente apretado. Lacolangiografía peroperatoria se realiza bajo fluoroscopia.Se introduce un instrumento atraumático en el trocar ope-rador o en el epigástrico para poder realizar una explora-ción «dinámica» bajo control visual directo cuando se

inyecta el medio de contraste. El hecho de pasar el instru-mento sobre la vertical del pedículo permite realizar imá-genes en corte finos y distinguir las falsas imágenes lacu-nares secundarias a burbujas de aire de las auténticas imá-genes litiásicas. Una presión moderada sobre el pedículopor debajo del punto de inyección permite realizar la car-tografía completa de las vías biliares intrahepáticas. Antecualquier duda de obstáculo del paso del medio de con-traste en el duodeno es útil realizar una ampliación en lazona inferior del colédoco a nivel de la papila.Al menos la mitad de las lesiones biliares que se observandurante una colecistectomía laparoscópica se relaciona conun error de identificación del conducto cístico que se con-funde con el colédoco, sobre todo cuando éste es fino. Si ha

9 Colangiografla con la pinza de Olsen.

10 Control de los elementos del pedículo cístico.

11

ocurrido esto durante la disección anterior, la colangiografíamuestra de forma inmediata la ausencia de opacificación delas vías biliares altas. Un conducto biliar que se ha abierto enla zona lateral y que no está seccionado puede repararse deforma inmediata o drenarse mediante una cánula en T, evi-tándose así una complicación más grave. Sin una colangio-grafía no se puede evitar que la intervención prosiga consección completa del colédoco o con la resección de la con-fluencia biliar superior. Este procedimiento no permite eli-minar el riesgo de lesión biliar, sino acortar el retraso diag-nóstico y disminuir la posible gravedad.Si la colangiografía es «normal» y los conductos biliares dela segmentación hepática se han identificado en el colangio-grama, se retira el catéter. Se tendrá que haber comprobadola longitud del conducto cístico disponible para la coloca-ción de los clips, sin que haya riesgo de lesionar la vía biliarprincipal.

11 Sección de los elementos del pedículo cístico.

12 Extracción de la vesícula en una bolsa facilitada al retirar los cálculos.

CONTROL DE LOS ELEMENTOS DEL PEDÍCULOCÍSTICO (figs. 10 y 11)

El conducto cístico se secciona entre clips, que serán doblesen el lado del pedículo. En la arteria, en la cual ya se habíacolocado un clip en este lado, hay que colocar otro por deba-jo del anterior y a continuación seccionarla. No se debe colo-car ningún clip del lado del pedículo después de haber obte-nido el control colangiográfico. Es la única regla que permi-te continuar y concluir la colecistectomía con la certeza abso-luta de no haber provocado una lesión biliar. Cuando el con-ducto y la arteria císticos se han seccionado, la tracción haciaabajo y hacia fuera sobre el infundíbulo mediante la pinza deprensión aleja definitivamente cualquier peligro en la disec-ción hacia la confluencia biliar superior.

COLECISTECTOMÍA PROPIAMENTE DICHA

La disección del lecho de la vesícula se realiza de forma

retrógrada, es decir, desde el cuello vesicular hacia el fondo.Las hojas de la serosa vesicular se cortan con el gancho coa-gulador o las tijeras. La sección del peritoneo se tiene quehacer manteniendo una distancia con el hígado. El plano«bueno» de disección es el que más se acerca a la vesícula.Cuanto más lejos de él, más cerca se está de la placa vesicu-lar y mayor es el riesgo de despegarla del hígado. Este planoes más hemorrágico. El contra-apoyo que ejerce el ayudanteal levantar el lecho vesicular hacia arriba facilita el despega-miento y la disección de la vesícula. Para ello, puede despla-zar la pinza o el aspirador apoyado en el lecho vesicular ocoger con la pinza el borde del peritoneo que se ha dejadodel lado hepático. Durante esta disección, se recomiendaponer un clip a los pequeños conductillos que se vayanencontrando, ya que puede tratarse de conductillos biliaresaccesorios que drenan directamente a la vesícula. Hay querecordar que todo este tiempo quirúrgico sigue a una colan-giografía que ha permitido identificar la cartografía sectorialde los conductos biliares del hígado derecho, y localizarposibles anomalías o variaciones «peligrosas», como la

duplicación del conducto derecho en sus componentes sec-

12

toriales o el deslizamiento hacia abajo del conducto parame-diano o del conducto lateral derecho que pueden confluircon el conducto hepático muy cerca del conducto cístico.Una variación bastante peligrosa es la unión de un conductocístico corto directamente con el conducto lateral derecho.

Cuando se ha liberado completamente la vesícula, se intro-duce en una bolsa de plástico que facilitará la extracción sinriesgo de fuga. La vesícula dentro de su bolsa se coloca deforma temporal en el espacio interhepatodiafragmáticoderecho. Aunque la intervención se haya desarrollado encondiciones ideales, siempre resulta útil en este momentocomprobar la ausencia de cualquier derrame sospechoso,sobre todo biliar, y la calidad de los clips colocados sobre laarteria y el conducto císticos. Cualquier hemorragia que sedetecte durante esta comprobación debe controlarsemediante una electrocoagulación lo más selectiva posible.Las técnicas de coagulación «en sábana» del lecho vesicularson tan eficaces como peligrosas. Esta comprobación deberealizarse antes de la extracción de la vesícula, ya que eneste estadio todavía se dispone de un buen neumoperito-neo. El control al final de la intervención permite acabarlasin drenaje aspirativo infrahepático.

RECUPERACIÓN DE LA VESÍCULA (fig. 12)La extracción de la vesícula en una bolsa de plástico facilitala maniobra, reduce el riesgo de contaminación parietal ytiene en cuenta la posibilidad, poco frecuente, de que existaun cáncer inadvertido de la vesícula.

Clásicamente, el ombligo era el orificio elegido para laextracción de la vesícula. Esta elección respondía ante todo auna cuestión estética. En la práctica, el orificio umbilical estásujeto a infecciones y la fragilidad relativa de su cierre en unplano aponeurótico tiene riesgo de más complicaciones amedida que se va agrandando. Una alternativa consiste enelegir el orificio del trocar «operador», cuya ventaja es que sepuede cerrar en dos planos aponeuróticos. La vesícula seextrae con la bolsa de protección con la precaución de cogerel borde de la misma a la vez que el muñón cístico, lo quepermite orientar bien la vesícula en su trayecto parietal. Labolsa se retira simultáneamente con el trocar. Una pinzafuerte tipo Kocher o Kelly asegura que se agarre el borde dela bolsa una vez fuera, lo que evita que se vuelva a introdu-cir de forma intempestiva. La bolsa sirve como protección dela pared durante la maniobra de extracción y no para la pro-pia extracción, dada su relativa fragilidad. La vesícula y loscálculos que contiene se extraerán en el interior de la mismamediante una tracción suave, con una dilatación si fueranecesario del orifico aponeurótico, una punción o una aspi-ración del contenido biliar de la vesícula, o mediante laextracción con o sin fragmentación mediante la pinza decálculos en el interior de la vesícula. Es más seguro si semantiene un control laparoscópico antes de extraer la bolsade forma definitiva.

CONTROL AL FINAL DE LA INTERVENCIÓN

Después de la extracción de la vesícula, se compruebamediante laparoscopia la ausencia de hemorragias a nivel delos diferentes orificios de los trocares que participan en elprocedimiento. Se puede dejar el aspirador en el trayectocutáneo de uno de ellos para eliminar todo el gas residual

posible. El extremo del aspirador se coloca en el espacio inter-hepatodiafragmático. El aspirador se retira después sin laaspiración continua, ya que se podría incluir en la pared uncolgajo de epiplón introducido en los orificios de aspiración.El orificio aponeurótico de los trocares de 10 mm se cierramediante puntos sueltos de hilo reabsorbible 0 o 00 enhe-brado en pequeñas agujas. Se estima que la incidencia deeventraciones en el orificio de un trocar se sitúa alrededor

del 1 % 1941. El cierre de estos orificios evita una posible hemo-rragia de los mismos en el interior de la cavidad peritoneal.La infiltración de los trayectos de los trocares con anestésicoslocales reduce el dolor postoperatorio.Las modalidades de cuidados perioperatorios se han tratadomás arriba. El postoperatorio de una colecistectomía laparos-cópica debe ser simple desde el primer día después de la ciru-gía. Cualquier fiebre, dolor o, de forma general, signo patoló-gico en este intervalo no debe subestimarse, sino que debeponer en marcha de forma inmediata estudios que detecten

precozmente una posible complicación: ecografía o tomogra-fía computadorizada abdominal ante cualquier sospecha.La misma noche de la cirugía, o al día siguiente, puedenpautarse bebidas y una alimentación ligera. El alta puedeproponerse para la tarde del día siguiente de la intervención.La colecistectomía laparoscópica en cirugía ambulatoria 152]

no está prevista en la «cultura» de los pacientes franceses.

Variantes de la técnica

TÉCNICA «AMERICANA»

La técnica que se denomina «americana» se distingue de la«francesa» por la posición del paciente y de los cirujanos. Unestudio aleatorizado ha comparado estos dos métodos. Deforma inesperada, los autores han concluido a favor de latécnica «francesa» por la menor repercusión que ésta tienesobre la función respiratoria postoperatoria 1891.

El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas jun-tas. El cirujano se pone a su izquierda y el primer ayudantea la derecha. Un segundo ayudante que sujeta la cámara secoloca a la izquierda del cirujano. La columna de vídeo sepone a la altura del hombro derecho del paciente, que tieneel brazo derecho en abducción. El trocar óptico está en posi-ción umbilical y permite el paso de una óptica de 10 mm a45°. El paciente se pone en posición anti-Trendelenburg,girado hacia la izquierda de forma que «eleve» el hipocon-drio derecho y separe las vísceras abdominales. Los otrostres trocares se insertan bajo control visual. El segundo tro-car se coloca en posición epigástrica, a la izquierda de lalínea media. Mide 10 mm para que puedan pasar la pinza declips de 10 mm y la óptica al final de la intervención paracomprobar que no existe hemorragia en el orificio umbilical.Para elevar el ligamento redondo y el lóbulo izquierdo delhígado se introduce un instrumento por este trocar epigás-trico y se sitúa a 90° con respecto al eje de la vía biliar prin-cipal. Los dos últimos trocares tienen un calibre de 5 mm,uno está situado en la línea axilar derecha y el otro en el

hipocondrio derecho, a lo largo del reborde costal, sobre lalínea medioclavicular derecha, en la perpendicular de launión entre el conducto cístico y el colédoco. Se emplearápara la colangiografía peroperatoria.La pinza utilizada para coger el fondo de la vesícula se intro-duce por el trocar lateral derecho y empuja el fondo de lavesícula hacia arriba y la derecha, a la vez que eleva la carainferior del lóbulo derecho. Una segunda pinza se introducepor el trocar medioclavicular y toma el infundíbulo de lavesícula que es empujado hacia abajo y la derecha, en direc-ción a la fosa ilíaca derecha. La finalidad de esta maniobra esaumentar la distancia entre el conducto cístico y el conducto

hepático común, al abrir el triángulo de Calot. En un pacien-te no obeso, en este punto es posible identificar bajo el peri-toneo la arteria cística, el ganglio de Mascagni, el conductocístico y el colédoco. La disección comienza en la unión entreel infundíbulo y el conducto cístico con un instrumento intro-ducido por el trocar epigástrico. Se realiza una incisión pordelante en el peritoneo, a unos milímetros de la reflexiónsobre el hígado del peritoneo vesicular en la zona media del

13

cuerpo de la vesícula. Después se continúa hacia la uniónvesiculocística. Se realiza la misma maniobra sobre la cara

posterior de la vesícula, tras haber desplazado ésta hacia arri-ba y a la izquierda. El infundíbulo se separa del lado hepáti-co trabajando de forma alternativa hacia delante y haciaatrás, hasta que pueda pasar un instrumento por detrás de laarteria y conducto císticos. Posteriormente, un disector sepa-ra estos dos elementos. El conducto cístico se diseca a partirdel infundíbulo hasta su unión con el colédoco. Después dehaber identificado la arteria y el conducto císticos, se intro-duce la pinza de clips por el trocar epigástrico. Se colocanclips tanto en la arteria como en el conducto cerca del infun-díbulo y se abre éste por la cara anterior para realizar la

colangiografía.

COLECISTECTOMÍAS DIFÍCILES

Las dificultades que se encuentran durante una colecistecto-mía laparoscópica se deben a una enfermedad biliar (cole-cistitis aguda, fístula biliodigestiva, pancreatitis aguda) o alpaciente (variaciones anatómicas del pedículo, antecedentesde cirugía abdominal, obesidad, embarazo).

Colecistitis aguda litiásicaEl riesgo de conversión en laparotomía para una colecistitisaguda litiásica alcanza el 15-20 %. Las dificultades puedenderivarse de una mala organización del tratamiento delpaciente " ID="I197.25.2">[1771. El momento óptimo para el tratamiento quirúr-gico de la colecistitis aguda es la intervención semi-urgentedurante las primeras 48 horas de la enfermedad " ID="I197.27.9">178.106.130.152.192].El riesgo de fracaso de la laparoscopia y de conversión enlaparotomía aumenta a medida que crece el intervalo detiempo entre el comienzo de la colecistitis y la operación. Sino se realiza en semi-urgencias, parece preferible retrasarlade 6 a 8 semanas, si es posible 193].Para tratar la colecistitis aguda se deben conocer algunas par-ticularidades técnicas de la colecistectomía laparoscópica.- La infección aguda de la vesícula conlleva alteracionesinflamatorias de la región infrahepática. La exploraciónpuede detectar la presencia de un derrame perihepático yadherencias epiploicas que oculten toda o parte de la vesí-cula. Estos datos exploratorios, si no se está demasiado fami-liarizado con la técnica laparoscópica, deben hacer plantear-se de forma razonable y rápida la conversión. A la inversa, siel paciente se interviene pronto, puede sorprender lo fácilque resulta separar estas adherencias de la vesícula, normal-mente incluso con el aspirador, lo que va a permitir separarla «bolsa» epiploica de la vesícula tensa por la retenciónbiliar infectada.- En el caso particular del hidrocolecisto o de la colecistitisaguda, la presión de la pared vesicular no permite tomar lavesícula sin haber evacuado con antelación una parte delcontenido por punción. Incluso después de ésta, a veces hayque separar y elevar la vesícula con la cánula de aspiraciónsin intentar coger la pared con la pinza.- Se aplica sobre todo la norma de acceder primero al peri-toneo situado por detrás del infundíbulo con el fin de «sol-tar» lo antes posible la vesícula de sus inserciones infra-hepáticas. Se trata de abrir un triángulo en el cual se podráindividualizar la arteria y el conducto císticos. No siempre esfácil encontrar un buen plano de separación. Por el contra-rio, una vez se identifica este plano, la separación de la vesí-cula resulta relativamente fácil y rápida por el edema aso-ciado a la infección.- En caso de colecistitis aguda, una tracción intempestiva yexcesiva sobre la vesícula conlleva un despegamiento de laplaca vesicular y este error de disección se acompaña inme-diatamente de una supuración hemorrágica negruzca ensábana que, sin ser grave, dificulta la intervención.

1 1

- Las dificultades encontradas durante la disección en lacolecistitis aguda hacen necesario comprobar la ausenciade lesión biliar mediante una colangiografía peroperatoria.La colecistitis aguda se asocia a mayor riesgo de coledoco-litiasis.- La distensión del infundíbulo por encima del cálculo blo-

queado en el conducto cístico provoca lo que se conoce comosíndrome de Mirizzi, con compresión del pedículo hepáticopor esa distensión infundibular. Desde el punto de vista téc-nico, hay que saber que éste va a alojarse por detrás del pe-dículo y que habrá que «desenclavarlo» de esta localizaciónsin lesionar los elementos más anteriores. Existe un riesgo delesión, incluso de pérdida de sustancia, de la cara posteriorde la vía biliar principal. En caso de arteria cística corta (cf.supra), las alteraciones inflamatorias pueden atraer un sifónde arteria hepática derecha que se pone en contacto o inclu-so se adhiere al infundíbulo. Si se desencadena una intensa

hemorragia, se recomienda aplicar una pinza de prensiónpara garantizar la hemostasia transitoria y realizar una con-versión rápida a laparotomía, antes que intentar maniobrasde hemostasia peligrosas para el pedículo hepático derecho.- Un error de identificación del plano de separación puedeconllevar a la rotura de la vesícula si la pared está necrótica.Esta abertura de la vesícula no es un accidente grave en sí.

Obliga a realizar un buen lavado infrahepático y a recuperartodos los cálculos que puedan haber salido a la cavidad peri-toneal. La bolsa de plástico que se utilizará para la extracciónde la vesícula se introduce en el abdomen para poner dentrolos cálculos, antes incluso de meter la vesícula. El hecho deque la vesícula se abra puede facilitar, de forma paradójica,la disección.- El conducto cístico puede estar dilatado, destruido totalo parcialmente por la erosión del cálculo bloqueado, o rotopor las maniobras de disección. La colangiografía permitevalorar la longitud de conducto disponible para una nuevadisección más próxima de la confluencia con el conductohepático. Si el calibre lo permite, el cierre del cístico requeri-rá dos clips reabsorbibles o una sutura intracorpóreamediante un hilo trenzado reabsorbible 00. La disección

puede haber roto el cístico, en cuyo caso la identificación delmuñón en los tejidos pediculares inflamados e infiltrados seconvierte en un proceso azaroso. Un lavado de la región aso-ciado a «masajes» del pedículo mediante la cánula puedeayudar a localizar una salida de bilis e identificar así elmuñón cístico. Si no se consigue, no se puede aceptar la solu-ción de no cerrar el cístico y dejar un drenaje aspirativo decontacto. Hay que convertir el procedimiento en laparoto-mía para continuar la disección en mejores condiciones, y sies necesario, con una ayuda adicional.- La extracción de una vesícula cuya pared está alteradapor la infección requiere realizar de entrada una incisióncutánea y aponeurótica suficiente. Resulta inútil intentar

ganar 1 o 2 cm con una incisión parietal.- Muchos cirujanos utilizan un drenaje aspirativo infra-hepático en caso de colecistitis aguda aunque su utilidad nose ha demostrado ~’°-’z.’Z’,’39,’~,,’9’l Si se retira el tubo de drena-

je en las primeras 24 horas del postoperatorio no aumenta lamorbilidad 1721.

Fístulas colecistoentéricas y biliobiliares

Las fístulas bilioentéricas son colecistoduodenales más quecolecistocólicas. Deben considerarse, al margen de un casoparticular de la cirugía biliar laparoscópica, como contrain-dicaciones para proseguir con la intervención laparoscópica.Si el trayecto fistuloso se puede individualizar de formaclara, la sección de la fístula en su vertiente digestiva (novesicular) puede hacerse gracias a la aplicación de una (odos) sutura-sección mecánica lineal, que se completará conpuntos sueltos o una sutura interna. La continuación de la

14

intervención biliar no presenta particularidades, excepto porla frecuencia de coledocolitiasis.Las fístulas biliobiliares son cístico o infundibulohepáticas. Seobservan en pacientes con enfermedad biliar aguda o trasvarios brotes infecciosos tratados con fármacos. La imposibi-lidad de disecar bien el triángulo coledococístico suele conlle-var la conversión en laparotomía que se deberá realizar comonorma cuando se observan las fístulas en el laparoscopio.

Pancreatitis agudaEl tratamiento laparoscópico es posible en pacientes cuyalitiasis biliar se haya diagnosticado junto con una pancreati-tis aguda ~’66,’~,’"2i. La puntuación de Ranson evalúa la grave-dad de la pancreatitis aguda [143.1441. En las benignas, es inútilretrasar la cirugía por laparotomía más allá del intervalonecesario para el estudio del pronóstico de la enfermedad 1",111. En las formas graves, la cirugía de urgencias aumenta lamorbilidad y se debe dar prioridad al tratamiento de la pan-creatitis y de sus complicaciones. Además, durante la lapa-roscopia, la gravedad de la pancreatitis se asocia con mayo-res dificultades y a un mayor riesgo de conversión en lapa-rotomía. La tomografía computadorizada (TC) pancreática,realizada antes de la intervención biliar, valora el volumende la glándula o de los seudo quistes necróticos, que puedendisminuir el volumen disponible para la intervención a lahora de crear el neumoperitoneo.

Anatomía del pedículoEs necesario conocer la anatomía biliar para interpretar lacolangiografía peroperatoria. Las variaciones de la anatomíade los conductos biliares aparecen sobre todo en los del ladoderecho: subdivisión del conducto hepático derecho en suscomponentes segmentarios y desplazamiento hacia abajo ohacia la izquierda de un conducto sectorial. Las variacionesanatómicas se detectan mediante el cartograma intrahepáti-co durante la colangiografía peroperatoria. Es indispensablesaber reconocer y enumerar los diferentes conductos secto-riales para poder garantizar que no falte ninguno. Las varia-ciones «con riesgo» son aquellas que modifican la anatomíadel pedículo. La confluencia de un conducto cístico cortopuede realizarse con uno de los conductos hepáticos dere-chos subdivididos.

Antecedentes de cirugía abdominalUn antecedente de cirugía abdominal justifica la creación deun neumoperitoneo mediante la técnica «abierta» debido aque resulta imposible prever con seguridad que no existaninguna adherencia visceral a la pared abdominal. Sólo uncirujano experimentado en laparoscopia puede considerarseautorizado a realizar una colecistectomía laparoscópica encaso de que existan antecedentes de cirugía supra-mesocóli-ca. Después de crear el neumoperitoneo, se deben elegirzonas libres de adherencias para introducir, poco a poco, losdemás trocares necesarios para la intervención y crearmediante disección un espacio infrahepático útil para lacolecistectomía.

9 Obesidad

La obesidad conlleva más dificultades operatorias en elhombre que en la mujer. La creación del neumoperitoneo esdelicada, sea cual sea la técnica elegida, debido al espesor dela pared. El peso del panículo adiposo abdominal justifica elaumento de la presión intraabdominal a 15 mm Hg. La posi-ción proclive utiliza la gravedad para hacer descender lacubierta epiploica y mejora las condiciones de ventilaciónperoperatoria al disminuir la presión de las vísceras sobre lascúpulas diafragmáticas. Frente a las dificultades reales de

esta cirugía en el paciente obeso, se deben valorar todos losbeneficios que pueden obtenerse de una intervención queintenta minimizar la morbilidad parietal, más frecuente enestos pacientes.

E Embarazo

Durante el embarazo pueden realizarse procedimientos decirugía laparoscópica " ID="I198.70.3">12.4.32]. De forma esquemática, una ope-ración quirúrgica durante el primer trimestre del embarazocorre el peligro de desencadenar un aborto, y durante el ter-cer trimestre, un parto prematuro. Por tanto, el trimestre«óptimo» para esta operación, cuando es absolutamentenecesaria, es el segundo. La indicación de colecistectomía enel embarazo se reserva a las pacientes que tienen signos clí-nicos, analíticos y ecográficos (microlitiasis) que indican unaposible migración de los cálculos al colédoco. Durante elsegundo trimestre de embarazo también se puede realizaruna colangiografía peroperatoria.Desde el punto de vista técnico, se recomienda utilizar unatécnica abierta para crear el neumoperitoneo y evitar el

ombligo para el primer trocar. La localización de los trocaresse desplaza más hacia el hipocondrio derecho a medida queavanza la edad gestacional. La presión intraabdominal estálimitada a 10 mm Hg, o incluso a 8 mm Hg.

Complicaciones peroperatorias

LESIONES VASCULARES Y VISCERALES

Las embolias gaseosas y las lesiones de los grandes vasosretroperitoneales se han descrito sobre todo, si no de formaexclusiva, con la técnica «a ciegas» de creación del neumo-peritoneo : mediante aguja de Veress y primer trocar. Laembolia gaseosa se relaciona con una perforación vascularcon la aguja. Aunque estos riesgos sean excepcionales, sepueden evitar si se usa de forma sistemática la técnicaabierta.

Las lesiones de los grandes vasos retroperitoneales se han des-crito de forma exclusiva, excepto en dos casos discutibles [63],en relación con la introducción a ciegas de la aguja de Veressy del primer trocar. No deberían aparecer nunca con la intro-ducción de los otros trocares que puede realizarse bajo con-trol laparoscópico directo. Debido a la contrapresión asocia-da al neumoperitoneo, o al fenómeno de la «herida seca»secundario a la contractilidad de la pared arterial, una lesiónvascular puede no aparecer de forma inmediata durante laintervención, e incluso pasar desapercibida durante todo elprocedimiento. Un shock brutal en la sala de despertar trasla eliminación del neumoperitoneo puede ser el primersigno de una lesión vascular retroperitoneal. En este caso, sedebe volver de inmediato al quirófano e iniciar una laparo-tomía de urgencia.Las lesiones viscerales, al margen de las lesiones de los gran-des vasos, no amenazan de forma inmediata el pronósticovital. El riesgo de lesión visceral con el método «a ciegas»alcanza el 0,091 %, es decir el doble de lo que se estima conel método «abierto» (0,048 %). Los órganos más expuestos aeste riesgo son el estómago (si no se ha extraído el airemediante una cánula de aspiración), el colon transverso (silos trocares se introducen sin control visual directo) y el duo-deno y el ángulo derecho del colon durante la liberación delas adherencias infrahepáticas.

LESIONES BILIARES

La complicación más frecuente que se observa durante lacolecistectomía laparoscópica es la rotura de la pared de lavesícula. La salida de bilis, incluso infectada, puede contro-

15

larse rápidamente mediante lavado-aspiración. Se aconsejaentonces vaciar completamente el contenido biliar de la vesí-cula ya que es necesario recuperar todos los cálculos. Se handescrito varias complicaciones relacionadas con los cálculosabandonados en el abdomen o encontrados de forma secun-daria en el trayecto de un trocar. El lavado y la aspiraciónson útiles para recuperar pequeños cálculos que se pegan ala cánula y pueden entorpecer el funcionamiento. Hay quebuscar posibles cálculos bajo el hígado, en la punta del lóbu-lo derecho, en el espacio interhepatodiafragmático y pordetrás del pedículo.La complicación biliar más grave durante la colecistecto-mía laparoscópica es la lesión del conducto biliar. Este ries-go se ha multiplicado por tres en la técnica laparoscópicafrente a la laparotomía: 0,6 frente a 0,2 %, respectivamente.Las estadísticas más recientes siguen hablando de lesiónbiliar en el 0,6 al 0,8 % de los casos. Este riesgo es más sig-nificativo durante las primeras 20 colecistectomías: se handescrito cifras que alcanzan el 2 %. No existe relacióndemostrada entre el riesgo de lesión biliar y las variacionesanatómicas del pedículo biliar. La mayoría de las lesionesbiliares aparece durante colecistectomías que no presentanespecial dificultad. Un estudio poblacional detectó una dis-minución del riesgo de lesión biliar durante la colecistecto-mía cuando ésta se acompañaba de una colangiografíaperoperatoria íll]. En todos los casos en los que la colangio-grafía detecte una lesión biliar, sólo debe continuar la lapa-roscopia un cirujano experimentado. Cualquier otro ciruja-no deberá convertir la cirugía en laparotomía y obtenermediante estudio radiológico y quirúrgico una valoraciónprecisa de la complicación. En función de la habilidad delcirujano o del nivel técnico del centro, se decidirá entre unareparación inmediata o la derivación del paciente a un ser-vicio especializado.

HEMORRAGIA PEROPERATORIA

Los tres orígenes más frecuentes de una hemorragia perope-ratoria son los orificios de los trocares, una lesión hepática yuna lesión de las arterias pediculares.

Orificios de los trocaresPuede ocurrir que uno de los trayectos de los orificios de lostrocares haya afectado a una arteria muscular. El goteo desangre a lo largo de la vaina del trocar puede molestar, perono suele ser tan abundante como para justificar una manio-bra inmediata de hemostasia. Si fuera el caso, la más simpleconsiste en colocar de forma temporal un punto parietaltotal alrededor del trayecto del trocar que se debe dejardurante toda esta fase. Al final de la intervención, se debevalorar de forma precisa la hemostasia del trayecto despuésde la retirada del mismo y de la vaina del trocar.

Lesiones del hígadoLas lesiones hepáticas pueden deberse a la introducción «aciegas» de un instrumento durante la operación. El primertratamiento consiste en una compresión local que suele sersuficiente. La segunda causa de hemorragia hepática es ladescapsulación del hígado. Es una hemorragia en sábana desangre negruzca, que suele detenerse con el taponamiento yla compresión local. Si el sangrado persiste, puede ser nece-saria una mecha hemostásica aplicada de forma local al finalde la intervención.

Hemorragia arterial pedicularLas dos causas más frecuentes de hemorragia de origenarterial a nivel del pedículo son un error de disección, si seha pasado por alto la posibilidad de que exista una segun-

da arteria cística, y la lesión de la arteria hepática derecha,si la arteria cística es de tipo corto o si una sinuosidad de laarteria hepática derecha la empuja a contactar con el infun-díbulo vesicular. En el primer caso, puede pinzarse deforma inmediata el origen de la hemorragia, retomar ladisección con la ayuda, si es necesaria, de un trocar de 5 mmadicional y colocar un clip hemostásico sobre la arteria, quese habrá individualizado de forma clara. En el segundocaso, y si la hemorragia es desde un principio abundante, seaconseja colocar lo antes posible una pinza para garantizaruna hemostasia temporal, y convertir la intervención en unalaparotomía. Los tres consejos técnicos generales paraenfrentarse a una hemorragia en la laparoscopia se aplicande forma similar:- hay que retirar la óptica para que no se manche con elchorro de sangre;- la causa y la localización de la hemorragia se visualizanmejor mediante irrigación a alta presión que mediante laaspiración de la sangre, cuya consecuencia inmediata es ladesaparición del neumoperitoneo y la falta de visibilidadcompleta del cirujano;- la forma más segura de tratar una hemorragia es compri-mir inmediatamente el origen del sangrado con el primerinstrumento disponible, o mejor aún, aplicar una pinza deprensión sobre el lugar de la hemorragia. Esta maniobrapuede realizarse si se hace de forma inmediata. Si se tardademasiado, resulta imposible.Ninguna hemorragia de origen arterial pedicular se debetratar de controlar con la colocación a ciegas de clips. Lashemorragias de la zona alta del pedículo que dan lugar alesiones del conducto hepático derecho son secundarias a lacolocación de estos clips.

Complicaciones postoperatoriasEl postoperatorio de una colecistectomía laparoscópica tieneque ser «simple». Cualquier signo anormal en las primeras24 horas debe tenerse en cuenta: dolor, fiebre, íleo o imposi-bilidad para alimentarse.

COMPLICACIONES BILIARES

La fuga de bilis es la complicación más temida. En alrede-dor del 15 % de los casos, se trata de un goteo biliar por eldrenaje colocado al final de la intervención. En el resto delos casos, se trata de un derrame biliar generalizado intra-peritoneal (coleperitoneo) o un «bilioma» infrahepático. Lasensibilidad de los signos y síntomas del coleperitoneo post-operatorio es mala. En uno de cada dos casos se presentandolor, sensación de malestar general, ictericia o un aumentode la bilirrubina. En tres o cuatro casos de cada diez seobserva fiebre, meteorismo y náuseas o vómitos. Menos deun paciente de cada cinco presenta signos peritoneales. Elhecho de que la fístula biliar se drene, disminuye la fre-cuencia del dolor, de la fiebre y del íleo reflejo, pero no redu-ce la frecuencia de ictericia y de signos peritoneales. En unode cada cuatro casos, se observa un cuadro clínico querecuerda a una colangitis, se haya realizado drenaje o no. Eldiagnóstico de la acumulación intraperitoneal se realiza ini-cialmente mediante ecografía y se completa con una tomo-grafía computadorizada abdominal. El diagnóstico de lafuga de bilis se confirma al observar la imagen en la colan-giografía retrógrada, sobre todo, o en la colangiografíadirecta si se había colocado un drenaje biliar externo. La fis-tulografía del tubo de drenaje es inútil en el postoperatorioprecoz. Las fístulas biliares que se originan en un conductoaccesorio en el lecho vesicular pueden secarse de formaespontánea o justificar una nueva exploración mediante

16

laparoscopia o laparotomía. Las fístulas biliares por relaja-ción del muñón cístico se diagnostican mediante la intro-ducción retrógrada endoscópica de contraste y se tratanmediante endoprótesis con o sin esfinterotomía. Las fístulasbiliares por lesiones del colédoco tienen un tratamiento más

complejo y no forman parte de este capítulo. Si no se tratade un centro especializado, deben ser drenadas y derivadassin retraso para llevarlo a cabo.

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

La complicación hemorrágica más grave, y que puede serrápidamente mortal, es la lesión de los vasos retroperitonea-les durante la creación del neumoperitoneo, que puedepasar desapercibida durante la intervención. El diagnósticose sospecha cuando aparece un shock en la sala de despertar.Se debe volver inmediatamente al quirófano y realizar unalaparotomía de urgencia para evitar lo peor.La hemorragia en uno de los orificios de los trocares es muchomenos alarmante, aunque pueda acabar de forma secundariaen una transfusión o incluso en una reintervención. El diag-nóstico viene dado por la pérdida sanguínea postoperatoriacuya causa sólo se averigua cuando se vuelve a intervenir. Lalaparoscopia no es el método más «adecuado» para volver aexplorar un hemoperitoneo. Es difícil realizar el lavado y laaspiración de los coágulos mediante laparoscopia y estanueva exploración debe terminar con la certeza de haber iden-tificado con precisión el origen de la hemorragia. Por tanto, serecomienda realizar una laparotomía si la primera reexplora-ción laparoscópica no alcanza el objetivo previsto.

Tratamiento laparoscópicode la coledocolitiasis

La exploración laparoscópica del colédoco puede hacerse através del conducto cístico o mediante coledocotomía. Unanálisis de las series publicadas muestra que ambos méto-dos son factibles y seguros ""l Cualquier comparación entreambas técnicas sería falaz ya que tienen indicaciones distin-tas. La exploración transcística laparoscópica respeta la inte-gridad de la vía biliar principal y dos de cada tres pacientesse tratan con este método " ID="I200.38.6">11141. La esfinterotomía endoscópi-ca se recomienda en los pacientes que presentan una colan-gitis grave ~9Z~ o coledocolitiasis residual o recurrente. Los

ensayos aleatorizados controlados no han demostrado quela esfinterotomía endoscópica, realizada previamente a unacolecistectomía por laparotomía [124,169.172.175) o en pacientes alos que se les dejaba la vesícula 161,1801, sea mejor para el tra-tamiento quirúrgico en un tiempo de la litiasis vesicular ydel colédoco. La esfinterotomía endoscópica practicadaantes [37.481 o después "’6~ de la colecistectomía laparoscópicano mejoraba los resultados en relación al tratamiento qui-rúrgico laparoscópico en un tiempo. Si los cálculos son degran tamaño (más de 20 mm) o si se sospechan dificultadespara realizar una esfinterotomía postoperatoria (divertículode la ampolla de Vater " ID="I200.52.6">[146) o antecedentes de gastrectomía),la conversión del procedimiento en laparotomía es unaalternativa al fracaso del tratamiento laparoscópico. Losresultados disponibles no permiten concluir sobre los bene-ficios respectivos de los métodos más avanzados de explo-ración laparoscópica de la vía biliar principal en compara-ción con la esfinterotomía postoperatoria 111,1111. El riesgo denueva intervención en caso de fracaso de ésta es más teóri-co que práctico (28).

EXPOSICIÓN QUIRÚRGICA (fig. 13)El dispositivo quirúrgico es el mismo que el de la colecistec-tomía laparoscópica. Si la colangiografía identifica la presen-

13 Posición de los trocares y de los cirujanos.A: Columna de vídeo dellaparoscopio.B: Columna de vídeo del coledoscopio.l: Trocar de 10 mm.2: Trocar de 5 mm.3: Trocar de 5 mm.4: Trocar de 10 mm.5: Trocar de 10 mm.O: cirujano.al: primer ayudante.a2: segundo ayudante.

14 Colangiografía en la que se observan cálculos dentro del colédoco.

cia de coledocolitiasis (fig. 14), hay que introducir un trocarsuplementario. El trocar lateral derecho que se ha empleadopara la colangiografía no tiene la mejor orientación paraintroducir un catéter con cesta, ni para entrar en el cístico, ni

para realizar sobre él los movimientos de rotación-torsión

que pueden resultar útiles para atrapar el cálculo. Si la colan-giografía se ha realizado mediante punción a lo largo del

17

reborde costal derecho, perpendicularmente al pedículo, laaguja que se emplea permite el paso de un catéter con cestacon una orientación correcta respecto al conducto cístico. Eltrocar suplementario de 10 mm se coloca a lo largo del rebor-de costal derecho, perpendicularmente al pedículo. Este tro-car se utilizará para las maniobras de extracción y para la

coledoscopia de control. El extremo libre de la vaina de estetrocar debe ponerse en contacto con la cisticotomía, lo queevita cualquier manipulación del coledoscopio con un ins-trumento. La vaina del coledoscopio debe protegerse decualquier contacto con la válvula del trocar o los instrumen-tos metálicos de prensión bajo laparoscopia.

MÉTODOS

Cuando sea posible, se debe elegir la vía transcística. Pararealizarla hay que cumplir ciertos requisitos previos:- el tamaño de los cálculos del colédoco debe ser compati-ble con el del conducto cístico por el cual deberán pasar. Elcalibre de este último puede ampliarse mediante dilataciónmecánica con sondas o neumática mediante balones comolos de la angioplastia. El muñón cístico puede desgarrarse oromperse si se dilata en exceso;- el número de cálculos que hay que extraer es una limita-ción relativa para la vía transcística. Con más de cuatro ocinco cálculos, resulta más eficaz la coledocotomía;- la presencia de cálculos por encima de la desembocadu-ra del conducto cístico implica la elección de la coledocoto-mía. Con la vía transcística, es difícil hacer subir una sondahacia la parte superior de la vía biliar principal. Si los cálcu-los son móviles se puede intentar hacerlos descender a lazona inferior de la vía mediante masajes externos sobre elpedículo;- un conducto cístico corto que desemboque sobre el bordederecho del colédoco facilita las maniobras de extracción.Por el contrario, uno largo que confluya en el borde izquier-do o en el trayecto transpancreático de la vía biliar principales una contraindicación para la vía de acceso transcística.

VÍA DE ACCESO TRANSCÍSTICA (fig. 15)

Extracción mediante catéter de Dormia bajocontrol radioscópico

La extracción de cálculos por la vía transcística emplea caté-teres de Dormia con cesta bajo control del amplificador deintensidad luminosa. Éste se coloca a la derecha del pacien-te de forma que se pueda trabajar con control fluoroscópico,a la vez que se mantiene constantemente un control visual

laparoscópico de las maniobras intraabdominales, sobretodo durante la salida de los cálculos. El control fluoroscópi-co permite comprobar la abertura de la cesta, visualizar elmomento en el que se cogen los cálculos y se meten en lacesta, y en el que se vuelve a cerrar. Evita los pasos inútiles,y que pueden resultar peligrosos, del catéter a través de lapapila. Por estas razones, es preferible la extracción bajo con-trol fluoroscópico antes que las maniobras de extracción «aciegas» [74]. El tipo de sonda empleada depende del cirujano.Algunos prefieren las urológicas de tipo Segura a las sondasbiliares. Algunos catéteres de Dormia llevan un balón quedilata el conducto cístico y que extrae los cálculos con unúnico instrumento. Se recomienda utilizar catéteres deDormia con capacidad para inyectar contraste ya que estosuele ser necesario durante las maniobras de extracción paravisualizar el (o los) cálculo(s) existente(s). Las característicasde la cesta dependen del tamaño de los cálculos: para los cál-culos «grandes», una cesta con cuatro varillas es suficiente;para los «pequeños», es mejor una de seis varillas.La introducción del catéter se realiza mediante la aguja o eltrocar que se coloca en la perpendicular del pedículo. Lapinza de prensión situada en el trocar lateral derecho permi-te al segundo ayudante orientar el conducto cístico en el ejedel catéter con cesta una vez insertado. Éste se introducebajo control laparoscópico y radioscópico en el colédoco sinatravesar la papila, incluso en el momento de la abertura dela cesta. Luego se tracciona de forma progresiva y se le vanhaciendo movimientos de rotación sobre su eje para quevaya atrapando a su paso el (o los) cálculo(s). Estos movi-mientos son aplicados por la mano derecha del cirujano quesujeta la vaina del catéter en la zona más cercana a su paso

15 Extracción de los cálculos mediante catéter de Dormia por vía trans-cística. 16 Coledoscopia por vía transcística.

18

por el trocar, y sólo son eficaces si se trabaja en un eje lo másdirecto y rectilíneo posible. La mano izquierda realiza lasmaniobras de abertura y cierre de la cesta. El procedimientode extracción del cálculo en sí debe estar garantizado por elcontrol laparoscópico que lleva a cabo el primer ayudante.En los casos de cálculos cuyo calibre se acerque mucho al delconducto cístico, puede ser necesario realizar una corta cisti-cotomía en el momento de la extracción, en el eje del con-ducto, para que pueda salir el cálculo. Es preferible dilatar laabertura del conducto cístico que fragmentar un cálculo fria-ble mediante una tracción excesiva, ya que se corre el riesgode dejar pequeños fragmentos en el colédoco. El cálculoextraído se mete en una bolsa de plástico que se ha introdu-cido previamente en el abdomen, pudiendo repetirse lamaniobra si es necesario.

Extracción bajo control coledoscópico (fig. 16)A nuestro entender, la extracción bajo control coledoscópicono es la técnica adecuada para la vía de acceso transcística.Es cierto que existen en el mercado coledoscopios de peque-ño calibre (3,5 mm o menos) que se pueden introducir en unconducto cístico de 4 mm de calibre, pero esos instrumentosson tan caros como frágiles. Tienen sobre todo un interésdiagnóstico y permiten explorar una imagen visualizada dela vía biliar principal cuando la radiológica no ha ofrecidoun diagnóstico preciso. Sea cual sea su calibre y su angula-ción, en un 80 % de los casos estos coledoscopios no puedenexplorar las vías biliares por encima de la confluencia cisti-cohepática. Los coledoscopios de pequeño calibre poseen unconducto operativo que es el mismo que permite la irriga-ción necesaria para la exploración dentro del colédoco. Paraque ésta se haga en buenas condiciones se necesita una pre-sión de irrigación. La bolsa de suero empleada para lamisma se coloca en una bolsa como las utilizadas para lastransfusiones sanguíneas mientras una enfermera controlade forma periódica el nivel de presión a medida que se vautilizando el suero. Esa presión de irrigación no se podrámantener una vez que se haya introducido un catéter concesta en el conducto operativo debido a la estrechez del con-ducto de irrigación de estos coledoscopios. Una alternativaconsiste en introducir el catéter con cesta no en el conducto

operativo sino al lado del coledoscopio, lo que no sueleresultar factible si el conducto cístico está nula o escasamen-te dilatado. Si se consigue vencer estas dificultades, se puedeintentar extraer los cálculos de la vía biliar principal bajocontrol laparoscópico. Para que exista una colaboración efi-caz del conjunto del equipo en las maniobras de extracción,se necesita una segunda cámara y un segundo monitor. Bajocontrol visual, se abre en una zona alejada del cálculo que sequiere atrapar el catéter de Dormia que se ha introducidopor el conducto operativo del coledoscopio o al lado de éste.Tanto para la captura del cálculo como para su extracción,habrá que manipular el coledoscopio y el catéter de Dormiaen bloque. Cuando se realiza una extracción bajo controlcoledoscópico, el cirujano se encarga de la angulación delcoledoscopio y de la visualización en la pantalla de lasmaniobras mientras que el ayudante vigila la abertura y cie-rre del catéter de Dormia. No hay que intentar nunca extra-er «a la fuerza» los cálculos cuyo calibre es incompatible conel del conducto cístico ya que se puede provocar la desagra-dable situación de bloquear el conjunto coledoscopio-Dormia-cálculo en la unión coledococística, cuya única solu-ción es la conversión a un procedimiento de laparotomía.Tras la extracción del primer cálculo, la maniobra puederepetirse si fuera necesario.

Otros métodos

Las sondas con balón de Fogarthy no sirven para la extrac-ción de los cálculos de la vía biliar principal. La relativa fle-

xibilidad de ésta permite casi siempre el paso del balón hin-chado al lado del cálculo que se quiere subir y aunque puedemovilizarlo, casi nunca consigue hacerlo hacia el conductocístico y, sin embargo, puede hacerlo retroceder hacia lasvías biliares superiores. El único caso en el que una sonda deFogarthy puede resultar útil es para recuperar un cálculobiliar que ha ascendido a las vías biliares intrahepáticas,localización a la que no se puede tener acceso por la víatranscística.

Varios autores, sobre todo anglosajones, han descrito unmétodo de tratamiento de los cálculos pequeños de la víabiliar principal mediante «flushing», un lavado de la mismabajo presión con suero, asociado o no a una prueba de rela-jación farmacológica de la papila con glucagón. Este métododebe hacer pasar por la papila los cálculos microscópicosque la atravesarían por sí mismos o las burbujas de aire quese confunden con cálculos. Hay que recordar que la hiper-presión asociada al paso forzado de un cálculo por la papilaes una causa de pancreatitis aguda.

Control peroperatorio de la vacuidad de la víabiliar principal

Hay que controlar la vacuidad de la vía biliar principal conuna colangiografía realizada en las mismas condiciones téc-nicas que las que se han descrito con anterioridad. El «masa-

je» de la vía biliar principal con un instrumento romo paraobtener radiografías simples en cortes finos y evitar los «fal-sos positivos» es especialmente necesario después de lasmaniobras múltiples de extracción.La coledoscopia no nos parece especialmente adaptada alcontrol de la vacuidad de la vía biliar principal, por las razo-nes que se han visto antes. Cuando se está convencido de lano existencia de litiasis, el conducto cístico se vuelve a cerrarcomo durante una colecistectomía simple con dos clips reab-sorbibles. Si ha habido que dilatarlo o si se ha dañado duran-te las maniobras de extracción, puede lograrse un cierreestanco con una ligadura con hilo 00 reabsorbible con nudointerno.

Drenaje biliar externoDeben limitarse las indicaciones de un drenaje biliar exter-no tras una extracción por vía transcística. Las complica-ciones de un drenaje biliar externo dificultan los cuidadospostoperatorios y retrasan el alta. Además el tubo de dre-naje transcístico presenta sus propias complicaciones: el

desplazamiento o desprendimiento accidental y las dificul-tades o retraso de la extracción de un drenaje demasiadofijo son sólo dos ejemplos. La única indicación no discutidadel drenaje biliar externo transcístico es el abandono de uncálculo que no se quiere tratar mediante coledocotomíalaparoscópica o conversión a un procedimiento de laparo-tomía " ID="I202.117.2">1501. Para esta misma indicación se ha propuesto laintroducción de una endoprótesis por el conducto cístico " ID="I202.118.9">11491.Se espera que el drenaje evite una retención biliar post-operatoria, permita una colangiografía de control paracomprobar la presencia del cálculo residual y facilite laesfinterotomía postoperatoria al garantizar la posibilidadde localización de la papila. Se han propuesto varios tiposde tubos de drenaje: catéter de Pédinelli o catéter de Escat.El muñón cístico se liga sobre el tubo de drenaje con un hiloreabsorbible 4/0 de forma que pueda retirarse con facilidaden un plazo de 21 días. Una retirada demasiado precozexpone al riesgo de fuga intraperitoneal de bilis. El drenajetranscisticopapilar de Desplantez se desciende a través dela papila en el peroperatorio y debe facilitar la esfinteroto-mía postoperatoria.

19

Complicaciones peroperatorias de la víatranscística

Rotura del muñón cístico, muy manipuladodurante las maniobras de extracción

No debe considerarse como una complicación mayor. Puededeberse a la inflamación que debilita al muñón, a una cisti-cotomía excesiva o a dilataciones extremas. El muñón císticosuele ser fácil de localizar en el lado pedicular si no hay unapediculitis importante. Se disecará de nuevo 1 centímetropara que pueda agarrarse con facilidad y colocar después unclip sin peligro.

Desinserción del muñón cístico

Es la forma más grave de rotura del muñón. Impide cual-quier intento de cierre directo con clips o incluso suturas,debido al riesgo de estenosis secundaria. Debe considerarsecomo el equivalente de una coledocotomía y realizarse comotal (cf. infra).

Perforación de la vía biliar principal por el catéterde Dormia

La falsa ruta abierta por el catéter de Dormia que provocauna perforación se suele diagnosticar por la salida del mediode contraste que se ha inyectado y que se traduce por unaimagen lacunar mal limitada, que no se modifica con la reas-piración del medio de contraste ni con la irrigación-lavado.Esta complicación puede imposibilitar proseguir con la

exploración por la vía transcística y justificar un cambio acoledocotomía con coledoscopia. Debe tratarse siempre conun drenaje biliar externo que resuelve el problema, al menosen una fase inmediata. Este accidente puede ser una causasecundaria de estenosis del colédoco. Por tanto, debe men-cionarse en el informe quirúrgico.

Maniobras mal controladas de abertura y cierre de la cestadel catéter de Dormia

Pueden provocar una hemorragia si causan un traumatismode la papila. Es necesario colocar un drenaje biliar externo yse aconseja un control de las concentraciones séricas de ami-lasa y lipasa en el postoperatorio.

El bloqueo en la vía biliar del catéter de Dormia con uncálculo exige casi siempre el cambio a un procedimiento delaparotomía.

COLEDOCOTOMÍA (fig. 17)

Hay que plantear una coledocotomía laparoscópica cuandose considera que existen contraindicaciones de la vía deacceso transcística o después de que ésta fracase. En amboscasos, la organización de la operación es la misma que laque se ha detallado para la vía transcística. Se debe ponerun trocar adicional y se requiere la ayuda de un segundoayudante.

Exposición óptima de la vía biliar pedicularSe necesita para realizar una coledocotomía supraduodenallaparoscópica. El descenso del duodeno mediante un instru-mento introducido en el trocar epigástrico ofrece una buenaexposición siempre que se ejerza una contratracción sobre elhígado sujetado hacia arriba. Para conseguir este levanta-miento hepático sin inmovilizar un trocar, se ha propuestosujetarlo con el ligamento redondo, mediante un hilo enhe-brado en una aguja recta, introducida en percutáneo y situa-da lo más cerca posible del apéndice xifoides. El hilo se ase-gura mediante sutura enclavijada en el exterior de la paredabdominal [12].

Identificación y preparación de la cara anteriorde la vía biliar principal pedicular

Es más o menos fácil, según la infiltración grasa y la infla-mación del pedículo. Dado que la prudencia ha de regircualquier electrocoagulación cerca de la pared biliar, es

indispensable tener una visión clara y no hemorrágica de lamisma antes de la abertura del colédoco o del conducto

hepático común. La exposición de la cara anterior de la víabiliar principal debe hacerse en unos 2 centímetros para queno moleste el peritoneo pedicular en el momento del cierre.La abertura de la vía puede hacerse con tijeras o bisturí conhoja retráctil. La elección de la orientación de la incisión conrespecto al eje de la vía biliar, vertical o transversal, es muydiscutida. Si la vía biliar está dilatada, lo que suele ocurrir enlas indicaciones de coledocotomía, la orientación de la inci-sión no tiene probablemente ninguna importancia. Se supo-

17 Coledocotomía.

20

18 Extracción de los cálculos con una pinza.

19 Extracción de los cálculos mediante un catéter de Dormia.

20 Extracción de los cálculos mediante lavado.

ne que la incisión vertical permite una mejor ampliación enfunción del tamaño de los cálculos. Se deben respetar unasnormas que garanticen la calidad del cierre final y la pre-vención del riesgo de estenosis secundaria:- evitar cualquier lesión de la pared biliar posterior, sobretodo si se utiliza el bisturí con hoja retráctil;- no sobrepasar la mitad de la circunferencia total de la víabiliar si se hace una incisión horizontal;- no realizar una disección excesiva de las paredes de la víabiliar para evitar cualquier riesgo de isquemia secundaria;- no realizar una coledocotomía vertical si el calibre de lavía biliar se encuentra en los límites normales;- aumentar el tamaño de la coledocotomía en función delcalibre de los cálculos que hay que extraer y no correr el ries-go de desgarrar los ángulos de la incisión por extraer «a lafuerza» un cálculo grande.En nuestro caso, la coledocotomía la realizamos con las tije-ras o el bisturí con hoja retráctil, en el eje exacto del instru-

mento que introducimos en el trocar operador paramedializquierdo, que es el de la mano derecha del cirujano. Estaincisión suele ser ligeramente oblicua en relación al eje de lavía biliar principal. La incisión es perpendicular a la agujaque se utiliza para cerrar la coledocotomía, y el porta-agujasse introduce por el mismo trocar.

Extracción de los cálculos

Las condiciones de extracción de los cálculos varían mucho.De forma esquemática, se puede decir que así como el méto-do transcístico favorece el control radioscópico, la coledoco-

21

tomía favorece el control coledoscópico. El diámetro del co-lédoco permite siempre el empleo de los coledoscopios de«mayor» calibre, alrededor de 5 mm. Estos instrumentos sonmás robustos que los coledoscopios finos y sobre todo pose-en un conducto operativo que permite una buena irrigacióndentro del colédoco junto con el paso de un catéter con cestapara recuperar los cálculos bajo control visual. La visualiza-ción de los cálculos en el colédoco es aún mejor si se utilizauna de las pinzas de prensión para garantizar una hermetici-dad relativa de la coledocotomía alrededor del coledoscopio.El caso más satisfactorio es la salida espontánea del (o de los)cálculo(s) cuando se abre el colédoco, lo que significa que sedebe estar alerta en el control laparoscópico desde el mismoinstante de la abertura.Los cálculos pueden salir con maniobras externas aplicadascon un instrumento romo sobre la cara anterior de la víabiliar de abajo a arriba. Se aconseja este método si el (o los)cálculo(s) es (son) móvil(es) en la colangiografía. La extrac-ción puede hacerse con una pinza fenestrada introducida enla vía biliar (fig. 18). Hay que saber que una pinza recta quese introduce por el trocar epigástrico desciende hacia la víabiliar inferior. En varias ocasiones, hemos utilizado para estaexploración el juego de pinzas de Mirizzi, adaptadas enprincipio a la cirugía por laparotomía. Si es necesario, sepueden emplear estas pinzas si se retira el trocar epigástricode 5 mm, e introduciéndolas a través de la pared, a la vezque se garantiza el cierre del neumoperitoneo mediante lacompresión temporal con un dedo.La extracción se puede realizar con el catéter de Dormia bajocontrol radioscópico. Sin embargo, la salida de medio decontraste por la coledocotomía requiere múltiples reinyec-ciones.

Para la extracción de los cálculos bajo control coledoscópi-co, se necesita una segunda cámara y un segundo monitor.El coledoscopio se introduce por el trocar de 10 mm situadobajo el reborde costal derecho. El extremo interno del trocarestá en contacto con la coledocotomía, lo que permite intro-ducir directamente el coledoscopio en la vía biliar principal.La presión de irrigación en el interior del colédoco provocala movilización de los cálculos más pequeños y no es raroque este único lavado haga salir los cálculos al lado del cole-doscopio o cuando éste se retira (fig. 19). Si los cálculos nohan salido con el lavado, hay que utilizar un catéter deDormia que se introduce por el conducto de irrigación (fig.20). En el mercado se pueden encontrar endoscopios con unconducto operativo de 2 mm, para que pueda pasar sin difi-cultad un catéter de Dormia con un buen flujo de irrigación.Con la ayuda combinada de unos movimientos de rotacióndel coledoscopio sobre sí mismo y de la angulación, el ciru-jano puede colocar el cálculo que quiere coger «justo en lapantalla». El segundo ayudante introduce el catéter deDormia en el conducto operativo y lo sitúa por debajo delcálculo, con la cesta abierta, bajo control visual. Se puedenusar dos métodos para extraer el cálculo: retirar el catétercon cesta sobre el que se hacen pequeños movimientos detorsión sobre su eje o retirar el catéter y el coledoscopio «enbloque». El cierre de la cesta que aprisiona el cálculo se rea-liza bajo control visual y se hace retroceder el conjuntoendoscopio-catéter bajo control laparoscópico hasta que seve salir el extremo del catéter de Dormia con el cálculo. Hayque repetir la maniobra todas las veces que sea necesario(fig. 21).Los cálculos «enclavados» en la vía biliar baja son los másproblemáticos, sobre todo cuando parecen incluidos en unreceso del colédoco inferior. Seguramente son más numero-sos los cálculos enclavados tras maniobras de exploracióndeficientes que los enclavados de forma espontánea. Nuncase deben introducir a ciegas los instrumentos en la vía biliarsin asegurarse de que no van a empujar y bloquear un cálcu-lo en la zona inferior del colédoco. Un método elegante es

21 Extracción de los cálculos mediante un catéter de Dormia en el cole-

doscopio después de la coledocotomía.

22 Coledoscopia.

recurrir a los aparatos de litotricia de contacto hidroelectro-lítico o al láser pulsado. Son pocos los centros, aparte de losque trabajan cerca de servicios de urología, que tienen acce-so a este tipo de material. Si, como suele suceder, no se dis-pone de él, se recomienda la conversión del procedimiento,donde las dificultades que encontrará el cirujano son las mis-mas que para el endoscopista y el paciente está expuesto auna reintervención en caso de fracaso.

Control peroperatorio de la vacuidad de la víabiliar principal (fig. 22)

La coledoscopia es el método de control de la vacuidad de lavía biliar principal tras la coledocotomía. En primer lugar serecomienda el control de las vías biliares superiores intra-hepáticas, ya que los cálculos pueden migrar hacia arribadurante las maniobras de exploración. Para evitar las difi-

22

cultades de una angulación excesiva y los riesgos de un trau-matismo del coledoscopio, preferimos modificar la exposi-ción para la exploración de estas vías superiores e introducirel coledoscopio por el trocar umbilical en el que se encontra-ba la óptica del laparoscopio. Basta con intercambiar las víasde acceso para cada uno de los endoscopios. La introduccióndel coledoscopio por el trocar umbilical permite subir sinproblemas por las vías biliares superiores que se debenexplorar completamente y de forma sistematizada. Si en esteestadio se descubre un cálculo intrahepático, lo más sencilloes inmovilizarlo y, si es posible, extraerlo mediante unasonda con balón de Fogarthy. El control de la vía biliar infe-rior se realiza de abajo a arriba tras haber identificado el ori-ficio de la papila.

Cierre de la coledocotomía

Existen tres posibilidades: cierre de la coledocotomía sobreun tubo de drenaje biliar externo en T, cierre de la coledoco-tomía con un drenaje biliar externo transcístico y cierre pri-mitivo de la coledocotomía sin drenaje biliar externo. El dre-naje externo con cánula en T está indicado en el caso de unacolangitis con pared inflamada del colédoco, de maniobrasde extracción con posibles traumatismos para la papila y decálculos múltiples o fragmentados por la extracción.

Cierre sobre un drenaje biliar externo en T (fig. 23A)El tubo de drenaje siempre es de látex y del calibre núm. 10o 12. La cánula puede introducirse completamente en elabdomen si este método resulta más simple. En nuestro caso,sólo introducimos el extremo en T con una longitud de tubovertical suficiente, a través del trocar suplementario coloca-do justo por encima de la vía biliar. El extremo distal de lacánula se pinza para evitar la pérdida del neumoperitoneo.Los brazos de la T se preparan antes recortándolos en canal,lo que los vuelve más flexibles para su extracción posterior.Es suficiente una longitud de 1 a 2 centímetros para cadauno de los brazos horizontales. Se han descrito diferentesartificios técnicos para introducir la cánula en T en la víabiliar. Suele bastar con coger el extremo de uno de los brazosde la T y empujarlo en la vía biliar superior hasta que todoel segmento horizontal de la T se encuentre en la luz del con-ducto. Después se retira la pinza y se estira suavemente delsegmento vertical de la cánula para colocar los dos brazos dela T a cada uno de los lados de la coledocotomía. La cánulase sitúa en el ángulo externo de la coledocotomía (aberturahorizontal) o hacia su ángulo superior (abertura vertical) cono sin punto de cierre del mismo. La coledocotomía se cierramediante puntos sueltos o sutura continua con hilo trenzadoreabsorbible 5/0. El inconveniente del hilo trenzado es que

23 Cierre de la coledocotomía.A. Cierre sobre tubo de drenaje de Kehr.B. Cierre de la coledocotomía con tubo de drenaje transcístico.C. Cierre del colédoco sin drenaje.

23

se desliza peor que un hilo monofilamento; sin embargo, semaneja y se anuda mejor. Para garantizar la hermeticidad dela sutura, se puede inyectar suero por la cánula en T bajocontrol laparoscópico. Un método sencillo consiste en

«aplastar» la cánula de goma con una pinza de prensiónjusto a su salida de la vía biliar, lo que permite pasar unpunto adicional sobre los bordes de la coledocotomía.Cuando se suelta la presión sobre la cánula, su elasticidadgarantiza la hermeticidad de la sutura. El tubo de drenaje sesaca por el orificio cutáneo del trocar que ha servido paraintroducirlo a lo largo del reborde costal derecho. Se aconse-ja dejar dentro del abdomen un lazo «de seguridad» paraevitar que se arranque la cánula durante los cuidados post-operatorios o por parte del propio paciente. Hay que fijarlofirmemente a la piel pero sin que se comprometa su permea-bilidad. Algunos autores proponen que el tubo de drenaje secoloque al final de la intervención para evitar que se saquede la vía biliar por una maniobra intempestiva durante lacolecistectomía.

Sutura primitiva de la coledocotomía con drenajetranscístico (fig. 23B)Este método permite una sutura protegida por la vía biliarprincipal y permite comprobar la hermeticidad de la sutura.No se ha demostrado nunca que la morbilidad de un tubo de

drenaje transcístico fuera menor que la de una cánula en T.Los cuidados y la vigilancia postoperatorios son los mismos.Este método combina de hecho los riesgos de una sutura delcolédoco y los inconvenientes del drenaje biliar externo.

Sutura primitiva de la vía biliar sin drenaje (figs. 23C, 24)El drenaje externo de la vía biliar se complica en alrededordel 5 % de los casos [122]. El drenaje biliar asocia una morbili-dad séptica específica [102.162]. Se apuesta por el cierre primiti-vo de la coledocotomía si la pared del colédoco tiene unacalidad buena y si se tiene la certeza de que se ha consegui-do una vacuidad completa de la vía biliar principal, sintraumatismo de la papila. La sutura de la propia coledoco-tomía no presenta particularidades técnicas y puede reali-zarse con puntos sueltos o con sutura continua, con hilomonofilamento o con hilo trenzado reabsorbible 5/0. Losextremos de la sutura continua se anudan internos, o se blo-quean con clips pequeños reabsorbibles. La hermeticidad dela sutura y la vacuidad de la vía biliar se comprueban conun medio de contraste al que se le añade azul de metileno yse inyecta por el muñón cístico como para la colangiografíaclásica. Si la sutura es estanca y se reúnen las condiciones

para un cierre primitivo sin drenaje, el muñón cístico serefuerza con dos clips.Se puede colocar un drenaje aspirativo de pequeño calibrepor detrás del pedículo hepático y que salga por el orificiocutáneo del trocar lateral derecho. Esta cánula permite unavigilancia postoperatoria precoz de una posible salida debilis y se retira a las 48 horas después de la intervención.

Complicaciones peroperatoriasde la coledocotomía

Las principales dificultades que se encuentran durante lacoledocotomía se asocian a la extracción de los cálculos. Una

complicación relativa de esta extracción es la fragmentaciónde un cálculo grande único en pequeños pedazos que habríaque recuperar. Una segunda fuente de complicaciones es laincisión de la coledocotomía. Su tamaño siempre tiene queser inferior a la mitad del diámetro de la vía biliar principaly su cierre debe ser hermético. Una abertura demasiado

grande o una fístula biliar postoperatoria son posibles cau-sas de estenosis secundaria. La inflamación de la pared delcolédoco favorece una coledocotomía hemorrágica, a veces

24 Cierre del colédoco mediante sutura continua con hilo reabsorbible.

con el sangrado no abundante pero persistente y molesto deuna arteriola en el borde de la incisión. Una hemostasia elec-tiva mediante electrocoagulación posibilita que este borde sevuelva exsangüe para que la sutura se pueda realizar en bue-nas condiciones técnicas. La luz del colédoco inflamado pro-voca una hemorragia de la mucosa al mínimo contacto de losinstrumentos: pinzas, catéter de Dormia y coledoscopio. Estahemorragia de la luz complica la exploración coledoscópicay favorece la incertidumbre en la comprobación de la vacui-dad. Una hemorragia más grave puede causar hemobiliapostoperatoria con obstrucción relativa de la vía biliar prin-cipal y de la cánula biliar externa secundaria a los coágulos.La hemobilia puede provocar una colangitis postoperatoria,un cuadro siempre grave. Para evitar esta complicación, serecomienda actuar con mucha prudencia y suavidad en casode inflamación del pedículo. La hemorragia debida a infla-mación de la mucosa de la vía biliar principal es una indica-ción para elegir el drenaje biliar externo con cánula en T degran calibre, mayor que el calibre 10 o 12 habitual.

Seguimiento postoperatorioEl control después de la exploración de las vías biliares de laconcentración sérica de amilasa y lipasa sólo tiene interés siexiste un cuadro de dolor que plantee un posible diagnósti-co de pancreatitis postoperatoria.La vigilancia postoperatoria general y local se hacen en fun-ción de la técnica utilizada. En el caso de la vía transcística odel cierre primitivo de la coledocotomía, se considera que lavacuidad de la vía biliar se ha confirmado durante el per-operatorio, por lo que no está justificada a priori ningunaexploración biliar. La vigilancia del drenaje aspirativo infra-hepático permite confirmar la ausencia de cualquier salidade bilis.

La presencia de un tubo de drenaje biliar externo postopera-torio justifica una vigilancia específica. Lo primero que hayque controlar es su flujo.- Si el flujo del tubo de drenaje es débil, hay que compro-bar que no esté acodado, que su fijación en la piel no estédemasiado apretada y que no haya una salida de bilis en eltubo de drenaje aspirativo que se ha colocado detrás delpedículo al final de la operación. Ante la mínima duda, y enespecial en presencia de signos clínicos o analíticos sugeren-tes (dolor, fiebre, alteraciones de las pruebas hepáticas, comoniveles de bilirrubina o fosfatasa alcalina), hay que apresu-rar el control colangiográfico para comprobar que el tubo dedrenaje está bien colocado en la vía biliar. Un desplazamien-

24

to precoz de la cánula es casi siempre una indicación de rein-tervención. El drenaje de la bilis se realiza por gravedadhacia un depósito con presión normal.- Si el flujo del tubo de drenaje es abundante, superior a600 o 700 ml cada 24 horas, hay que pensar en la existenciade un obstáculo por debajo, y en primer lugar en un cálculoresidual. El diagnóstico se realiza mediante colangiografía.La salida de la bilis puede tener rápidas consecuencias meta-bólicas (deshidratación, pérdida de sodio y de bicarbonato)que se soportan peor a mayor edad del paciente. Las pérdi-das se compensan de forma preventiva con los aportes intra-venosos o por vía oral.

Hay que realizar de forma sistemática una colangiografía decontrol a través del drenaje biliar externo. Si no hay signosespecíficos, se realizará a los 3 o 4 días de la operación. Si nose observan anomalías durante la colangiografía de control,se puede pinzar el tubo de drenaje 24 horas después de lacolangiografía y dar de alta al paciente con el tubo de drena-je pinzado. Es importante dejar siempre abierto el drenajedurante las 24 horas que siguen a la colangiografía de control,debido al riesgo de infección de la bilis por microorganismosque a veces son resistentes. Un pinzamiento del tubo de dre-naje demasiado precoz después de la colangiografía puedeprovocar una intensa colangitis. No existe recomendación deañadir una profilaxis antibiótica a la colangiografía. Cuandose ha pinzado el tubo de drenaje, se aconseja mantener alpaciente otras 12 a 24 horas en observación para comprobarla tolerancia: ausencia de dolor de tipo biliar o de fiebre.Los tubos de drenaje biliar externos, transcísticos o cánulasen T, se retiran en consultas externas. Para que no existancomplicaciones a la hora de extraerlos, tienen que haberseformado adherencias peritoneales alrededor del tubo quedeben evitar cualquier salida de bilis hacia el espacio libre.Para que se constituyan estas adherencias, hay que tener encuenta la elección del material (tubo de drenaje de látex y node silicona), la técnica y el tiempo transcurrido. Las cánulasde silicona y la cirugía laparoscópica crean menos adheren-cias. En la cirugía mediante laparotomía se recomendaba untiempo de 3 semanas para la retirada de un tubo de drenajebiliar externo.

OTROS MÉTODOS

Esfinterotomía peroperatoriaEste método requiere de otras competencias al margen delas propias del cirujano. Para la esfinterotomía llamada

«anterógrada» hay que desplazar de abajo a arriba el esfin-terótomo 136,105] y es necesario tener un control endoscópicode su posición intraduodenal. La esfinterotomía peropera-toria para el tratamiento de un cálculo diagnosticadomediante colangiografía supone, desde un punto de vistalogístico, que un endoscopista esté disponible para despla-zarse en cualquier momento y desde un punto de vista téc-nico, la adopción de una posición no habitual en decúbitosupino por parte de los pacientes. En las pocas experienciasque se han descrito, esta estrategia de tratamiento pareceasociarse a una morbilidad pancreática inusual 133]. Otra

opción consiste en realizar la esfinterotomía durante laanestesia, al final de la intervención laparoscópica. Se puedecolocar entonces al paciente en decúbito prono. Esta estra-tegia diagnóstica y terapéutica tiene la ventaja de limitar losriesgos del cateterismo de la papila sólo a los pacientes a losque se les ha confirmado la presencia de cálculos por lacolangiografía aunque no evita los riesgos a largo plazo dela propia esfinterotomía " ID="I208.63.4">1176].

a EndoprótesisUna alternativa al drenaje biliar externo que evita una pér-dida biliar postoperatoria consiste en colocar una endopró-tesis transpapilar en el colédoco durante el peroperatorio ~39~.La prótesis debe retirarse de forma secundaria por endosco-pia a los 15-21 días.

Conclusión

La enseñanza de una técnica asocia un compromiso de rigor yde experiencia. El rigor viene dado por el nivel de demostra-ción científica, y la experiencia es un conjunto de habilidadesque no tienen tal pretensión científica. Conscientes de que lacolecistectomía será para muchos cirujanos la primera inter-vención laparoscópica, los autores de este capítulo se han esfor-zado en documentar, cada vez que era posible, los niveles deevidencia científica que permitían elaborar recomendacionestécnicas sobre la cirugía laparoscópica en general y sobre lacirugía laparoscópica biliar en particular. Al lado de estas ver-dades científicas se expone lo que no es más que un conjuntode habilidades artesanales sin otra pretensión que la de sim-plemente compartir la experiencia de diez años de práctica rea-lizando colecistectomías y exploraciones laparoscópicas de lasvías biliares principales.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Borie F et Millat B. Cholécytectomie et exploration de la voie biliaire principale par ccelioscopie. Traitement copliosco-pique de la lithiase de la voie biliaire principale. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-950, 2003, 26 p.

25

Bibliografía[1 Abboud PAC, Malet PF, Berlin )A, Staroscik R, Cabana MD, *

Clarke JR etal. Predictors of common bile duct stones priorto cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest Endosc1996 ; 44 :450-459

[2] Affleck DG, Handrahan DL, Egger M), Price RR.The laparo-scopic management of appendicitis and cholelithiasisduring pregnancy. Am Jsurg 1 999 178: 523-529

[3] Alexander DI, Ngoi SS, Lee L, So 1, MakK, Chan S etal. Ran-domizedtrial of peri-portal peritoneal bupivacainefor painrelief after laparoscopic cholecystectomy. Br/ Surg 1996 ; i83 : 1223-1225

[4] Amos ID, Schorr 51, Norman PF, Poole GV, Thomae KR,MancinoATetal. Laparoscopic surgery during pregnancy.Am / Surg 1996 ; 171 : :435-437

[5] Anonyme. La lithiase vésiculaire: stratégie thérapeutique.Conference de Consensus (19-21 décembre1991), Stras-bourg.Sem Hóp, 1992; 68:403-408

[6] Baca 1, SchneiderB, KóhierT, Misseiwitz F, ZehieA, MüheF.Tliromboembolieprophylaxe bei minimal-invasiven Ein-griffen und kurzstationárer Behandlung. Ergebnisse einermulticentri-schen, prospektiven, randomisierten, kontrol-lierten Studie mit einem niedermolekuiaren Heparin.Chirurg 1997; 68 :1275-1280

[7] Ballem RV, Rudomanski J. Techniques of pneumoperito-neum. ~urt~oporosc¿ndfMf1993; 3 :42-43

[8] 8arkun]5,8arkunAN,sampalis]5,FñedG,Taylor8,WexlerMI et al. Randomised eontrolled-trial 01 laparoscopic versusminicholecystectomy. Lancet 7 992 ; 340 : 1 116-1119 9

[9] Barteau JA, Castro D, Arregui ME, Tetik C. A comparison ofintraoperative ultrasound versus cholangiography in theevaluation of the common bile duct during laparoscopiccholecystectomy. Surg Endosc 1995 ; 9 : 490-496

[70] Beebe DS, McNevin MP, Crain ]M, Letourneau ]G, BelaniKG, Abrams JA et a). Evidence of venous stasis after abdomi-nal insufflation for laparoscopic cholecystectomy. SurgGynecol Obstet 1993 ; 176 : 443-447

[11] ] Berggren U, Gordh T, Grama D, Haglund U, Rastad 1,Arvidsson D. Laparoscopic versus open cholecystectomy :hospitalization, sickleave, analgesiaand trauma responses.er/ ~urg 1994; 61:1362-1365

[12] Berthou JC, Drouard F, Passone-Szerzyna N. Traitementcoelioscopíque de la lithiase de la voie biliaire principale.Encycl Med Chir(Editions MédicalesetScientifiques ElsevierSAS. Tous droits réservés), 40-952, Techniqueschirurgica-les. Appareil digestil, 1995, 1-14 4

[13] Bhoyml S, Payne J, Steffes B, Swanstrom L, Way LW. A ran-domized prospective studyof radially expand i ng trocars inlaparoscopic surgery. 1 Gostrointest Surg 2000 ; 4: 392-397

[14] Bingham J, Mc Kie LD, Mcloughiin j, Diamond T. Biliarycomplications associated with laparoscopic cholecystec-tomy: analysís of common misconceptions. Br/ Surg 2000;87 : 362-373

[15] Birks E, Tate ))T, Dooley JS, Davidson BR. Occult biliaryinjury after laparoscopic cholecystectomy. Br/ Surg 1994 ;81 :1366-1367

[76] Birth M, Ehlers KU, Delinikolas K, Weiser HF. Prospectiverandomized comparison of laparoscopic ultrasonographyusing a flexible-tip ultrasound probe and intraoperativedynamic cholangiography during laparoscopic cholecys-tectomy. Surg Endosc 1998; 72 : 30-36

[7 Bisgaard T, Klarskov B, Kristiansen V8, Callesen T, SchulzeS, KehIetH H al. Multi-regional local anesthetic infiltrationduring laparoscopic cholecystectomy in patients receivingprophylactic multi-modal analgesia: a randomized,double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg1999;89:1017-1024

[18] Bisgaard T, Klarskov 8, Trap R, Kehlet H, Rosenberg 1. Painafter microlaparoscopic cholecystectomy. A randomizeddouble-blind controlled study. Surg Endosc 2000 ; 14 :340-344

[19] Bonjer H), Hazebroek Ej, Kazemier G, Giuffrida MC, MeijerWS, Lange ]F. Open versus closed establishment of pneu-moperitoneum in laparoscopicsurgery. Br/Surg1997; 84:599-602

[20] Bordelon BM, Hobday KA, Hunter JG. Laservs electrosur-gery in laparoscopic cholecystectomy. A prospective ran-domized trial. Arch Surg 1993; 128: 233-236

[21 ] Borgatta L, Gruss L, Barad D, Kaali SG. Direct trocar inser-tion vs. Verres needle use for laparoscopic sterilization.1 Reprod Med 1990 ; 35 : 891-894

[22] BouiIlotJL,FernandezFJ,DehniN,SalahS,AIHajjG,BadawyA et al. Chalan9iographie peropératoire systématique aucours des cholecystectomies par cerlioscopie. Gastroente-rol CIin 8io11995; 19 : 287-290

[23] Bounameaux H, Didier D, Polat O, Desmarais S, De Moer-loose P, Huber O. Antithrombotic prophylaxis in patientsundergoing laparoscopic cholecystectomy. Thromb Res1997 ; 86 : 271-273

[24] Byron JW, Markenson G, Miyazawa K. A randomized com-parison of Verres needle and direct trocar insertion forlaparoscopy. Surg Gynecol Obstet 1993; 177: 259-262

[25] Caprini JA, Arcelus J¡, Laubach M, Size G, Hoffman KN,Coats RW etal. Postoperative hypercoagulabilityand deep-vein thrombosis after laparoscopic cholecystectomy. SurgEndose 1995; 9 : 304-309

[26] Catarci M, Carlini M, Gentileschi P, Santoro E. forThe lapGroup Roma. Majorand minorinjuries during the creationof pneumoperitoneum. A multicenter study on 12,919cases. Surg Endosc2001 ; 15 : 566-569

[27] Catheline JM, Capelluto E, Turner R, Rizk N, Barrat C,Cazacu Fetal. Comparaison de I’écholapariDscopieetde lachoiangiographie lors des cholécystectomies laparoscopi-ques : résultats d’une étude prospective. Gastroentérol ClinBiol 2000; 24: 619-626

[28] Chang L, Lo S, Stabile BE, Lewis RI, Toosie K, De Virgilio C.Preoperative versus postoperative endoscopic retrogradecholangiopancreatography in mild to moderate gallstonepancreatitis. A prospective randomized trial. Ann Surg2000;231 :82-87

[29] Cheah WK, Lenzi JE, So JBY, Kum CK, Goh PMY. Random-ized trial of needlescopicversus laparoscopic cholecystec-tomy. Br/ Surg 2001 ; 88: 45-47

[30] Chundrigar T, Hedges AR, Morris R, Stamatakis ID. Intra-peritoneal bupivacaine for effective pai n relief after laparo-scopic cholecystectomy. Ann R ColISurg Engl 199 3 ; 75 :437-439

[31] Cogliandolo A, Manganaro T, Saitta FP, Mica¡¡ B. Blindversus open approach to laparoxopic cholecystectomy: arandomized study. Surg LoparoscEndosc1998; 8: 353-355

[32] Cosenza CA, Saffari B, jabbourn, Stain SC, Garry D, ParekhD et al. Surgical management of biliary gallstone diseaseduring pregnancy. Am 1 Sur_q 1999; 178:545-548

[33] Cox MR, Wilson TG, Toouli J. Peroperative endoscopicsphincterotomy during laparoscopic cholecystectomy forcholedocholithiasis. Br I Surg 1995 ; 82 : 257-259

[34] Crosthwaite G, Chung T, Dunkley 5, Shimi S, Cuschieri A.Comparison of directvision and electronic two- and three-dimensional display systems on surgical task efficiency inendoscopic surgery. Br/ Surg 1995 ; 82 : 849-851

[35] Cunniffe MG, McAnena 01, Dar MA, Callery Flynn N. Aprospectiverandomizedtrialofintraoperativebupivacaineirrigation for management of shoulder-tip pain followinglaparoscopy. Am/Surg 1998 ; 176: 258-261

[36] Curet M], Pitcher DE, Martin DT, Zucker KA. Laparoscopicantegrade sphincterotomy. A newtechniquefor the man-agement of complex choledocholithiasis. Ann Surg 1995 ;221 :149-155

[37] CuschieriA,LezocheE,MorinoM,CroceE,LacyA,Toouli] Jet al. E. A. E. S multicenter prospective randomized trialcomparing two-stage vs single-stage management ofpatients with gallstone disease and ductal calculi. SurgEndosc 1999; 13:952-957

[38] Dath D, Park AE. Randomized controlled trial of bupiv-acaine injection to decrease pain after laparoscopic chole-cystectomy. Con 1 Surg 1999 ; 42 : 284-288

[39] DePaula AL, Hashiba K, Bafutto M, Machado C, Ferrari A,Machado MM. Results of the routine use of a modified

endoprosthesis to drain the common bile ductafter laparo-scopic choledochotomy. Surg Endose 1998; 12 :933-935

[40] Delaitre B, Testas P, Dubois F, Mouret PH, Nouaille JM, SucB et al. Complications des cholécystectomies par voiecaelioscopique, Á propos de 6512 observations. Chirurgie1992:118:92-102

[41 Demartines N, Eisner L, Schnabel K, Fried R, Zuber M,Harder F. Evaluation of magnetic resonance cholangiogra-phy in the management of bile duct stones. Arch Surg2000;135:148-152

[42] Demers P, Ratelle R, Boudreault D, Couture P, Gravel D,Girard D.Comparaisondeseffetshémodynamiquesetven-tilatoires d’un pneumopéritoine avec insuffiation de CO,ou par suspension abdominale lors d’une cholécystecto-mie par laparoscopie. Ann Chir 1996; 50: 593-600

[43] Deziel DI, Millikan KW, Economou SC, DoolasA, SungTaoK, Airan MC. Complications of laparoscopic cholecystec-tomy : a national survey of 4,292 hospitais and analysis of77,604 cases. Am I Surg 1993 ; 165 : 9-14

[44] Di Vita G, Sciume C, Lauria Lauria G, Stella C, Raimondo D,Leo P. sistema fibrinolitico dopo colecistectomia laparo-scopica. M/ne~-o Ch~ 2000:55 : 587-592

[45] Dwerryhouse S], Brown E, Vipond MN. Prospective evalu-ation of magnetic resonance cholangiography to detectcommon bileductstonesbefore laparoscopic cholecystec-tomy. Br I Surg 1998; 85 :1364-1366

[46] Elhakim M, Amine H, Kamel S, Saad F. Effects of intraperi-toneal lidocaine combined with intravenous or intraperi-toneal tenoxicam on pain relief and bowel recovery afterlaparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand2000 ; 44 :929-933

[47] Essen P, Thorell A, McNurlan MA, Anderson S, LjungqvistO, Wemerman J et al. Laparoscopic cholecystectomydoesnot prevent the postoperative protein catabolic responsein muscle. Ann Surg 1995; 222: 36-42

[48] EuropeanAssociationofEndoscopicSurgeons(EAES)Duc-tal Stone Cooperative Group: Cuschieri A, Croce E, Fag-gioni A, Jakimowicy, Lacy A, Lezoche E, et al. EAES ductalstone study. Preliminaryfindings of multi-center prospec-tive randomized trial comparing two-stage vs single-stagemanagement. Surg Endosc 1996; 10: 1130-1135

[49] FestejR,80iahr8,TumerD]. Randomizedtrialcomparing aradially expandable needle system with cutting trocars.ISL52000;4: 11-15

[50] Fitzgibbons Rj, Ryberg AA, Ulualp KM, Nguyen NX, LitkeBS, CampsJ et al. An altemative techníquefortreatmentofcholedocholithiasis found at laparoscopic cholecystec-tomy. Arch Surg 1995 ; 130 : 638-642

[51 Fletcher DR, Hobbs MST, Tan P, Valinsky li, Hockey RL,Pikora Ti et al. Complications of cholecystectomy: risks ofthe laparoscopic approach and protective effects of opera-tive cholangiography. A Population-based study. Ann Surg1999; 229:449-457 7

[52] Forrest Calland 1, Tanaka K, Foley E, Bovbjerg VE, MarkeyDW, Blome S et al. Outpatient laparoscopic cholecystec-tomy : Patientoutcomesafterimpiementationofaciinicaipathway. Ann Surg 2001 ; 233 : 704-715

[53] Fredman B, ledeikin R, Oisfanger D, Flor P, Gmzman A.Residual pneumoperitoneum : a cause of postoperativepain after laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg1994 ; 79 :152-154

[54] FuhrerY,CharpentierC,BoulangerG,MenuN,GrosdidierG, Laxenaire MC. Analgésie apris cholécystectomie parvoie ccelioscopique par administration intraperitonéale debupivacaine. Ann FrAnesth Reonim 1996; 15 : 128-134

[55] Fujii Y, Tanaka H, Kawasaki T. Randomized trial of grani-setron, droperidol and metoclopramide tor the treatmentof nausea and vomiting after laparoscopic cholecystec-tomy. Br/ Surg 2000; 87 : 285-288

[56] Gibney El. Asymptomatic gallstones. 8r/ Surg 1990; 77:368-372

[57] GigotJF,NavezB,EtienneJ,CambierE,JadouIP,GuiotPet et

al. Astratified intraoperativesurgical strategy is mandatoryduring laparoscopic common bile duct exploration forcommon bileductstones. Lessonsand limitsfrom an initialexperience of 92 patients. Surg Endosc 1997;11 : 722-728

[58] Gláttii A, Mtezger A, Klaiber C, Maddern GI, Baer HU.Cholecystocholangiography vs. cystic duct cholangiogra-phy during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc1994;8:299-301

[59] Goodale RL, Beebe DS, McNevin MP, Boyle M, LetourneauJG, AbramsJH et al. Hemodynamic, respiratory, and meta-bolic effects of laparoscopic cholecystectomy. Am / Surg1993;166:533-537

[60] Gu)ta N, Pathti A, Lazzarini F, Thstaino B. Accesso anterioretransperitoneale nella surrenalectomia videolaparo-scopica. Minerva Chir2000; 55: 371-375

[61] Hammarstróm LE, HoiminT, StridbeckH, lhsel. long-termfollow-up of a prospective randomized study of endo-scopic versus surgical treatment of bile duct calculi inpatients with gallbladder in situ. Br 1 suri 1995 ; 82 :1516-1521

[62] Hanna GB, Shimi SM, Cuschieri A. Randomised study ofinfluence of two-dimensional versus three-dimensional

imaging on performance of laparoscopic cholecystec-tomy.tancet1998;351:248-251

[63] Hanney RM, Carmalt HM, Merret N, Tait N. Use of theHasson cannula producing majorvascular injury at laparo-scopy. Sur_q Endoscl999; 13:1238-1240

[64] Hashizume M, Sugimachi K. Study Group of EndoscopicSurgeiyin Kyushu. Needle and trocarinjuryduring laparo-scopic surgery in japan. !urg fndosc 1997; 11 :l198.1201

[65] Hasson HM. A modified instrument and method forlaparoscopy. Am/ Obstet Gyneco! 1971 ; 110: 886-887

[66] Hasson HM. Open laparoscopy vs closed laparoscopy : acomparison of complication rates. Adv Plan Parenthood1978 ;13 :41-50

[67] Hauer-jensen M, Karesen R, Nygaard K, So!heím K, Am)ie E,Havig O et al. Predictive ability of choledocholithiasis indi-cators. A prospective evaluation. Ann Surg 1985 ; 202 :64-68

[68] Hauer-lensen M, Karesen R, Nygaard K, Solheim K, AmlieEJB, Havig O etal. Prospective randomized study of routineintraoperative cholangiography during open cholecystec-tomy:long-termfollow-upand multivariateanalysisofpre-dictorsofcholedocholithiasis. Surgery1993;113:318-323

[69] Higgins A, London J, Charland 5, Razter E, Clark J, Haun Wet al. Prophylactic antibiotiü for elective laparoscopiccholecystectomy : are they necessary ? Arch Surg 1999 ;134:611-613 3

[70] HoffmannJ,LorentzenM.Drainageaftercholecystectomy.Br J 5urg 1985 ; 72 : 423-427

[71 ] Huang SM, Wu CW, Hong HT, Ming-Liu, King KL, Lui WY.Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecys-teetomy. Br /Surg 1993; 80:1590-1592

[72] Huguier M. Le drainage aprés cholécystectomie. Étudeprospective contrôlée. Ann Chirl 980 ; 34 : 48-50

[73] Huguier M, Bornet P, Charpak Y, Houry S, Chastang C.Selective contraindications based on multivariate analysisfor operative cholangiography in biliary lithiasis. SurgGynecol Obstet1991 172 : 470-474

[74] Hunter JG. Laparoscopic transcystic common bile ductexploralion. Am/Surg 1992 ; 163 : 53-58

[75] Hynes SR,Marshai)RL. Venousgasemboiism during gynae-coiogicaibparoscopy.Con~/tnofsth 1992; 39: 748-749

[76] Ido K, SuzukiT, Kimura K, Taniguchi Y, Kawamoto C, ]sodaN et al. Lower-extremity venous stasis during laparoscopiccholecystectomy as assessed using color Doppler ultra-sound. Surg Endosc 1995 ; 9: 310-313 3

26

[77] liliq KA, Schmidt E, Cavanaugh J, Krusch D, Sax HC. Areprophylactic antibiotics required for elective laparoscopiccholecystectomy. /Am Co~ ~u~ 1997; 184: 353-356

[78] jä~vinen HI, Hästbackaj. Eariyvsdelayed eholecysteetomy.A prospective randomized study. Gastroenterology 1980 ;79 : 766-769

[79] Jones DB, Dunnegan DL, Soper NI. Results of a change toroutinefluorocholangiographyduring laparoscopicchole-cystectomy. Surgery 1995 ; 118 : 693-702

[80] Jorgensen JO, Gillies RB, Hunt DR, Caplehorn IRM, LumleyT. A simple and effective way to reduce postoperative painafter laparoscopic cholecystectomy. Aust N Zi Surg 1995 ;65 :466-469

[81 ] Jorgensen JO, Lalak NI, North L, Hanel K, Hunt DR, MorrisDL. Venous stasis during laparoscopic cholecystectomy.Surg Laparosc Endosc 1994 ; 4 :128-133

[82] loshi GP. Complications of laparoscopy. Anesthesiol ClinNorth America 2001 ; 19: 89-105

[83] KellyTR, WagnerDS.Gallstone pancreatitis: a prospectiverandomized trial of the timing of surgery. Surgery 1988 ;104:600-605

[84] Kitano 5, lsoy, Tomikawa M, Moriyama M, Sugimachi K.Aprospective randomized trial comparing pneumoperito-neum and U-shaped retractor elevation for laparoscopiccholecystectomy. Surg Endosc 1993 ; 7 : 31 1-314 4

[85] Koivusalo AM, Kellokumpu 1, Lindgren L. Gasless laparo-scopic cholecystectomy : comparison of postoperativerecovery with conventional technique. Br / Anaesthesia1996 ; 77 :576-580

[86] Koivusalo AM, Kellokumpu 1, Lindgren L. Postoperativedrowsiness and emetic sequelae correlate to total amountof carbon dioxide used during laparoscopic cholecystec-tomy. Surg Endosc 1997; 11 : 42-44

[87] Koivusalo AM, Kellokumpu 1, Ristkari S, Lindgren L.

Splanchnicand renal deterioration during and after laparo-scopic cholecystectomy : a comparison of the carbondioxide pneumoperitoneum and the abdominal wall liftmethod. Anesth Anaig 1997; 85 : 886-891

[88] KothariSN,BoydWC,BottcherML,LambertPJ.Antiemeticefficacy of prophylactic dimenhydrate (Dramamine~) vsondansetron (Zofran~). A randomized, prospective trial inpatients undergoing laparoscopic cholecystectomy. SurgEndosc 2000; 14:926-929

[89] Kum CK, Eypasch E, Aljaziri A, Troidl H. Randomized com-parison of pulmonary function after the -French- and-American- techniques of laparoscopic cholecystectomy.Bfi Surg 1996; 83 : 938-941

[90] Kunz R, Orth K, Vogel Steinacker 1M, Meitinger A, Bruc-kner U et al. Laparoscopic cholecystectomy versus mini-laparotomy cholecystectomy: results of a prospective ran-domized study. Chirurg 1992; 63: 291-295

[91] LafullardeT,VanHeeR,GysT.Asafeandsimplemethodforroutine open access in laparoscopic procedures. SurgEndasc1999; 13 : 769-772

[92] Lai ECS, Mok FPT, Tan ESY, Lo CM, Fan ST, You KT. Endo-scopic biliarydrainageforsevereacutecholangitis. N Engl/Med1992;326:1582-1586

[93] LaiPB,KwongKH,LeungKL,KwokSP,ChanAC,ChungSCet al. Randomized trial of early versus delayed laparoscopiccholecystectomyforacute cholecystitis. Br} Surg 1998; 85:764-767

[94] LajerH,WidecrantzS,HeisterbergL.Herniasintrocarportsfollowing abdominal laparoscopy. A review. Acto ObstetC/rtpco~cond1997; 76: 389-393

[95J LeggettPL,Churchman-WinnR,MillerG.Minim12ingportsto improve laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc2000; 14 : 32-36

[96] Lindberg F, Rasmussen 1, SiegbahnA, Bergqvist D. Coagu-lation activation after laparoscopic cholecystectomy inspiteofthromboembolism prophylaxis.SurgEndosc2000;14 : 858-861

[97] Lindgren L, Koivusalo AM, Kellokumpu 1. Conventionalpneumoperitoneum comparedwith abdomínal wall liftforlaparoscopic cholecystectomy. Br Anesth 1995 ; 75 :567-572

[98] Liu TH, Consorti ET, Kawashima A, Ernst RD, Black CT,Greger PH et al. The efficacy of magnetic resonance cho-langiographyfor the evaluation of patients with suspectedcholedocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy.Ami 1 Surg 1999; 1 78:480-484

[99] Lomanto D, Pavone P, Laghi A, Panebianco V, Mazzochi P,Fiocca F et al. Magnetic resonance-cholangiopancrea-tography in the diagnosis of biliopancreatie diseases. Am1 Sur_q 1997 ; 174: 33-38

[100] Lord RV, Ling JJ, Hugh TB, Coleman MJ, Doust BD,Nivison-Smith 1. Incidence of deep vein thrombosis afterlaparoscopic vs minilaparotomy cholecystectomy. ArchSurg 1998 ; 133 : 967-973

[101] Lukban IC, jaeger Hammond KC, Lobraico DA, GordonAMC, Graebe RA. Gasless versus conventionallaparoscopy. N/Med2000; 97:29-34

[102] Lygidakis NI. Choledochotomy for biliary lithiasis : T-tubedrainage or primary closure. Effect on postoperativebacteriemia and T-tube bile infection. Am 1 sura 1983 ;146 : 254-256

[103J Majeed AW, Troy G, Nicholl JP, Smythe A, Reed MWR,Stoddard CJ et al. Randomised, prospective, single-blindcomparison of laparoscopic versus small-incisioncholecystectomy. Lancet 1996; 347 : 989-994

[104] Martinez-Ramos C, Lopez-Pastor A, Nunez-Pena JR,Gopegui M, Sanz-Lopez R, jorgensen T et al. Changes inhemostasis after laparoscopic cholecystectomy. SurgEndose 1999; 13 : 476-479

[105] Mayrhofer T, Schmiederer R, Razek P. Intraoperativeendoscopic papillotomy and stone removal. End Surg1993 ; 1 :144-149

[106J McArthur P, Cuschieri A, Selles RA, Shieids R. Controlledclinical trial comparing early with intervalcholecystectomy for acute cholecystitis. Br / Surg 1975 ;62 : 850-852

[107] McGinn FP, Miles AJG, Uglow M, Ozmen M, Terzi C,Humby M. Randomized trial of laparoscopiccholecystomy and minicholecystectomy. 6r~ Sijrg 1995 ;82:7374-1377

[108] Mc Mahon AJ, Baxter JN, Murray W, Imrie CW, Kenny G,O’Dwyer PJ. Helium pneumoperitoneum for laparoscopiccholecystectomy : ventilatory and blood gas changes. Br1 Surg 1994 ; 81 : 1033-1036

[109] McMahon Al, Ross S, Baxter JN, Russell IT, Anderson JR,Morran CG et al, Symptomatic outcome 1 year afterlaparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy : arandomized trial. Br/ Surg 1995 ; 82 : 1378-1382

(110] Me Mahon AJ, Russel IT, Baxter IN, Ross SUE, AndersonIR, Morran CG et al. Laparoscopic versus minilaparotomycholecystectomy : a randomised trial. Lancet 1994 ; 343 :135-138

[111] McMahon AJ, Russell IT, Ramsay G, Sunderland G, BaxterIN, Anderson JR et al. Laparoscopic and minilaparotomycholecystectomy : A randomized trial comparingpostoperative pain and pulmonary function. Surgery1994 ; 115:533-539

(112] Meijer DW, Rademaker BPM, Schlooz S, Bemelman WA,De Wit LT, Bannenberg JIG et al. Laparoscopiccholecystectomy using abdominal wall retraction.Hemodynamics and gas exchange, a comparison withconventional pneumoperitoneum. Surg Endosc 1997 ;11 : 645-649

[113] Meijer WS, Schmitz PIM, jeekei J. Meta-analysis ofrandomized, controlled clinical trials of

antibioprophylaxis in biliary tract surgery. Sr Surg 1990;77 : 283-290

[114] Memon MA, Hassaballa H, Memon MI. Laparoscopiccommon bile duct exploration: the past, the present,and the future. Am Surg 2000; 179 : 309-31 S

[115] Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperativemultimodal analgesia facilitates recovery after

ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Anaig1996 ; 82 : 44-51

[6] Millard )A, Hill BB, Cook PS, Fenoglio ME, Stahlgren LH.lntermittent sequential pneumatic compression inprevention of venous stasis associated with

pneumoperitoneum during laparoscopiccholecystectomy. Arch Surg 1993 ; 128 : 914-919 9

(11 7J Millat B, Decker G, Fingerhut A. Imaging of cholelithiasis:what does the surgeon need ? Abdom lmaging 2001 ;26 : 3-6

[11 8] Miffat B, Deleuze A, De Saxce B, De Seguin C, FingerhutA. Routine intraoperative cholangiography is feasible andefficient during laparoscopic cholecystectomy. Hepato-Gostroenterofogy 1997 ; 44 : 22-27

[119] Mintz M. Risks and prophylaxis in laparoscopy: a surveyof 100,000 cases. / Reprod Med 1977 ; 18 : 269-272

[120] Mirza DF, Narsimhan KL, Ferrazneto BH, Mayer AD,McMaster P, Buckels )A. Bile duct injury followinglaparoscopic cholecystectomy: referal pattern andmanagement. Br/ Surg 1997 ; 84 : 786-790

[121] Monson JRT, Macfie J, Irving H, Keane FBV, Brennan TG,Tanner WA. Influence of intraperitoneal drains onsubhepatic collections following cholecystectomy: aprospective clinical trial. Br Surg 1986; 73 : 993-994

[122] Moreaux J. Traditional surgical management of commonbile duct stones : a prospective study during a 20-yearexperience. Am J Surg 1995 ; 169: 220-226

[123] Mraovic B, Jurisic T, Kogier-Majeric V, Sustic A.

Intraperitoneal bupivacaine for analgesia afterlaparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scond1997 ; 41 193-196

[124] Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, Fossard DP. Prospectiverandomised study of preoperative endoscopicsphincterotomy versus surgery alone for common bileduct stones. Bf M~/1987 ; 294 : 470-474

[125] Neugebauer E, Troidl H, Spangenberger W, Dietrich A,Lefering R. Conventional versus laparoscopiccholecystectomy and the randomized controlled trial.Cholecystectomy study group. 8r 1 Surg 1991 ; 78 :131-132

[126] Neuhaus 51, Gupta A, Watson Di. Helium and otheralternative insufflation gases for laparoscopy. Surg fndosc2001 ; 15 : 553-560

[127] Nezhat FR, Silfen SL, Evans D, Nezhat C. Comparison ofdirect insertion of disposable and standard reusablelaparoscopic trocars and previous pneumoperitoneumwith Veress needle. Obstet Gynecol 1991 ; 78 : 148-1 SO

[128] Nies C, Bauknecht F, Groth C, Cierici T, Bartsch D, LangeJ. Intraoperative cholangiographie als routinemethod ?Eine prospektive, kontrollierte, randomisierte studie.Chirurg 1997 ; 68 : 892-897

[129] Ninomiya K, Kitano S, Yoshida T, Bandoh T, Baatar D,Matsumoto T. Comparison of pneumoperitoneum andabdominal wall lífting as to hemodynamics and surgicalstress response during laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc 1998 ; 12 : 124-128

[130] Norby S, Herlin P, Holmin Siódahl R, Tagesson C. Earlyor delayed cholecystectomy in acute cholecystitis ? Aclinical trial. Bfisurg 1983 ; 70 : 163-165

[7 31] Nuzzo G, Giuliante F, Tebala GD, Vellone M, CavicchioniC. Routine use of open technique in laparoscopicoperations. / Am Collsurg 1997 ; 184 : 58-62

[1 32] O’Hanlon DM, 0’Donoghue ]M, Flynn JR. Unusual biliaryinjury following laparoscopic cholecystectomy. Br/ Surg1994;81:1367

[1 33] Pasqualucci A, DeAngelis V, Contardo R, Colo F, TerrosuG, Donini A et al. Preemptive analgesia: intraperitoneallocal anesthetic in laparoscopic cholecystectomy. Arandomized, double-blind, placebo-controlled study.Anesthesiology 1996 ; 85 : 1 1-20

[134] Patel MI, Hardman DTA, Nicholls D, Fisher CM,Appleberg M. The incidence of deep veinous thrombosisafter laparoscopic cholecystectomy. Med 1 Aust 1996 ;164 : 652-656

[135] Peitgen K, Nimtz K, Hellinger A, Walz MK. OffenerZugang oder Veress-Nadel bei laparo-skopischenEingriffen? Ergebnisse einer prospektiv randomisiertenStudie. Chirurg 1997 ; 68 : 910-913

[136] Penfield AJ. How to prevent complications of openlaparoscopy. / Reprod Med 1983; 30: 660-663

[1 37] Peters JH, Krailadsiri W, Incarbone R, Bremner CG, FroesE, lreland AP et al. Reasons for conversion fromlaparoscopic to open cholecystectomy in an urbanteaching hospital. Am Surg 1994 ; 168 : 555-559

[138] Pier A, Benedic M, Mann B, Buck V. Das

postlaparoskopische Schmerzsyndrom: Ergebnisse einerprospektiven, randomisierten Studie. Chirurg 1994 ; 65 :200-208

[139] Playforth MJ, Sauven P, Evans M, Pollock AV. Suctiondrainage of the gallbladder bed does not preventcomplications after cholecystectomy : a random controldinical trial. Br/ Surg 1985 ; 72 : 269-271

[140] Prisco D, De Gaudio AR, Caria R, Gori AM, Fedi S, CellaAP et al. Videolaparoscopic cholecystectomy induces ahemostasis activation of lower grade than does opensurgery. Surg Endosc 2000 ; 14 : 170-174

[141] Putensen-Himmer G, Putensen C, Lammer H, LingnauW, Aigner F, Benzer H. Comparison of postoperativerespiratory function after laparoscopy or openlaparotomy for cholecystectomy. Anesthesiology 1992 ; i77 : 675-680

[142] Querlou D, Chapron C. Complications of gynecologiclaparoscopic surgery. Curr Opinion Obstet Gynecol 1995 ; i7 : 257-261

[143] Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K,Spencer RC. Prognostic signs and the role of operativemanagement in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet1974 ; 139 : 68-81

[144] Ranson JHC, Rifkind KM, Turner JW. Prognostic signs andnon operative peritoneal lavage in acute pancreatitis.Surg Gynecol Obstet 1976 ; 143 : 209-219

[145] Redmond HP, Watson RWG, Houghton T, Condron C,Watson RGK, Bouchier-Hayes D. Immune function inpatients undergoing open vs laparoscopiccholecystectomy. Arch Surg 1994; 129 : 1240-1246

[146] Rhodes M, Sussman L, Cohen L, Lewis MP. Randomizedtrial of laparoscopic extraction of common bile ductversus postoperative endoscopic retrogradecholangiography for common bile duct stones. Lancet1998;351:159-161

(147] Richardson MC, 8ell G, Fullarton GM. lncidence andnature of bile duct injuries following laparoscopiccholecystectomy : an audit of 591 3 cases. West ofScottland Laparoscopic Cholecystectomy Audit Group.Br/ Surg 1996; 83 1356-1 360

[148] Ronaghan )E, Miller SF, Finley RK, jones LM, Elliott DW.A statistical analysis of drainage versus nondrainage ofelective cholecystectomy. Surg Gynecol Obstet 1986162 : 253-255

[149] Ronning H, Raundahl U, KÍ¡! Temporary use of a biliaryendoprosthesis for unsuspected bile duct stones found atlaparoscopic cholecystectomy. Br 1 Surg 1993 ; 80 :1443-1444

[150] Róthlin MA, Schób O, Schlumpf R, Largiader F.

Laparoscopic ultrasonography during cholecystectomy.Br/ Surg 1996; 83 : 1512-1516

[151] Saad S, Minor 1, Mohri T, Nagelschmidt M. The clinicalimpact of warmed insuffiation carbon dioxide gas forlaparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2000 ; 14 :787-790

[152] Saltzstein EC, Peacock JB, Mercer LC. Early operation foracute biliary tract stone disease. Surgery 1983 ; 94 :704-708

[153] Sarac AM, Aktan AO, Baykan N, Yegen C, Yalin R. Theeffect and timing of local anesthesia in laparoscopiccholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1996 ; 6 :362-366

[154] Sarli L, Costi R, Sansebastiano G, Trivelli M, Roncoroni L.Prospective randomized trial of low-pressurepneumoperitoneum for reduction of shoulder-tip painfollowing laparoscopy. Br/ Surg 2000 ; 87 :1161 -1165

[155] Saville LE, Woods MS. Laparoscopy and majorretroperitoneal vascular injury. Surg Endose 1995 ; 9 :1096-1100

[156] Scháfer M, Lauper M, Kráhenbúhi L. Trocar and Veressneedle injuries during laparoscopy. Surg Endosc 2001 ; i15 : 275-280

[757] Schauer PR, Luna J, Ghiatas AA, Cien ME, Warren JM,Sirinek KR. Pulmonary function after laparoscopiccholecystectomy. Surgery 1993 ; 1 14 : 389-399

27

[158] Schwenk W, Bóhm B, Fugener A, Müller JM. intermittentpneumatic sequential compression (ISC) of the lowerextremities prevents venous stasis during laparoscopiccholecystectomy. A prospective randomized study. SurgEndosc 1998 ; 12 : 7-11

[159] Schwenk W, Neudecker J, Mall J, Bóhm B, Müller JM.Prospective randomized blinded trial of pulmonaryfunction, pain, and cosmetic results after laparoscopic vs.microlaparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2000 ;14 : 345-348

[160] Shea )A, Berlin JA, Bachwich DR, Staroscik RN, Malet PF,McGuckin M et al. Indications for and outcomes ofcholecystectomy. A comparison of the pre andpostlaparoscopic eras. Ann Surg 1998 ; 227 : 343-350

[161] Shea ¡A, Healey MI, Berlin JA, Clarke IR, Malet PF,Staroscik RN et al. Mortality and complicationsassociated with laparoscopic cholecystectomy. A meta-analysis. Ann Surg 1996 ; 224 : 609-620

[162] Sheen-Chen S, Chou FF. Choledochotomy for biliarylithiasis : is routine T-tube drainage necessary ? Aprospective controlled trial. Acto Chir Scand 1990 ; 156 :387-390

[163] Sigman HH, Fried GM, Garzon ). Risk of blind versus

open approach to coeliotomy for laparoscopic surgery.Surg Laparosc Endosc 1993 ; 3 : 296-299

[164] Siperstein A, Pearl 1, Macho J, Hansen P, Gitomrsky A,Rogers S. Comparison of laparoscopic ultrasonographyand fluorocholangiography in 300 patients undergoinglaparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1999 ; 1 3 :113-117 7

[165] Slim K, Bousquet J, Kwiatkowski F, Lescure G, Pezet D,Chipponi J. Effect of CO~ gas warming on pain afterlaparoscopic surgery: a randomized double-blindcontrolled trial. Surg Endosc 1999 ; 1 3 : 1110-1114

[166] Soper NI, Brunt LM, Callery MP, Edmundowicz SA,Aliperti G. Role of laparoscopic cholecystectomy in themanagement of acute gallstone pancreatitis. Am 1 Surg1994;167:42-51

[167J Soper NJ, Dunnegan DL. Routine versus selective intra-operative cholangiography during laparoscopiccholecystectomy. World J Surg 1 992; 16 : 11 33-1140

[168] Squirrell DM, Majeed AW, Troy G, Peacock JE, Nicholl JP,Johnson AG. A randomized, prospective, blindedcomparison of postoperative pain, metabolic response,and perceived health after laparoscopic and smallincision cholecystectomy. Surgery 1998 ; 123 : 485-495

[169] Stain SC, Chohen H, Tsuishoyasha M, Donovan Al.Choledocolithiasis endoscopic sphincterotomy orcommon bile duct exploration. Ann Surg 1991 ; 213 :627-634

[170] Steiner CA, Bass EB, Talamini MA, Pitt HA, Steinberg EP.Surgical rates and operative mortality for open andlaparoscopic cholecystectomy in Maryland. N Engl Méd1994;330:403-408

[171] Stephen AE, Berger DL. Carcinoma in the porcelaingallbladder: a relatíonship revisited. Surgery 2001 ; 129 :699-703

[172] Stiegman GV, Goff JS, Mansour A, Pearlman N, ReveilleRM, Norton L. Precholecystectomy endoscopiccholangiography and stone removal is not superior tocholecystectomy, cholangiography and common ductexploration. Am / Surg 1992 ; 163 : 227-230

[173] Stiegman GV, Soper NJ, Filipi CI, Mclntyre RC, CalleryMP, Cordova IF. Laparoscopic ultrasonography ascompared with static or dynamic cholangiography atlaparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1995 ; 9 :1269-1273

[174] Stone HM, Fabian TC, Dunlop WE. Gallstone

pancreatitis. Biliary tract pathology in relation to time ofoperation. Ann Surg 1981 ; 194 : 305-312 2

[175] Suc B, Escat J, Cherqui D, Fourtanier G, Hay JM,Fingerhut A et al. Surgery vs Endoscopy as primarytreatment in symptomatic patients with suspectedcommon bile duct stones. A multicenter prospectiverandomised trial. Arch Surg 1998; 1 33 : 702-708

(176) Sugiyama M, Atomi Y. Follow-up of more than 10 yearsafter endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasisin young patients. Br/ Surg 1998 ; 85 : 91 7-921

[1 77J Suter M, Meyer A. A 10-year experience with the use oflaparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. ls ¡tsafe ? Surg Endosc 2001 ; 15 1 187-1 192

[178] Szem JW, Hydo L, Barie PS. A double-blinded evaluationof intraperitoneal bupivacaine vs saline for the reductionof postoperative pain and nausea after laparoscopiccholecystectomy. Surg Endosc 1996 ; 10 : 44-48

[179J Tang E, Stain SC, Tang G, Froes E, Berne TV. Timing oflaparoscopic surgery in gallstone pancreatitis. Arch Surg1995; 30: 496-500

[180] Targarona EM, Ayuso RMP, Bordas 1M, Ros E, Pros 1,Martinez J et al. Randomised trial of endoscopicsphincterotomy with gallbladder left in situ versus opensurgery for common bile duct calculi in high-riskpatients. Loncet 1996 ; 347 : 926-929

[181] Tate JJT, Lau WY, Leung KL, Li AKC. Laparoscopic versusmini-incision cholecystectomy. Lancet 1993 ; 341 :1214-1215

[182] Tate JJT, Lau WY, Li AKC. Laparoscopic cholecystectomyfor biliary pancreatitis. Br I Surg 1994 ; 81 : 720-722

[183] Terzi C, Sókrnen 5, Se~kin S, Albayrak L, Uóurlu M.Polypoid lesions of the gallbladder : Report of 100 caseswith special reference to operative indications. Surgery2000 ; 127:622-627

[184] Thune A, Appelgren L, Haglind E. Prevention ofpostoperative nausea and vomiting after laparoscopiccholecystectomy. A prospective randomized study ofmetodopramide and transdermal hyoscine. Eur 1 Surg1995;161:265-268

[185J Troidl H, Spangenberger W, Langen R, Al-laziri A,Eypasch E, Neugebauer E et aL. Laparoscopiccholecystectomy: technical performance, safety andpatient’s benefit. Endoscopy 1992 ; 24 : 252-261

[186] Trondsen E, Reierüen 0, Andersen OK, Kjaersgaard P.

Laparoscopic and open cholecystectomy. A prospectiverandomized study. Eur Surg 1993 ; 159 : 217-221

[787] Tsimoyiannis EC, Glantzounis G, Lekkas ET, Siakas P,Jabarin M, Tzourou H. Intraperitoneal normal saline andbupivacaine infusion for reduction of postoperative painafter laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc1998 ; 8 : 416-420

[188] Tsimoyiannis EC, Siakas P, Tassis A, Lekkas ET, TzourouH, Kambili M. Intraperitoneal normal saline infusion forpostoperative pain after laparoscopic cholecystectomy.World] / Surg 1998 ; 22 : 824-828

[189] Unbehaun N, Feussner H, Siewert J. Niederdruckin-suffiationstechnik in der laparoskopischenCholerystektomie. Minimal Invasive Chirurgie 1995 ; 4 :10-15

[190] Ure BM, Troidl H, Spangenberger W, Neugebauer E,Lefering R, Ullmann K et al. Preincisional local anesthesiawith bupivacaine and pain after laparoscopiccholecystectomy. A double-blind randomized clinicaltrial. Surg Endosc 1993 ; 7 : 482-488

[191] Van Der Linden W, Gedda S, Edlund G. Randomized trialof drainage after cholecystectomy. Suction versus staticdrainage through a main wound versus a stab incision.Am J Surg 1 981 ;141 : 289-294

[192] Van Der Linden W, Sunzel H. Early versus delayedoperation for acute cholecystitis. Am 1 Surg 1970 ; 120 :7-12 2

[193] Vilgrain V, Palazzo L. Choledocholithiasis: role of US andendoscopic ultrasound. Abdom Imaging 2001 ; 26 : 7-14

[194] Wallace DH, Serpell MG, Baxter JN, O’Dwyer PI.Randomized trial of different insufflation pressures for

laparoscopic cholecystectomy. Br / Surg 1997 ; 84 :455-458

[195] Wetter LA, Payne JH, Kirshenbaum G, Podoll EF,Bachinsky T, Way LW. The ultrasonic dissector facilitateslaparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1992 ; 127 :1195-1198

[196] Wills VL, Jorgensen 10, Hunt DR. A randomizedcontrolled trial comparing cholecystocholangiographywith cystic duct cholangiography during laparoscopiccholecystectomy. Aust N 1 / Surg 2000; 70 : 573-577

[197J Yim SF, Yuen PM. Randomized double-masked

comparison of radially expanding access device andconventional cutting tip trocar in laparoscopy. ObstetGyneco12001 ; 97 : 435-438

[198] Zaraca F, Catarci M, Gossetti F, Mulieri G, Carboni M.Routine use of open laparoscopy: 1,006 consecutivecases. 1 LaparoendoscAdv Surg Tech 1999; 9 : 75-80