COLECTA DE CPH EN PEDIATRÍA - aahi.org.ar · En los donantes alogeneicos familiares se utilizó la...
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CENTRO REGIONAL DE HEMOTERAPIA HOSPITAL NACIONAL DE PEDIATRÍA PROF.Dr J.P. GARRAHAN SECTOR AFÉRESIS DRA. GABRIELA NOCETTI
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CENTRO REGIONAL DE HEMOTERAPIA HOSPITAL NACIONAL DE PEDIATRÍA PROF.Dr J.P. GARRAHAN
SECTOR AFÉRESIS DRA. GABRIELA NOCETTI
POBLACIONES CELULARES QUE
RECOLECTADAS Y PROCESADAS BRINDAN UN EFECTO TERAPÉUTICO ESPECÍFICO:
CELULAS MADRES HEMATOPOYÉTICAS (CMH) CELULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS
(CPH)
CMH SON PLURIPOTENCIALES CAPACIDAD DE DIVIDIRSE CAPACIDAD DE
AUTORRENOVARSE SE DIFERENCIAN A
DISTINTAS LÍNEAS CELULARES
EN N° SUFICIENTE POSIBILITAN INJERTOS HEMATOPOYÉTICOS
CPH SE COMPROMETEN A UNA
LÍNEA CELULAR ESPECÍFICA NO TIENEN CAPACIDAD DE
AUTORRENOVARSE EN FORMA SOSTENIDA
IMPORTANTES EN LA
VELOCIDAD DEL INJERTO ( ENGRAFTMENT) LOS PRODUCTOS DE CPH
PARA EL TRASPLANTE CONTIENEN CMH
COLECTADAS DE SANGRE PERIFÉRICA POR
AFÉRESIS ( CPH-SP) COLECTADAS DE MÉDULA OSEA (MO) COLECTADAS DE SANGRE DE CORDÓN
UMBILICAL
Los productos de CPH constituyen una herramienta terapéutica probada como útil para la reconstitución de la médula ósea de pacientes tratados con quimioterapia para diversas patologías:
Enfermedades oncológicas: leucemias, linfomas, mieloma múltiple, mielodisplasias.
Tumores sólidos: neuroblastoma, retinoblastoma, tumores de células germinales.
Enfermedades hematológicas: anemias aplásticas y hemoglobinopatías como los síndromes talasémicos y la drepanocitosis.
Enfermedades inmunológicas severas (IDCS). Enfermedades metabólicas .
Objetivo Analizar la experiencia del Servicio de
Hemoterapia de nuestro hospital en la realización de colectas de CPH –SP en los pacientes pediátricos candidatos a trasplante de CPH autólogo y/o alogénico, como parte del tratamiento de su enfermedad de base.
Tipo de Estudio: descriptivo, observacional,
retrospectivo: Enero de 2008 - Mayo de 2011
Se evaluaron 53 pacientes y/o donantes derivados de los servicios de Oncología, Hematología y la Unidad de Trasplante de médula ósea (UTMO) para ingresar al protocolo de colecta de CPH-SP
En la primera consulta se informó a los padres todo
lo concerniente al procedimiento y se obtuvo la firma del consentimiento
Los pacientes y/o donantes fueron evaluados
clínicamente (con evaluación cardiológica) y se realizaron estudios de laboratorio
En los pacientes candidatos a colecta de CPH autóloga, con compromiso medular, se requirió la punción biopsia de MO (PBMO) negativa inmediata anterior a la movilización de CPH con G-CSF.
En aquellos sin compromiso medular, se requirió la
realización de marcadores específicos que indicaran remisión completa de enfermedad, o que descartaran enfermedad residual mínima, con posterioridad al último ciclo de quimioterapia.
Los criterios de exclusión fueron PBMO positiva y
marcadores de persistencia de enfermedad.
En todos los pacientes seleccionados para colecta autóloga, se realizó el procedimiento mediante catéteres de corta permanencia y doble lumen, cuyo calibre fue seleccionado en base al peso del paciente.
En los donantes alogeneicos familiares se utilizó la
vía venosa del pliegue del codo cuando resultó posible, o bien se colocó un catéter yugular o femoral dependiendo de la edad .
En todos los casos se solicitó la realización de una
radiografía de control posterior a la colocación del catéter.
El esquema de movilización, consistió en la aplicación de G-CSF (Neupogen® o Filgastrim®) por la vía sub cutánea durante 5 días a una dosis total inicial de 12 µg/Kg de peso, la que fue ajustada de acuerdo a la respuesta.
La respuesta fue medida por el recuento de las
células CD34+ en sangre periférica al cuarto día, (el aumento en la concentración de las células CD34+ en sangre periférica comienza a partir del tercer día de la administración del G-CSF y alcanza su pico entre el 5 y 6 día de movilización)
El protocolo adoptado sigue las recomendaciones de los estándares de la AABB, que define el momento de la colecta de CPH mediante el resultado de los recuentos de leucocitos, la cantidad de células mononucleares (CMN) y la cantidad de células CD34+ en sangre periférica, sugiriendo como valores óptimos de 10 a 20 células CD34+/µL.
En los pacientes autólogos que han recibido más de 5 ciclos de quimioterapia podría iniciarse la colecta con valores levemente inferiores a 10 células CD34+/µL .
Los procedimientos fueron realizados por medio de un separador celular de flujo continuo (Cobe Spectra V 7.0®).
Se procesaron entre 3,5 y 4 volemias. En los casos en que el volumen extracorpóreo del
separador fue superior al 10% de la volemia del paciente y el descenso estimado del hematocrito (Hto) intra procedimiento fue inferior a 24%, o ambos, se realizó desvío de la solución salina de cebado, y se reemplazó por sangre entera reconstituida con solución salina a un Hto >en 10% al valor pre colecta del Hto del paciente.
Monitor con registro ECG TA. FC . FR Saturación de O2 por oximetría de pulso Control de temperatura Vía periférica: para expansión en caso de
hipotensión y/o administración de medicación o correcciones en caso necesario
Hemograma y dosaje de Cai intra procedimiento
Para evaluar el procedimiento se extrajo una muestra de sangre para realizar hemograma, recuento de CMN y CD34 + en sangre periférica posterior a la colecta.
Se consignaron los valores del hemograma, las
células nucleadas totales (CN), CMN, CD34+ y recuento de plaquetas del paciente y/o donante pre y post colecta y los mismos parámetros en el producto obtenido.
El producto de colecta fue enviado al laboratorio
de CPH para su procesamiento, infusión o crio preservación hasta el momento del trasplante.
TOTAL EVALUADOS
GRUPO I AUTÓLOGOS
GRUPO II ALOGÉNICOS
53 37
16
COLECTADOS NO COLECTADOS
GRUPO I AUTÓLOGOS
29 ( 72,5% ) 8 ( 15% )
GRUPO II ALOGÉNICOS
11 ( 27,5% ) 5 ( 10% )
TOTALES
40 ( 75% )
13 ( 25% )
COLECTAS
GRUPO I - AUTÓLOGOS 50
GRUPO II - ALOGÉNICOS
11
TOTAL COLECTAS 61
MEDIANA PARA LA EDAD
AÑOS
GRUPO I - AUTÓLOGOS 5 (RANGO: 1-17)
GRUPO II - ALOGÉNICOS 17,5 (RANGO: 3-48)
MEDIANA
RANGO
DOSIS DE MOVILIZACIÓN CON G-CSF ( µg/Kg/día)
12,80 µg/Kg /día 10-25 µg/Kg/día
DIAS DE MOVILIZACIÓN
4-6 SOLO 3 CASOS POR 10 DÍAS
RECUENTO DE CÉLULAS CD34+ x 106/Kg de receptor EN EL PRODUCTO
6,50
1,31-38,34
Los estándares de la AABB indican que
colecciones de 1,0 x 106/Kg de receptor representan el límite mínimo de células CD34+ para el engrafment de neutrófilos y plaquetas autólogos, y que un recuento ≥ 5 células CD34+ x 106/Kg de receptor son el óptimo para el éxito del trasplante autólogo y/o alogeneico .
Hipotensión : Corregida Con Expansión Con Solución Salina Isotónica
Hipocalcemia : Corrección Con Ca E.V. Disminución en el Recuento De Plaquetas
Posterior a La Colecta Se Registró Un Óbito Por Paro Cardio-
respiratorio Previo a Comenzar La Colecta
PRE CPH
TURNO EN SECRETARIA PARA AFÉRESIS O SMT BONO AMARILLO
BANCO DE SANGRE
DONANTES ALOGÉNICO
RELACIONADO
PRE CPH PRE MO
PACIENTES CPH AUTOLOGOS
SERVICIO MEDICINA TRANSFUSIONAL
PACIENTES
RECEPTOR DE TRASPLATE CPH/MO/SCU RELACIONADO
RECEPTOR DE TRASPLANTE
CPH/MO/SCU NO RELACIONADO
Elección Del Donante : Médicos De UTMO Entrevista : Explicación Del Procedimiento Y
Esquema De Movilización y sus Posibles Efectos Adversos
Firma Del Consentimiento Informado (CI) Evaluación Clínica Del Donante : Peso – Talla –
Volemia – TA - FC Laboratorio Pre Colecta De CPH Ingreso Al Sistema Como Donante Pre-CPH: ITT
– NAT – Estudio Inmunohematológico Acceso Vascular: Periférico - Catéter
HEMOGRAMA : FROTIS ESTUDIO DE
GOAGULACIÓN IONOGRAMA: Ca – P –
Mg UREA-CREATININA HEPATOGRAMA LDH PROTEINOGRAMA QUIMERISMO
ESTUDIO IH : GRUPO “ABO” Y FACTOR RH – Ag ERITROCITARIOS
ITT – NAT SEROLOGÍA : CMV- EBV
– HEV – TOXO- HAV HLA: TIPING
CONFIRMATORIO HBCG
Criterios Generales Del Donante De Sangre Y Aféresis
Firma Del Ci Si Es > 18 Años Firma Del Ci Por Los Padres En Los Menores De
Edad Aceptación Del Esquema De Movilización Con
Factores De Crecimiento (G-CSF) Conocimiento De Las Reacciones Adversas Del
G-CSF Ci Para Transfusión la edad mínima está limitada por los valores
mínimos que acepta el separador : 5 kg de peso – talla 30 cm , CI de los padres y evaluación del equipo interviniente
GENERALES PARA DONANTES DE SANGRE Y AFÉRESIS
EMBARAZO REPETIR DOSAJE DE HBCG EL DÍA PREVIO A LA 1°
ESTIMULACIÓN EN DONANTES FEMENINOS EN EDAD FERTIL
EDAD DEL DONANTE PREFERIBLEMENTE MENOR DE
55 AÑOS
RECUENTO
PRIMER PROCEDIMIENTO
SUCESIVOS
PLAQUETAS E3 / µL
≥ 150 ≥ 100
LEUCOCITOS E3 / µ L
≥ 4 DONANTES ALOGÉNICOS ≥ 1 PACIENTES AUTÓLOGOS
///////////////////
Hb gr/ dl
≥ 11 ≥ 10
Droga: G-CSF Neupogen® - Filgastrim® Dosis: 12 µg/Kg/Día Dividida En Dos Aplicaciones
Puede Aumentarse La Dosis En Pobres Respondedores Según Criterio Médico
Frecuencia: 5 Días Consecutivos Vía: Sub Cutánea Efectos Adversos: Mialgias – Dolor -Óseo – Febrícula Tratamiento De Los E.A.: Acetominofeno A Dosis DE
500 A 1500 Mg/Día Disminución De Las Plaquetas Disminución De Hb Leucocitosis - Linfocitosis - Linfopenia
Donantes Respondedores: Movilización Con G-CSF: Pico CD34+ El 4°-5° Día Colecta
Donantes Lentos Respondedores: 6° Día -Pueden
Necesitar Un Día Más De Movilización Y Posterior Colecta
Donantes Pobres Respondedores : Iniciar Nuevo Esquema De Movilización 10 Días
Después De La Primera Con G-CSF O Movilización Con AMD3100 Plerixafor
(Mozobil® ) + G-CSF
Enfermedad De Base Edad Del Paciente Magnitud De La Quimio/Radioterapia Presencia De Metástasis Medular (Realizar BMO Previa En
Donantes Autólogos) Técnicas De Movilización: G-CSF – Combinación De
Quimioterapia Y G-CSF –Quimioterapia Y Grado De Mielosupresión Transitoria
RECUENTO DE LEUCOCITOS : CÉLULAS NUCLEADAS (CN) CANTIDAD DE CÉLULAS MONONUCLEARES (CMN) CANTIDAD DE CÉLULAS CD34+ CIRCULANTES COMO
MARCADOR RECUENTO MINIMO: 10-20 CD34+/µl EN DONANTES
ALOGÉNICOS- MENOR A 10 CD34+/µl EN DONANTES AUTÓLOGOS
NO INICIAR COLECTA CON RECUENTOS DE CD34+< 5
/µL
LA SUFICIENCIA DE LAS CPH EN EL PRODUCTO DE COLECTA SE EVALÚA POR LA DOSIS DE CÉLULAS CD34+ x 10 6/Kg DE RECEPTOR
EL LÍMITE INFERIOR DE CÉLULAS CD34+ NECESARIO PARA UN
INJERTO DE NEUTRÓFILOS Y PLAQUETAS AUTÓLOGOS OSCILA ENTRE 0,75 Y 1,0 x 10 6/Kg
UNA DOSIS MÍNIMA DE 2,0 x 10 6/Kg DE CÉLULAS CD34+ ES
ADECUADA PARA UN TRASPLANTE ALOGÉNICO TARGET MINIMO DE CD34+ ES DE 2-5 x 10 6/Kg SEGÚN LA
PATOLOGÍA DEL PACIENTES Estándares de AABB
Donantes Alogénicos Adolescentes Y Adultos Evaluar Vía Periférica
Donantes Alogénicos Pediátricos Catéter Yugular -
Subclavio o Femoral (Dependiendo De La Edad) Donantes Autólogos Adultos Evaluar Los Dos Tipos
De Acceso Vascular Donantes Autólogos Pediátricos: Catéter
Tipo De Catéter: De Corta Permanencia-doble Lumen ( Tipo Hickman – Mahurkar Quinton) Radiopaco
Ubicación: Vena Yugular Interna – Subclavia
Derecha – Femoral Control Radiológico De La Correcta Ubicación Del
Catéter Antes De Comenzar El Procedimiento Tamaño: De Acuerdo Al Peso Del Donante
< DE 10 Kg 7 Fr DE 10-20 Kg 8 Fr 7” x 18 cm DE 20-40 Kg 9-10 Fr 8” x 20 cm > DE 40 Kg 11,5-12 Fr 11” x 28 cm COLOCACIÓN DEL CATÉTER MÍNIMO 12 Hs ANTES
DE INICIAR EL PROCEDIMIENTO POR EVENTUALES COMPLICACIONES ASOCIADAS A SU COLOCACIÓN
DETERMINAR LA VOLEMIA DEL DONANTE ESTIMAR EL % DE LA VOLEMIA QUE
REPRESENTA EL VOLUMEN EXTRACORPÓREO DEL DESCARTABLE (VEC) =
VEC (284+36 Ml) x 100/VOLEMIA ESTE VALOR NO DEBE SUPERAR EL 10-12% DE
LA VOLEMIA DEL DONANTE/PACIENTE
DETERMINAR EL DESCENSO ESTIMADO DEL Hto DURANTE EN PROCEDIMIENTO:
= VOLEMIA x Hto/(VOLEMIA+VEC(284 ml ) + VOL
DEL TERMOSTATIZADOR (36 ml)
NO DEBE SER < A 24% SI ES < SE DEBERÁ DERIVAR LA SOL. SALINA DEL
CEBADO Y REEMPLAZARLA CON SANGRE ENTERA RECONSTITUIDA A UN Hto DESEADO E IRRADIADA
REALIZAR HEMOGRAMA (HGR) PREVIO AL PROCEDIMIENTO
CALCULAR N° TOTAL Y % DE CMN DETERMINAR % DE CÉLULAS CD34+ Y N° DE CD34 + /µl
EL 4° - 5° PREVIO A LA COLECTA= TOTAL DE CD34+= %CD34+ x REC.LEUCOCITOS E³ /
100% DOSAJE DE Cai PREVIO Y EN LA MITAD DEL
PROCEDIMIENTO PARA SU CORRECCIÓN SI FUERA NECESARIO
MONITOR CON REGISTRO ECG TA – FC – FR SATUROMETRIA CONTROL DE TEMPERATURA VIA PERIFÉRICA: PARA EXPANSIÓN EN CASO DE HIPOTENSIÓN
Y/O ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN O CORRECCIONES EN CASO NECESARIO
HGR Y DOSAJE DE Cai INTRA PROCEDIMIENTO
DATOS A CONFIGURAR CMN VOLEMIA 3.5 PROPORCIÓN DE ACD 1:13 SI USA SOLO ACD
1:20 – 1:30 SI USA ACD CON HEPARINA (NO < 1:20 POR COAGULACIÓN EN CATETER)
AC
ADC –A HEPARINA+ACD-A ( 6000 U EN 600 Ml de ACD)
TASA DE INFUSIÓN
0,8 – 1.0 Ml/min/L VOLEMIA
FLUJO DE RECOLECCIÓN
1,0 Ml/min HASTA 3.0
Hto ESTIMADO DE RECOLECCIÓN
1 %
AGREGAR A LA BOLSA DE RECOLECCIÓN UN VOLUMEN DE ACD IGUAL AL 10% DEL VOLUMEN DEL PRODUCTO CALCULADO POR EL SEPARADOR:
Ej: Volumen calculado por el separador 200 ml Cantidad total de ACD 10% de 200 ml = 20 ml
INTRODUCIR EL ACD EN LA BOLSA DE
RECOLECCIÓN A TRAVÉS DE UN Sampling Site Coupler EN FLUJO LAMINAR
AL FINAL DEL PROCEDIMIENTO EXTRAER MUESTRA DE SANGRE PARA DETERMINAR:
RECUENTO DE CÉLULAS CD34+ POST COLECTA HEMOGRAMA – Ca Y Mg REGISTRAR LOS VALORES FINALES QUE MUESTRA EL SEPARADOR REALIZAR BALANCE DE INGRESOS-EGRESOS VOLEMIA REAL PROCESADA Y SU % CANTIDAD DE AC UTILIZADO Y ml DE AC QUE RECIBIÓ EN
DONANTE
ROTULAR EL PRODUCTO CON N° DE DONANTE – TIPO DE PRODUCTO CPH-SP – TIPO Y CANTIDAD DE AC – HORA DE FINALIZACIÓN
ENVIAR EL PRODUCTO DE COLECTA AL LABORATORIO
DE PROCESAMIENTO DE CPH NO IRRADIAR NI LEUCORREDUCIR MANTENER A TEMPERATURA AMBIENTE EL PRODUCTO SERÁ CRIOPRESERVADO O INFUNDIDO EN
EL DÍA DE ACUERDO A LO DETERMINADO POR LOS MÉDICOS DE UTMO
PESO –VOLUMEN HEMOGRAMA RECUENTO DE LEUCOCITOS ( CN ) DETERMINACIÓN DE CÉLULAS CD34+ CULTIVO PARA GERMENES AEROBIOS Y ANAEROBIOS VIABILIDAD CELULAR UNIDADES FORMADORAS DE COLONIAS
TOTAL DE CÉLULAS CD34+ x 10 6/Kg RECEPTOR: TARGET 2-5 x 10 6/Kg DE RECEPTOR
TOTAL DE CÉLULAS NUCLEADAS x 10 8/Kg DE PESO
DEL RECEPTOR DEPENDE DE CADA PATOLOGÍA CFU-GM > 1.10⁴/Kg OPCIONAL Hto. : 1-2% ACEPTADO HASTA 5% RECUENTO DE PLAQUETAS: MODERADO A BAJO 1-6 x
10 11 RECUENTO DE PMN NEUTRÓFILOS: < 20%
