Caso Clínico

Colestásis Neonatal Seguimiento Clínico

Geovany Castillo R.

CASO CLINICO

DATOS PERSONALES

PADRE: 43 años – Chofer- Primaria

MADRE: 34 años – QQDD- Primaria

ANAMNESIS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Loja 27 de Agosto del 2014

EDAD: 2 meses

SEXO: Masculino

FUENTE DE INFORMACIÓN: Madre

LUGAR RESIDENCIA: Catamayo, Loja – ECUADOR.

MOTIVO DE CONSULTA:

Ictericia Generalizada

ENFERMEDAD ACTUAL:

Madre del paciente refiere que hace aproximadamente 4días acude a control medico rutinario en el

cual el pediatra tratante del niño al examinarlo nota presencia de ictericia generalizada (cuerpo y

escleras) y hepatomegalia razón por la cual decide referirlo al hospital para mayor evaluación.

Antes de este cuadro madre refiere que el niño permanecía irritable todo el día y hace 7 días había

presentado diarreas por 5 ocasiones amarillentas con moco y alza térmica no cuantificada, el cuadro

cede de manera esporádica sin tratamiento, refiere además que el niño esta tomando hierro (6 gotas

diarias todos los días) y vitamina ABC (6gotas diarias)

ANTECEDENTES PERSONALES:

PRENATAL:

6 controles durante el embarazo

IVU: durante el tercer trimestre de embarazo toma tratamiento pero no refiere el

medicamento

PREECLAMSIA: durante el ultimo trimestre razón por la cual es ingresada un mes al

hospital hasta el nacimiento del bebe.

NATAL:

Parto espontáneo por cesárea electiva, en HRIA con atención profesional.

EG: 34 semanas – embarazos #1;

Apego precoz pero luego de tres días es internado en neonatología por presencia de ictericia

ahí permanece por 16 días.

Peso: 1850 g Talla: 50cm

POSTNATAL:

Alimentación exclusiva natural con leche materna

Esquema de vacunas BCG

Desarrollo psicomotriz normal

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Ninguno

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Abuela Materna HTA

Madre: HTA desde los 26 años actualmente sin tratamiento

Hipotiroidismo con tratamiento (levotiroxina no refiere dosis)

EXAMEN FISICO

FR: 56x´ Sat O2: 91% Peso: 3.3Kg FC: 138 x´

Paciente irritable, somnoliento, con ictericia generalizada.

Pupilas isocóricas fotorreactivas, ictericia en escleras.

Abdomen globoso, no deprimido, malestar a la palpación, RHA aumentados, se palpa

hepatomegalia.

ANALITICA

ENFERMEDAD INFECCIOSAS

29/10/2014

HERPES 1 Ac IgM 0.6 COI

HERPES 1 Ac IgG 1.6 U/ml

HERPES 2 Ac IgM 0.4 COI

HERPES 2 Ac IgG 1.3 U/ml

ENFERMEDAD INFECCIOSAS

29/10/2014

HBsAg: HEPATITIS B ANTIGENO S

(AUSTRALIA)

NEGATIVO

HEPATITS C NEGATIVO

QUIMICA SANGUINEA

29/10/2014

GAMMA GT NO REACTIVO

INMUNOLOGIA

29/10/2014

HIV 1 – 2 NO REACTIVO

TOXOPLASMA IgM 0.149 ID RUBEOLA IgM 0.255 ID

CITOMEGALOVIRUS IgM 15.13 ID HEPATITIS A IgG NO REACTIVO HEPATITS A IgM NEGATIVO

V.D.R.L. NO REACTIVO

HORMONAL

29/10/2014

ANTI TPO 62.47 UI/ml 5.0 – 34.0

QUIMICA SANGUINEA

29/10/2014

PROTEINAS TOTALES 5.0 g/dl

AST (TGO) 151.0 U/l

ALT (TGP) 38.0 U/l

BILIRRUBINAS SERICAS

29/10/2014

BILIRRUBINA TOTAL 6.81 mg/dl

BILIRRUBINA DIRECTA 5.3 mg/dl

BILIRRUBINA INDIRECTA 1.51 mg/dl

PCR CUANTITATIVO 0.1 mg/dl

BIOMETRIA HEMATICA

29/10/2014

GLOBULOS BLANCOS 10.4 K/uL

LINFOCITOS 7.7 K/uL 1-7

LINFOCITOS % 73.6 % 30-42

MONOCITOS 1.1 K/uL 0-1

MONOCITOS % 10.9 % 0-10

NEUTROFILOS 1.0 K/uL 1.1-6.6

NEUTROFILOS % 9.7 % 30-51

EOSINOFILOS 0.5 K/uL

EOSINOFILOS % 4.7 %

BASOFILOS 0.1 K/uL

BASOFILOS % 1.1 %

GLOBULOS ROJOS 3.2 M/uL 3.8-5.3

HEMOGLOBINA 9.3 g/dl 10.5-14.4

HEMATOCRITO 27.3 % 32-43

HCV 86.4 fL

HCM 29.4 pg

MCHC 34.1 g/dl

RDW-SD 59.3 fL

RDW-CV 20.0 %

VOLUMEN MEDIO

PLAQUETARIO 11.4 fL 7-11

VELOCIDAD DE

ERITROSEDIMENTACION

WESTERGREEN

25.0 nm/h

GRUPO SANGUINEO

29/10/2014

GRUPO “O”

FACTOR POSITIVO

PLAQUETAS 420.0 K/uL

HORMONAL

29/10/2014

TSH (HORMONA

TIROESTIMULANTE)

3.92 uUI/ml

T3 LIBRE 5.92 pmol/l

T4 LIBRE 1.31 ng/dl

HEMATOLOGIA Y COAGULACION

29/10/2014

TIEMPO PARCIAL DE

TROMBOPLASTINA (TTP)

39.0 seg.

TIEMPO DE PROTOMBINA (TP) 12.0 seg.

INR 1.00 seg.

EMO (UROANALISIS DE RUTINA)

30-10-2014

COLOR AMARILLO

ASPECTO TRANSPARENTE DSENSIDAD 1005.0

PH 6.50

GLUCOSA NEGATIVO

LEUCOCITOS NEGATIVO NITRITOS NEGATIVO

CUERPOS CETONICOS NEGATIVO

BILIRRUBINAS NEGATIVO

UROBILINOGENO NEGATIVO SANGRE NEGATIVO

HEMOGLOBINA NEGATIVO

PROTEINAS NEGATIVO LEUCOCITOS 0-1/campo

HEMATIES 0-1/campo

CELULAS EPITELIALES ESCASAS/campo

BACTERIAS +/campo

IMAGEN

30/10/2014

US – ABDOMEN SUPERIOR

INDICACIONES

“COLESTASIS”

DESCRIPCION

HIGADO DE FORMA REGULAR, TAMAÑO AUMENTADO, ECOGENICIDAD

HOMOGENEA, SIN LESIONES.

VIAS BILIARES INTRA Y EXTRAHEPATICAS NO DILATADAS,

HEPATOCOLEDOCO 2.2 mm.

VESICULA BILIAR DE PAREDES DELGADAS, ALITIASICAS.

RIÑONES Y PANCREAS DE CARACTERISTICAS NORMALES

BAZO HOMOGENEO AUMENTADO DE TAMAÑO, SIN LEISONES.

NO LIQUIDO LIBRE

LOS HALLAZGOS OBSERVADOS SE PODRIAN CORRELACIONAR CON

SINTOMATOLOGIA DEL PACIENTE.

CASO CLÍNICO

EPIDEMIOLOGICOS

• Madre HTA+Hipotiroidismo

• Abuela Materna HTA• Ictericia Neonatal

SIGNOS

• Irritabilidad• Icteriasia

Generalizada• Abdomen globoso• Hepatomegalia

SINTOMAS

• Diarrea biliosas + moco fétidas y frecuentes

• Alza termica no cuantificada

SD. Hematologico

• Anemia Hemolítica• Sepsis

SD. Digestivo

• Hepatitis• Abscesos Hepaticos• Tumores via biliar• Colestasis

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA

• Test de función hepática: AST, ALT, GGT, FA

• Test de función de síntesis hepática: tiempo de

• protrombina, proteínas séricas totales,

• albúmina, colesterol, glucosa, amonio

• Ecografía abdominal• anticuerpos contra CMV

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA

• Hemograma completo• Reticulocitosis• Frotis sanguíneo• Test de Coombs: directo e

indirecto• Grupo sanguíneo y Rh en

recién nacidos• Haptoglobinuria

CUADRO SINDROMICO

SIGNOS Y SINTOMAS

DETERMINAR

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Colestasis por citomagalovirus