IRM. Marione VargasIESS - AMBATO

La La conciencia depende conciencia depende de la integridad de la integridad

funcional de:funcional de:

-SRAA - localizado en troncoencéfalo desde la parte rostral de la protuberancia hasta la parte caudal del diencéfalo.

- La corteza cerebral bihemisférica.

Por tanto, las principales circunstancias que causan coma son:

Fallo bilateral y difuso del córtex cerebral (isquemia, traumatismo).

Fallo del troncoencéfalo (diencéfalo o tálamo)

Fallo combinado bilateral del córtex y del tronco cerebral: secundaria a fármacos, tóxicos, hipoxia, hipoglucemia, uremia, etc.

LA ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA LA ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA PUEDE DEBERSE A LA AFECTACIÓN PUEDE DEBERSE A LA AFECTACIÓN DE:DE:

- Nivel de conciencia o grado de alerta:

• Somnolencia.• Estupor: necesita grandes estímulos.• Coma: no puede ser despertado.

-Contenido de la conciencia o conocimiento de uno mismo y del mundo exterior:

• Confusión (estado confusional agudo, delirium) se caracteriza por:

1.Falta de atención y 2.Desorientación temporoespacial. Frecuentemente se acompañan de ilusiones o alucinaciones.

PATRONESPATRONES RESPIRATORIOSRESPIRATORIOS::

- De Cheyne-Stokes: forma cíclica, con pausas de apnea. en coma superficial por trastorno metabólico o lesión bihemisférica leve.

-Hiperventilación neurógena central: respiración rápida y profunda. En acidosis metabólica (Kussmaul).

-Respiración apnéustica: en lesiones en tegmento lateral de la protuberancia inferior.

- Respiración atáxica: lesión bulbar .

MOVIMIENTOS OCULARESMOVIMIENTOS OCULARES

- Desviaciones en plano vertical (desviación sesgada) se deben a lesiones de protuberancia o cerebelo.

- Desviación conjugada de los ojos:• Lesión talámica o mesencéfalo alto: los ojos miran hacia la nariz.

• Lesión hemisférica: desviación conjugada horizontal de la mirada hacia el lado de la lesión.

• Lesión protuberancial: hacia el lado contrario de la lesión.

-Reflejos oculocefálicos: en sujetos despiertos se inhiben por la actividad cortical. En el coma se “liberan” (ojos de muñeca): unos movimientos oculares completos y conjugados inducidos por las maniobra oculocefálica demuestran la integridad de un extenso segmento del tronco encefálico.

-Reflejos oculovestibulares (estimulación vestibular calórica):

Con agua fría: desviación tónica de los ojos hacia el oído estimulado.

Con agua caliente, oído contrario

En el paciente despierto, en vez de desviación tónicaaparece un nistagmus .La fase lenta está mediada por vías troncoencefálicas (en el centro de la mirada horizontal protuberencial)y la fase rápida es un movimiento generado por el lóbulo frontal.

En pacientes en coma hay varios tipos de respuesta:

• Si la fase lenta está ausente: significa lesión en el tronco.• Si la fase lenta es normal pero falta la rápida: indica lesión hemisférica.• Si ambas son normales debemos pensar en coma histérico

- Reflejos corneales se altera en lesiones protuberanciales.

PUPILASPUPILASLos reflejos pupilares son muy resistentes a la disfunción metabólica.

RESPUESTAS MOTORAS

En general no son muy útiles para el diagnóstico localizador:

- De decorticación: flexión miembros superiores e hiperextensión de miembros inferiores. En lesiones bilaterales gravesde los hemisferios cerebrales por encima del mesencéfalo.

- De descerebración: extensión de las cuatro extremidades. Lesión de la vía corticoespinal a nivel diencefálico bajo o mesencefálico.

MUERTE ENCEFÁLICAMUERTE ENCEFÁLICA

Se considera muerto al individuo porque no se mantiene ninguna actividad del encéfalo, aunque se mantiene el latido cardíaco y la

respiración.

El diagnóstico se basa fundamentalmente en la exploración clínica, deben estar

ausentes cualquier indicio de actividad cortical y todos los reflejos de tronco:

- Ausencia de respuesta a estímulos dolorosos faciales- Ausencia de reflejo corneal.- Ausencia de reflejos oculocefálicos y oculovestibulares.- Ausencia de reflejo tusígeno y nauseoso.

Pruebas de actividad Pruebas de actividad encefálica:encefálica:

EEG: muestra la actividad cortical. En la muerte encefálica el trazado debe ser plano.

Potenciales evocados: muestran la viabilidad de las vías del tronco de encéfalo. En la muerte encefálica deben estar interrumpidas las vías.

Pruebas de circulación cerebral: Pruebas de circulación cerebral: EEn la muerte encefálica se produce una detención de la circulación cerebral, literalmente no llega sangre al cerebro.

Doppler transcraneal: Arteriografía. SPECT.