*Coma y muerte cerebral

*Coma y estados relacionados

*Conciencia: representa la suma de las actividades de la corteza cerebral.

*Despertar: estado de alerta o despierto mediada por estructuras en tallo y talámicas mediales.

*Contenido: es la suma de las mentales cognitivas y afectivas. Corteza y núcleos subcorticales intactos

*SARA

*Localizado en el puente, mesencéfalo, tálamo e hipotálamo.

*La vía ascendente está formada por un grupo de células monoaminérgicas en el tallo e hipotálamo.

*El grupo de células colinérgicas están en el pedúnculo, tegmento laterodorsal, núcleo parabraquial que proyectan hacia el tálamo y la corteza.

*Disminución del estado de alerta

*Se caracteriza por la intensidad del estímulo que se debe emplear para evocar una respuesta.

*Coma: no despierta, no responde, ojos cerrados.

*Estupor: dormido, responde a un fuerte estímulo, al cesar, vuelve a dormir.

*Letargia y obnibulación: reducción de la alerta de leve a moderada respectivamente.

*Estado vegetativo

*Coma: 2-4 semanas.

*Estado vegetativo persistente: > 1 mes.

*Neuropatologia:

*Traumático: lesión axonal difusa.

*No traumático: necrosis cortical laminar

*Estado de mínima conciencia: alteración severa del estado de alerta, manifestaciones cognitivas inconsistentes pero reproductibles.

*Mutismo akinético: inmóvil, ojos cerrados, sueño-vigilia preservada, respuesta nociceptiva mínima. Ausencia de signos que comprometan las vías motoras.

*Locked-in síndrome: cuadripleia, anartria, parálisis de la mirada horizontal.

*Manejo inicial

*Diagnóstico diferencial de

coma

*Lesiones estructurales: masa hemisférica que aumenta la PIC, herniación, compresión o hemorragia en la parte superior del mesencéfalo con involucro secundario del SARA

*Lesiones en tallo: daña SARA directamente.

*Lesiones que afectan ambos hemisferios y el SARA

*Desórdenes convulsivos.

*Coma histérico: malingering, estados psicóticos

*Evaluación neurológica

*Pronóstico

*Depende de 3 factores: causa, severidad y duración.

*No traumática: tóxica o metabólica >47% de mortalidad estado vegetativo persistente

*EVC >70% de mortalidad.

*Traumático: >49% de mortalidad.

*70% tienen reintegración social; 20% dependientes.

*TBI: GCS 70% del VPP para pronóstico.

*Hallazgos motores: si en 6 horas no mejoran, la mortalidad es del 63% (flexor, 83% (extensión o flacidez).

*Edad: mas severo con la edad.

*Signos neuro oftálmicos: >70% VPP; 95% 6hr.

*Daño secundario: hipotensión, hipoxia, PIC dobla mortalidad

*Imagen: TC ver lesiones focale o daño difuso; 70% VPP.

*Duración del coma.

*EEG y SSEPs.

*Marcadores biológicos: proteína ácida fibrilar glial, esqueleto astroglial y S100B.

*No traumático

*Muerte cerebral

*Conceptos

*Antiguos griegos: “cuando el alma deja el cuerpo”.

*1956: cese de las funciones cardiopulmonares.

*1959: Mollaret y Goulon definen “coma irreversible”.

*1968: comite de la escuela de Harvard.

*Acta de determianción uniforme de muerte cerebral: se diagnostica bajo los criterios neurológicos como el cese de la función del cerebro incluyendo el tallo encefálico.

*Causas

*Adultos:

*TCE.

*Hemorragia subracnoidea.

*Daños hipóxico-isquémico.

*Falla hepática fulminante.

*Niños:

*Abuso.

*Accidentes en vehículos de motor.

*Asfixia.

*Abordaje inicial

*Evidencia clínica o por neuroimagen de catástofre en SNC que correlacione MC.

*Complicaciones médicas.

*Sin evidencia de intoxicación, bloqueo neuromuscular

*Temperatura > 32ºC.

*Hipotensión significativa ausente.

*Valoración clínica

*Determinar estado de coma.

*Signo de Lázaro.

*Reflejos de tallo: pupilas de 4? y 9 mm, pruebas calóricas.

*Prueba de la apnea.

*Considerar:

*Trauma facial.

*Alteraciones pupilares

* previas.

*Niveles tóxicos.

*SAOS: PCO2 elevado.

*Guía AAN

*Potenciales somatosensoriales: ausencia bilateral de N20-P22 a la estimulación del nervio mediano.

*Conclusiones

*Definir clinicamente el estado de alerta y conciencia.

*Identificar las causas subyacentes y las lesiones secundarias.

*Realizar los algoritmos descritos en las guías.