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PALMA SALUD IPS
LTDA
El Copey Cesar
GUÍA DE MANEJO DECLARACIÓN DE MUERTE CEREBRAL
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CONTROL DE CAMBIOS
FECHA CAMBIOS VERSION
Mayo de
2014
Creación de guía 1
Julio de
2017
Modificación de logo,
actualización de guía
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1. OBJETIVO
Establecer los parámetros que orientan el diagnóstico de muerte cerebral en
pacientes críticos que por su patología de base tengan sospecha clínica de este
diagnóstico y requieran confirmación.
2. ALCANCE
Esta guía orienta la práctica del personal médico, en e l serv ic io de
urgenc ias que tengan a su cargo pacientes con diagnóstico probable de
muerte cerebral.
3. CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA
La presente guía se encuentra basada en las recomendaciones internacionales
y el marco legal vigente a nivel nacional. No se han obtenido en las
búsquedas evidencia con clasificación epidemiológica que orienten la práctica
en este campo.
4. DEFINICIÓN DE TERMINOS
Numerosos datos clínicos demuestran que el daño intenso del cerebro puede
destruir por completo la función del órgano y su capacidad de recuperación,
aun cuando otras partes del cuerpo permanezcan vivas. Esto, además de los
enormes avances en la medicina de reanimación, han hecho que a la
definición tradicional de muerte, o sea el paro cardiorrespiratorio, se agregue
el concepto de muerte cerebral.
El término “muerte cerebral” es una definición técnico científica y biomédica que
implica consecuencias metafísicas. Como nueva definición de muerte se basa
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en un criterio neurológico. Pero la decisión de considerar este criterio como el
último, implica una opción de los que hay de humano en el hombre. Cuando
de pierde irremediablemente lo específicamente humano, el organismo llega a
ser cadáver; el hombre muere aun si el organismo vive. Esto significa que se
privilegia la actividad cerebral como criterio de la vida humana y la inactividad
cerebral como sinónimo de muerte.
La muerte cerebral es aceptada por la comunidad científica como la muerte
del individuo secundaria al cese irreversible de todas las funciones en las
estructuras intracraneales (cerebro y tallo cerebral) y su diagnostico implica una
gran responsabilidad ética y legal con transcendencia social ya que exige el
retiro de todas las medidas de soporte y en algunos casos, la extracción de los
órganos para trasplante.
5. DEFINICION
Se presenta como una destrucción aislada del cerebro y es el resultado de
un incremento maligno e irreversible de la presión intracraneana. Los criterios
para su diagnostico incluyen la evidencia clínica de la pérdida de las funciones
del cerebro y pruebas confirmatorias.
En 1959, neurólogos franceses reportan los primeros casos de pacientes con
daño cerebral masivo que continúan “vivos” sin signos de actividad cerebral
gracias a la ventilación mecánica, lo que cuestiona el entonces bien
establecido concepto de muerte. Denominan a este estado “coma depassé”
(mas allá del coma).
En 1968 el término “muerte cerebral” fue introducido por el comité Ad Hoc de la
escuela de medicina de Harvard como el determinante de la muerte humana.
Ocurre muerte cerebral cuando el daño cerebral irreversible es tan extenso
que no hay posibilidad de recuperación y por ende la respuesta al tratamiento
es nula.
Desde entonces ha aparecido numerosas revisiones y trabajos sobre muerte
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cerebral que ha consolidad o el concepto, siendo los más importantes el de la
Comisión del Presidente para el Estudio de Problemas Éticos en Medicina e
Investigaciones Biomédicas y de la Conducta en Washington (1981), el
estudio Cooperativo del Reino Unido y el Reporte de la Academia Americana de
Neurología (Practice Parameters for Determinig Brain Death in Adults) en
septiembre de 1994.
En nuestro país se firmó la primera ley sobre muerte cerebral en el año de 1979 con la ley novena de 1979, la cual fue modificada por el decreto sobre muerte cerebral firmado el 6 de Junio de 1989 y avalado por la asociación Colombiana de Neurología, configurándose el Decreto-Ley colombiano sobre muerte cerebral y donación de órganos (decreto No. 1172 de 1979) el cual ha sido modificado en parte por la Ley 454 de agosto 4 de 1998 (decreto No. 1546 de 1998) y por el decreto 2493 de agosto de 2004.
I. ALGUNOS ASPECTOS CONCPETUALES
A. El Significado de la Palabra Muerte
La definición hoy aceptada es el “cese permanente de la función
del organismo como un todo”, teniendo en cuenta que el encéfalo
como un todo es el responsable de la función de la función del
organismo como un todo. Esta definición implica que el mantenimiento
por medios artificiales de la función cardiovascular y ventilatoria se
reduce al funcionamiento de subsistemas independientes y que la
función del organismo como un todo se ha perdido.
B. El criterio de muerte
¿En qué momento se ha establecido una condición suficiente y
necesaria para la muerte? Existen dos criterios de muerte válidos que
son: Criterio cardiopulmonar: El cese irreversible de la función
cardiopulmonar, es decir, la pérdida de los signos vitales en forma permanente.
Criterio cerebral: El cese irreversible de la función del encéfalo
como un TODO (no necesariamente de todas las neuronas) (si
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necesariamente de todas las neuronas) aun en la presencia de un
funcionamiento cardiovascular y ventilatoria artificial.
C. Las pruebas de muerte
Se refieren a la tarea médica de establecer que el criterio de muerte ha sido satisfecho, es decir el Diagnostico de Muerte
Criterio Cardiopulmonar: Para establecer al diagnostico de muerte
según este criterio es necesario documentar el cese de la función
cardiopulmonar en forma irreversible (no respuesta a la terapia ni a
ningún medio de soporte disponible)
Criterio Cerebral: Para establecer el diagnóstico de muerte según
este criterio es necesario cumplir los Criterios para el Diagnóstico
Clínico de Muerte Cerebral
II. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL
PRERREQUISITOS
En primer término, es necesario que ante todo se cumplan los siguientes prerrequisitos:
A. Evidencia clínica o imagenológica de una causa establecida y suficiente
B. No posibilidad de recuperación
C. Haber descartado condiciones médicas asociadas que puedan inducir a error en la evaluación clínica tales como:
Alteración electrolítica
Metabólica o endocrina (hipotiroidismo, coma diabético, insuficiencia
suprarrenal, etc.) Intoxicaciones exógenas (alcohol, cocaína, heroína,
etc.)
Efectos de drogas neurodepresoras (barbitúricos, opiáceos,
relajantes musculares, benzodiacepinas, etc.)
Hipotermia (temp. < 32 grados C) Shock hipovolémico
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HALLAZGOS CLINICOS
En segundo término se debe demostrar el cese de la función cortical y del
tallo cerebral en forma irreversible para lo cual es necesario documentar los
siguientes tres hallazgos clínicos cardinales (estos deben establecerse en
ausencia de todo efecto de medicación sedante o relajante):
1. La presencia de coma profundo
Ausencia de respuesta ya sea consciente o refleja a estímulos externos de
cualquier tipo, teniendo en cuenta que los reflejos espinales, viscerosomáticos
y visceroviscerales no necesariamente deben estar ausentes (actividad motriz
espinal – Reflejos cutáneoabdominales, cremastérico, respuesta plantar flexora
o extensora, retirada, cervicoflexores de brazos o cadera, mioclonías o signos de
Lázaro-)
2. La pérdida de los reflejos del Tallo Cerebral
a. Pupilar (no hay respuesta a la luz y pupilas en línea media)
b. Oculocefálicos (“ojos de muñeca”: no hay respuesta ocular a los
movimientos de la cabeza en los tres planos) c. Oculovestibulares (no existe respuesta a la irrigación del conducto auditivo externo con 50 cc de agua
helada hasta por 1 minuto después del estímulo dejando un intervalo de por
lo menos 5 minutos entre cada lado examinado) d. Pontinos (Ausencia de reflejos corneano, mandibular, de chupeteo, de succión, mentoniano y de
trompa – estos son reflejos de liberación frontal, que también debe
estar ausentes, pero no pertenecen al los reflejos de la protuberancia)
e. (ausencia de reflejos nauseoso, cilioespinal, estornudo y carinal teniendo
en cuenta que la alteración de la frecuencia cardiaca en respuesta a este
último se considera una respuesta positiva)
3. Prueba de hiperoxigenación apnéica positiva
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Deben realizarse por lo menos dos pruebas con un intervalo mínimo de 6 horas.
Debe tenerse en cuenta que el resultado de estas pruebas puede ser fallido,
positivo o negativo.
a. Prerrequisitos de la Prueba de Apnea:
1. Temperatura corporal de 32 grados o mayor
2. Tensión arterial sistólica mayor de 90mmHg
3. PCO2 normal o mayor
4. pH normal
5. PO2 mayor de 150 mmHg (ideal mayor de 200)
6. En caso de circunstancias asociadas a intoxicación,
sedación, o relajación debe esperarse un mínimo de 24 horas (o
más si la sustancia o tóxico es de larga vida media como el
fenobarbital) y tomar niveles séricos si es necesario
7. La prueba de apnea no es aplicable en enfermedades pulmonares
con retención crónica de CO2 (EPOC).
b. Durante la realización de esta prueba es necesario:
1. Nunca producir daño
2. Elevar PCO2 por lo menos 60 mmHg
3. Evitar disminuir el pH por debajo de 7.1
4. Tener un PO2 por debajo de 60 mmHg
5. Debe suspenderse si presenta hipoxia, arritmia o hipotensión importantes.
c. Realización de la prueba
1. Colocar al paciente en hiperventilación con hiperoxigenación por
20 minutos corrigiendo la acidosis si es necesario 2. Tomar gases arteriales previos para verificar si el pH, el PO2 y el PCO2 están en niveles
Adecuados para iniciar la prueba
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3. Conectar un oxímetro de pulso y desconectar el ventilador
colocando una cánula cercana a la Carina con oxigeno al 100% a 8
lts por minuto
4. Vigilar estrechamente movimientos abdominales o de tórax (ante
cualquier movimiento la prueba se detiene restituyéndose el
ventilador a parámetros normales y se considera NEGATIVA para
muerte cerebral)
5. Esperar 8 minutos y tomar gases arteriales y luego tomarlos cada
2 o 3 minutos hasta obtener una PCO2 mayor de 60 mmHg (tener
en cuenta que la prueba debe abortarse si se observa PCO2
menor a 60, pH menor de 7.1 o si presenta arritmia, hipotensión
o desaturación en cuyo caso se considera FALLIDA) 6. Si se logra alcanzar una PCO2 de 60 mmHg sin que se observe ningún movimiento del
tórax o abdomen la prueba se considera positiva para muerte
cerebral y soporta el diagnóstico
Es indispensable que las evaluaciones clínicas (incluidas las pruebas de apnea)
sean dos como mínimo y estén separadas por un intervalo de por lo menos tres
horas. Estas deben ser efectuadas por dos médicos diferentes al tratante, uno de
ellos especialista en neurociencias, que no tenga ninguna relación con el equipo de
trasplantes en el caso de que el paciente sea potencial donante de órganos.
Una vez se ha hecho el diagnostico de muerte cerebral, el paciente es
considerado legalmente un cadáver y se debe proceder como tal. Se debe apagar
el ventilador y retirar soportes inotrópicos, realizar un resumen de egreso (epicrisis)
hecha por el médico o servicio tratante quien expedirá el respectivo certificado de
defunción en caso de no requerirse autopsia médico legal. Únicamente si se trata de un donante de órganos es lícito mantener estos soportes hasta que se lleve a cabo el rescate de los órganos.
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III. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
Existen algunas circunstancias especiales a tener en cuenta:
1. En menores de 2 años:
1. Requiere de la realización de un EEG para la confirmación de la
muerte cerebral. 2. Requiere de un periodo de observación mínimo según la edad:
i. De 7 días a dos meses de edad: dos exploraciones clínicas y EEG
separados al menos por 48 horas.
ii. De 2 meses a dos años de edad: dos exploraciones clínicas y EEG
Separados al menos por 24 horas.
iii. En encefalopatía hipoxico-isquémica el periodo de observación debe ser
de al menos 24 horas.
iv. Si se cuenta con la posibilidad de realizar pruebas de certeza que
evalúen el flujo sanguíneo cerebral, estas se podrán utilizar para
acortar el tiempo de observación.
3. En menores de 7 días el diagnóstico de muerte cerebral no es aplicable.
2. En sospecha o evidencia de algunas drogas que afectan la
función neuronal, como Anticolinérgicos, Bloqueadores
Neuromusculares, Ototóxicos, Sedantes, Anticonvulsivantes,
Antidepresivos tricíclicos etc.; o ante la presencia de enfermedades
neurológicas como síndrome de Guillain Barre, síndrome de Miller Fisher,
Lesión Pontina (enclaustramiento), Estado Vegetativo Persistente, Ceguera,
etc.; es importante tener en cuenta la farmacocinética de la medicación toxico
o enfermedad y correlacionarlos con la evaluación clínica.
3. Paraclínicos confirmatorios:
El diagnostico de muerte cerebral es eminentemente clínico pero
existen algunos paraclínicos confirmatorios que ayudan a soportar el
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diagnostico:
1. Pruebas electrofisiológicas:
i. Bispectral Index Scale
ii. EEG iii. Potenciales evocados de tallo y somatosensoriales de nervio mediano
2. Flujo sanguíneo cerebral:
i. Doppler transcraneal
ii. Arteriografía cerebral
iii. Angiografía por sustracción digital
iv. Gammagrafía con tecnecio 99 HMPAO (SPECT)
v. Espectroscopia por resonancia magnética
Es importante recalcar que ninguno de estos paraclínicos “hace” el
diagnóstico de Muerte Cerebral ni son requeridos para su diagnóstico.
Eventualmente pueden ayudar al grupo medico a confirmarlo. En tal sentido
nunca son exámenes de rutina. La Academia Americana de Neurología
recomienda practicarlos solo en caso de falta de certeza clínica. El decreto
Ley colombiano no exige estos paraclínicos, aunque ellos pueden permitir
acortar el intervalo de tiempo para el diagnóstico de muerte cerebral. Cabe
anotar aquí que esta práctica no está aceptada en el ámbito internacional.
6. ESTATUTO DE MUERTE
El siguiente estatuto de muerte ha sido propuesto para la mayoría de las
asociaciones científicas del mundo para conciliar con los actuales criterios de
muerte:
“Un individuo que ha sostenido un cese irreversible de todas las funciones
del encéfalo, incluyendo en tallo cerebral, está muerto. En ausencia de
soporte cardiopulmonar la muerte debe ser determinada por la ausencia
prolongada de signos vitales (perdida de la función espontánea cardíaca y
pulmonar). En la presencia de medios artificiales de soporte
cardiopulmonar, la muerte debe ser determinada por pruebas de función
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cerebral (Criterios Diagnósticos de Muerte Cerebral). En ambas
circunstancias la determinación de la muerte debe ser realizada de
acuerdo a las normas médicas aceptadas”.
IV. CONSIDERACIONES PRÁCTICAS
En la práctica clínica se afrontan situaciones que a menudo resultan un poco
desconcertantes y en las que el médico a veces se siente confundido. La
siguiente trata de ser una propuesta sencilla y fácil de llevar a cabo de acuerdo
a los criterios éticos y científicos de hoy:
¿Quien debe aplicar los criterios de muerte cerebral?
o “La muerte cerebral debe diagnosticarse por dos o más médicos
no interdependientes que no formes parte de los médicos
tratantes,
Deberán realizar el examen clínico en forma metódica y
ordenada semiológicamente, haciendo las anotaciones pertinentes
en la historia clínica con fecha y hora.
¿Bajo qué circunstancias debe empezar a contemplarse el diagnóstico de muerte cerebral?
o No hay dificultad cuando se conoce la noxa que ha comprometido
en forma irreversible el cerebro. Existen algunas dificultades
cuando el mecanismo de daño encefálico es secundario a alguna
patología extracraneal, como por ejemplo la encefalopatía hipóxico-
isquémica. La confrontación del estado actual del paciente, sus
respuestas al tratamiento instaurado y el curso de su enfermedad.
¿Es necesaria la presencia de un especialista en neurociencias
para la declaratoria de la muerte cerebral? o Si, es fundamental que uno de los médicos examinadores sea especialista en
Neurociencias.
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o Hay que distinguir entre el diagnóstico de muerte cerebral que está
reglamentado por el capítulo III artículo 12º del decreto 2493 de
2004 en donde especifica que el diagnóstico de muerte cerebral
debe “hacerse por dos o más médicos o interdependientes, uno de
os y la expedición del certificado de defunción, que de
conformidad con el artículo 13 de la norma en su parágrafo único
cita “el certificado de defunción se expedirá por cualquiera de los
médicos tratantes o el médico forense en caso de muerte
encefálica”
¿Es indispensable un electroencefalograma?
o El diagnóstico de muerte cerebral es eminentemente clínico.
La adecuada toma e interpretación de este examen es difícil, ya
que las unidades de cuidados intensivos no es sencillo obtener un
trazado libre de artificios y que de un valor real al componente
isoeléctr
¿Cuánto tiempo se requiere para la declaratoria de muerte cerebral?
o En ausencia de fármacos depresores del sistema nervioso
central, el lapso requerido para la declaratoria de la muerte
cerebral en adultos es de 6 horas a partir del dx inicial.
Se requiere de tres valoraciones realizadas por médicos
certificados diferentes al tratante: uno de ellos especialista en
neurociencias. En niños menores de un año se debe observar por 48 horas yen mayores de un año y menores de 2 años por 24 horas.
¿Como se debe consignar en la historia clínica los hallazgos?
o La historia clínica es un documento médico legal por consiguiente
todos los hallazgos clínicos y los pasoso referentes a los criterios
diagnósticos de la muerte cerebral deben ser consignados
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cuidadosamente en ella. Es importante encabezar la
respectiva evolución con la fecha y la hora de loa primera
evaluación. A partir de ella en orden cronológico horario debe ser
estricto. En ella deben ser consignadas todas las pruebas para
constatar la muerte cerebral, su resultado y diagnóstico definitivo
en la cual se deberán hacer constar los 7 signos de muerte
encefálica descritos en el artículo 12º del decreto 2493 de agosto
de 2004 es decir que claramente en la historia clínica se debe
consignar que se constató: ausencia de
respiración espontanea, pupilas persistentemente dilatadas,
ausencia de reflejos pupilares a la luz, ausencia de reflejo
corneano, ausencia de reflejos oculovestibulares, ausencia de
reflejo faríngeo o nauseoso y ausencia de reflejo tusígeno.
¿Puede desconectarse el ventilador a un paciente con diagnóstico de muerte cerebral?
o Cuando se han cumplido todos los criterios para declarar la
muerte cerebral hay dos opciones: suspender el ventilador o
continuar la ventilación mecánica. Únicamente se opta por este
caso si sea contemplado la posibilidad de donación de órganos.
o El artículo 13 de la ley 23 de 1981 a su letra dice: “cuando existe
diagnostico de muerte cerebral no es su obligación mantener el
funcionamiento de otros órganos o aparatos por medios artificiales”.
¿Cuál es la hora de la muerte en caso de determinarse la muerte cerebral?
o Se considera como fecha y hora de la muerte aquel momento
en el cual se han completado todos los parámetros para
declarar la muerte cerebral no la hora del paro cardiorrespiratorio
tras haber suspendido el ventilador o extraído los órganos para
un
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trasplante
¿Se debe preguntar a la familia si está de acuerdo con suspender la ventilación mecánica?
o La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos, los
eventos clínicos que la acompañan y el diagnóstico de muerte
cerebral constituye una función eminentemente médica. Una vez
declarada la muerte cerebral el paciente se considera
legalmente fallecido, entonces el hecho de apagar o desconectar el
ventilador nada cambia el curso de los acontecimientos. Se debe
informar y mantener una adecuada comunicación con la familia, por
lo tanto no se trata de delegar en ellos una responsabilidad que
compete exclusivamente al médico.
¿En qué momento se pueden retirar los órganos?
o Una vez certificada la muerte cerebral si la persona donó sus
órganos en vida o sus deudos lo autorizan. A falta de estos
requisitos transcurridos 6horas de la ocurrencia de la muerte
encefálica, basados en la presunción de donación, siempre y
cuando se reúnan os requisitos médicos para el trasplante de
órganos.
¿Es válido el presente protocolo para todas las edades?
o Si, siempre y cuando se cumpla con todos los parámetros descritos.
7. RECOMENDACIONES AL PACIENTE Y LA FAMILIA
Es necesario tener informada a la familia de la probabilidad diagnóstica de
muerte encefálica así como de los pasos que se siguen para confirmarlo. A
pesar de la normatividad, la participación de la familia con adecuada
información, orientación y acompañamiento, hace que la relación con el equipo
médico sea adecuada ante una situación de difícil aceptación.
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8. ANALISIS COSTO-BENEFICIO
El costo beneficio de esta guía se encuentra representado en la posibilidad de
ahorrar recursos que de otra manera serían empleados en la atención de
pacientes sin potencial de recuperación. El costo en años de vida en receptores de órganos es considerado, pero se ve impactado por otros elementos correspondientes a los programas de trasplante.
9. PERIODICIDAD DE REVISIÓN DE LA GUIA
Las guías de manejo medico serán revisadas cada 2 años o antes, cuando
haya una modificación en el diagnostico, tratamiento o prevención de la
patología objeto de la guía.
10. RECOMENDACIÓN PARA LA EVALUACION DE LA ADHERENCIA
Se recomienda como indicador de la guía:
a. Evaluar el tiempo de realización de test de apnea después de
suspendida la sedación
b. La evaluación de la familia de todo el proceso una vez finalizada
la atención.
c. Interrogar cual es la hora de muerte de acuerdo al criterio.
11. COMO SE EVITARON LOS POTENCIALES ERRORES EN LA
FORMULACION DE LA GUÍA
Se evalúo la mejor evidencia disponible, así como la normatividad vigente con respecto al tema.
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12. BIBLIOGRAFÍA
República de Colombia. Decreto 2493 de 2004, Ministerio de Protección Social,
Diego Palacio Betancourt. http://www.minprotecciónsocial.gov.co - Noviembre
2006
Sarmiento M. Pedro José. La bioética de los trasplantes de órganos. Revista
Persona y Bioética, 2000, NOS 9 y 10. Páginas 117-132.
Lecturas cortas referenciales de fuentes confiables del Internet. Consultado
Noviembre 2006
Pardo, Antonio. Muerte Cerebral y ética de los transplantes. Conclusión.
http://www.unav.es/medicina/bioetica
Baquero, Humberto y Parra, Germán. Información para pacientes: Trasplante de
órganos.
http://www.abcmedicus.com/articulo/pacientes/1/id/58/pagina/1/transplante_organ
os
Riveros Dueñas, Rafael. REVISTA DE CIRUGÍA, SECCIÓN EDITORIAL, LOS
TRANSPLANTES DE ORGANOS VITALES EN COLOMBIA
http://encolombia.com/cirugia_seccion-edit.htm Donar órganos, un acto de humanidad, un donante puede salvar la vida de 5
pacientes. La mitad de los pacientes en lista de espera fallecen debido a la escasez de órganos. http://www.informamos.net/030615/redtrasplantes_donarorganos.htm
![SINCOPE [Modo de compatibilidad] - ICICOR Dr. San Roman_1.pdf · SINCOPE TRANSITORIA Epilepsia Muerte súbita Hipoperfusión cerebral No hipoperfusión cerebral no TRANSITORIA Coma.](https://static.fdocuments.es/doc/165x107/5f024ae57e708231d4038b0a/sincope-modo-de-compatibilidad-dr-san-roman1pdf-sincope-transitoria-epilepsia.jpg)
