Coma y muerte cerebral
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MUERTE CEREBRALAbril Santos Palacios
Ezhau Robles Castillo
José Antonio MugicaNazar
DEFINICIÓNPérdida irreversible, por causa conocida,
de las funciones clínicas del cerebro tanto de hemisferios cerebrales como de tronco encefálico. – Consejo de Salubridad General
CRITERIOS DE MUERTE CEREBRAL
Criterios de Harvard
1. Estado de Coma sin respuesta (profundo)
2. Apnea
3. Ausencia de reflejos cefálicos
4. Ausencia de reflejos espinales
5. Electroencefalograma isoeléctrico
6. Ausencia de intoxicación por drogas/hipotermia
7. Persistencia de estas condiciones por 24 hrs
ESTADO DE COMA PROFUNDO
Ausencia de respuesta a estímulos dolorosos, ni presencia de ningún tipo de reflejos, perdiendo incluso los reflejos patológicos y el tono muscular.
ESTADO DE COMA SIN RESPUESTA
1. No escucha
2. No ve
3. No tiene capacidad de soñar
4. Pierde relación con su medio interno
5. No percibe necesidades básicas
APNEA
Es el cese completo de la señal respiratoria de al menos 10 segundos de duración.(No confundir con respiración apneúsica que dura entre 2 y 3 segundos)
REFLEJOS CEFÁLICOS
Midriasis fija bilateral, falta de movimiento ocular aún con golpe o giro o introducción de agua helada en el oído, ausencia de ROTS.
REFLEJOS ESPINALES
Se refiere a que la persona no responde ni mueve extremidades (superiores o inferiores) cuando se le aplica un estímulo doloroso.
ELECTROENCEFALOGRAMA ISOELÉCTRICO
No se observa ningún tipo de reactividad a estímulos.
DESCARTAR
Intoxicación Por drogas/alcohol
Hipotermia
CRITERIOS SUECOS
1. Coma sin respuesta
2. Apnea
3. Ausencia de reflejos de tallo cerebral
4. EEG Isoeléctrico
5. No hay llenado de vasos cerebrales en dos inyecciones aortocraneales de medio de contraste, separadas por 25 minutos.
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CRITERIOS DEL REAL DECRETO DE ESPAÑA
Por 30 minutos al menos y persistencia de 6 horas después del coma:
1. Ausencia de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de la consciencia
2. Ausencia de reflejos cefálicos con hipotonía muscular y midriasis bilateral
3. EEG isoeléctrico
4. Excluir hipotermia o intoxicaciones
UNITED NETWORK FORORGAN SHARING
1. Coexistencia de causa conocida del coma
2. Diagnóstico con T mínimas de 32.2° y sin drogas depresivas
3. Sin respuesta cerebral
4. Permite presencia de reflejos espinales, con ausencia de extraoculares, corneales, estornudo y tos.
5. Vigilar irreversibilidad de 12-24 hrs
6. EEG plano, recomienda arteriografía.
ESTUDIOS RECOMENDADOS
Arteriografía Gammagrafía
CRITERIOS DE M.C. EN NIÑOS
1. Coma
2. Ausencia de respuestas motoras
3. Midriasis bilateral
4. Ausencia de respuesta calórica
5. Ausencia de reflejos de succión y búsqueda
6. Ausencia de actividad respiratoria
7. Ausencia de reflejos corneales
8. Ausencia de reflejos pupilares
REFLEJO DE SUCCIÓN
Es un reflejo arcaico de las primeras semanas de vida hasta los 4 o 6 meses.
Un objeto entra en contacto con los labios del recién nacido, éste reacciona succionando.
REFLEJO DE BÚSQUEDA
Es un reflejo primario o arcaico, si se presiona cerca de la boca del bebé, desplaza la cabeza hacia el lado donde nota la presión. Desaparece a los 2 meses.
ASPECTOS TÉCNICOS Y CIENTÍFICOS
Es cuando el cerebro esta irremediablemente destruido y sin vida por cualquier causa, es dable entonces concluir que no tiene capacidad de recuperación, por tanto su muerte es irreversible.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
En 1995, la Academia Americana de Neurología publico los criterios clínicos de muerte cerebral
Prerrequisitos
1. Establecer causa de comairreversible
2. Alcanzar temperaturacorporal normal
3. Mantener TA sistólicanormal
4. Realizar examenneurológico
Evaluación clínica
Escala de coma de
Glasgow de 3 puntos
Ausencia de reflejos del
tallo
Pupilas sin respuesta a la
luz y tamaño de 4mm a 9
mm
Ausencia de reflejo
oculocefálico y ausencia
de desviación a la
irrigación del conducto
auditivo
Ausencia de reflejo
corneal, mandibular y
gesticulación a la
presión supraorbitaria
Ausencia de reflejo
nauseoso y tusígeno
PRUEBA DE LA APNEA
Ausencia de patrón respiratorio por cambios en la concentración de CO2
1. Mantener TA sistólica >100 mmHg2. Preoxigenación (100%) por 10
minutos3. Frecuencia ventilatoria de 104. Reducir presión positiva al final de
espiración a 5 cmH205. Obtener gasometría6. Desconectar el ventilador7. Mantener oxígeno 6 lts por minuto8. Observar movimientos
respiratorios por 8-10 minutos
Procedimiento Prueba positiva
1. Movimientos respiratorios ausentes
2. Repitiendo gasometría: PCO2 >60 mmHg
ESTUDIOS COMPLEMENTARIO
S
DETERMINACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
Angiografía cerebral
convencional o por sustracción digital
Estándar de oro
Angiografía por TC Sensibilidad baja
Dopplertranscraneal
Confiable pero no confirmatoria
Angiografía por RM
ANGIOGRAFÍA CONVENCIONAL
Ausencia de circulación en bifurcación carotídea o en el polígono de Willis
ANGIOGRAFÍA POR TC
DOPPLERTRANSCRANEAL
Picos sistólicos en protosístole, sin flujo diastólico
OTROS ESTUDIOS
Angiogammagrafía
TC por emisión de positrones
Determinación de perfusión cerebral
Neurofisiología
Electroencefalograma
Potenciales evocados
ANGIOGAMMAGRAFÍA
No se observa la captación del Tc-99 por el tejido cerebral «cráneo vacío»
ELECTROENCEFALOGRAMA
Ausencia de actividad (isoeléctrico) por 30 minutos
POTENCIALES EVOCADOS
Ausencia bilateral de respuesta a la estimulación del nervio mediano
CONSIDERACIONES MÉDICAS PARA MUERTE Y COMA
1.
Los programas de trasplante requieren la donación de órganosperiféricos sanos para tener éxito; las consideraciones éticas ylegales demandan que si se declara el cerebro como muerto, loscriterios deben de ser claros y sin duda alguna.
2.
Se debe diferenciar entre fenómeno de muerte cerebral y cuerpodescerebrado; cuando existe muerte cerebral se daña tanto loshemisferios cerebrales como el tallo cerebral resultando en laperdida de función completa de todo el sistema nervioso; cuandoexiste descerebración se dañan los hemisferios pero el tallo estaintegro por tanto hay función de ciertos reflejos conservandociertas esperanzas de recuperación neurológica.
2.
Se debe diferenciar entre fenómeno de muerte cerebral y cuerpodescerebrado; cuando existe muerte cerebral se daña tanto loshemisferios cerebrales como el tallo cerebral resultando en laperdida de función completa de todo el sistema nervioso; cuandoexiste descerebración se dañan los hemisferios pero el tallo estaintegro por tanto hay función de ciertos reflejos conservandociertas esperanzas de recuperación neurológica.
LEY GENERAL DE SALUDCONSIDERACIONES LEGISLATIVAS
Art. 343. Para efectos de este titulo, la perdida de lavida ocurre cuando:
I. Se presenta muerte cerebral, o
II. Se presentan los siguientes signos de muerte:
a) Ausencia completa y permanente de conciencia
b) Ausencia permanente de respiración espontánea
c) Paro cardiaco irreversible
Art. 344. la muerte cerebral se presenta cuando
existen los siguientes signos:
I. Perdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estímulos sensoriales.
II. Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos nociceptivos.
Se deberá descartar que dichos signos sean produce de intoxicación aguda por narcóticos, sedantes, barbitúricos o sustancias neurotrópicas.
Los signos señalados en las fracciones anteriores deberán corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas.
I. Angiografía bilateral que demuestre ausencia de circulación cerebral, o
II. Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad eléctrica cerebral en dos ocasiones diferentes con espacio de 5 horas.
Art 345. No existirá impedimento alguno para que a
solicitud o autorización de las siguientes personas: el o lacónyuge, el concubinado, la concubina, los descendientes, losascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptanteconforme al orden expresado; se ´rescinda de los mediosartificiales que evitan que en aquel que presenta muerte cerebralcomprobada se manifiesten los demás signos de muerte que serefiere en la fracción II del articulo 343.
Art. 318. La disposición de órganos y tejidos con
fines terapéutico, podrá realizarse de cadáveres en los que se haya certificado la perdida de la vida en los términos del articulo 317 o de aquellos que se compruebe persistencia por seis horas de los signos que se refieren en las fracciones I, II, IV del mismo articulo.
BIBLIOGRAFÍAJiménez Leighton O. Muerte cerebral en adultos. 2003; capítulo 22: 287-291.
Ambrosio Morales MT. Legislación de muerte cerebral en México. 2004.
Guía de referencia rápida: Diagnóstico de Muerte Encefálica SSA-488-11
D Escudero, J Otero, P Vega, A Gil. Diagnóstico de muerte encefálica mediante tomografía computarizada multicorte: angio-TC y perfusión cerebral. Medicina intensiva. 2007; vol. 31(#6).
Brunser A, Hoppe A, Cárcamo D, Lavados P, Roldán A et al. Validez del Doppler transcraneal en el diagnóstico de muerte encefálica. Rev Med Chile. 2010; 138: 406-412.
González Garcia FM, De La Riva Aguilar A, Vallejo Casas JA, Robles Arista JC, Infante de la Torre JR et al. Medicina nuclear y diagnóstico de muerte encefálica: angiogammagrafía cerebral con Tc99m-HMPAO. Sensibilidad y especificidad diagnóstica. Medicina Intensiva. 2000; vol 24 (#4): 143-150.
Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson et alt. Harrison Principios de Medicina Interna. 18va Edición. USA: McGrawHill;