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Cómo leer la evidencia clínica
Dra Viviana E Rodriguez. Hospital Alemán/IECS
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La Medicina Basada en la Evidencia o Práctica Clínica
Basada en la Evidencia
“Es el uso “a conciencia”, explícito y juicioso de la mejor evidencia para
tomar decisiones sobre el cuidado individual de los pacientes”
Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based
medicine: What it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312(7023):71–72.
“Es el uso de estimaciones matemáticas de los riesgos y beneficios
derivados de la investigación de alta calidad en muestras de población,
para tomar una decisión informada en el diagnóstico o manejo de un
paciente
How to Read a Paper, 4th edition. By Trisha Greenhalgh. © 2010
Blackwell Publishing
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Primero:
La evidencia sola nunca es suficiente para tomar una decisión. Se requiere
la experiencia clínica para poner la evidencia en el contexto y aconsejar a un
paciente individual considerando sus valores y preferencias.
Segundo:
Las jerarquías de la evidencia se determinan por la validez de evidencia y la
fuerza de las inferencias que generan.
Guyatt G, Rennie D. User’s Guides to the Medical Literature. Essentials
of Evidence-based Clinical Practice. Chicago, IL: AMA Press; 2002
Dos principios
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Experiencia clínica
Mejor
evidencia
científica
MBEValores y
preferencias
del paciente
La Medicina Basada en la Evidencia o Práctica Clínica
Basada en la Evidencia
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1. Convertir las necesidades de información en una pregunta que pueda ser
respondida.
2. Buscar en forma eficiente, la mejor evidencia para responder la pregunta:
examen clínico, laboratorio, literatura, otras.
3. Analizar la evidencia críticamente para establecer su validez y utilidad.
4. Implementar los resultados del análisis en la práctica clínica
5. Evaluar nuestro desempeño
Los pasos de la MBE según D Sackett
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La pregunta
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Antes de seguir…repasemos:
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Número necesario para tratar
Carlos Manterola D et al. Valoración Clínica del Riesgo, Interpretación y Utilidad Práctica.
Int. J. Morphol., 33(3):842-849, 2015
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Un ejemplo
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Cree que es posible que algunas personas cambien su
voluntad de hacer un screening según cómo le
presenten los datos?
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Cómo se interpreta?
A. La reducción del riesgo relativo a morir por cáncer de próstata fue del
21% a favor del screening (IC 95%: 0,68-0,91, p=0,001).
B. El número de hombres que necesitaron ser invitados a participar del
screening para prevenir una muerte por cáncer de próstata fue de 936
C. El número de hombres que necesitaron ser diagnosticados para
prevenir una muerte por la enfermedad fue de 33.
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Cree que es posible que algunas mujeres cambien su
voluntad de continuar un embarazo según cómo le
presenten los datos?
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Otra situación: mujer de 30 años con T. nucal (+)
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Otro ejemplo
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Cepillado dental (+/- antiséptico) en pacientes críticos para prevenir neumonía asociada a
respirador (NAV)
Población: pacientes críticos en ventilación mecánica
Ambiente: UCC
Intervención: cepillado dental (+/- chlorexidina)
Comparador: no cepillado (+/- chlorexidina)
Desenlaces
Incidencia de
NAV:
Seguimiento
a 1 mes
Mortalidad:
Seguimiento
a 1 mes
Riesgo comparativo ilustrativo (95%IC)
Riesgo asumido Riesgo
correspondiente
Sin cepillado Con cepillado
Riesgo
relativo
(95%IC)
No de
participantes
(estudio)
Calidad de
evidencia
(GRADE)
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De dónde leer?
• Los libros se des-actualizan muy rápido:
✓ El retraso en la recomendación de trombolíticos fue de 10 años!!
• Existe un número tan grande de revistas que es un desafío poder leer y aprender
al día.
• La tecnología facilita pero el tiempo es escaso.
• El idioma es una barrera.
Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of metaanalyses of
randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA.
1992;268:240–248.
Algunos problemas
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Las fuentes de la evidencia van desde lo “no sistemático” de la
observación clínica individual
….hasta las revisiones sistemáticas de múltiples ensayos
aleatorizados
Las fuentes de evidencia
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Bases de datos e índices
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Algunos problemas metodológicos: estudios rechazados
1. El estudio no se dirige a un problema significativo
2. No es original
3. No contrasta la hipótesis planteada
4. Un diseño diferente debería haberse usado
5. Dificultades prácticas llevaron a comprometer el protocolo original.
6. La muestra es muy pequeña
7. El estudio no es controlado o es los controles son inadecuados.
8. El análisis estadístico es inadecuado
9. El autor llega a conclusiones inadecuadas a sus datos
10.Conflictos de interés.
11.La lectura es incomprensible
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Jerarquías de la fuerza de la evidencia para decisiones de tratamiento.
“N of 1” ensayos aleatorizados controlados
Revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados
Ensayo aleatorizado
Revisiones sistemáticas de estudios observacionales con desenlaces importantes
Estudios fisiológicos (estudios de TA, FC, Cap de Ejer, dens ósea, etc)
Observación no sistemática
Sean C. Grondin and Colin Schieman. Evidence-Based Medicine: Levels of Evidence
and Evaluation Systems. En: Difficult Decisions in Thoracic Surgery pp 13-22
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Ayudas para evaluar un estudio
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Declaración CONSORT: fue desarrollada por un grupo de científicos y editores para evaluación crítica e
interpretación de los ECCAs
Criterios de la Colaboración COCHRANE: sirven para evaluar la condición de asignación del
paciente y clasificar los estudios en adecuado, dudoso, inadecuado y no realizado
Declaración STROBE: busca la calidad de la información de estudios de observación con
enfoque sobre prevalencia (corte, caso-control, transversales)
PRISMA: es una lista de verificación que tiene como objetivo buscar la transparencia de las
informaciones de revisiones sistemáticas importantes al proceso de calificación científica de estos
estudios
Single-Case Experimental Design Scale (SCED): busca evaluar la calidad metodológica de los
estudios de caso
SQUIRE: Estas recomendaciones proporcionan un marco para la publicación de estudios formales,
planificados, diseñados para evaluar la naturaleza y efectividad de intervenciones para la mejora de la
calidad y seguridad asistenciales
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El ejemplo clásico para mostrar las conclusiones erróneas de los estudios con
desenlaces fisiológicos es el de la Flecainida y Encainida para las arritmias en el
infarto que mostraban mejoría.
Los ECCA s mostraron un RR of 2.64
(95%CI, 1.60–4.36) para muerte y paro cardíaco en los pacientes con estas
drogas. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, Arensberg D, Baker A,
Friedman L, Greene HL, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or
placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med. 1991;324:781–788
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Se asume que cuanto más fuerte es la evidencia mayor es la probabilidad de
predecir el resultado del tratamiento o diagnóstico.
CUIDADO!! Las recomendaciones fuertes pueden provenir de baja calidad de
evidencia y la alta calidad de la evidencia puede no implicar recomendación
fuerte.
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ. GRADE: an emerging consensus on rating
quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008; 336(7650):924–926
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Calidad de la evidencia según U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
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Calidad de la evidencia según U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), cont.
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Sistema GRADE
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Sistema GRADE
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Recomendación
1) Balance entre riesgos y beneficios: La certidumbre o
incertidumbre con la que el clínico contempla el balance
riesgo/beneficio determinará en gran parte la fuerza de la
recomendación.
2) Calidad de la evidencia: calidad metodológica de los
estudios para cada una de las variables de resultados.
En general, el grado de la recomendación sigue al nivel
de la evidencia, pero no siempre.
3) Valores y preferencias de los pacientes.
4) Estimación del consumo de recursos o costes.
Fuertes (grado 1) o
Débiles (grado 2), a favor o en contra
Guyatt G, Gutterman D et al. Grading strength of recommendations and quality of
evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians Task
Force. Chest. 2006;129:174–181
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Pregunta Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5
Cuán frecuente es el problema?
Censos o encuestas aleatorias
Rev sistemáticas que permiten ver circunstanciaslocales
Muestra no aleatoria Serie de casos N/D
El diagnóstico o seguimiento son eficaces (Diag)
RS de estudios prevalencias con estándares de referencias y ciego
Un estudio prevalencia con estándares de referencias y ciego
Estudios no consecutivos o estudios sin estándares de referencia
Estudios de casos y controles o estándares de referencia pobres
Razonamiento basado en mecanismos
Que sucederá si no se trata? (Pronos)
RS de cohortes Cohortes Cohorte o brazo control de ECCA
Serie de casos o caso –control o cohortes de pronóstico de baja calidad
N/D
La intervención sirve (BenefTto)
RS de ECCA o “N of 1” ECCA o estudio observacional con efecto dramático
Cohortes controladas no aleatorizadas o de seguimiento
Serie de casos o caso –control o estudios concontroles históricos
Razonamiento basado en mecanismos
Cuáles son los daños frecuentes? (Daño Tto)
RS de ECCA , RS de estudios anidados casos-control, “N of 1” con un paciente que responde la pregunta o estudio observacional con efecto dramático
ECCA o estudio observacional con efecto dramático
Cohortes controladas no aleatorizadas o de seguimiento (post lanzamiento) con suficiente número par descartar daño frecuente.
Serie de casos o caso –control o estudios concontroles históricos
Razonamiento basado en mecanismos
Cuáles son los daños raros? (Daño Tto)
RS de ECCA o “N of 1” ECCA o estudio observacional con efecto dramático
Vale la pena el diagtemprano (screening)
RS de ECCA ECCA Cohortes controladas no aleatorizadas o de seguimiento
Serie de casos o caso –control o estudios oncontroles históricos
Razonamiento basado en mecanismos
Niveles de evidencia Oxford 2011: OCEBM Levels of Evidence Working Group
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Los “pecados” de la evidencia y la información:
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✓Sesgo de financiamiento
✓Sesgo de reporte en las revistas médicas
✓Sesgo en la información para pacientes
✓Sesgo de comunicación social
✓Conflictos de interés
✓Medicina defensiva
✓Falta de enseñanza de lectura crítica y
estadística
"Better Doctors, Better Patients, Better Decisions: Envisioning Health Care
2020 (Strüngmann Forum Reports)" by Gerd Gigerenzer, J.A. Muir Gray
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Los datos que tomamos de los
estudios llevan a decisiones
sobre pacientes: la población,
el ambiente, el costo, los
valores y preferencias
necesitan análisis.
Los médicos y pacientes mejor
informados toman mejores
decisiones: recordar sesgos y
conflictos de interés.
Comentarios finales
La experiencia sirve a utilizar la
evidencia. Los profesionales
menos expertos observan la
evidencia con menos
subjetividad: el trabajo
colaborativo siempre es mejor.
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Gracias !