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“Comparación de dos técnicas de microabrasión para eliminar pigmentaciones por fluorosis en adolescentes” PARA OBTENER EL TÍTULO DE MAESTRIA PRESENTA: Laura Janette Carlos Ballesteros DIRECTOR DE TESIS Dra. Martina Margarita Nevárez Rascón CODIRECCIÓN Dra. Nelly María Molina Frechero ASESOR EXTERNO Dr. Jorge Alfonso Jiménez Castro CHIHUAHUA, CHIH. MAYO DEL 2012
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“Comparación de dos técnicas de microabrasión para
eliminar pigmentaciones por fluorosis en adolescentes”
PARA OBTENER EL TÍTULO DE MAESTRIA
PRESENTA:
Laura Janette Carlos Ballesteros
DIRECTOR DE TESIS Dra. Martina Margarita Nevárez Rascón
CODIRECCIÓN
Dra. Nelly María Molina Frechero
ASESOR EXTERNO Dr. Jorge Alfonso Jiménez Castro
CHIHUAHUA, CHIH. MAYO DEL 2012
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
MAESTRÍA EN ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
“Comparación de dos técnicas de microabrasión para eliminar pigmentaciones por fluorosis en adolescentes”
Tesis para obtener el Título de Maestra en Estomatología Pediátrica
C.D Laura Janette Carlos Ballesteros
Presenta
Dra. Martina M. Nevárez Rascón
Director de Tesis
Dra. Nelly M. Molina Frechero
Co-Director de Tesis
Dr. Jorge Alfonso Jiménez Castro Asesor de Tesis
Dra. Martina Nevárez Rascón
Secretaria de Investigación y Posgrado Facultad de Odontología UACh
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dios por acompañarme en el trayecto de mis estudios, por permitirme
terminar una meta más en mi vida con fuerza, fortaleza y fe. Por poner en mi
camino a todas aquellas personas que me ayudaron a realizar esta investigación.
Agradezco a cada uno de los de mi familia MI MAMA, papá, hermanos, sobrinos a
Silvia, Elizabeth y Jesús por apoyarme en todo momento y esta ocasión no es la
excepción por que estuvieron a mi lado a pesar de mi ausencia, a pesar de esos
momentos importantes los cuales no pude compartir con ellos, por acompañarme
en mis desvelos constantes, en las noches de estudio, días saturados de prácticas
y por toda la paciencia que me brindaron siempre.
MUCHAS GRACIAS !!!
A mi director de tesis Dra. Martina Nevárez, por haber aceptado dirigir mi tesis y
por ser mi guía en la metodología de la investigación.
A la Dra. Rosaura Pacheco, por todo su apoyo, por permitirme realizar este
proyecto en sus instalaciones y su colaboración en el mismo.
A la Dra. América Leyva, la Dra. Norma Domínguez, el Dr. Jorge Alfonso Jiménez,
por su tiempo, dedicación y por compartirme sus conocimientos.
.
A las personas que contribuyeron para realizar este proyecto:
Katy Carlos, Miriam Salgado, Trini, Mta. Lydia Ballesteros, CD. Judith Maul, Liz,
CD. Juanita González, CD. Giovanna Pedroni, CD. Barbará Correa, CD América
Lara, CD. Karen Acosta, Mta. Blanca Directora, a los padres de familia y
adolescentes que participaron en el estudio.
A todos los maestros del posgrado de estomatología pediátrica por su apoyo, por
sus consejos, por enseñarme sus secretos que han adquirido durante su
experiencia como Odontopediatras.
A las personas que me apoyaron con sus risas y en mis olvidos:
LRI. Gabriela López, CD. Yadhira Sáenz, Marcela, Adriana, Raquel, Lucero.
¡Gracias a todos por ser parte esencial de este logro!
Esta tesis fue realizada gracias al apoyo económico otorgado por CONACYT
(Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología), registró CVU # 348240.
DIRECTORIO DE LA ADMINISTRACIÓN 2010-2016
M.C. JESÚS ENRIQUE SEAÑEZ SÁENZ
Rector
M.D. SAÚL ARNULFO MARTÍNEZ CAMPOS
Secretario General
DR. ALEJANDRO CHÁVEZ GUERRERO
Director Académico
M.C. JAVIER MARTINEZ NEVÁREZ
Director de Investigación y Posgrado
DR. GUSTAVO ALATORRE VALLARINO
Director
DRA. MARTINA MARGARITA NEVÁREZ RASCÓN
Secretaria de Investigación y Posgrado
DR. JULIO VILLEGAS HAM
Coordinador de Posgrado
INDICE
1. Introducción 1
2. Marco Teórico 4
2.1 Flúor 5
2.2 Metabolismo del flúor 6
2.3 Mecanismo de acción del flúor 7
2.4 Distribución de los fluoruros durante el embarazo 8
2.5 Patrón de distribución 8
2.6 Efectos dentales 9
2.7 Odontogénesis 10
2.7.1 Etapa de yema del desarrollo dental 10
2.7.2 Etapa de campana del desarrollo dental 10
2.8 Etapas de calcificación dental 11
2.9 Patogenia 12
2.10 Etapas de afectación dental por consumo de fluoruros 13
2.11 Manifestaciones clínicas de la fluorosis dental en dentición
temporal y permanente 14
2.12 Clasificación de fluorosis dental 14
2.13 Etapas de afectación del flúor 16
2.14 Técnicas de microabrasión 19
3. Justificación 21
4. Objetivo 23
5. Materiales y Métodos 25
6. Resultados 37
7. Discusiones 56
8. Conclusiones 61
9. Referencias 63
10. Anexos 68
10.1 Abreviaturas 68
10.2 Formatos 69
10.3 Tablas y graficas 77
10.4 Fotografías 78
10.5 Materiales 93
1. INTRODUCCIÓN
La fluorosis dental es un trastorno que se produce por una ingesta excesiva de
flúor durante la formación del órgano dentario. Esta alteración se debe a una
disminución de la mineralización del esmalte que depende del grado de exposición
al flúor. Este proceso se inicia en la dentición temporal, pero las manifestaciones
clínicas de la enfermedad son más evidentes en la dentición permanente.1 La
fluorosis dental es una hipomineralización del esmalte dentario, caracterizada por
grandes porosidades superficiales y subsuperficiales, mayores que las
encontradas en el esmalte normal, como consecuencia de la ingesta excesiva de
fluoruros durante el período del desarrollo dentario 2,3,4,5, específicamente en los 5
primeros años de vida, en la amelogénesis, durante la etapa de maduración de la
matriz orgánica del esmalte. su severidad y distribución dependerán de la
concentración plasmática de fluoruros, la etapa de actividad amelogénica y la
susceptibilidad del huésped.6,7,8 Afectando la función dental, además de producir
daño estético y psicológico.9,10,11 Además, es uno de los problemas de salud
pública en odontología que se está presentando y ha sido estudiada de manera
intensa. En México, esta ha sido reportada principalmente en los estados del norte
(Chihuahua, Durango, Sonora y Tamaulipas) y en el centro del país (Zacatecas,
Aguascalientes, Guanajuato, San Luis Potosí y Jalisco. A través de los estudios
descriptivos, donde se presenta de manera endémica por hidrofluorosis.12 En
Chihuahua es uno de los lugares afectados por esta patología debido a la
disminución de agua en los pozos, por lo que esto ha provocado un incremento de
la concentración de minerales contenidas en el agua de consumo
humano. Actualmente la ciudad cuenta con 9 pozos situados (Robinson I, II, IIl,
La concordia, Aeropuerto, León, La laguna, Siaz), estos exceden del contenido de
flúor revisado por la junta municipal de agua y saneamiento de la ciudad de
Chihuahua las muestras fueron entregadas y revisadas el 31 de marzo 2010 por la
S.S.A. (anexo 10.2.1). La principal vía de incorporación del flúor en el organismo
humano es la digestiva y se absorbe rápidamente en la mucosa del intestino
delgado y del estómago por un simple fenómeno de difusión. El flúor contenido en
el agua potable se absorbe casi totalmente (95-97%) y en menor proporción el
unido a los alimentos. En el caso de las leches fluoradas, la absorción de flúor no
supera el 60 por ciento. Una vez absorbido, el flúor pasa a la sangre y difunde a
los tejidos, fijándose específicamente en los tejidos calcificados por los que tiene
gran afinidad, como son los huesos y los dientes. Se excreta fundamentalmente
por la orina. En la embarazada, la concentración de flúor en el cordón umbilical
corresponde al 75% de la concentración en la sangre materna. En la leche
materna las concentraciones de flúor son muy poco importantes.13 Para realizar un
buen diagnóstico y homogenizar de manera general a los odontólogos para así,
lograr un buen tratamiento. Dean en 1942 estableció la primera clasificación de
fluorosis dental, sin embargo Thylstrup y Fejerskov en 1978 propusieron un
nuevo sistema de clasificación conocido como índice de TF, el cual se tomó como
referencia en este estudio. Pero la técnica de microabrasión del esmalte se ha
desarrollado desde la década de los 80as, como una alternativa para la estética
dental, que se realiza de manera rápida, efectiva y conservadora. La cual se basa
en producir erosión y abrasión microscópica del esmalte, con un compuesto,
dejando la superficie del esmalte sano en el diente y eliminando las manchas
blancas, crema, veta y coloraciones superficiales parduscas.14 La técnica desde
sus inicios ha ido modificando sus compuestos y las formas para llevar a cabo
la técnica. Pero la profundidad del defecto representa un parámetro limitante de
aplicación para la microabrasión del esmalte. En general se especifica que
profundidades menores a O.2 mm, se encuentran dentro del rango óptimo para su
aplicación. Se ha descrito que la microabrasión del esmalte es un procedimiento
que remueve la cantidad aproximada de 50-150 micras, que incluyen el tejido
descalcificado superficial.15 En este estudio se comparan dos técnicas
conservadoras para el tratamiento de dientes con fluoroticos grado 3,4 y 5 de la
clasificación del índice de TF.
2. MARCO TEÓRICO
Desde 1901 se encontraron los primeros hallazgos sobre las condiciones dentales
que caracterizaban a los inmigrantes italianos, cuya infancia había transcurrido en
Nápoles: dientes con su esmalte alterado y manchas café parduzcas.16 En 1916,
F.S. Mc Kay con la colaboración de G. V. Black, informaron un hallazgo similar en
los dientes de 6.873 individuos residentes en 26 comunidades de Colorado
Springs, catalogándolos de “imperfección endémica del esmalte dentario de causa
desconocida” y le llamaron “esmalte moteado”.17 Eager, sugiere que la causa
podría ser atribuible a un agente en el agua potable. Basados en estas
presunciones, Mc Kay y Black, lograron cambiar los suministros de agua de
aquellas comunidades más afectadas, observando después de varios años que
los niños dejaron de presentar tales anomalías dentarias. Años después y
confirmando lo anterior, H.B. Churchill, en 1931, analiza el agua de las
comunidades donde se presentaban mayores cantidades de dientes con esmalte
moteado informando un alto contenido de fluoruros en el agua de bebida de la
localidad de Bauxita: 13,7 ppm / F.18 Experimentos posteriores en ratas blancas,
perros y ovejas establecieron que existía una estrecha relación entre fluoruros en
el agua y esmalte moteado, denominada por Dean posteriormente como “fluorosis
dental endémica crónica”.19 Para que aparezca fluorosis en los dientes son
condiciones indispensables:
1. Un consumo excesivo de flúor (aproximadamente por encima de 1,5 mg/litro) de
forma prolongada.9
2. Que el consumo coincida con el período de formación de los dientes (desde la
gestación hasta los ocho años de edad).13
Entre los factores que contribuyen son el consumo de pasta dental fluorada en
niños menores de cinco años que ingieren durante el cepillado dental, el alto
contenido de fluoruro en los jugos embotellados y el hervir el agua de consumo,
que provoca un incremento de la concentración de flúor.10 Esto es debido a que en
los ríos y arroyos tienen altas concentraciones de flúor que aumentan en las
primaveras muy calurosas por la evaporación del agua y la solubilidad del
elemento. Este tiene gran distribución en la naturaleza por encontrarse en la
mayoría de los suelos y rocas. Por estos problemas registrados, se elaboraron
normas que regulan el contenido de flúor NMX-AA-077-1977, la norma NOM-127-
SSA1-1994 que señala el limite permisible de calidad para el agua de uso y
consumo humano.9
2.1 Flúor
El flúor es un elemento químico perteneciente al grupo de los halógenos de bajo
peso atómico y de gran electronegatividad, por lo que se combina con cationes, lo
que significa que tiene una fuerte tendencia a adquirir carga negativa, y cuando
está en solución forma iones de Flúor (F). La ausencia de calcio en las soluciones
es la que permite que existan mayores concentraciones de flúor en las aguas del
subsuelo, donde la carencia de calcio y la existencia de minerales con flúor,
aumentan su concentración.20 El calcio o el sodio forman compuestos estables
(como el fluoruro de calcio o el fluoruro de sodio), que están en la naturaleza (en el
agua o los minerales). En el ser humano, el fluoruro está principalmente asociado
a tejidos calcificados (huesos y dientes) debido a su alta afinidad por el calcio.
Cuando se consume en cantidades óptimas, se consigue aumentar la
mineralización dental y la densidad ósea, reducir el riesgo y la prevalencia de la
caries dental y ayudar a la remineralización del esmalte en todas las etapas de la
vida.21Es así como la concentración óptima de fluoruros en el agua potable es
aproximadamente de 50μmol/l (0,95 ppm) y en el plasma o saliva, de1 μmol/l
(0,019 ppm).8
2.2 Metabolismo del flúor.
La absorción del fluoruro se realiza fácilmente en el tracto gastrointestinal, con
estimaciones de la absorción que van desde 75 a 90%.20,22 En los lactantes de 80
a 90 por ciento del flúor absorbido se retiene, en los adultos este nivel
corresponde a cerca del 60%.El fluoruro atraviesa la placenta y se encuentra en la
leche materna en niveles bajos esencialmente iguales a los de la sangre. La
excreción del fluoruro es principalmente por vía urinaria (IPCS, 2002). La
excreción urinaria de flúor aumenta con el pH de la orina debido a una disminución
en la concentración de HF.20
2.3 Mecanismos de acción del flúor
El mecanismo de acción del flúor es múltiple:
1. Transformación de la hidroxiapatita (HAP) en fluoropatita (FAP), que es más
resistente a la descalcificación. Esta reacción química entre la HAP y la FAP
presenta una reversibilidad en función de la concentración de flúor en el entorno
del esmalte dental, de modo que la FAP no sería una situación definitiva y estable.
2. Inhibición de la desmineralización y catálisis de la remineralización del esmalte
desmineralizado. Tal como se observa en las reacciones químicas son reversibles
y surgen por la ley de acción de masas, de modo que si aumenta la acidez
(aumento de hidrogeniones), se produce una descalcificación o desestructuración
de las moléculas de HAP y de FAP. Para la HAP el cristal empieza a disolverse
Cuando el ácido presente en la interfase es neutralizado por sistemas tampón
(calcio, fosfatos, saliva), se produce una acumulación de calcio y fósforo
disponibles para volver a reaccionar y hacer posible la remineralización,
formándose nuevas moléculas de HAP y de FAP. Además, el esmalte
desmineralizado tiene mayor capacidad para captar el flúor que el esmalte sano.
En definitiva, el proceso de desmineralización y remineralización dental es un
proceso dinámico que duraría toda la vida del diente. La reversibilidad de este
mecanismo justifica, por un lado, la recomendación del empleo de flúor durante
toda la vida, y no sólo durante la infancia. Además, el empleo de flúor tópico en
bajas dosis de forma continua induce la remineralización dental.23
2.4 Distribución de los fluoruros durante el embarazo
El ion fluoruro absorbido por una mujer embarazada sigue las mismas vías de
distribución normales salvo que también le es entregado al feto a través de la
placenta, la que actuando como una membrana aparentemente reguladora, deja
pasar al ion fluoruro en cantidad necesaria, de acuerdo con los requerimientos
óseos y dentarios del nuevo ser en formación. La evidencia clínica demuestra que
cuando la madre ingiere mayores concentraciones durante períodos muy
prolongados de su embarazo se pueden producir alteraciones del esmalte dentario
temporal descrito como fluorosis dental endémica en dientes primarios, la que se
puede constatar sólo en grados leves o muy leves de severidad.8Antes se
pensaba que por la barrera placentaria prevenía la transferencia del flúor a través
de la sangre de la madre al feto, sin embargo actualmente se sabe que si hay ese
pasó y que afecta ambas denticiones.24
2.5 Patrón de distribución
Si el nivel de exposición al flúor es relativamente constante, todas las superficies
de un diente dado se afectarán por igual. Las lesiones son simétricas a ambos
lados de la hemiarcada dental. Los dientes cuyo proceso de mineralización es más
corto se afectan menos, mientras que los que tardan más en mineralizarse se
afectan más severamente. En áreas de exposición elevada al flúor, la dentición
primaria también puede verse afectada, dado que la concentración de flúor en el
cordón umbilical es el 75% de la del plasma materno.13
2.6 Efectos dentales
1. Ejerce una influencia directa sobre la placa dental al reducir la capacidad de
los organismos para producir ácido.
2. Promueve la remineralización o reparación de esmalte de los dientes en
las zonas que han sido desmineralizada.25
Recientemente, se ha reportado aumento de la rugosidad de las superficies
cristalinas en el desarrollo del esmalte con fluorosis. El mecanismo propuesto de
cómo estos cristales rugosos pueden provocar un deterioro en la superficie dental
se debe a cambios en el crecimiento, la química de la superficie y/o la remoción
incompleta de la matriz de proteínas que son factores que se sabe, pueden
entorpecer el desarrollo de los cristales.26Con microscopía de fuerza atómica
(AFM), se vio que la ameloblastina se adsorbe a las superficies del cristal, y que
las fosfoproteínas de la dentina se unen más estrechamente a los cristales del
esmalte con flúor que a los que no tienen flúor. Por lo tanto, ya que los cristales
del esmalte fluorótico parecen tener una mayor capacidad de unión para la matriz
de proteínas, esto ofrece una explicación para la mayor concentración de
proteínas y un menor crecimiento de cristales en el esmalte fluorótico, que, a su
vez, resulta en la producción de esmalte hipo mineralizado. Los cambios en la
superficie de cristal en nano escala se hacen más evidentes a medida que la
concentración de flúor aumenta. En los cristales de las ratas que recibieron flúor
sistémico durante 21 días, esto se tradujo en un cambio significativo en la
rugosidad de la superficie de los cristales de maduración.26
2.7 Odontogénesis (Desarrollo dental)
El desarrollo dental es un proceso continuo que se divide en etapas con base en
el aspecto del diente en desarrollo. No todos los dientes inician su formación al
mismo tiempo, las primeras yemas dentales aparecen en la región mandibular
anterior; después, el desarrollo dental ocurre en la región maxilar anterior y en
seguida progresa hacia atrás en ambas regiones. La primera indicación del
desarrollo dental ocurre al inicio de la sexta semana, momento en el que aparece
un engrosamiento del epitelio bucal, derivado del ectodermo.
2.7.1 Etapa de yema del desarrollo dental
Cada lámina dental desarrolla 10 centros de proliferación a partir de los cuales
crecen las 10 yemas dentales una por cada diente deciduo, hacia el mesenquima
subyacente, estas forman los primeros dientes. Las yemas dentales de los
dientes permanentes comienzan a aparecer para la décima semana de la vida
fetal, a partir de prolongaciones profundas de la lámina dental. Se desarrollan
linguales a las yemas de los dientes deciduos. Los molares permanentes no tienen
predecesores deciduos y se forman como yemas a partir de extensiones
posteriores de las láminas dentales, estas yemas aparecen en diferentes etapas
de la vida principalmente en el periodo fetal, las yemas de los segundos y terceros
molares permanentes se desarrollan después del nacimiento.
2.7.2 Etapa de campana del desarrollo dental
A medida de que se diferencia el órgano del esmalte, el diente se desarrolla en
forma de campan, las células mesenquimatosas de la papila dental adyacente al
epitelio interno del esmalte se diferencian en odontoblastos que producen
predentina, que posteriormente se calcifica y se transforma en dentina.
Las células del epitelio interno del esmalte se diferencian en ameloblastos, los
cuales producen el esmalte en forma de prismas sobre la dentina. A medida que
aumenta el esmalte, los ameloblastos regresan hacia el epitelio externo del
esmalte. La formación del esmalte y dentina inicia en la punta (cúspide) del diente
y progresa hacia la raíz futura, este proceso sucede cuando todo se lleva
desarrolla de forma normal.27,28
2.8 Edad de calcificación dental
Miñana V. Flúor y prevención de la caries en la infancia. Revista de pediatría de atención primaria 2002; 4 (15): 463-4
Miñana VI. Flúor y prevención de la caries en la infancia. Revista de pediatría de atención primaria 2002; 4 (15): 463-494
2.9 Patogenia
El proceso de afectación inicia cuando el ameloblasto o célula formadora del
esmalte que produce una matriz proteica que luego se calcifica, se forma el
esmalte, una vez cumplida esta función el ameloblasto se degenera y desaparece.
Pero cuando, el flúor es ingerido por vía sistémica en altas concentraciones de
forma constante, por un largo periodo durante la formación y calcificación del
diente, cuando aún no ha erupcionado, altera el metabolismo del ameloblasto
durante la etapa formativa del desarrollo dental. La naturaleza exacta se
desconoce, pero hay manifestación histológica de daño celular y una producción
de matriz defectuosa que se manifiesta clínicamente como hipoplasia o defecto del
esmalte dental.27,28 La severidad depende de la concentración de flúor a nivel
plasmático durante la actividad ameloblástica y de las variaciones individuales de
susceptibilidad que presenten, así mismo la variación de la tonalidad de la tinción
desde manchas blancas opacas, lechosas o amarillentas.29 Otros autores
mencionan que durante el período de formación del diente el ameloblasto o célula
formadora del esmalte produce una matriz proteica que luego se calcifica y es lo
que conocemos como esmalte, una vez cumplida esta función el ameloblasto
degenera y desaparece. El flúor ingerido por vía sistémica en altas
concentraciones y de forma constante a lo largo del período de formación y
calcificación del diente, cuando aún éste no ha erupcionado, altera el metabolismo
del ameloblasto creando éste una matriz defectuosa que se manifiesta
clínicamente como una hipoplasia o defecto del esmalte dental. Por esta razón
nunca aparecerá fluorosis dental una vez el esmalte esté formado.13
2.10 Etapas de afectación dental por el consumo de fluoruros
En el periodo de desarrollo dental en el que afecta el consumo excesivo de flúor,
unos mencionan sobre todo entre el tercer mes de gestación y el octavo año de
vida. 11 Evans y Darvell mostraron que el incisivo central superior presenta un
mayor riesgo de presentar fluorosis dental entre los 15 y 24 meses de edad.30 La
edad exacta en la que los dientes son más vulnerables es algo polémico, que va
desde la etapa prenatal de la formación de los dientes permanentes a los 3-6 años
de edad, cuando se produce la máxima mineralización. En general es aceptado,
sin embargo, que después de 6-8 años de edad los dientes ya no son susceptibles
a los efectos adversos del flúor.22
2.11 Manifestaciones clínicas de la fluorosis dental en dentición temporal y
permanente
Porque el patrón de presentación de la fluorosis dental en dentición temporal es
completamente diferente a la permanente; en la primera se afectan con mayor
severidad los molares y la coloración predominante es blanco mate, debido a que
el daño al esmalte de los órganos dentales temporales se inicia en etapa
intrauterina, si la fluorosis dental se identifica en dentición temporal puede
representar una oportunidad para modificar los regímenes de ingesta de flúor y de
esta manera, reducir la probabilidad de que se presenten alteraciones en la
dentición permanente.27Mientras que en la segunda etapa se afectan más los
dientes anteriores y la coloración son en tonos cafés. Se presenta clínicamente de
forma leve con estrías o líneas a través de la superficie del diente, cuando se
presenta en forma moderada, los dientes son altamente resistentes a la caries
dental, pero tienen manchas blancas opacas, mientras que en de forma severa, el
esmalte es quebradizo y contiene manchas marrones, acompañándose de
lesiones óseas.23
2.12 Clasificaciones de fluorosis Dental
De acuerdo a las diferentes tonalidades de color que se presentaban en los
dientes. Dean en 1942 fue el primero en realizar la clasificación de fluorosis.31
0. Normal.
1. Cuestionable.
2. Muy leve (áreas pequeñas, dispersas, irregulares en un 25% de la superficie del
diente).
3. Leve (áreas más extensas en un 50% de la superficie del diente).
4. Moderada (toda la superficie del diente, con atrición, a veces con manchas
cafés).
5. Severa (toda la superficie hipoplásica, manchas cafés dispersas, apariencia
corroída).31
Fejerskov y cols en1977 establecieron que el efecto del flúor en la Formación del
esmalte puede seguir varias rutas patológicas:
1. Efecto en los ameloblastos
a. Fase secretoria-
-Disminución de la producción de matriz orgánica
-Cambios en la composición de la matriz
-Cambios en el mecanismo de transporte de iones.
b. Fase de maduración
-Disminución de la extracción de proteínas o agua.
2. Efectos en la enucleación y crecimiento de los cristales en todas las etapas de
formación del esmalte.
3. Efecto en la homeostasis del calcio generalmente con fluorosis dental como
consecuencia indirecta.
2.13 Etapa de afectación del flúor.
El desarrollo de cada una de las dos denticiones temporal y definitiva, atraviesa
por tres fases:
- Fase proliferativa
- Fase de calcificación
- Fase de erupción21
Thylstrup y Fejerskov en 1978 Facilitaron la tipificación de los defectos biológicos
del flúor y propusieron un nuevo sistema de clasificación conocido como índice
TF, que se basa en los diferentes grados histopatológicos propios de la fluorosis
dental y en los cambios adamantinos que se observan en la fluorosis dental. El
índice TF clasifica la fluorosis dental en diez diferentes categorías que se
describen a continuación.
Grado TF0: Esmalte normal
Grado TF1: Esmalte dental normal, liso, traslucido y cristalino, acompañado por
finas líneas blancas opacas horizontales, que siguen la conformación de las
periquimatías y logran observarse en el momento de secar el esmalte.
Grado TF2: Esmalte dental normal, liso, traslucido y cristalino, acompañado por
gruesas líneas blancas opacas horizontales, que siguen la conformación de las
periquimatías con la presencia de manchones blancos opacos dispersos sobre la
superficie del esmalte.
Grado TF3:Esmalte dental normal, liso, traslucido y cristalino, en las que se
observan líneas blancas opacas de mayor amplitud ,que se acentúan en las
zonas de las periquimatías, con manchones blancos opacos y de color que varía
del amarillo hasta el café, que se hallan dispersos sobre la superficie del esmalte
dando la característica de veteado.
Grado TF4: Toda la superficie exhibe una marcada opacidad parecida a un blanco
tiza o gris, pudiendo estar acompañada de betas y manchas de color, desde
amarillo hasta marrón, pudiendo aparecer partes desgastadas por atrición
Grado TF5: Superficie total mente blanca opaca con pérdida de partículas
superficiales aparentando cráteres redondos de menos de 2mm.
Grado TF6: Superficie total mente blanca opaca, con mayor cantidad de cráteres,
formando bandas horizontales de esmalte faltante.
Grado TF7: Superficie total mente blanca opaca con pérdida de la superficie de
esmalte en aéreas irregulares discontinuas, que se inicia en el tercio incisal u
oclusal que abarca menos del 50%de la superficie del esmalte.
Grado TF8: Pérdida de la superficie de esmalte que abarca un área menor de
50%. El remanente de esmalte es blanco opaco.
Grado TF9: Pérdida de la superficie de esmalte que abarca un área mayor de
50%. El remanente de esmalte es blanco opaco. 32
Estas clasificaciones han ayudado a establecer un mejor diagnóstico y establecer
un tratamiento adecuado dependiendo del grado de fluorosis. Porque sin lugar a
dudas la sonrisa es el primer contacto necesario para el acercamiento y la
comunicación. Hoy en día las consultas de dentistas y odontólogos se llenan de
pacientes ansiosos por conseguir una sonrisa blanca y brillante. Aunque la
primera búsqueda incansable de unos dientes más blancos se remota, como
mínimo, a hace 2.000 años, cuando los médicos romanos del siglo las aseguraban
que el cepillado de los dientes con orina (en particular la portuguesa) blanqueaba
los dientes, si saltamos en el tiempo hasta el siglo XIV observamos que el servicio
dental de mayor demanda después de las extracciones era el blanqueo de
dientes.33 Porque la belleza ha sido un anhelo constante perseguido por el ser
humano. El aspecto estético de los dientes y boca no han quedado al margen y
así los mayas de América central y del Sur (en torno al año1000d.C) se
embellecían la boca limando los bordes incisales de sus dientes anteriores con
diferentes formas y diseños. La preocupación de la estética dental ha sido una
constante en la historia debido a la relación entre las personas, porque la sonrisa
es el primer contacto necesario para el acercamiento y la comunicación.33Con
estos antecedentes históricos es comprensible que existan diferentes técnicas y
productos para tratar la fluorosis dental según el grado de fluorosis dental que se
presente.
2.14 Microabrasión del esmalte:
Walter Kane en 1916 describió la técnica de microabrasión con ácido
hidroclorhídríco y calor para remoción de manchas de fluorosis endémica. Mc
Closkey utilizo ácido hidroclorhídrico al 18%, por medio de fricción con un hisopo
sobre la superficie del esmalte. Croll y Gravanaugh en 1986 modificaron la técnica,
utilizando una pasta de ácido hidroclorhídrico al 18% con piedra pómez aplicada
con espátula de madera. Los resultados fueron buenos, pero la técnica presentaba
el inconveniente de trabajar con un ácido fuerte sin unión con la piedra pómez
ofreciendo riesgos de alcanzar la mucosa y causar quemaduras, además de
necesitar un tiempo de trabajo largo. Premier Dental Company desarrollo Prema
Compound en 1989, compuesto de pasta de ácido hidroclorhídrico al 10% con
piedra pómez, con espátulas especiales para aplicación manual y copas de goma
para ser usadas en baja velocidad, ofreciendo más seguridad y facilidad de uso.
Mondelli en 1995 sustituyeron el ácido clorhídrico por ácido fosfórico a 37%
asociado a piedra pómez proporción 1:1, la ventaja es la disponibilidad del ácido
en el consultorio y por ser menos agresivo en caso de contacto con mucosa, piel u
ojos.29 Después de 10 años de experiencia Croll en 1995 confirmo el éxito clínico
de la aplicación del protocolo de microabrasión más blanqueamiento y sostiene
que sus resultados se prolongan a largo plazo. Silva y cols. en 2001 concluyeron
que la técnica microabrasiva del esmalte es un método clínicamente probado en
remoción de defectos superficiales intrínsecos de los dientes.34 Mi Paste fluorosis
en 2002 inventaron una combinación para el tratamiento de fluorosis dental debido
a que la gran mayoría de los casos de fluorosis acompañado de manchas, el
tratamiento de elección es microabrasión del esmalte antes de aplicar Mi Paste
usando el proceso de re mineralización superficial, es posible revertir el evidente
aspecto de la fluorosis. Pero es importante realizar el grabado con gel ácido
previamente para remover la película superficial y hacer al esmalte más poroso,
permitiendo así a los iones penetrar la superficie dental.35 Dentum en 2005
comercializo el Opalustre como técnica de microabrasión que contiene ácido
clorhídrico 6% y micropartículas de carburo de silicio.15 Espinoza en 2006
desarrollo la técnica de microabrasión modificada, técnica que se lleva a cabo con
ácido hidroclorhídrico (HCL ) al 18% con piedra pómez en un godete de vidrio, la
cual se toma con un fresón de acrílico pulido con una piedra de afilar colocando el
fresón en un contrangulo reductor de velocidad.32 Névárez y cols en 2010
utilizaron la técnica de microabrasión con ácido hidroclorhídrico al 18% sin
instrumentos rotatorios ni abrasivos, simplemente se impregnan torundas de
algodón con ácido hidroclorhídrico y se frota sobre la superficie del diente
durante un tiempo máximo de 6 minutos.1\
3. JUSTIFICACIÓN
El criterio del odontólogo para elegir un tratamiento en dientes fluoroticos, debería
guiarse por la conservación máxima del tejido dental, la edad del paciente y sus
posibilidades económicas, además de que los profesionales deberían de conocer
todas las alternativas. Las manchas en el esmalte de dientes con fluorosis,
aparentan afectar al diente en sus capas más profundas, como la dentina,
especialmente cuando se trata de “manchas color marrón”, por lo cual algunos
Odontólogos tienen entre sus primeras opciones, tratamientos invasivos como las
coronas dentales de porcelana, carillas o resinas, que requieren de un desgaste
mayor en el diente. Esto se debe al desconocimiento de la eficacia de tratamientos
conservadores como la microabrasión o el blanqueamiento dental. El tratamiento
de microabrasión del esmalte es considerado un tratamiento conservador que
tiene como objetivo, remover las manchas en el esmalte, por medio de un
desgaste, dentro de un rango menor a .2 mm de espesor (50 a 200 micras).
Cuando el desgaste es mayor puede haber como consecuencias manifestaciones
clínicas como exposición de dentina, sensibilidad pos operatoria y la necesidad de
utilizar materiales para restaurar el diente y reponer el tejido perdido. Entre más
joven es un paciente encontramos pulpas más amplias, que en consecuencia nos
exigen conservar la mayor cantidad posible de tejido dental. La microabrasión y el
blanqueamiento dental son los tratamientos más conservadores, de ahí la
importancia de realizar estudios que avalen la eficacia de los tratamientos de
microabrasión y dar a conocer los resultados. Es importante mencionar la
diferencia que hay en cuanto a la pérdida de sustancia dental entre microabrasión,
carilla o corona completa, que en ocasiones el último suele ser la primera opción
de tratamiento para mancha por fluorosis.
4. OBJETIVO GENERAL
Comparar dos técnicas de microabrasión dental para remover manchas en el
esmalte fluorotico, en pacientes pediátricos con edades entre 10 y 13 años.
4.1 Objetivo específico:
Comparar el desgaste en la cara vestibular de dientes tratados en 2 diferentes
técnicas de microabrasión.
4.2 Objetivo específico:
Medir el tiempo de trabajo de las diferentes técnicas de microabrasión con el ácido
hidroclorhídrico al 18% hasta quitar la mancha o llegar al tiempo recomendado o el
número de aplicaciones indicadas para cada técnica.
4.3 Objetivo específico:
Relacionar las variables con el porcentaje de superficie que abarca la mancha
marrón en el diente respecto a la superficie total de la cara vestibular.
4.4 Objetivo específico:
Comparar el tiempo de respuesta pulpar en dientes con manchas por fluorosis,
antes y después de realizar un tratamiento de microabrasión.
4.5 Objetivo específico:
Comparar la eficacia para quitar las manchas color marrón en la superficie del
esmalte afectado por fluorosis después de aplicar las 2 técnicas diferentes de
microabrasión.
.
5. MATERIAL Y MÉTODO.
El estudio se llevó a cabo en el periodo 2010 -2011 en la Facultad Autónoma de
Chihuahua, México en la ciudad de Chihuahua, México, donde se realizaron
revisiones dentales en escuelas primarias de gobierno a los alumnos de 5to año
y 6to año (anexo 10.2.2 y 10.2.3) para identificar niños con machas marrón por
fluorosis dental, los cuales posteriormente se citaron a las instalaciones de la
Facultad de Odontología en las clínicas de posgrado en estomatología pediátrica,
para llevar a cabo los tratamientos de microabrasión para las manchas de
fluorosis.
Criterios de inclusión:
1. Pacientes entre los 10 y 13 años de edad.
2. Que los padres y tutores acepten y firmen el consentimiento informado.
3. Pacientes cooperadores.
4. Pacientes con manchas en los dientes centrales superiores causados por
fluorosis color marrón con grado 3TF, 4TF y 5TF.
5. Dientes completamente erupcionados.
6. Cualquier factor que impida la colocación del dique de hule.
Criterios de exclusión
1. Presencia de lesiones cariosas en los incisivos superiores.
2. Fracturados evidentes.
3. Erupción parcial de los dientes anterosuperiores.
4. Manchas por tetraciclina o cualquier otra que no sea fluorosis
5. Dientes con grado de fluorosis 6,7, 8 y 9 TF.
6. Exposición de dentina.
7. Apiñamiento dental.
8. Pacientes con tratamiento de Ortodoncia.
Descripción de las variables
Desgaste. La cantidad de esmalte que se pierde a causa de la microabrasión.
Tiempo de trabajo. El tiempo que dura el operador realizando la técnica de
microabrasión.
Sensibilidad. Tiempo de respuesta pulpar al frio
Eficiencia. Eliminación de la mancha al 100%
Superficie de mancha. Cantidad de tejido dental que abarca la mancha.
Operazionalización de las variables
Desgaste. Se midió en milímetros con un calibrador de metales y una guía acrílica
con dos muescas para el calibrador por vestibular y por lingual.
Tiempo de trabajo. Se tomó en minutos con un cronometro, una vez que se inició
el contacto con el ácido hasta desaparecer la mancha o cumplir con el número de
aplicaciones en cada técnica.
Sensibilidad. Se midió en segundos con un cronometro antes y después del
tratamiento de microabrasión se restaron ambas cifras para obtener el resultado.
Eficacia. Su valoración fue de forma visual y por medio de fotografías intraorales
de la zona anterior tomadas antes y después del tratamiento de microabrasión,
tomando solo dos respuestas si = a eficacia al 100% y no = no se quitó la
mancha.
Superficie de la mancha. Se marcó en una fotografía del paciente y modelos con
una regla milimetrada, que fue impresa para luego trazar la superficie de la
mancha y sacar la superficie con la formula correspondiente y las medidas a
escala.
Clasificación de las variables por rango
Tiempo de trabajo. El tiempo se dividió en un rango corto (1.30-3.59 min), medio
(4-6.59min) y largo (7-11min).
Superficie de la mancha. En pequeña (2-17mm2), mediana (18-33mm2) y amplia
(34-48mm2).
Desgaste: en microabrasión de (.0-.25mm), inicio de macroabrasión (.26-.45mm)
y desgaste (50-70mm).
Análisis estadístico
Este es un estudio tipo descriptivo, transversal y experimental, la muestra fue de
52 dientes anteriores de 26 adolescentes entre 10 y 13 años, los datos fueron
analizados con el paquete estadístico SPSS utilizando las pruebas estadísticas
Chi cuadrada para sensibilidad y eficacia, se utilizó ANOVA para desgaste y
tiempo de trabajo relacionándolos con las técnicas de microabrasión y
características iniciales de los dientes.
Material y Equipo
Guantes de látex (anexo 4.1 figura 1).
Cubrebocas (anexo 4.1 figura 2).
Lentes de protección (anexo 4.1 figura 3).
Diclorodiflurometano (Endoice) (anexo 10.5 figura 1).
Cronómetro digital (Betty dain creations, inc.) (anexo 10.5 figura 2).
Silicón por adición y pistola mezcladora del material ligero (PRESIDENT) (anexo
10.5 figura 3).
Cucharilla de metálica tipo Rim block (anexo 10.5 figura 4).
Godete de vidrio (anexo 10.5 figura 5).
Torundas de algodón (anexo 10.5 figura 6).
Ácido hidroclorhídrico al 18% (anexo 10.5 figura 7).
Cucharilla de dentina y pinzas de curación (anexo 10.5 figura 8).
Hule moteado para porcelana (anexo 10.5 figura 9).
Pasta diamantada Prisma Gloss (Dentsply) (anexo 10.5 figura 10).
Fresas de acrílico (anexo 10.5 figura 11).
Contrangulo reductor de baja velocidad (anexo 10.5 figura 12).
Tierra pómez (anexo 10.5 figura 13).
Agua destilada (BONAFONT) (anexo 10.5 figura 14).
Carbonato de sodio (anexo 10.5 figura 15).
Cepillo de óxido de aluminio (anexo 10.5 figura 16).
Copas de hule (anexo 10.5 figura 17).
Pasta para profilaxis (ZEYCO) (anexo 10.5 figura 18).
Flúor en gel (MINUTE) (anexo 10.5 figura 19).
Yeso Die-Keen Green (anexo 10.5 figura 20).
Kit discos soflex (anexo 10.5 figura 21).
Cuestionarios
A los padres se les entregó encuesta que tenía como objetivo el detectar algunos
factores que pudieran haber influenciada la presencia de pigmentaciones dentales
(anexo 10.2.4). Junto a esta se les entregó la carta de consentimiento informado
(anexo 10.2.5).
De forma aleatoria se dividió la muestra en dos grupos de 13 adolescentes cada
uno, a los primeros 13 en acudir, se le realizó la técnica MCR y el segundo grupo
se le realizó la técnica MSR. A cada uno se le realizó una hoja de registro (anexo
10.2.4) donde se tomaron datos y registros por diente tomando encuentra solo los
incisivos centrales, obteniendo una población de 52 dientes teniendo una muestra
de 26 dientes por grupo.
Sesión fotográfica
A cada niño antes de iniciar y terminar los tratamientos de microabrasión, se
les tomaron fotografías extraorales de cara y sonrisa (figura 1 a y c) y fotografías
intraorales para tener un registro de las pigmentaciones, para esto se colocaron
retractores laterales de labio en la zona anterior enfocado a los incisivos centrales
superiores (figura 1 b y d). Para dicho fin se utilizó de una cámara digital cannon
XFI réflex con lente macro de 1:100 y ring flash(anexo 10.4.2).
Prueba de sensibilidad
Posteriormente se realizó una prueba de sensibilidad al frio a cada diente con
Diclorodiflurometano marca Endoice (anexo 10.5.1). Impregnado en una torunda
de algodón (anexo 10.5.6) y colocándolo sobre la cara vestibular en el tercio
medio de los dientes para medir el tiempo de respuesta al frio, dicha prueba se
realizó antes de iniciar el tratamiento y después de terminar y pulir los dientes
(Anexo 10.4.3).
Toma de Impresión
Después se procedió a tomar una impresión con silicona por adición marca
President (anexo 10.5.3) presentación masilla y ligera siguiéndolas instrucciones
del fabricante se tomó la impresión en una sola fase mezclando el material pesado
(masilla) y colocando sobre este el material ligero para llevar a la boca. Este
procedimiento se realizó antes y después del tratamiento de microabrasión en
ambas técnicas (anexo 10. 4.4). Las impresiones hipoclorito de sodio al 1%
posteriormente fueron corridas, después de 7 horas con yeso Die-Keen Green
(anexo 10.5.20) la proporción de la mezcla fue 50 gramos de yeso y 10 gramos de
agua. (anexo10.4.5).
Profilaxis
Al concluir todas las pruebas y mediciones iníciales, se colocaron las barreras de
protección para el paciente y operador. Se colocó aislado absoluto con dique de
hule, se le realizó profilaxis con agua y tierra pómez, mezclados sobre un godete
de vidrio (anexo10.5.5) se cepilló la superficie vestibular de los incisivos centrales
hasta dejar libre de placa bacteriana (anexo 10.4.6).
Medición del tiempo de trabajo
Antes de iniciar cada técnica de microabrasión se coloco un cronometro (anexo
10.5.2) sobre la charola son el fin de medir el tiempo que duro el diente en
contacto con el ácido hidroclorhídrico al 18%.
Técnica de microabrasión sin instrumentos rotatorios (MSR)
En esta técnica se utiliza ácido hidroclorhídrico al 18% (anexo 10.5.7) sin
instrumentos rotatorios ni abrasivos. Primeramente se colocó en un godete de
vidrio ácido hidroclorhídrico al 18 %, se impregnan 10 torundas de algodón de 6 a
7mm de diámetro y se tomaron con una pinza hemostática (anexo 10.5.4), para
aplicar el ácido sobre el esmalte de cada diente, se realizó un tallado sobre el
defecto de decoloración aplicando una presión uniforme y movimientos repetitivos
de un lado a otro y abarcando las manchas de la superficie vestibular, esto se
repito hasta que las manchas desaparecieran (anexo 10.4.7 e). Se midió el tiempo
que estuvo el ácido en contacto con el diente. Se enjuagó durante 4 min con
chorro de agua y aire. El tratamiento se realizó diente por diente, repitiendo los
pasos antes señalados, una de las indicaciones fue no pasar de los 6 minutos.
Después de la única aplicación y lavado del ácido, se pulió la superficie del
esmalte con hule montado para porcelana (anexo 10.5.9) y pasta diamantada
marca Denstply (anexo10.5.10) (anexo 10.4.7g).
La técnica es de microabrasión con instrumentos rotatorios (MCR)
Se prepararon fresas con acrílico autopolimerizable (anexo 10.5.11) con un
tamaño de 6 y 8 milímetros colocadas en un vástago para pieza de baja
velocidad, pulidas contra una piedra de afilar que se colocaron en un contrangulo
reductor de velocidad (anexo10.5.12) (anexo 10.4.8).El tratamiento se inició
después de colocar el aislado absoluto después mezcló ácido hidroclorhídrico al
18% con piedra pómez (anexo 10.5.13) en un godete de vidrio, el cual se tomó
con el fresón de acrílico colocado en el contrangulo reductor de velocidad y se
aplicó con la pasta sobre toda la superficie vestibular de los dientes a tratar
durante 1 minuto antes de iniciar el tallado (anexo 10. 4.9 e). Después se realizó
de forma suave sobre la superficie vestibular iniciando de la zona gingival hacia
incisal durante 10 segundos sobre cada diente (anexo 104.9 f). Después se
efectuó el lavado durante 1minuto con agua destilada (anexo 10.5.14) y carbonato
de sodio (anexo 10.4.9 g) (anexo10.5.15). Esto con el fin de neutralizar el ácido se
repitió de 3 a 4 veces, al término se secó el área y se evaluó el resultado en
algunos casos que se requirió otra aplicación hasta 4 aplicaciones para lograr
quitar la mancha. Si la superficie es irregular se alisan con discos de óxido de
aluminio (anexo 10.5.21) iniciando de los más ásperos hasta culminar con los
granos extrafino o cepillos de óxido de aluminio (anexo 10.4.9 h) (anexo 10.5.16)
Al terminar se pulieron con copas de goma (anexo 10.5.17) y pasta para profilaxis
que contenga flúor (anexo 10.5.18), pero al finalizar se aplicó flúor en gel (anexo
10.5.19) durante el tiempo que indique el fabricante (anexo 10.4.9 i). Al finalizar
cada técnica nuevamente se tomaron fotografías, pruebas de sensibilidad,
impresiones con silicón por adición. Al paciente y a los padres de familia o tutores
que lo acompañaban se le explico verbalmente y por escrito las indicaciones y
contraindicaciones a seguir después independientemente de la técnica realizada
(anexo 10.2.7).
Manejo de los modelos de estudio para medir el desgaste
En el laboratorio se etiquetaron los modelos con el nombre, y se les asignó un
número por diente tomando solo los centrales superiores y se marcó cuál fue el
modelo inicial con el número 1 y el final con el número 2, se realizó en cada
paciente (anexo 10.4.10 a). A Los modelos se le eliminaron los excedentes en la
recortadora (anexo 10.4.10 b), después se realizó un mapeo en el modelo sobre la
superficie vestibular del diente, tomando como base la fotografía inicial intraoral,
marcando con lápiz dos puntos sobre la cara vestibular en el área de pigmentación
del diente (anexo 10.4.10 c), después al modelo número 1. Se le colocó separador
de acrílico, se mezcló acrílico rápido y monómero en un godete con una espátula
de lecrón en etapa migajón, se colocó en los incisivos superiores del modelo para
elaborar una cofia de acrílico. Con un calibrador de metales, sobre el acrílico sin
endurecer se marcó donde irían las perforaciones correspondientes a las marcas
registradas que correspondían a la zona de las manchas, teniendo las
perforaciones marcadas se dejó que el acrílico polimerizara, se retiró la cofia y se
valoró si las perforaciones estaban completas y si el calibrador entraba
libremente en las perforaciones de vestibular a palatino, se utilizó una fresa de
bola para pieza de baja velocidad número 2 y un micromotor marca Dremel 300
para perforar las marcas realizadas con el calibrador en vestibular y lingual (anexo
10.4.10 d). Se tomaron dos medidas de la cara vestibular con el calibrador de
metales se registró, después se retiró la cofia del modelo número 1 y se colocó la
cofia en el modelo número 2 para llevar acabo el mismo proceso de medición
con el calibrador de metales y colocado sobre la perforaciones. Una vez que se
obtuvieran las medidas de los modelos antes y después del tratamiento de
microabrasión se restaron los resultados de las medidas del modelo número 1 y el
resultado del modelo numero 2 (anexo 10.4.10 e).
Medidas de superficie total del diente
Se tomaron fotografías de los modelos obtenidos antes y después de los
tratamientos de microabrasión de la cara vestibular de los incisivos centrales
alineados a una regla milimetrada. Después la foto se alineó con la fotografía
intraoral inicial del tratamiento con la del modelo hasta quedar del mismo tamaño.
Estas fotografías fueron impresas para realizar las mediciones de la superficie del
diente, con el uso de trazos geométricos, con regla milimetrada (anexo 10.4.11).
1. Se dividió el diente en tres tercios desde incisal hasta cervical, después se
marcó una línea sagital que dividió al diente en dos (anexo 10.4.12).
2. Después se marcó un triangulo (Isósceles) donde la base era la última
línea horizontal del tercio cervical, se marcaron 2 líneas hacia el centro,
quedando un trianguló en la parte cervical (anexo 10.4.13).
3. Se marcó una línea en el borde incisal que tuviera el mayor contacto
posible con la superficie y que fuera paralela a la línea de la base del
triángulo en cervical, de ahí se marcaron las líneas mesial y distal que
unieran el borde incisal siguiendo el contorno de las caras axiales para
formar un rectángulo, un trapecio o un triángulo (anexo 10.4.14).
4. Se sacó la superficie 1 que estaba en la parte superior y se sacó la
superficie 2 del que formara ya sea un rectángulo, trapecio o triangulo, al
final se sumaron las superficies 1 y 2 de la superficie total (anexo 10.4.15).
Técnica para determinar la superficie de la mancha
1. Se encerró la mancha en una figura geométrica y con una regla milimetrada
que estaba en la fotografía se midió y se sacó la superficie, las figuras
encontradas fueron rectángulos, triángulos y trapecios.
2. A la superficie total se le resto la superficie de la mancha para sacar la
superficie que abarcaba la mancha causada por fluorosis en cada diente
(anexo 10.4.15).
Los resultados de las mediciones para la superficie del área y de la mancha se
realizaron en base a fórmulas matemáticas para triángulos, rectángulos,
cuadrados y trapecios (anexo 10.2.6).
6. RESULTADOS
El total de la muestra fue de 52 dientes fluoroticos, divididos en 2 grupos, uno de
ellos fue tratado con microabrasión sin instrumentos rotatorios (MSR), con 26
dientes en este grupo y 26 tratados con microabrasión con instrumentos rotatorios
(MCR). En los 2 grupos se presentaron 3 grados de fluorosis en la Clasificación
TF, quedando 30 dientes con grado 3 TF de ellos, 12 dientes tratados con MSR y
18 con MCR. De los 8 dientes con grado 4 TF, se repartieron equitativamente en
4 dientes en cada técnica y finalmente de los14 dientes con grado 5 TF, 10 fueron
tratados con MSR y 4 con MCR (tabla 1).
Tabla 1. Relación del grado de fluorosis con las técnicas de microabrasión
La media de la superficie de la mancha más alta fue para el grado 3 TF con 22.4
mm2 en 30 dientes, seguido por el grado 4TF con 8 dientes y 21.1 mm2 y en el
grado 5 TF fue la media más pequeña con 19mm2 (tabla 2).
Grado(TF)
MSR
MCR
Total
Porcentaje
3 12 18 30 58%
4 4 4 8 15%
5 10 4 14 27%
TOTAL 26 26 52 100%
Tabla 2. Relación del grado de fluorosis con la superficie de la mancha.
Grado (TF)
Media de la superficie (mm”)
Numero de dientes
Desviación Típica
3 22.4 30 10.23
4 21.1 8 7.10
5 19 14 12.26
Total 21.2 52 10.34
Los 26 dientes en cada técnica, la media de la superficie de la mancha fue menor
en técnica de MSR con 20.4 mm2 y 22.1 mm2 para la técnica MCR (tabla 3).
Tabla 3. Relación entre superficie de la mancha por técnica aplicada
Técnica
Media de la superficie de la mancha (mm
2)
Número de dientes
Desviación típica
MSR
20.4
26
11.06
MCR 22.1 26 9.72 Total 21.2 52 10.34
Al agrupar la superficie de la mancha en 3 grupos: pequeña, mediana y amplia y
podemos observar, que en el grado 3 TF se agrupó casi todo el grupo en
superficie pequeña y mediana, mientras que en el grado 4 TF se distribuye
principalmente en el grado intermedio, en cuanto al grado 5 TF la superficie de la
mancha presente no presento una mayor frecuencia de casos con mancha amplia
(tabla 4).
Tabla 4. Relación entre Grado y superficie de la mancha
Grado TF
Superficie de la mancha
Total Pequeña
2-17 mm2
Mediana 18-33 mm
2 Amplia
34-48mm2
3 13 14 3 30 4
2 5 1 8
5 7 4 3 14
Total 22 23 7 52
Observamos que el tamaño de la mancha en cada grupo de dientes respecto a
técnica y grado de fluorosis, nos muestra que en el grado 3 TF, los dientes tienen
una superficie de la mancha casi igual para las 2 técnicas, con una dispersión de
los datos mayor en la técnica MSR, en el grado 4 TF hubo una superficie de la
mancha menor en la técnica de MCR que MSR, por último en el grado 5FT
observamos una media mayor de la superficie de la mancha en MCR, con una
dispersión de datos muy amplia (grafica 2).
Grafica 2. Media de la superficie de la mancha-grado-técnica.
En la técnica de MSR encontramos que 21 (N=26) con un tiempo de trabajo
clasificado como corto y 5 (N=26) con un tiempo de trabajo medio y ninguno con
un tiempo de trabajo largo, que indica que el tiempo de trabajo es una
característica muy bien definida en esta técnica. Respecto al tiempo de trabajo en
la técnica MCR vemos que 18 (N=26) estuvieron en el rango de tiempo alto entre
7 – 11 min y solo 7 (N=26) con un tiempo medio entre 4-6.59 min, finalmente solo
1 (N=26) en la categoría de 3.49 min o menos (tabla 5).
Tabla 5. Relación entre Técnica y Tiempo
Tiempo (min)
Total Corto 1.30-
3.59 Medio 4-6.59
Largo 7-11
Técnica MSR 21 5 0 26
MCR 1 7 18 26
Total 22 12 18 52
En la relación entre variables tiempo de trabajo, técnica y grado de fluorosis,
identificamos en los diferentes grados de fluorosis, una diferencia muy marcada
respecto al tiempo de trabajo en cada técnica, las medias son menores a 3.5 min
en la MSR y mayores de 6.5 min en la MCR. El menor tiempo de trabajo en la
técnica MSR fue para el grado 4 TF, mientras que en la técnica MCR el menor
tiempo se presentó en el grado 3 TF (grafica 3).
Grafica 3. Triple interacción entre Técnica-Grado-Tiempo de trabajo.
En los dientes con grado de fluorosis 3 TF, observamos que las superficies
afectadas con manchas, fueron casi iguales con promedios de 22.6 mm2 para
MSR y 22.2 mm2 para MCR, pero la media del tiempo de trabajo fue el doble para
la MCR con 6.5 min y 3.4 min para MSR. En los dientes con grado 4TF
observamos que la superficie de la mancha fue mayor en la técnica MSR con 22.3
mm2 y para MCR fue de 19.8 mm2, en este caso el tiempo de trabajo fue menor
para MSR con 2.8min y 8.1min para MCR. En los dientes con grado de fluorosis 5
TF, la superficie manchada fue considerablemente menor en los dientes a los que
se les aplicó la técnica de MSR con una superficie de la mancha de 16.92 mm2
comparada con 24.1 mm2 de la técnica MCR, este último promedio fue el más alto
Técnicas MSR MCR
Grado de flúorosis (TF)
5TF 4TF
3TF
Med
ia t
iem
po
tra
bajo
(m
in)
Barras de error: +/- 1 SD
12.00 11.00 10.00 9.00 8.00 7.00 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00
de superficie afectada por fluorosis grado 3 TF y no mostró una relación el tiempo
que fue similar al del grado 4 TF (tabla 6).
Tabla 6. La cuádruple interacción entre Técnica-Grado-Superficie – Tiempo de trabajo.
Grado
Técnica
Superficie de la mancha
(mm2)
Tiempo de trabajo (min)
3
MSR
Media
22.62
3.40
N 12 12
Desv.Típ 13.50 .854
MCR Media 22.20 6.54
N 18 18
Desv.Típ 7.80 1.81
Total
Media
22.35
5.27
N 30 30
Desv.Típ 10.23 2.16
4
MSR
Media
22.30
2.80
N 4 4
Desv.Típ 10.60 .415
MCR Media 20 8.15
N 4 4
Desv.Típ 1.15 .17
Total
Media
21
5.5
N 8 8
Desv.Típ 7.10 2.9
5
MSR
Media
17
3.17
N 10 10
Desv.Típ 6 .90
MCR Media 24.10 8.01
N 4 4
Desv.Típ 21 2.70
Total
Media
19 4.6
N 14 14
Desv.Típ 12.30 2.71
Para determinar el método a seguir para comparar las medias, se llevó a cabo la
prueba de Levene en la que se obtuvo una significancia de .896, lo que demuestra
que las varianzas son iguales y por lo tanto debemos basarnos en el método de
varianzas homogéneas. De acuerdo con la prueba de T para varianzas
homogéneas, la significancia resultó P=.765, lo que manifiesta que
estadísticamente las medias son iguales. No hay diferencia entre las medias de
desgaste, tomando en cuenta el límite superior e inferior (tabla 7).
Tabla 7. Prueba de T para muestras independientes de desgaste.
Numéricamente la media del desgaste fue mayor para la técnica MCR, con
promedio mayor en la técnica MCR de .29 mm y .28 mm para la MSR (tabla 8).
Tabla 8. Doble interacción de desgaste-técnica.
Técnica Número de dientes
Media del desgaste (mm)
Desviación típica
Error típico de la media
Desgaste MSR 26 .28 .13 .02 MCR 26 .29 .16 .03
Clasificamos el desgaste en 3 grupos, donde el primero es considerado como
Microabrasión y va desde 0 a .25 mm, el segundo se clasificó como
Macroabrasión con .26 a .45 mm y el tercero es Macroabrasión parecida a una
restauración con .50 a .70 mm. Podemos ver que el desgaste propiamente dicho
como microabrasión estuvo en la técnica de MSR 16 de 26 casos y en MCR,
vemos que estuvo en 14 de 26, el desgaste categorizado como inicio de la
macroabrasión, agrupo a 6 (N=26) en la técnica MSR y a 8 (N=26) en MCR. Los
que tuvieron desgaste equivalente a una preparación para restauración fueron 4
en cada técnica (tabla 9).
Prueba de muestras independientes
1.030 .315 -.357 50 .723 -.01462 .04096 -.09688 .06765
-.357 47.709 .723 -.01462 .04096 -.09697 .06774
Se han asumidovarianzas iguales
No se han asumidovarianzas iguales
Desgaste
F Sig.
Prueba de Lev enepara la igualdad de
varianzas
t gl Sig. (bilateral)Diferenciade medias
Error típ. dela diferencia Inf erior Superior
95% Intervalo deconf ianza para la
diferencia
Prueba T para la igualdad de medias
Tabla 9. Medias de desgaste con técnica.
Desgaste (mm)
Microabrasión .0 - .25
Inicia la Macroabrasión .26 - .45
Desgaste .50 -.70
Total
Técnica MSR 16 6 4 26 MCR 14 8 4 26 Total 30 14 8 52
Los resultados de desgaste y superficie de la mancha en el grado 3 TF, fueron
muy similares para ambas técnicas de microabrasión, presentando MSR .25 mm
de desgaste y una superficie de mancha de 22.6 mm2 y en MCR .27mm y 6.5 min,
no así el tiempo de trabajo que es casi la mitad en la técnica MSR con 3.4 min y
6.5 min en MCR. En el grado 4 TF observamos que aumento el desgaste con
ambas técnicas, la superficie manchada fue casi igual en la MSR con 22.3 mm2 y
menor en MCR con 19.8 mm2, respecto al tiempo de trabajó en MSR fue de 2.8
min y se observó un valor más alto en la MCR con 8.2 min y un desgaste también
mayor de .39 mm en MCR y .27 mm en MSR. Respecto a los dientes que
presentaron fluorosis grado 5 TF, observamos que en la técnica MSR, la superficie
que abarcó la mancha, fue el promedio menor con 16.9 mm2 y el tiempo de
trabajo fue el más alto en esta técnica con 3.2 min, pero el desgaste tomando en
cuenta únicamente los valores de esta técnica fue también el mayor con 3.1mm.
En la técnica con microabrasión y dientes grado 5 TF, el comportamiento fue al
revés ya que la superficie manchada fue la mayor de todas las categorías con
24.1mm2 y el desgaste fue .28 mm muy similar al de los dientes grado 4 TF
(tabla 10).
Tabla 10. Pruebas de los efectos inter-sujetos (variable dependiente desgaste).
Grado
Técnica
Desgaste (mm)
Tiempo trabajo (min)
Superficie Mancha (mm2)
MSR
Media
.25
3.39
22.62
N 12 12 12
Desv. típ. .11 .85 13.50
3 MCR Media .27 6.54 22.17
N 18 18 18
Desv. típ. .14 1.81 7.80
Total
Media
.26
5.28
22.35
N 30 30 30 Desv. típ. .13 2.16 10.24
MSR
Media
.27
2.80
22.30
N 4 4 4
Desv. típ. .17 .41 10.60
MCR Media .39 8.15 19.83
4 N 4 4 4
Desv. típ. .30 .17 1.15
Total
Media
.33
5.47
21.07
N 8 8 8
Desv. típ. .24 2.90 7.10
MSR
Media
.31
3.18
16.92
N 10 10 10
Desv. típ. .14 .88 7.60
5 MCR Media .28 8.01 24.09
N 4 4 4
Desv. típ. .05 2.70 20.73
Total
Media
.30
4.56.
18.97
N 14 14 14
Desv. típ. .12 2.71 12.26
Clasificamos el desgaste en 3 grados y tomamos en cuenta la superficie del diente
total contra la que abarca la mancha de fluorosis y observamos que en la técnica
MSR, la superficie de la mancha es similar debido a que los desgastes fueron
similares independientemente de la mancha, mientras que en la MCR a mayor
superficie menor desgaste y a menor superficie mayor desgaste (grafica 4).
Grafica 4. Medias de porcentaje de la mancha en el diente por técnica y nivel de desgaste.
En la técnica sin instrumentos rotatorios encontramos que los dientes que
presentaron sensibilidad, tenían una superficie de la mancha mayor que los que
no la presentaron con 24.9 mm2 y 21.5 mm2, en cuanto al tiempo de trabajo
también aumentó conforme a la superficie manchada con 3.7 min los que si tenían
sensibilidad y 3.2 min los que no, por último el desgaste fue mayor cuando tenía
sensibilidad con .30 mm y .23 mm cuando no la presentaron. En el grado 3TF con
instrumentos rotatorios, vemos que los dientes que presentaron sensibilidad tenían
una menor superficie de la mancha con 17.8 mm2, menor tiempo de trabajo con
4.94 min comparado con 6.99 min de los que si la presentaron y en la superficie el
promedio fue menor que los que no presentaron sensibilidad con .23 mm y .29
mm. Respecto al grado 4 TF los dientes que presentaron sensibilidad tenían una
superficie de desgaste menor con .19 mm contra .5mm y el tiempo de trabajo de 3
min mayor que 2.17 min y una superficie también mayor con 26 mm2 contra 11.2
mm2 de los que no presentaron sensibilidad, el desgaste en este caso fue mayor
cuando hubo una superficie de mancha menor y viceversa en los dientes que si
presentaron sensibilidad. Respecto a la técnica con instrumentos rotatorios en el
grado 4 TF, observamos que ningún caso presentó sensibilidad y solo tenemos los
valores de los que no presentaron sensibilidad con 19.84mm2 de superficie de
mancha, un tiempo de trabajo de 8.15 min y .39 mm de desgaste. En el grado 5
TF con la técnica MSR, observamos de nuevo que los promedios de desgaste,
tiempo y superficie de la mancha se comportan de manera diferente, ya que los
que presentaron sensibilidad tenían un menor desgaste con .15 mm y un tiempo
de trabajo de 3.5 min con una superficie amplia de 36mm2, y cuando no tuvieron
sensibilidad la superficie de la mancha fue menor con 14.80mm2 y el desgaste
mayor con .33 mm. Respecto a la técnica MCR observamos que todos los casos
presentaron sensibilidad a pesar de que el desgaste no fue amplio con 2.85 mm y
la superficie de la mancha fue de 24.1 mm2 con un tiempo de trabajo de 8 min
(tabla 11).
Tabla 11. Interacción séxtuple de Grado-Técnica-Sensibilidad-Desgaste-Tiempo de trabajo-Superficie de la mancha.
Grado
Técnica
Sensibilidad
Desgaste (mm)
Tiempo trabajo (min)
Superficie Mancha (mm
2)
MSR
Media
.23
3.23
21.48
No N 8 8 8
Desv. típ. .12 .72 16.40
Media .30 3.70 24.90
Si N 4 4 4
Desv. típ. .09 1.12 5.52
Total Media .25 3.40 22.62
3 N 12 12 12
Desv. típ. .11 .85 13.50
MCR Media .29 7.00 23.42
No N 14 14 14
Desv. típ. .15 1.60 7.03
SI Media .23 4.95 17.80
N 4 4 4
Desv. típ. .10 1.90 9.90
Total Media .27 6.54 22.17
N 18 18 18
Desv. típ. .14 1.81 7.80
MSR
No
Media
.50
2.17
11.17
N 1 1 1
Desv. típ. . . .
Si Media .19 3.00 26.01
N 3 3 3
Desv. típ. .10 .00. 9.26
4 Total Media .27 2.80 22.30
N 4 4 4
Desv. típ. .17 .41 10.60
No Media .39 8.15 19.84
N 4 4 4
MCR Desv. típ. .30 .17 1.15
Total Media .40 8.15 19.83 N 4 4 4 Desv. típ. .30 .17 1.15
MSR
No
Media
.33
3.14
14.80
N 9 9 9
Desv. típ. .13 .93 3.81
Si Media .15 3.50 36.00
N 1 1 1
Desv. típ. . . .
5 Total Media .31 3.18 16.92
N 10 10 10
Desv. típ. .14 .88 7.60
MCR Si Media .29 8.01 24.10
N 4 4 4
Desv. típ. .050 2.70 20.73
Total Media .30 8.01 24.10 N 4 4 4 Desv. típ. .050 2.70 20.72
La sensibilidad en los dientes con fluorosis grado 3 TF, en la técnica de MSR se
presentó en 4 (N=12) y en la técnica MCR se presentó en 4 (N=18). En los diente
con grado 4 TF en la técnica MSR hubo 3 (N=4) que si presentaron sensibilidad,
mientras que en la técnica MCR, de 4 dientes ninguno presentó sensibilidad. En
los dientes con fluorosis grado 5 TF solo 1 (N=10) presentó sensibilidad en la
técnica MSR y en la MCR toda la muestra de 4 dientes en este grupo presentó
aumento de en el tiempo de respuesta al frio (grafica 5).
Grafica 5. Frecuencia de dientes por Técnica-Grado-Sensibilidad
En los dientes con fluorosis grado 3 TF la efectividad se logró al 100% en la
técnica de MSR y la sensibilidad se presentó en un 33%, mientras que en MCR la
eficacia fue del 22% y la sensibilidad se presentó en un 22%. En el grado 4 TF las
2 técnicas fueron 100% efectivas para eliminar las manchas marrón causadas por
fluorosis y respecto a la sensibilidad en MSR presentó un 75% y la MCR no
presentó sensibilidad en ninguno de los casos. En el grado 5 TF la técnica MSR se
presentó 100% de efectividad y 10% de sensibilidad, mientras que en MCR el
50% de los casos no mostró efectividad y todos los dientes presentaron
sensibilidad (tabla 12).
Tabla 12. Frecuencia de Grado-Sensibilidad-Técnica-Eficacia
Grado
Sensibilidad%
Técnica
Eficacia %Total
3 33 MSR 100 12
22
MCR 22 18
4 75 MSR 100 4
0 MCR 100 4
5 10
MSR 100 10
100
MCR 50 4
En la técnica MSR se observa un promedio del porcentaje de la superficie de
mancha, mayor en los dientes que si mostraron sensibilidad (37%) en tanto que
los que no mostraron sensibilidad, su media fue de 29.72% (grafica 6).
Grafica 6. Medias de porcentaje de la mancha de diente y nivel de desgaste en la técnica sin instrumentos
rotatorios (MSR)
La media del porcentaje de la mancha fue mayor en los dientes que mostraron
sensibilidad y donde la mancha no se eliminó por completo, mientras que donde
el porcentaje de mancha fue menor la mancha se eliminó. Observamos que el
tamaño de la mancha no tiene impacto en dientes que no muestran sensibilidad
que presentan promedios de porcentaje de la mancha menores al 50% sobre la
cara vestibular (grafica 7).
Sensibilidad
presento sencibilidadno presento sencibilidad
Me
dia
Po
rce
nta
je50
40
30
20
10
0
Medias de Porcentaje de mancha en el diente por tecnica y nivel de desgaste
Técnica: sin instrumentos
Barras de error: +/- 1 SD
se quito la mancha
eficacia
Eficacia
Se eliminó la
mancha
SI NO
Sensibilidad Barras de error +/- 1 SD
Med
idas d
e p
orc
enta
je d
e la m
ancha d
el die
nte
%
Grafica 7. Medias de porcentaje de la mancha de diente y nivel de desgaste en la técnica con instrumentos
rotatorios (MCR).
Podemos observar que la sensibilidad se comportó de forma diferente en cada
técnica y grado, respecto al grado de fluorosis 3 TF con la técnica MSR, el tiempo
de trabajo fue mayor para los dientes que presentaron sensibilidad con 3.7 min
respecto a los que no presentaron con 3.2 min, pero en la técnica con
instrumentos rotatorios no hubo relación tuvo valores menores en el tiempo de
trabajo de los dientes donde si hubo sensibilidad con 4.95 min y 6.97 min, cuando
si había sensibilidad. En la técnica MSR fue menor el tiempo de trabajo para el
grado 4 TF que en el grado 3 TF, pero cuando hubo sensibilidad el promedio del
tiempo fue también menor con 2.17 min que cuando si hubo sensibilidad con 3
Sensibilidad
presento sencibilidadno presento sencibilidad
Me
dia
Po
rce
nta
je100
80
60
40
20
0
Medias de Porcentaje de mancha en el diente por tecnica y nivel de desgaste
Técnica: coninstrumentos
Barras de error: +/- 1 SD
no se quito
se quito la mancha
eficacia
SI NO
Eficacia
Se eliminó la mancha
No se eliminó la mancha
jjytu
Sensibilidad Barras de error +/- 1 SD
Me
did
as d
e p
orc
enta
je d
e la m
anch
a d
el d
iente
%
min, en cambio en la técnica de MCR el tiempo fue mayor que el grado 3TF y en
grado 4 ningún caso presentó sensibilidad a pesar de que el tiempo de trabajo
incremento con 8.15min comparado con el grado 3TF. Por último en el grado 5TF
con la técnica de MSR, el tiempo de trabajo fue mayor en los dientes con
sensibilidad con 3.5 min y 3.14 min para los que no la presentaron, pero los
promedios son menores a los del grado 3TF, en cambio los dientes grado 5TF
con la técnica MCR, presentaron todos sensibilidad y el promedio de la media fue
muy similar al del grado 4TF (tabla 13).
Tabla 13. Variables Sensibilidad-Técnica-tiempo de trabajo-grado de fluorosis
Grado
Sensibilidad
Técnica
Media del tiempo de trabajo (min)
Numero de dientes
Desviación típica
No MSR 3.22 8 .72 3 MCR 7.00 14 1.57 Total 5.62 22 2.28 Si MSR 3.70 4 1.12 MCR 5.00 4 1.87 Total 4.32 8 1.57
No MSR 2.17 1 - MCR 8.15 4 .17
4 Total 7.00 5 2.67 Si MSR 3.00 3 .00 Total 3.00 3 .00
No MSR 3.14 9 .93 Total 3.14 9 .93
5 Si MSR 3.50 1 - MCR 8.01 4 2.70 Total 7.11 5 2.70
En la técnica de MSR, en el grado 3TF se presentaron 9 (N=12) con bajo nivel de
desgaste (microabrasión), 2 (N=12) con macroabrasión y 1 (N=12) con desgaste
equiparable a una restauración, en el grado 4 TF se presentaron 3 (N=4) con
desgaste de microabrasión y 1 (N=12) con desgaste equiparable a una
restauración y en el grado 5 TF se presentaron 4 (N=10) con microabrasión, 4
(N=10) macroabrasión y 2 (N=10) con desgaste como una restauración. En la
técnica de MCR con grado 3 TF, la cantidad de dientes con microabrasión fue de
11 (N=18), el de macroabrasión es de 5 (N=18) y equiparable a una restauración 2
(N=18), mientras que en el grado 4 TF, 2 (N=4) con microabrasión y 2 (N=4) con
desgaste como una restauración, en el grado 5 TF solo 1(N=4) logró tener
desgaste de microabrasión y 3 (N=4) macroabrasión (tabla 14).
Tabla 14. Frecuencias de categorías de desgaste por técnica y grado
Técnica Desgaste (mm)
Microabrasión
.0-.25 Macroabrasión
.26-.45
Igual a una Restauración
50 -.70 Total
MSR Grado 3 9 2 1 12
4 3 0 1 4
5 4 4 2 10
Total
16 6 4 26
MCR Grado 3 11 5 2 18
4 2 0 2 4
5 1 3 0 4
Total 14 8 4 26
7. DISCUSIÓN
La distribución de la muestra respecto al grado de fluorosis y tratamiento de
microabrasión, fue en el grado 3 TF fue de 58% de la muestra, en el grado 4 TF el
15 %, mientras que en el grado 5 estuvo el 27%, lo cual no permitió tener grupos
homogéneos, especialmente en el grado 5 TF donde la muestra fue del 27%
(tabla 1). La relación respecto a los grados 3, 4 y 5TF y la superficie de la mancha
fue, a menor grado de fluorosis mayor superficie afectada con mancha aunque la
dispersión de los datos en el grado 5TF es amplia (anexo10.3.1) (tabla2). La
superficie de la mancha que afectó a los dientes distribuidos por técnica y grado,
obtuvo una media más alta en el grupo tratado con MCR, pero muy similar al
grupo con MSR, lo cual unifica las características de los grupos por lo menos en
la superficie afectada por manchas de fluorosis en ambas técnicas (tabla 3). Un
número mayor de casos se agruparon en una superficie de mancha mediana de
18-33 mm2 presentándose el mayor número de casos en el grado 3 TF (tabla 4).
En la técnica de MSR vemos que el grado de fluorosis conforme aumenta
disminuye la superficie de la mancha, mientras que en la técnica MCR los grados
3 y 4 TF se comportan igual, pero en el grado 5 TF se agrupa una mayor
superficie de la mancha con una dispersión de datos muy amplia, que podríamos
pensar que son responsables de encontrar un comportamiento diferente en esta
técnica (grafica 2). El tiempo de trabajo dividido en 3 niveles, nos confirma que los
rangos son diferentes en cada técnica, ya que la técnica de MSR no llega al último
rango de 7 a 11 min y la técnica de MCR solo tiene un caso con tiempo menor a 4
min. La mayoría de las muestras en MSR se agrupo en tiempo corto de (1.30 a
3.59 min), ya que en MCR se agrupo en tiempo largo de (4 a 6.59 min), esta es
una característica de cada técnica, ya que en la MSR, el tiempo límite de trabajo
es de 6 minutos y en la MCR no se describe un tiempo límite sino el número de
aplicaciones .1,32 Logramos distinguir una constante respecto a que el tiempo de
trabajo obtuvo una media menor a 3.5 min en la técnica de MSR y en MCR fue
mayor a 6.5 min (tabla 5). El tiempo de trabajo no parece estar relacionado con el
grado de fluorosis (grafica 3). En la técnica MSR la media de la superficie de la
mancha es: a mayor superficie afectada, menor grado de fluorosis, respecto al
tiempo no hubo ninguna relación. En cambio la técnica de MCR, no se obtuvo
relación ni con la superficie ni el grado de fluorosis ni el tiempo (tabla 6). La media
del desgaste fue casi igual en ambas técnicas (tabla 8).Nuestros resultados
muestran que el desgaste de microabrasión menor a .25 mm propiamente no se
dio en el 100% de los casos tratados con las 2 diferentes técnicas, en la técnica
de MSR solo el 67% logró tener un conservador de microabrasión que se
categorizó cuando fue menor a .25 mm y en la técnica de MCR se logró en un
grupo menor con un 58%. En ambas técnicas se presenta riesgo de obtener un
desgaste mayor a lo esperado en una microabrasión, incluso pude ser similar al
de una restauración, lo cual indica que hay que afinar tiempo de trabajo o
concentración del ácido para evitar hacer macroabrasión en ambas técnicas (tabla
9). En la técnica MSR observamos que conforme aumento el grado de fluorosis,
aumento el desgaste provocado por la técnica, respecto a la superficie de la
mancha disminuyó conforme aumento el grado de fluorosis, este rasgo no se
repite en las características de la técnica de MCR. En MSR la superficie ocupada
por la mancha va disminuyendo conforme al grado y vemos que el desgaste va
aumentando y eso podría atribuirse a que el diente podría ser más duro conforme
aumenta el grado de fluorosis. Respecto a la técnica de MCR no encontramos
relaciones entre el tiempo, superficie de la mancha, grado de fluorosis y desgaste
(tabla 10).32 Cuando clasificamos el desgaste observamos que en la MCR a mayor
superficie menor desgaste (grafica 4). En los dientes con fluorosis grado 3 TF
tratados con MSR, el promedio de desgaste fue mayor en los dientes con la
sensibilidad, con una superficie de la mancha mayor y también mayor el tiempo de
trabajo, en cambio en la técnica de MCR el comportamiento fue al revés no hubo
sensibilidad cuando el promedio de desgaste fue mayor con una superficie de la
mancha mayor y un tiempo de trabajo también mayor. En el grado 4 TF los dientes
tratados con MSR, los dientes que presentaron sensibilidad tenían una superficie
con mancha mayor, un tiempo de trabajo mayor pero menor desgaste, que puede
ser porque el tiempo de trabajo se divide en una superficie más amplia y causa
menor profundidad. En cambio los que no presentaron sensibilidad tenían una
superficie de la mancha más pequeña y un desgaste mayor con un tiempo de
trabajo menor que cuando si presentaron sensibilidad. En los dientes grado 4 TF
no presentaron sensibilidad ninguno en este grupo MCR y podemos ver que la
superficie de la mancha fue un promedio intermedio entre los de superficie
afectada y el tiempo si estuvo en los rangos más altos. Respecto al grado 5 TF
vemos que en MSR tuvo el mismo comportamiento que en el grado 4 TF y la
técnica MCR no mostro tener relación entre el desgaste, tiempo y grado de
fluorosis, a pesar de que tuvo una superficie amplia, el tiempo y desgaste no
cambiaron y todos mostraron sensibilidad (tabla 11). La frecuencia de dientes por
técnica-sensibilidad y grado, no muestra ninguna tendencia, pero observamos
que en el grado 5 TF los dientes tratados con MSR tuvieron sensibilidad en un
10% y en la técnica de MCR el 100% tuvo sensibilidad (grafica 5). Si agregamos
otra variable más como es la efectividad, observamos que la relación de
sensibilidad-técnica-grado sigue sin tener relación para la técnica MSR, pero para
MCR observamos que donde no hubo efectividad al 100% se presentó
sensibilidad, como es el caso del grado 3 donde la eficacia fue del 22% y la
sensibilidad también fue del 22% y el otro caso es en el grado 5 TF donde se
presentó una eficacia del 50% y sensibilidad en el 100% de los casos. En la
técnica MCR observamos que donde no hubo eficacia el 100% presento
sensibilidad (tabla12). En la técnica de MSR, la superficie de la mancha si está
relacionada con la sensibilidad, a mayor superficie de la mancha mayor
sensibilidad (grafica 6). En la técnica MCR encontramos que a partir de que la
mancha ocupó más del 60% de la cara vestibular, se presentó sensibilidad y no se
eliminó por completo la mancha, De los que si presentaron sensibilidad pero se
logró quitar la mancha por completo obteniendo una superficie de la mancha con
un promedio de la media de bajo del 30% (grafica 7). Respecto a la sensibilidad y
tiempo de trabajo en la técnica de MSR se observó una relación con el grado de
fluorosis y tiempo de trabajo, ya que en todos los grados de fluorosis, observamos
que cuando hubo sensibilidad, el tiempo de trabajo fue mayor comparado los que
no tuvieron sensibilidad del mismo grupo, en cambio en la técnica MCR el tiempo
de trabajo no se relacionó con la sensibilidad, ni el grado (tabla 13). El desgaste
en los dientes tratados con MSR, en el grado 3 TF es principalmente
microabrasión, pero a medida que aumenta el grado de fluorosis aumenta el
riesgo de presentar desgastes no deseados mayores a .5 mm. En la técnica MCR
sucedió de igual manera pero el número de dientes con microabrasión fue menor,
por lo cual entre mayor es el grado de fluorosis hay mayor posibilidad de que el
desgaste sea mayor al deseado, menor a .25 mm con cualquiera de las 2 técnicas
de microabrasión seleccionadas en este estudio (tabla 14). Este estudio propone
nueva metodología para medir las diferentes variables, por lo cual no fue posible
obtener una comparación con otros trabajos para discutir los resultados.
8. CONCLUSIONES
1. El tiempo de trabajo es significativamente mayor en la técnica
Microabrasión con instrumentos rotatorios.
2. En la Microabrasión sin instrumentos rotatorios, el tiempo de trabajo
aumento progresivamente al igual que el grado de fluorosis y se relacionó
con un aumento en la sensibilidad al frio y un aumento en el desgaste.
3. La superficie de la mancha categorizada como amplia (34 a 48 mm2), se
encontró en mayor porcentaje de los casos que presentaron fluorosis grado
5 TF.
4. En la técnica microabrasión sin instrumentos rotatorios, al aumentar la
superficie de la mancha, aumenta el tiempo de trabajo y la sensibilidad.
5. La media del desgaste fue mayor numéricamente en la técnica MCR pero
no con significancia estadística.
6. En la técnica de microabrasión sin instrumentos rotatorios, el desgaste fue
mayor cuando la superficie de la mancha disminuyo y el grado de fluorosis
también fue mayor.
7. La técnica de Microabrasión sin instrumentos rotatorios tuvo mayor número
de casos con desgaste menor a .25 mm, comparado con la técnica de
Microabrasión con instrumentos rotatorios.
8. Se presentaron mayores casos de desgaste tipo macroabrasión y similar al
necesario para realizar una restauración, a medida que aumento el grado
de fluorosis.
9. En la técnica de microabrasión con instrumentos rotatorios, cuando se
presentó sensibilidad (22%), no hubo eficacia para retirar la mancha por
completo.
10. En la técnica de Microabrasión con instrumentos rotatorios, cuando la
mancha por fluorosis ocupo más del 60% de la cara vestibular del diente,
hubo aumento de la sensibilidad al frio y no se eliminó por completo la
mancha.
11. En la técnica Microabrasión sin instrumentos rotatorios, en el 100% de los
casos se logró eficacia para retirar la mancha por fluorosis.
12. La eficacia para remover las manchas causadas por fluorosis dental, en las
técnicas de microabrasión probadas en este estudio, disminuyo cuando el
porcentaje de la mancha abarco más del 60% de la superficie de la cara
vestibular de un diente.
9. REFERENCIAS
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4. Fejerskov O, Richards A, Den BestenP.The effect of fluoride on tooth
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10. ANEXOS
10.1 Anexos de abreviaturas
- F: Flúor
- TF: Índice de fluorosis de Thylstrup y Fejerskov
- MSR: Microabrasión sin instrumentos rotatorios
- MCR: Microabrasión con instrumentos rotatorios
- AFM: Microscopía de fuerza atómica
- HAP: Transformación de la hidroxiapatita
- FAP: Transformación en fluoropatita
10.2 Anexos de formatos
Anexo 10.2.1. Hoja de localización de pozos de la Ciudad de Chihuahua
Anexo 10. 2.2 Carta de autorización de la escuela
19 de Setiembre del 2010
A quien corresponda:
Presente.-
Por este medio me permito solicitar su apoyo para que facilite el acceso y gestión
necesaria para llevar a cabo el “Estudio de Comparación de dos Técnicas de
Microabrasión en manchas de fluorosis TF en adolescentes de 10-13 años de edad”. Con
alumnos de sexto año de primaria, pertenecientes a la Escuela Pedro Leal. Las
responsables del estudio Dr. Martina Nevárez y Laura Carlos pertenecientes a la
facultad de odontología en el área de Maestría en Estomatología pediátrica. El objetivo
de este estudio es detectar el grado de fluorosis de los niños de entre 10 y 13 años de
edad en la ciudad de Chihuahua, puesto que nuestra ciudad está considerada como
zona endémica de fluorosis.
Sin otro asunto y esperando su apoyo a nuestra petición, le envió un cordial saludo.
A T E N T A M E N T E
“DUC IN ALTUM”
DRA. MARTINA NEVAREZ SECRETARIA DE INVESTIGACION DE POSGRADO DE LA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
Anexo 10. 2.3 Hoja de revisión
Anexo 10.2.4 Encuesta aplicada y hoja de registro de datos
Números dientes: 11_____ 21_____
Nombre: Edad:
Nombre de la colonia donde vives:___________________________________ tel.
Lugar de nacimiento:_______________ Desde cuando vives:________________
Has vivido en otro lugar: SI____ No:____ Donde: ________________ Cuanto tiempo:_____
Cepillas tus dientes: SI____ NO ___ Cuantas veces al día: _______
Enjuagas bien tu boca con agua cuando terminas de lavarte los dientes:
SI____ NO____ Te pasas o tragas la pasta ______
Higiene bucal: Muy leve Leve Moderada Severa
En tu casa toman agua de:
Agua de la llave____________ Agua Hervida: ____________ Agua de Bote:_____________
Agua de Garrafón: ________ Agua de Filtro:____________
Desde cuando toman agua de: (la llave, hervida, de bote, garrafón o de
filtro):___________________
Cuantas veces al día tomas agua: 1-3 veces______ 4-7veces:________ Mas:________
Tomas agua en un vaso______ o bote______
TÉCNICAS: MSR _____ MCR______
11 21
Índice de TH ________________________
Sensibilidad inicia _________________________
Sensibilidad después del tratamiento _ __ ______________________
Tiempo de trabajo ________________________
Eficacia _________________________
Desgaste __________________________
Superficie total ___________________________
Superficie de la mancha _________________________
Anexo 10.2.5 Carta de consentimiento informado de los padres
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Su hijo ha sido seleccionado para participar dentro del estudio de desmanchado dental de forma gratuita en la facultad de Odontología de la UACH, en el área de posgrado de la maestría de estomatología pediátrica.
El objetivó del estudio es aplicar las técnicas de microabrasión como un tratamiento conservador en adolescentes que ayuda a mejorar su autoestima.
En este estudio se tomaran fotografías intra y extra orales de los adolescentes como apoyo y futura publicación del trabajo de investigación.
El tratamiento se llevara a cabo en dos sesiones en la primera se utilizaran barreras de protección: lentes, campos y aislamiento absoluto con dique de hule, las técnicas consiste en la aplicación de ácido clorhídrico con piedra pómez y flúor sobre la superficie de los dientes a tratar. En la segunda cita que será a la semana después de realizado el tratamiento donde solo se tomara la prueba de sensibilidad y con ello se culminara el tratamiento.
Los riesgos que se pueden presentar durante o después del tratamiento son: decoloración de la ropa, quemaduras en encías o piel, sensibilidad dental al frio o a lo caliente, que no quede conformé con lo deseado, que la mancha no logre desaparecer en primer procedimiento y requiera de una segunda intervención, así mismo pigmentaciones dentales causadas después del tratamiento por consumo de alimentos con colorantes artificiales, por lo que es muy importante tomar encuentra las indicaciones que se darán durante y después del tratamiento.
Bajo estos conceptos explicados acepto que mi hijo(a)_____________________
_____________, participe en el proyecto de investigación de técnicas de micro abrasión, el día ____ de ________________________del 20_______
_________________________________
Firma y nombre del padre o tutor
Anexo 10.2.6 Formulas geométricas utilizadas
FORMA ELEMENTOS FÓRMULA
PERÍMETRO FÓRMULA
ÁREA
TRIÁNGULO
b: Base h: Altura
l: Lado1 m: Lado2 n: Lado3
P = l + m + n A =
b x h
2
CUADRADO
a: Lado P = 4a A = a2
RECTÁNGULO
b: Base h: Altura
P = 2b + 2h A = b x h
ROMBO
a: Lado
d: Diagonal menor
D: Diagonal mayor
P = 4a A =
D x d
2
ROMBOIDE
b: Base h: Altura
P = 2b + 2h A = b x h
TRAPECIO
l: Lado1 m: Lado2 n: Lado3 o: Lado4
b: Base
P = l + m + n + o
A =
h ( B + b )
2
PENTÁGONO
a: Apotema b: Base
P = 5 b A =
P x a
2
HEXÁGONO
a: Apotema b: Base
P = 6 b A =
P x a
2
CÍRCULO
¶: 3.1416 d: Diámetro
r: Radio P = d x ¶ A = ¶ x r2
ELIPSE
¶: 3.1416 s: Semieje
menor S: Semieje
mayor
A = ¶ x S x s
POLÍGONO IRREGULAR
l: Lado1 m: Lado2 n: Lado3
o: Lado4...
P = l + m + n + o ...
ISÓSCELES
P = 2. l + b P = 2. l + b
Anexo 10.2.7 Hoja de indicaciones después del tratamiento de microabrasión
NO COMER ALIMENTOS CON COLORANTES COMO:
Chile colorado, papas sabritas o barcel con chile o queso, chile en polvo, ni salsa valentina.
Dulces o chicles con colores artificiales
Nieves de chocolate o de sabores de color
NO BEBER:
Jugos con sabor artificial como: frutsis, gatorade ,powerade, de uva fresa ,naranja, color azul, morado etc.
Jugos de uva
Clamato
Agua de Jamaica o de sabores artificiales de color
Café
Refrescos de sabor o coca
Chocolate
No tomar alimentos fríos o calientes durante una semana.
ALIMENTOS Y BEBIDAS QUE PUEDE CONSUMIR
Bebidas transparentes o con color tenue como agua de limón
Nieve de limón de agua
Leche
Agua natural o limonada sin colorante
Papas sabritas o barcel naturales
Alimentos sin colorantes
Durante 3 días posteriores al tratamiento
10.3 Anexos de tablas y grafías
Anexo 10.3.1 Grafica 1. Medias de la superficie con mancha por grado de fluorosis.
grado
543
Me
dia
SM
an
ch
a
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
MEDIAS DE LA SUPERFICIE CON MANCHA POR GRADO DE FLUOROSIS
Barras de error: +/- 1 SD
Grado de fluorosis Barras de error: +/- 1 SD
3 TF 4 TF 5 TF
Me
dia
de
su
pe
rfic
ie d
e la m
anch
a
40 30 20 10 0
10.4 Anexos de fotografía
Anexo 4.1 barreras de protección para el paciente y para el operador
Figura 1. Guantes de látex Figura 2. Cubrebocas
Figura 3. Dique de hule y arco de young
Figura 3.Lentes de protección
Anexo 10.4.2 Sesión fotográfico
Figura 1. Sesión fotográfica extra e intraorales antes y después de la aplicación de los tratamientos de microabrasión.
a. Fotografía extra oral antes de iniciar el tratamiento
c. Fotografía extraoral después del tratamiento
b. Fotografía intraoral de los incisivos centrales superiores antes del tratamiento.
d. Fotografía intraoral de los incisivos centrales superiores después del tratamiento.
Anexo 4.3 Sesión de sensibilidad al frio.
Figura 1. Prueba de la sensibilidad al frio utilizando, una torunda de algodón Impregnada de diclorodiflurometano.
Anexo 4.4 Toma de impresión con silicón de adición
Figura 1. Toma de impresión con silicón por adición a) antes y b) después del tratamiento de microabrasión.
a. Toma de impresión inicial antes del tratamiento de microabrasión.
b. Toma de impresión inicial después del tratamiento de microabrasión.
Anexo 10.4.5 Manejo de las impresiones para realizar los modelos de estudio.
Figura 1. Impresión tomadas antes y después del tratamiento de microabrasión
Figura 2. Medición de a) Yeso 50 gramos, b) 10 de Agua
Figura 3. Mezcla de yeso con agua y corriendo las impresiones sobre el vibrador.
Figura 4. Modelos de yeso etiquetados con el nombre y número.
a) b)
Anexo 10.4.6 Profilaxis
Figura 1. Profilaxis con cepillo y piedra pómez, antes de realizar el tratamiento de microabrasión.
Anexo 10.4.7 Aplicación de la técnica de microabrasión sin instrumentos rotatorios (MSR).
Figura 1.Técnica de microabrasión sin instrumentos rotatorios. a) Fotografía extra oral b) Fotografía de sonrisa. c) Fotografía intraoral anterior. d) incisivos centrales superiores con aislado absoluto con dique. e) Frotando el diente con el algodón y ácido hidroclorídrico. f) incisivos sin mancha de fluorosis. g) se pule la superficie del esmalte con hule montado para porcelana y pasta diamantada. h,i,j) Fotografías intra y extra orales
después de la técnica de microabrasión sin instrumentos rotatorios.
a) b)
c) d) e)
f) g) h)
i) j)
b)
j)
Anexo 10.4.8 fresas de acrílico rápido
Figura 1. Fresas fabricadas con acrílico autopolimerizable con vástago para contrangulo de diferentes formas y tamaños.
Anexo 10.4.9 Aplicación de la técnica de microabrasión con instrumentos rotatorios (MCR)
Figura 1. Fotografías durante el tratamiento de la técnica de microabrasión a) Fotografía extra oral b) De sonrisa c) Intraoral inicial d) Aislado absoluto con dique e) colocación de piedra pómez con ácido hidrocloridrico al 18% e) Frote sobre el diente con fresón de acrílico colocado sobre el contrangulo de reductor de velocidad f) Lavado de los dientes con agua destilada y bicarbonato g) Colocación de pasta con cepillo de oxido de aluminio h) Aplicación de flúor en gel i)Fotografía final j) De sonrisa k) Intraoral l) Extraoral.
a)
b) c)
d) e)
f)
g)
h)
i) j)
k) l) m))
Anexo 10.4.10 Procedimiento para medir el desgaste con calibrador de
Figura 1a. Modelos de estudio uno y dos etiquetados por nombre y número de diente a)
Figura 1b.Recortando los modelos de estudio Figura 1c. Mapeo de los modelos basados en la fotografía inicial.
Figura 1d. Perforación sobre el acrílico con el calibrador de metales.
Figura 1e. Medición del grosor del diente con el calibrador de metales.
Anexo 10.4.11 Medidas de superficie total del diente
Figura 1. Fotografías de los modelos de estudio y de los dientes antes de realizar el tratamiento junto con la regla milimetrada sobre las cuales se realizaron los trazos geométricos. Anexo 10.4.12 Primera división del diente en tercios
Figura 1. En la fotografía del modelo cada diente se dividió en tres tercios desde incisal hasta cervical, después se marcó una línea sagital que dividió al diente en dos.
Anexo 10.4.13 Trazo del Triangulo Isósceles
Figura 1. Se trazó la base era la última línea horizontal del tercio cervical, se marcaron 2 líneas hacia el centro, quedando un trianguló Isósceles en la parte cervical
Anexo 10.4.14 Trazo de la figura rectangular.
Figura 1. Para el trazo rectangular se marcó la línea en el borde incisal que tuviera el mayor contacto posible con la superficie y que fuera paralela a la línea de la base del triángulo en cervical, de ahí se marcaron las líneas mesial y distal que unieran el borde incisal siguiendo el contorno de las caras axiales para formar un rectángulo, un trapecio o un triángulo.
Anexo 10.4.15 Medidas de superficie de la mancha
Figura 1. Se realizaron diferentes figuras geométricas de acuerdo a tipo de mancha y con la regla milimetrada se midieron estas figuras en base a las fórmulas de área se sacó la superficie de la mancha.
Anexo 10.5 Materiales
Figura1. Diclorodiflurometano (ENDOICE)
Figura 2. Cronómetro digital (Betty dain creations, inc.)
Figura 3. Silicón por adición y pistola mezcladora del material ligero
Marca colténe whaledent (PRESIDENT)
Figura 4. Cucharilla metálica perforada tipo Rimlock
Figura 5. Godete de vidrio
Figura 6. Torundas de algodón 100% libre de materias extrañas y fibras sintéticas
(ZUUM)
Figura 7. Ácido hidroclorhídico al 18%
Figura 8. Cucharilla de dentina y pinzas de curación.
Figura 9. Hule montado para porcelana
Figura 10. Pasta diamantada Prisma Gloss (dentsply)
Figura 11. Fresas de acrílico
Figura 12. Contrangulo reductor de baja velocidad
Figura 13. Tierra pómez
Figura 14. Agua destilada (BONAFONT)
Figura 15. Carbonato de sodio
Figura 16. Cepillo de óxido de aluminio
Figura 17. Copas de hule
Figura 18. Pasta para profilaxis (ZEYCO)
Figura 19. Flúor en gel
Figura 20.Yeso Die-Keen Green
Figura 21. Kit de discos soflex
