COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE

LA DM.Ivan Alejandro Libreros Diaz

Dra. María Elena Quintero Rocha MEDICINA 903

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD CIENCIAS DE LA SALUD

REGIÓN POZA RICA – TUXPAN

E.E. ENDOCRINOLOGIA

Patología de DM2

Insulinoresistencia Función de Cél. Beta

Glucemia

Respuesta a la insulina

Euglucemia Diabetes Mellitus tipo 2

Adecuada Inadecuada

Adaptado de Matthaei et al. Endocrine Reviews 2000;21:585-618.Edelman. Adv Intern Med 1998;43:449-500.

Obesidad Sedentarismo Envejecimiento Genetica Glucotoxicidad AGL

CAUSAS

La diabetes mellitus tipo 2 es caracterizado por trastornos generalizados.el factor dominante es una hiperglucémica crónica.

el proceso se inicia por un estado mantenido de hiperglucemia que puede ser consecuencia de:  a) un defecto en la producción de insulina por las células pancreáticas beta  b) una deficiente acción insulínica sobre la glucosa  c) por una asociación de las dos causas antes mencionadas.

• La toxicidad crónica de la glucosa o por la hiperinsulinemia, inducen cambios estructurales y funcionales.

• los más relevantes son: el corazón, pequeños y grandes vasos arteriales, el riñón, SNC y periférico, la retina.

• el endotelio es el órgano diana por excelencia.

Microangiopatía: • afecta a los vasos de pequeño calibre

( retina, SNC, riñón). • la lesión dominante en endotelio, la

íntima y la capa muscular media

Macroangiopatía: • afectación de las arterias de mediano y

gran calibre. • la lesión central en la capa muscular

media.

DAÑO ENDOTELIAL• es el órgano inicialmente causante de todos los

cambios.• realiza la regulación hemodinámica del sistema

arterial, del paso bidireccional de determinadas sustancias y células.

• De la puesta en marcha o la resolución de procesos inflamatorios de la pared vascular.

• control y la autorregulación del remodelado vascular.

• síntesis de sustancias que influyen en la coagulación.

• la homeostasis global de la pared vascular, en el que tomará definitivamente asiento el proceso aterotrombótico.

Base bioquímica• 3 mecanismos bioquímicos principales involucrados en la disfunción endotelial, aunque

posiblemente haya algunos más:

Diacilglicerol-proteincinasa C:• el exceso de glucosa aumenta el diacilglicerol

que potencia la PKC. • disminuye la acción de la ATP-asa y de los genes

endoteliales. • Disminuye el NO y otras prostaciclinas

vasodilatadoras.• Potenciándose la secreción de vasoconstrictores

(endotelina y la angiotensina II).

Via del poliol: Reduccion de la glucosa a alcoholes. catalizado por la aldosa reductosa , (presente en nervios, la retina, el

cristalino). El sorbitol no difunde facil por la membrana , se acumula ocasionando

edema y daños osmóticos. la acumulación de diacil-glicerol activa la proteína kinasa C . afecta la

permeabilidad vascular, Multiplica el efecto en hiperglucemia.

• Disminucion de mioinositol.  se sintetiza a partir de la glucosa-6-fosfato (vs sorbitol).

reduccón de la salida de Na+ un aumento de las concentraciones iónicas de sodio una reducción de la depolarización finalmente, una disminución de la velocidad de conducción nerviosa.

GLICOSILACION NO ENZIMATICA DE PROTEINAS:Producción intracelular de productos avanzados de glicación (AGEs) . • alterando la transcripción genética. • Se difunden fuera de la célula, modifican moléculas

cercanas causando disfunción celular. • modificando proteínas circulantes en la sangre como la

albúmina. Se unen a receptores de AGEs, activando citoquinas inflamatorias causando patología vascular.

Paso anormal de proteínas:

Activacion de Endotelina 1, causa estímulos pro inflamatorios.• activación de macrófagos y monocitos

con liberación de citokinas y radicales libres conducente a daño celular.

Cambios estructurales: • alteraciones de células endoteliales causan el

incremento de la permeabilidad capilar.• La alteración de sialoproteinas dan pérdida de

la barrera eléctrica.

VIA DE LA HEXOSAMINA:algo de la fructuosa-6-fosfato es derivada a la vía en la cual la enzima  glutamina-fructosa-6-fosfato amidotransferasa la convierte a glucosamina-6-fosfato y finalmente a (uridin-difosfato) N-acetil-glucosamina.

N-acetil glucosamina toma los residuos serina y treonina de factores de transcripción, y esta sobremodificación resulta en cambios patológicos en la expresión genética.

Por ejemplo  un incremento de la transcripción del factor Sp1 que aumenta el TGF-ß1, causando daño a nivel capilar en pacientes con DM.

DAÑO RENAL

hipertrofia celular

+

acumulación de matriz mesangial (colagena IV).

estrangulando los capilares glomerulares y llevando a IR.

Hipertensión arterial: Su prevalencia es el doble en diabeticos.

Diferencias en el origen de la HTA.

DM1: La nefropatía diabética es la causa más frecuente.

DM II: la HTA suele aparecer con función renal normal asociándose a obesidad y edad avanzada.

el daño renal por : hipertensión capilar glomerular, hiperfiltración y cambios inflamatorios intersticiales.

En el glomérulo normal :Fuerza vasodilatadoras:A. A. : Las prostaglandinas E2, prostaciclina y él oxido nítricoA.E. : solo es él oxido nítrico.

vasoconstricción en ambas por la AII generada en el AJG.

Daño al endotelio ocasiona un daño constante por vasocontriccion.

La dilatacion del capilar mas la vasoconstricción de la arteriola eferente, resulta en hipertensión capilar intraglomerular.esto explica la hiperfiltración.

La acumulación de matriz mesangial, lámina densa y la glicosilacion no enzimatica (baja de perlecano) hacen la membrana basal permeable a la albumina.

Años de acumulacion de la matriz mesangial y la lámina densa. llevan al estrangulamiento capilar y finalmente a la insuficiencia renal.

El filtrado glomerular se va deteriorando a razón de 1mL/min/ mes.

SIN CAMBIOS (REVERSIBLE)

CAMBIOS HISTOLOGICOS

MANEJO: control de la glucosa. control de la presión arterial (<140/90 mmHg). Cuidar cantidad de proteinas en la dieta. 0,8 g / kg de peso corporal por día

IECA o ARA para el tratamiento de pacientes no embarazadas con diabetes y moderadamente elevada excreción urinaria de albúmina.

controlar los niveles de creatinina y potasio cuando se utilizan IECA, ARA o diuréticos.  no se recomienda para la prevención primaria en pacientes con diabetes que tienen

presión arterial normal.

Evaluación de la albuminuria y la función renal• La detección de daño renal se puede realizar con mayor facilidad por la relación urinaria de

albúmina-creatinina en un punto de recogida de orina al azar. 

• UACR normal se define como <30 mg / g Cr• albúmina se define como ≥30 mg / g Cr. • La variabilidad en la excreción urinaria de albúmina, dos de los tres especímenes en un

período de 3 a 6 meses deben ser anormal antes de considerar la albuminuria. • Estimación del índice de filtración glomerular para un control mas preciso

La remisión a un nefrólogo• existe incertidumbre acerca de la etiología de la

enfermedad renal. • Otros factores difíciles de gestión (anemia,

hiperparatiroidismo secundario, enfermedad ósea metabólica, la hipertensión resistente, o trastornos electrolíticos) o enfermedad renal avanzada.

 • La consulta con un nefrólogo cuando la etapa 4

ERC desarrolla (FGe ≤30 ml / min / 1,73 m 2 ). 

• otros especialistas y proveedores también deben educar a sus pacientes acerca de la naturaleza progresiva de la enfermedad renal diabética.

RETINOPATIADIABETICA

Uvea: Rubeosis

Iridis

Cristalino: Catarata

Vasos sanguíneos:

Neovascularización

Retina: Retinopatía Diabética

Córnea: Disminución de sensibilidad y

retardo en re-epitelización.

La fase del pericito:

• ALR---sorbitol----DAG---- PKC-- endotelina1, diminuye el flujo capilar, causa “isquemia retinal.

• El pericito produce factor endotelial de crecimiento vascular (VEGF), estimula la célula endotelial y antes de ejercer sus efectos allí, el pericito muere por efectos del sorbitol y de los AGE, (microtrombos),

Fase del endotelio: • la mitosis de las células endoteliales (por la PKC) + debilitamiento estructural de la pared capilar = la

salida de glóbulos rojos ---- microhemorragias y la formación de microaneurismas.

• Con los años, los capilares debilitados y los microaneurismas forman microtrombos, causan microinfartos y la “isquemia endotelio-dependiente” genera más VEGF, el cual estimula vasos de neoformación estos causan hemorragia vítrea y ceguera.

FISIOPATOLOGIA:• la muerte de los pericitos.• la pared capilar, (membrana basal glicosilada) permite la

salida de plasma rico en lipoproteínas, formándo “exudados céreos”. cerca de la mácula bajan agudeza visual.

• la pared capilar puede agrietarse por la pérdida de pericitos y producir “microhemorragias”.

• La pared puede llegar a causar dilataciones “microaneurismas”, en su interior pueden formarse microtrombos (oclusion).

• la oclusión capilar e isquemia retinal. producen microinfartos de retina, producen manchas pálidas “exudados algodonosos”.

• los tejidos retinales responden a la isquemia, con el crecimiento de nuevos capilares.

• estos invaden el cuerpo vítreo (retinopatía proliferativa), si no son fotocoagulados se rompen, causando “hemorragia vítrea” (ceguera).

MANEJO:• Los adultos con DM-1 : examen ocular dentro de los primeros 5 años. • Los pacientes con DM-2 : examen ocular en el momento del diagnóstico. • Si no hay pruebas de la retinopatía anual , pueden considerarse examenes cada 2 años. Si la retinopatía

progresa serán requeridos con más frecuencia. • Exámenes de la vista deben hacerse antes del embarazo o en el primer trimestre, deben ser controlados cada

trimestre y 1 año después del parto.

Tratamiento• fotocoagulación con láser en pacientes con retinopatía proliferativa y no proliferativa severa.

• Inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial antivascular se indican para el edema macular.

• La presencia de retinopatía no es una contraindicación para la terapia de aspirina para la protección cardiaca.

• Adecuado control glicemico.

• Reducir la presión arterial disminuye la progresión de la retinopatía.

NEUROPATIA DIABETICA

• Es la alteración de las fibras nerviosas por hiperglicemia y otros factores, dando lugar a trastornos según los nervios afectados

• La fibra nerviosa pierde su mielina, originando un retardo en la transmisión nerviosa.

• los vasos de los nervios pueden obstruirse por mecanismos comunes de la diabetes.

ETIOPATOGENIA

TEORIA METABOLICA

VIA DEL POLIOL

ACUMULO DE SORBITOL

Edema intraneuralDesmielinización

segmentaria

MENOR ACTIVIDAD NERVIOSA

Disminucion la ATPasa de sodio-

potasio

TEORIA AXONAL Disminucion del

mionositol

GLUCACION NO ENZIMATICA

Falla funcional y activacion de

reacciones inmunologicas

Desmielinización segmentaria

Isquemia-hipoxia del nervio.

CLASIFICACION DE LA ND

PRESENTACION CLINICA

SIMETRICA

FOCAL

MULTIFOCAL

DOLOROSA

PARALITICA

ATAXICA

TIPO DE FIBRAS AFECTADAS

MOTORAS

SENSORIALES

AUTONOMICAS

PRESENCIA DE DOLOR

DOLOROSA

NO DOLOROSA

LA NEUROPATIA DISTAL SIMETRICA ES LA PRESENTACION MAS FRECUENTE DE LA

NEUROPATIA DIABETICA

EVOLUCION DE LA ND

Inicialmente: Dolor y hormigueo intermitente en

las extremidades

En etapas mas avanzadas, el DOLOR ES MÁS INTENSO y

constante.

Finalmente, se desarrolla una neuropatía SIN DOLOR

cuando se pierde la sensación en el área

Signos neuropáticos

• Inspección• Piel seca, atrófica• Pérdida del cabello y sudoración• Atrofia muscular distal

• Sensorial• Vibración y propiocepción (fibras grandes)• Sensibilidad superficial (fibras pequeñas)

• Motor • Menos común• Debilidad muscular distal

• Reflejos• Deprimidos o ausentes

SINTOMAS FACIALES

PARALISIS FACIAL

PTOSIS LABIAL

PTOSIS PALPEBRAL

EXTREMIDADES

DOLOR

PARESTESIAS

RADICULOPATIA

PERDIDA DE

SENSIBILIDAD

DEBILIDAD

MUSCULAR

PIES QUEMAN

TES

ESPASMOS

MUSCULARES

OtrosSíntomas

MAREO

IMPOTENCIA

TAQUICARDIA

HIPOTENSION ORTOSRTATICAINCONTINENCIA

DISLALIA

CAMBIOS EN LA VISION

Síntomas Gastro-

intestinales

DIARREA

NAUSEAS

DISFAGIAESTREÑIMIENTO

VOMITO

DiagnósticoNeuropatía Diabética Periférica

• Los pacientes con diabetes tipo 1 de 5 o más años y todos los tipo 2 deben ser evaluados anualmente mediante la historia clínica y las pruebas clínicas sencillas.

• Los síntomas varían de acuerdo a la clase de fibras sensoriales implicados.

• pequeñas fibras: dolor y disestesias (sensaciones desagradables de ardor y hormigueo).

• fibras grandes : adormecimiento y pérdida de sensación protectora (LOPS).

• LOPS indica polineuropatía sensoriomotora distal y es un factor de riesgo para la úlcera del pie diabético.

Ensayos clínicos utilizados para evaluar la función nerviosa:

• Función de fibras pequeñas: pinchazo y sensación de temperatura.

• Ampliación de fibra de función: vibraciones, monofilamento de 10 g, y los reflejos del tobillo

• La percepción de protección: monofilamento de 10 g, también predicen el riesgo futuro de complicaciones.

• pruebas electrofisiológicas o la remisión a un neurólogo donde las características clínicas son atípicas o el diagnóstico no está claro.

Deben ser considerados otras cusas de neuropatia: toxinas (alcohol), medicamentos (quimioterapia), deficiencia de B12, hipotiroidismo, enfermedad renal, carcinomas, infecciones (VIH), entre otras.

• Si es incapaz de sentir el monofilamento cuando se doble, ha perdido el umbral de protección.

• La falta de sensibilidad en 4 de los 10 puntos tiene un 97% de sensibilidad y un 83% de especificidad para identificar la pérdida de la sensación protectora.

Tratamiento• control de la glucemia.

• Disfuncion erectil: inhibidores de la fosfodiesterasa, prostaglandinas intrauretral, dispositivos de vacío o prótesis, mejorar la calidad de vida del paciente.

• Neuropatía Diabética Periférica: para Síntomas y el dolor neuropático.

• La FDA ---(pregabalina, duloxetina, y tapentadol), ninguno proporciona un alivio completo.

• Los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina, la venlafaxina, carbamazepina, tramadol, y la capsaicina tópica, pueden ser eficaces.

• Hipotensión ortostática: El objetivo es reducir los síntomas posturales. ingesta adecuada de sal, evitar compresión sobre piernas y abdomen y medidas, Midodrina.

• La gastroparesia: dieta baja en grasas, fibra, y metoclopramida o eritromicina. La metoclopramida debe reservarse para los pacientes con los síntomas más graves.

PIE DIABETICO:

Infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores en pacientes con DM que no está siendo correctamente tratada.

Grado Tratamiento

0 El pie está en riesgo y no existe lesión. La actitud terapéutica es preventiva.

1 El procedimiento terapéutico va direccionado a disminuir la presión sobre el área ulcerada. Generalmente no hay infección.

2La infección está presente, es necesario obtener muestras para cultivo. Debe realizarse una desbridación, curación tópica y utilizar antibióticos y coadyuvantes (iones de plata).

3 existencia de una infección profunda, con abscesos, a menudo de osteítis. La intervención quirúrgica es una posibilidad.

4hospitalización urgente y valoración del componente isquémico. En términos generales, se procede a cirugía revascularizadora, para evitar la amputación, o conseguir que esta pueda realizarse a un nivel distal.

5 Se requiere amputación, la vida del paciente está en riesgo.

MANEJO Y TRATAMIENTOEvaluación de la pérdida de sensación protectora

• Todos los adultos con diabetes: evaluación integral del pie anualmente.

• historia de las úlceras del pie o la amputación, sintomas neuropáticos y vasculares periféricas, tabaco, y cuidado de los pies.

• El examen neurológico de los pies está diseñado para identificar LOPS en lugar de neuropatía temprana.

Evaluación de la Enfermedad Arterial Periférica• Preguntar por disminución de la velocidad de la marcha,

fatiga de las piernas, la claudicación, y evaluación de los pulsos del pie.

• la detección del índice tobillo-brazo puede realizar en pacientes de 50 años o mayores y ser considerado en pacientes menores de 50 años con factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión, dislipidemia, diabetes> 10 años).

Manejo y Tratamiento• Contorl de glucosa• Las personas con neuropatía o evidencia de un

aumento de las presiones plantares pueden ser manejados con los zapatos adecuados.

• La mayoría de las infecciones del pie diabético son polimicrobianas, cocos gram-positivos aerobios. Los estafilococos.

• Sin evidencia de heridas de tejidos blandos o infección en el hueso no requieren tratamiento antibiótico.

• Úlceras del pie y el cuidado de heridas requieren atención de un podólogo, cirujano ortopédico o vascular.