Complicaciones Cronicas y Agudas de la DM.

GPC-DM.Actualizacion 2012

Medico Residente Azucena Lizet Rodriguez Lupian < <

Clasificación

Microvasculares Retinopatía Nefropatía Neuropatía

Macrovasculares Ateroesclerosis coronaria acelerada Ateroesclerosis cerebrovascular acelerada Enfermedad vascular de MsPs

Retinopatía Diabética

Introducción Para prevenir la aparicion y retrasar la progresion de la

retinopatia diabetica los pacientes deben recibir tratamiento para lograr las metas de control.

Complicación oftalmológica más grave de la DM Factor de riesgo más importante

Hiperglucemia Tiempo de evolución

Diabetic Retinopathy, The American Journal of Medicine; 2010:123, 213-216

Los pacientes con las siguientes caracteristicas deben ser considerados de alto riesgo .

Mal control glucemico Hb1Ac mayor a 7 Diabetes por mas de 5 años EmbarazoDislipidemia LDL mayor 100Hipertension arterialObesidadEnfermedad Renal Conica depuracion de cretatinina menor 60 ml /mialbuminuria

ClasificaciónAcademia Americana de Oftalmología

No proliferativa Leve

Microaneurismas Moderada

Otros signos además de miroaneurismas pero no cumple criterios de severa Severa

Más de 20 hemorragias intrarretinianas en cada cuadrante Dilataciones venosas en dos o más cuadrantes Anormalidades intrarretininnas microvasculares en uno o más cuadrantes

Proliferativa Neovascularización Hemorragia del vítro o prerretiniana

Edema macular Leve

Adelgazamiento de la retina o exudados en polo posterior pero distante del centro de la mácula

Moderado Adelgazamiento de la retina que se aproxima al centro pero no lo

afecta

Severo Afección del centro de la mácula

Guidelines diabetic retinopathy , 2008, ADA 2011

En todo paciente con DM2 debe realizar un examen de fondo de ojo al momento de diagnostico y repetir anualmente

El tratamiento con fotocoagulacion reduce el riesgo de perdida de vision moderada 50 % en pacientes con RD no proliferativa

Se recomienda vigilancia anual en pacientes diabeticos sin RD o con RD no proliferativa ya que en un año al 8 % progresa

Gare plan Guidelines 2011

Tratamiento Control de la Glucemia

Control de la presión arterial

Fotocoagulación por laser

Vitrectomía en caso de hemorragia del vítreo o desprendimiento de retina

Cita Oftalmología Exámen anual

Valoración urgente Hemorragia vítrea o prerretiniana Neovascularización del nervio óptico Edema de la mácula

Riesgo deperdidad grave de la visión es de 50% en 2 años

Nefropatía Diabética

Introducción

Primera causa de nefropatía en etapa terminal en EU

La proteinuria se asocia a una aumento en el riesgo de enfermedad cardiovascular

Nefropatía = Retinopatía

En los pacientes con dx de DM el control estricto de glucosa se asocia con prvencion del desarrollo de microalbuminuria asi como macroalbuminuria.

La hiperglucemia sostenida se asocia a un mayor deterioro en la funcion renal y progresion a falla renal cronica.

Shekelle UKPDS 33,1998

Los factores de riesgo asociados a progresion de la enfermedad renal puedenser:

• Modificables

• No modificables

No debe evaluarse la funcion renal con el empleo aislado de creatinina serica ya que esta no tinene la suficiente sensibilidad como para identificar pacientes con ERC en estadios tempranos

La CrS puede estar en rangos normales aun cuando la funcion renal este disminuida es evidencia de daño renal

Marcadores de daño renal incluyen proteinuria, anormalidades en el sedimento

Shekelle, Perna , 1996

Concepto de Nefroproteccion

1. Hb1Ac menor a 72. Presion arterial menor a 130 /803. TGC menor 1504. LDL menor 1005. Restriccion de sal menor 6 gr al dia 6. IMC menro 257. Suspender el tabaquismo ..8. Suspender uso de nefrotoxicos ..

Brenner BM,2003

Las medidas no farmacologicas son tan importantes como las farmacologicas para alcanzar las metas para la nefroproteccion y realizarce al mismo tiempo

Los IECA y ARA se consideran los farmacos de primera linea en estos condiciones posen nefroprotectora…

Control estricto de HbA1 menor a 7 y presion arterial menor a 130 /80

Brenner BM,2003

La evaluacion clinica de los pacientes debe incluir:

• Medicion de la presion arterial • Analisis del sedimento urinaria• Evaluar la presencia de marcadores de daño • Medicion de la creatinina serica para estimacion la TFG

La depuracion de creatinina en orina de 24 hrs no proporciona una estimacion de la tasa mas exacta que la estimada por la formula.

GUIAS K/DOQUI, 2008,

Iniciar tratamiento con IECA o ARAII con DM2 y microalbuminuria o nefropatia diabetica clinica Independiente de las cifras de tension arterial.

Guia Clinica de Diabetes Mellitus tipo 2 Santiago Chile

Evitar el uso de Metformina en estadios 4-5 de ERC si no hay evidencia de estabilidad de la funcion renal.

Evolución Natural Hipoperfusión glomerular e hipertrofia renal antes del inicio de la DM. Esto incrementa la tasa de

filtración glomerular

5 años. Engrosamiento de la membrana basal glomerular, hipertrofia glomerular y ampliación del volumen mesangial

5-10 años. 40% inicia con microalbuminuria

30-300mg/dia o concentración de creatinina de 30-300 mcg/mg al azar

Evoluciona hasta la proteinuria franca (>300mg/dìa)

Reversibles con normalización de la glucosa

Disminución progresiva de la filtra ción glomerular

Elevación limitrofe de la presión arterial

7-10 años después de la albuminuria el 50% desarrollan nefropatía en etapa terminal

Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th e

Historia natural

Estadio Lesión estructural Tiempo Excresión de albúmina

Estadio 1 HiperfiltraciónNefromegalia 0-2 años Microalbuminuria

Estadio 2 Engrosamiento de la MBGExpansión mesangial 2-5 años Microalbuminuria con ejercicio

Estadio 3 Nefropatía incipiente 10-15 años Microalbuminuria intermitente que progresa a persistente

Estadio 4 Nefropatía Clínica 15-20 añosMacroalbuminuriaFiltración Glomerular descendente

Estadio 5 Nefropatía terminal 20-30 años Elevación progresiva de azoadosTx sustitutivo en 2-3 años

Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th e

Neuropatía Diabética

Introducción

Definición: Es la afeción de los nervios, periféricos o

autonómicos que sucede a consecuencia de la diabetes mellitus

50% de los pacientes con DM 1 y 2 de larga evolución presentan neuropatía diabética

Factores de riesgo

Edad Tiempo de evolución Obesidad Albuminuria Tabaquismo Hipertensión Arterial Insuficiencia Renal

Diálisis peritoneal Hemodiálisis Hiperinsulinemia Hiperlipidemia HLA-DR3 HLA-DR4 Alcoholismo

Clasificación

Polineuropatía

Mononeuropatía

Neuropatía vegetativa (autónoma)

Combinaciones

Clasificación

Metabólico Polineuropatía: insidiosa y progresiva

Isquémico Mononeuropatía: súbita y/o remisión espontánea

Compresivo Mononeuropatía: insidiosa, prograsiva, tx quirúrgico

Polineuropatía

Polineuropatía simétrica distal (+ frecuente)

Síntomas Pérdida de la sensibilidad distal Hiperestesias Parestesias Extensión proximal Dolor neuropático

En reposo Empeora en las noches

Tratamiento no farmacológico

Gastrointestinales Dieta baja en fibra y grasas Mayor número de comidas al día

Cardiovasculares Ingesta adecuada de sodio Evitar la deshidratación y diuréticos Uso de medias de compresión

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed

Pie Diabético

Pie Diabético

• Prevenible

• Principal causa de amputación no traumática en EU

• 15% de los pacientes con DM desarrollan úlceras en pies

• 14-24% riesgo de amputación

Evolución Natural

• Ulceración

• Infección

• Gangrena

• Amputación

Clasificación de Wagner

Grado Características Tratamiento

0 Neuropatía y alteración músculo esquelética

Profilaxis, zapatos cómodos de suela gruesa y plantillas suaves

1 Úlcera superficial sin infección Limpieza de la úlcera, reconocer factor predisponente y evitarlo

2 Úlcera profunda con signos de infección

Cultivos, antibióticos, desbridamiento

3 Úlcera profunda absceso, osteomielitis

Hospitalización, desbridamiento quirúrgico amplio con extirpación del hueso si fuera necesario

4 Gangrena limitadaHospitalización, desbridamiento quirúrgico amplio con extripación del hueso, valorar amputación

5 Gangrena en todo el pie Amputación de acuerdo con la enfermedad vascular

Imágen• Radiografía simple

– Erosion cortical– Reacción periosteal– Luminosidad mixta

• Resonancia Magnética– Sensibilidad 82-100% Esepcificidad 75-96%

• Doppler arterial

Factores de riesgo para osteomielitis• Visibilidad del hueso

• Úlceras mayores a 2 cms de longitud y 3mm de profundidad

• Úlceras de más de 2 semanas de evolución

• VSG >70 mm/hr

• Evidencia radiológica

TratamientoGrado Características Tratamiento

0 Neuropatía y alteración músculo esquelética

Profilaxis, zapatos cómodos de suela gruesa y plantillas suaves

1 Úlcera superficial sin infección Limpieza de la úlcera, reconocer factor predisponente y evitarlo

2 Úlcera profunda con signos de infección

Cultivos, antibióticos, desbridamiento

3 Úlcera profunda absceso, osteomielitis

Hospitalización, desbridamiento quirúrgico amplio con extirpación del hueso si fuera necesario

4 Gangrena limitadaHospitalización, desbridamiento quirúrgico amplio con extripación del hueso, valorar amputación

5 Gangrena en todo el pie Amputación de acuerdo con la enfermedad vascular

COMPLICACIONES AGUDAS DIABETES MELLITUS

Las recomendaciones son de caracter general, no definen un curso unico de conducta en un procedimiento o tratamiento.Pueden tener variaciones justificadas con fundamento en juicio clinico

Gracias!